Reparo de Hérnia Inguinal Laparoscópica Bilateral com Tela Usando a Técnica Totalmente Extraperitoneal (TEP)

CAPÍTULO 1

Olá a todos. Meu nome é Dra. Shirin Towfigh. Estou vindo até você do Beverly Hills Hernia Center. Sou especialista em hérnia e cirurgia laparoscópica. O caso de hoje é uma operação aparentemente simples. É um homem de meia-idade que tem dor na virilha há muitos anos. Acontece que ele tem hérnias em ambos os lados e optou por se submeter a um reparo de hérnia inguinal laparoscópica com tela. Escolhemos esta operação porque é muito bom entender sua anatomia e poder aprender a fazer um reparo de hérnia inguinal laparoscópica simples usando a técnica TEP. No entanto, você deve estar preparado porque nem todos os pacientes são iguais e não é apenas uma hérnia. Então vamos ver. Há alguns truques lá e é melhor você conhecer sua anatomia e estar preparado para coisas que você pode não ter previsto quando entrou. Portanto, esse paciente era conhecido por ter hérnias inguinais bilaterais, sendo o lado esquerdo sintomático. Seu exame foi consistente com isso, mas tivemos uma longa discussão para determinar se ele é bom para um reparo laparoscópico ou reparo aberto, um reparo com tela ou reparo sem tela. E essa é uma discussão que tenho com todos os meus pacientes. Este cavalheiro é de meia-idade. Ele é ativo, tem hérnias inguinais bilaterais e não eram hérnias escrotais muito grandes. E então eu senti que ele teria o melhor resultado de um reparo laparoscópico com tela. Está comprovado que mostra em mãos de especialistas ter o melhor resultado, recuperação mais curta, resultados mais longos com taxas de recorrência mais baixas e menor risco de dor crônica. Eu não restrinjo meus pacientes após a cirurgia para quaisquer reparos de hérnia, especialmente, não os reparos laparoscópicos. Então ele deve estar muito feliz com três pequenas cicatrizes na barriga consertando ambas as hérnias. Então, antes de operarmos, o anestesiologista coloca o paciente sob anestesia geral e nós preparamos e cobrimos a parede abdominal e eu sempre incluo uma preparação escrotal. Para esses reparos de hérnia, também me certifico de que um cateter de Foley seja colocado como cateter urinário, porque estaremos operando ao redor da bexiga e é mais seguro fazê-lo. Preferimos a abordagem laparoscópica TEP, T-E-P, totalmente extraperitoneal. E isso começa com uma incisão no umbigo e identificamos o músculo reto e fazemos um plano retrorreto. Essa é a TEP, abordagem totalmente extraperitoneal. Em seguida, seguimos os 9 mandamentos, como são chamados, que são maneiras passo a passo de identificar o orifício miopectíneo e todas as hérnias envolvidas nele. Neste paciente, especificamente, você verá que há algumas descobertas bastante interessantes para suas hérnias. Começamos pelo lado esquerdo e identificamos o tubérculo púbico, a parte medial da região inguinal, procurando uma hérnia direta e femoral. Em seguida, pulamos lateralmente para a hérnia inguinal lateral. E uma vez que tudo esteja limpo, o espaço está pronto para a colocação da malha. Fazemos a mesma coisa no lado direito. Quando tudo estiver claro, colocaremos a malha e dessuflaremos e terminaremos a operação.

CAPÍTULO 2

Portanto, este é o posicionamento para o reparo laparoscópico bilateral de hérnia inguinal. O paciente já foi raspado onde pretendo colocar minhas incisões. Eu costumava fazer a barba na virilha para o caso de termos que converter para cirurgia aberta, mas parei de fazer isso porque, para não azarar, mas nunca tivemos que converter para cirurgia aberta. O paciente já possui um cateter de Foley instalado. Ele está com a barba por fazer, mas na verdade você quer que a área do curativo e a ferida sejam raspadas. Em seguida, os braços devem ser dobrados porque você quer se aproximar da parede abdominal o máximo possível. E porque para a cirurgia pélvica, você estará na parte superior do abdômen, então o braço ficará no caminho. Portanto, certifique-se de que os braços estejam bem dobrados para os lados e, especificamente, que o cotovelo seja acolchoado para evitar lesões no nervo ulnar. Então, temos preenchimento aqui, e os dedos estão com o polegar para cima e os dedos em posição neutra. E não há áreas onde possa haver pontos de pressão nas mãos. Temos um paciente de tamanho normal, então eles devem poder ter os braços dobrados sem problemas. Eu sempre verifico se os dedos estão em boa posição. Pergunto ao nosso anestesiologista, estamos bem com o oxímetro de pulso funcionando bem? Está funcionando muito bem. Ok, ótimo. Tudo bem, faremos a mesma coisa do outro lado. Portanto, esse verde tem uma pequena esponja azul para permitir a proteção do nervo ulnar. Certifique-se de que o cotovelo esteja acolchoado com ele. A mão novamente estará ereta, com o polegar para cima e os dedos em posição neutra. Normalmente, eu faço isso embaixo do colchão, mas algumas pessoas fazem embaixo do paciente. Realmente não importa. E agora você pode remover os apoios de braço e, como cirurgião, pode ficar na parte superior do abdômen enquanto opera na parte inferior do abdômen. Então é assim que se prepara. O paciente já apresentava bloqueios TAP para bom controle da dor pré-operatória. Ele tem um aquecedor na parte superior do abdômen, Apertando dispositivos de compressão sequencial para as pernas e estamos prontos para nos preparar. Desta vez, vamos preparar a área. Você pode usar ChloraPrep em sua preparação, mas como também fazemos uma preparação escrotal para limpeza, é por isso que é mais seguro usar Betadine para este. Vou armar os lados. Okey. Temos a solução de esfoliação para limpar a área, esterilizar a área. Primeiro, gosto de limpar o umbigo. Para que, se houver alguma coisa lá, certifique-se de que o umbigo esteja limpo. E você quer se preparar do mais limpo para o mais sujo. De dentro para fora. E então certifique-se de esfregá-lo muito bem. Vamos fazer isso algumas vezes. Todo o caminho até a região da virilha aqui em ambos os lados. Então agora sua mão esquerda é considerada não estéril. E agora, vamos secar essa área aqui e pintá-la com o Betadine. A mesma coisa. Movimento circular, de dentro para fora. Depois de prepararmos isso, vamos colocar uma toalha enrolada sob o escroto. Basta colocar um suporte lá embaixo. Certifique-se de ter coberto toda a área. Agora vamos colocar uma toalha enrolada aqui embaixo. Lá vamos nós. Está bem. Portanto, este é um paciente com hérnia inguinal esquerda sintomática e hérnias inguinais bilaterais no exame físico. Ele concordou com um reparo laparoscópico. Ele tem essas hérnias há muitos anos e só recentemente se tornou sintomática. Ele tem praticado o que chamamos de espera vigilante até então. Sabemos que é uma alternativa segura para pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos. E então esse paciente tem assistido até começar a se tornar sintomático e é aí que consideramos o melhor momento para reparar hérnias inguinais. Vale a pena se submeter à cirurgia assim que tiver sintomas. O paciente foi preparado. Eu sempre incluo uma preparação escrotal para o caso. Você nunca sabe. A única vez que você não faz uma preparação escrotal é quando você realmente precisa acessar o escroto. Então essa é apenas a minha preferência. Eu drapejo muito estreitamente. Eu não gosto de ter muita pele. Estamos colocando um implante de malha, então você deseja minimizar o máximo possível de exposição da pele. Eu uso um 10 graus, um 10 milímetros - o que é isso? 30. Escopo de 30 graus.

CAPÍTULO 3

Então começamos infraumbilicalmente. Dependendo da forma do umbigo, faremos uma incisão para cima e para baixo ou uma incisão curvilínea. Este paciente realmente não tem muita dobra, então vamos subir e descer e esconder o máximo possível da incisão no umbigo. Anestésico local, por favor. Eu marco porque uma vez que você coloca o anestésico local, ele muda um pouco a anatomia. O paciente já recebeu algum anestésico local como um bloqueio pré-operatório do plano TAP, então não precisamos usar muito. Eu apenas uso um pouco de anestésico local na linha média. Incisão. Eu gosto de fazer reparos inguinais laparoscópicos, em oposição à robótica mais comumente preferida hoje em dia. Principalmente porque, gosto das cicatrizes mais cosméticas da volta e não vejo necessidade de tecnologia extra nessas operações.

CAPÍTULO 4

Tudo bem, então com um TEP, T-E-P, é a abordagem totalmente extraperitoneal, eu prefiro isso. Então, primeiro dissecamos até a bainha do reto anterior esquerda ou direita. Realmente não importa qual lado você escolher. Se for uma hérnia unilateral, você escolheria a porção ipsilateral. Este paciente está um pouco mais profundo. Você tem um Exército-Marinha, por favor? Veja a bainha anterior? Você vê isso? Sim, acho que sim. Estamos chegando lá. Lá vamos nós. Vou fazer uma incisão. Você não pode ver isso muito bem. Ele está bem na bainha anterior, mas vou tentar trazê-lo à tona para que você possa ver melhor. Pode precisar de outro... Vá por aqui. Sim. Pode precisar de outro Exército-Marinha. Portanto, é uma incisão transversal. Estamos tentando usar uma incisão menor. Deixe-me ver se consigo pegar a fáscia para você. Então você quer incisar apenas o... Continue aumentando. Sim, só um pouquinho. Se você olhar para baixo, verá um branco brilhante. Esse é o seu espaço retrorreto. Estou retraindo com a mão esquerda no músculo reto. Agora vamos mover isso para baixo em direção aos pés. Esse é o espaço retrorreto que você está procurando. Veja. E então você quer pegar um instrumento, a ponta para cima e ajudar a dissecar a porção inicial desse plano TEP, movendo a fáscia posterior para fora do músculo reto. Você pode fazer isso com uma amígdala ou um peão ou com a parte de trás de um, basicamente, um instrumento contundente. Voltar de um DeBakey também funcionará. E isso pode levá-lo até o osso púbico. Você está pronto com o dedo? Sim. Então você pode usar um spacemaker de balão. eles os fazem comercialmente ou você mesmo pode fazer um. Esta é uma luva - dedos, dois deles, sobre um irrigador e sucção. Você apenas umedece e leva por esse espaço que você já fez. E então eu coloquei 240 cc de água. É preciso um pouco de músculo para fazer a parte inicial, mas basicamente uma seringa de 60 cc quatro vezes. E você começará a ver, haverá uma protuberância neste espaço. Ooh, pequeno vazamento aí. Isso desenvolverá o espaço pré-peritoneal. Não é tão bom quanto um produto comercial, mas é muito mais barato. Por centenas e centenas e centenas de dólares. Também é livre de látex para seus pacientes que são alérgicos ao látex. Tudo bem, você tem a sucção? Então, aqui estamos nós inchados. Agora vamos sugar tudo e tirar lentamente o balão. Lá vamos nós. Parece que há um pouco de sangramento, o que é bom. Às vezes, há um ramo dos epigástricos que pode ser atingido. Em seguida, colocaremos os 10 trocartes com cuidado. Uma vez dentro, eu tiro o obturador porque você não quer ter nenhum rasgo potencial do espaço posterior. A pressão será de 10 milímetros de mercúrio com CO2. Estamos equilibrados em branco? Está muito escuro. Portanto, temos algum sangramento, o que significa que provavelmente temos um músculo ou um ramo da epigástrica, o que é bom. Não está sangrando criticamente. Ok, mais dois trocartes entram. Pegue um local. Um estará na linha média, um centímetro acima do osso púbico. Então aqui está o osso púbico dele. Vamos um centímetro acima. Ele tem um cateter de Foley no lugar para que não corramos o risco de ferir a bexiga. Usamos uma agulha localizadora para identificar a posição. E então adiciona anestésico local a ele. Certifique-se de estar na linha média. Um pouco mais para si mesmo. Faca, por favor. E estes serão trocartes de cinco milímetros. Por ser um espaço pequeno, uso os trocartes de tamanho pediátrico. Portanto, são mais curtos do que o seu trocarte típico. Tudo bem, uma vez que você está dentro, eu preciso que você sugue esse sangue para que eles possam ver melhor. Vejo que você está dentro. Isso é bom. Basta torcê-lo. Tudo bem, deixe-me sugar esse sangue. Certifique-se de que temos hemostasia antes de prosseguirmos. Você pode abaixar a cama até o fim, por favor? Normalmente, para uma cirurgia de hérnia na pelve, você quer a cama abaixada. Vamos passar algum tempo sugando tudo isso. É uma boa quantidade de sangue. É difícil saber de onde vem, se é músculo ou epigástrico. Mas parou, seja o que for. Está coagulado e não está enchendo de volta. Sim. Isso é bom. Continue terminando isso. Coloque este coágulo na frente. Acha que precisa ser compreendido? Eu acho que um precisará ser ... Ok, o próximo trocarte fica no meio, geralmente no nível da AS - espinha ilíaca ântero-superior ou na ponta da câmera. Então ele vai usar o localizador de agulhas novamente. Apenas no topo aqui. Aí está. Isso é bom. Tudo bem, a ponta da câmera é boa. Você não quer que isso interfira na câmera. Você também não quer que seja muito baixo. Você quer que seja a borda superior da malha e isso é, geralmente, a espinha ilíaca ântero-superior. Outro trocarte de cinco milímetros. Tamanho pediátrico. Aí está. Mirando para baixo em direção aos pés. Bom. Tudo bem, vou me concentrar em tirar um pouco desse coágulo para que possamos ver melhor.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, então o primeiro passo é identificar o tubérculo púbico. Eu ouvi um cirurgião chamá-lo de farol. Lembra disso, Dos? Sim, quando estamos revisando vídeos e, na verdade, é quase... Então, estamos quase dissecados lá, mas esse é o primeiro lugar para ir. Um pouco mais medial. Okey. Você não quer apenas começar porque pode não entender a anatomia do paciente. E o tubérculo púbico é a primeira identificação de onde você quer estar. Caso contrário, se você estiver muito baixo, acabará entrando na bexiga ou nos vasos ilíacos externos. Portanto, não há mais medial e superior. Você pegou o pedal? Sim. Tudo bem, então me mostre o osso. Aí está o osso aqui. Ok, e vou usar muita cauterização ao longo desse processo para torná-lo o mais seco possível. Eu uso esses instrumentos muito suaves. Eles agarram bem, mas não rasgam o peritônio, então gostamos disso. Então, primeiro é identificar o tubérculo púbico e realmente limpá-lo. Então você tem que usar muito cautério nessa área. Tudo isso precisa acabar. Sim. Sim. Tudo isso precisa acabar. Sim. À direita dele. Sim. Você pode aumentar a cauterização em até 35. Você quer ver um branco brilhante de osso olhando para você e que identifica sua área de dissecação. Você não quer estar abaixo dele porque há bexiga lá e os vasos ilíacos externos. Portanto, você não deve economizar nessa parte. Você deve sempre começar aqui, não importa o quanto você queira derrubar essa hérnia.

CAPÍTULO 6

Ok, então agora você vai seguir o osso lateralmente. Este é o lado esquerdo dele. Sabe-se que o paciente tem uma hérnia inguinal esquerda maior e mais sintomática. Para que comecemos primeiro pelo lado mais difícil. É o seu lado sintomático. Vamos apenas seguir o osso púbico lateralmente e usar muita cauterização. Tudo isso pode acabar. Sim. Fique perto da parede abdominal. Assim, seguimos os ditados do artigo do Dr. Ed Felix e Jorge Daes, que falam sobre como identificar e limpar com segurança o orifício miopectíneo. Não é um artigo científico, mas todos concordamos com suas descobertas. E o primeiro passo é o que fizemos. Identificamos o tubérculo púbico e depois vamos seguir esse osso lateralmente. Está bem aqui. Aí está o osso.

CAPÍTULO 7

E então o próximo passo é identificar o espaço direto. Portanto, o espaço direto está na área e logo acima da área de onde estamos operando. Ele tem uma cicatriz anormal aqui. Isso é muita cicatriz nesta região. Sim, então provavelmente aqui está como SAC potencialmente, algo para trabalhar. Então ele pode ter uma hérnia direta porque ele tem muito... Esta área deve ser praticamente virgem ou clara. Você pode obter esse navio lá. Este aqui. Este é um navio sem nome, você pode simplesmente pegá-lo. Isso é muito anormal, o que implica que ele pode ter uma hérnia direta. Então vamos ver. E, especificamente, uma hérnia direta que está encarcerada. Uma das desvantagens do dissector de dedo feito por você mesmo é que ele não é feito sob visualização. Oh, eu continuo subindo. Então, vamos ficar um pouco acordados porque você quer estar acima do osso púbico, mas você vê que há isso, parece um pescoço lá. Bem ali. Parece um saco com pescoço. Oh, olhe para isso. Oh garoto. É por isso que fazemos cirurgia de hérnia. É isso. Oh, garoto, adoro. Ah. Essa é boa. Portanto, somos mediais aos vasos epigástricos. Estamos no espaço direto. Esta é sua ampla hérnia inguinal direta com uma fáscia transversal que é um tanto redundante. Esperar. O que é aquilo? Apenas tecido cicatricial? Sim, acho que é apenas cicatriz. Quero dizer, a única outra possibilidade ... Aí está. Sim. Então você vê o branco redundante, que é a fáscia transversal. E então vamos tirar a gordura disso. Bem feito. E preferimos usar cauterização para que, quando isso voltar, ele não sangre naquele espaço. Está bem. Então vamos esvaziar o resto dessa gordura. E observe que os epigástricos são apenas laterais a nós. Portanto, este é um espaço medial chamado M1, M2, M3, com base no tamanho. Este é provavelmente M2. E vamos tirar o resto dessa gordura desse defeito. Essa é uma hérnia direta impressionante. Sim, é. Um grande problema. Hérnias inguinais diretas tendem a ocorrer em homens mais velhos. É um sinal de fraqueza na fáscia transversal, ao contrário de um problema mais congênito observado com hérnias inguinais indiretas. Retire tudo isso. Sim. Um pouco mais. Aí está. Vê a borda? Sim. E zumbir isso. Bonito. Você percebe que estamos trabalhando em um espaço apertado. Muitas pessoas não gostam disso. É por isso que eles gostam do TAPP, o pré-peritoneal transabdominal. Gosto de trabalhar nesses espaços apertados porque, quando terminar, pronto. Ok, então estamos retirando essa gordura e, quando terminarmos de limpá-la, agora é muito difícil olhar para o espaço femoral. Ou você quer fazer isso? Você pode fazer isso? Acho que podemos fazer isso. Está bem.

CAPÍTULO 8

Então, no espaço femoral, você identifica o osso e o ligamento de Cooper e fica no osso. E você disseca lateralmente suavemente antes de atingir a veia ilíaca externa. Se houver uma hérnia femoral nessa área, você pode usar muita cauterização nessa área porque há muitos vasos sanguíneos que podem sangrar. Ok, pode haver uma hérnia femoral. Eu não sei. Há um pouco de gordura ali. Deixe-me limpar a câmera. Sim. Está bem. Melhor visão. Portanto, parece haver um pouco de gordura neste espaço, logo acima do osso. Vá logo acima do osso. Sim. Então você vai puxar essa gordura, mas com cuidado, porque a veia ilíaca externa é lateral a essa área. Ugh. Deixe-me pegar um pouco mais... Lá vamos nós. Então eu sou muito agressivo ... Ok, zumbir tudo isso. Sim. Eu sou muito agressivo no espaço femoral. Principalmente, porque trato muitas mulheres. Você não precisa retirar os gânglios linfáticos femorais, mas se houver gordura, ela deve ser removida. Caso contrário, você está apenas encarcerando-o com sua malha e isso pode, potencialmente, causar dor. Então, fique acima disso lá. Ok, então você pode ver aqui onde o ligamento lacunar medial a essa gordura e acima de nós é o trato iliopúbico. Há um pouco de gordura nisso, mas não vou chamar isso de hérnia femoral, a menos que haja um defeito de espessura total. Um pequeno tampão de gordura no espaço femoral é considerado normal e parece apenas um tampão de gordura. Sim. Mas temos que retirar a gordura, mas deixar os gânglios linfáticos no lugar, para que, quando colocarmos a tela, seja uma malha bem colocada. Tão claro que só um pouco. Sim. E tome cuidado para que a veia ilíaca externa esteja bem ali. Isso parece linfático. Sim, eu apenas diria, eu acho. Então, apenas se livre da gordura. Essa parte está bem. Eu deixaria tudo isso dentro. Isso é linfático. E então esse tipo de gordura mais macia ... Certo. Você pode simplesmente puxá-lo para derrubá-lo para que você possa colocar a malha sem interferir com aquele pedaço de gordura.

CAPÍTULO 9

Okey. Está bem. Portanto, seus epigástricos estão no topo. Agora vamos encontrar nosso espaço lateral aos epigástricos e identificar nosso espaço direto. Portanto, o plano é manter os epigástricos para cima e dissecar com uma mão e dissecar para baixo com a outra mão para entrar no espaço lateral. Este tecido branco é a linha arqueada. Você quer ficar acima dessa gordura. Desculpe, estou te mostrando bem? Sim, basta segurá-lo com a mão esquerda e ele pode ser mais lateral. E apenas derrube tudo isso. Hum-hm. Muitos pacientes, a linha precisa é muito baixa e você precisa retirá-la como parte do reparo da hérnia para permitir que a malha fique plana.

CAPÍTULO 10

Lá vamos nós. Portanto, estamos além da gordura pré-peritoneal lateralmente. Estamos retirando-o do assoalho inguinal, parede abdominal inferior lateral. E a técnica é uma dissecção lateral-medial. Portanto, a mão esquerda segura os epigástricos para cima e a mão direita vai de lateral para medial enquanto você trabalha em direção ao anel interno. Isso é muito bem feito. Então ele parece que tem um pouco de gordura no ringue interno também. A hérnia dominante é provavelmente a direta, mas você pode ver que há gordura. Portanto, a gordura é lateral ao cordão espermático. Estamos agarrando agora. E ele é meio gordo por dentro. Torna essa visualização um pouco mais difícil. Mas você pode pegar a gordura, mas não o cordão. Então, lateralmente, você pode pegar a gordura e começar a dissecá-la do cordão, dos vasos gonadais e, em seguida, puxar suavemente a gordura. Esta é a gordura pré-peritoneal, também conhecida como lipoma do cordão espermático, que estamos retirando do anel interno. Sabemos que é o anel interno porque somos laterais aos vasos epigástricos. Continue trabalhando para reduzir essa gordura. Sim. Muitos pacientes têm hérnias que incluem apenas essa gordura pré-peritoneal. Oh, isso é bom, bem ali. Alguns também têm envolvimento peritoneal. Sim, sempre verifique isso. É uma operação com as duas mãos. Você precisa de ambas as mãos trabalhando. Então, se você tem um encarceramento, às vezes o fato de prepararmos o escroto é útil. Pegue a gordura, certifique-se de não agarrar as estruturas do cordão. Não há saco nesse cara agora. Tudo o que vejo é gordura. Portanto, a extensão peritoneal pode ocorrer, mas geralmente começa com o lipoma do cordão. E também é importante saber que é normal ter gordura com o cordão espermático. Isso é apenas gordura pré-peritoneal, sim. Então você não quer desnudar o cordão espermático de sua gordura normal. Você pode pegar isso e puxá-lo para baixo, hum-hmm, e então usar a mão direita para... Pode ser um cordão gorduroso e não muita gordura pré-peritoneal. Sim. Embora, lateralmente, eu ache que ele tem isso. Portanto, essa gordura definitivamente precisa ser dissecada. Levantar. Sim, então essa é a sua lateral ou sua L1, L2, L3. Isso provavelmente é L1.5. Sim. Eu só vou pegar um pouco desse tecido. Sim, não tão patuloso. Apenas levemente patuloso. O resto parece que é, se você puder olhar para a gordura. A gordura é, deixe-me limpar a câmera. Sim. Oh, é muito vermelho. Por que ficou tão vermelho? Oh, porque havia um pequeno coágulo de sangue nele, é por isso. Se você olhar para a maior parte da gordura, ela tem esses vasos sanguíneos ondulados. Vamos ver se conseguimos... Considerando que essa gordura é principalmente apenas um lóbulo de gordura com poucos vasos. Okey. Tudo bem, deixe-me assumir. Portanto, ainda não terminamos no lado esquerdo. Acabamos de fazer uma dissecação um pouco melhor para a malha. Mas vamos mudar para o lado direito de vez em quando e, antes de colocarmos a malha, vamos terminar, vamos terminá-la, terminar a dissecação. Eu preciso do pedal do meu lado esquerdo, por favor. Passar por isso, Bel?

CAPÍTULO 11

Tudo bem, então vamos passar para o lado direito do paciente. Novamente, é importante identificar o osso púbico, que está aqui, e seguir o osso púbico lateralmente. Eu entendo o lado fácil, eu acho. É justo para a última semana. Então, abaixo do osso púbico é onde está a bexiga. Você não quer mergulhar lá embaixo. Fica sangrento e você pode ferir a bexiga. Eu sempre coloco um cateter de Foley para ajudar a reduzir isso. Então, aqui está o seu músculo reto da dissecção do lado esquerdo. Aqui está o seu osso púbico. Você pode vê-lo envolvendo. Vamos segui-lo para o lado direito e dissecar o plano certo. Sempre meio que... A beleza do sistema de balão comercial é que ele faz os dois lados ao mesmo tempo. Disseca os dois lados ao mesmo tempo. Então, com a versão caseira, você tem que fazer um pouco mais de dissecação. Aqui está o seu osso do lado direito e vamos seguir o osso lateralmente. Principalmente dissecção romba. Mas se você vir pequenos vasos, pode cauterizá-los para que o paciente não tenha muita equimose no pós-operatório. Ele tinha um grande direto no lado esquerdo. Suspeito de outro do lado direito, mas nunca sabemos. A maioria das pessoas é simétrica. Estou tentando dar uma bela vista aqui. Então aqui está o seu osso púbico. Aí está o seu músculo reto. Vamos cair no Triângulo de Hesselbach, que é a borda do ligamento inguinal ou trato iliopúbico. Borda lateral do músculo reto e dos vasos epigástricos inferiores. Então, como você pode ver até aqui, somos bem claros. Este é o ligamento de Cooper. É esse tecido branco. E é importante, como parte dos 9 mandamentos, limpar completamente o espaço direto para não perder uma hérnia direta. Os menores podem ser perdidos. Tudo bem, entre com a câmera, por favor. Então ele tem uma fenda aqui, novamente, o que não é normal. Vê esta fenda? Esta será outra hérnia direta. Oba-oba. Parece bom. Parece bom, hein? Não tão bom quanto o outro lado, talvez. Tudo bem, então vamos derrubá-lo. Aquele tirou um A. Isso pode ser um A-menos. Ah, mais como um B-plus. Não é tão impressionante. Então aqui estão seus vasos epigástricos. Isso é medial aos vasos epigástricos. Não é uma hérnia direta tão grande. Ainda era divertido remover. Um pouco de gordura saindo. Lá vamos nós. Ooh. Agora cada pedacinho conta, hein? E muito sintomático. Sim, você quer remover toda a gordura. Se você deixar um pouco de gordura para trás, lá vamos nós, e então você coloca a malha no lugar, o paciente realmente sente mais dor porque agora você está prendendo a gordura que era móvel antes da cirurgia. Então, tudo bem, estou atualizando isso de B-plus para A-minus. Cara, é muito bom. Este é muito bom. É um pouco mais complicado, porque no começo parecia que não havia muita gordura nele. E então, se você não fizer uma dissecação adequada, você pode pensar que acabou. E então o paciente terá dor após a cirurgia e é porque você reteve um pouco de gordura. Oh, isso está sendo atualizado para um A completo. Olhe para isso. Sim, uma cobra. Cobra? É longo e fino. Longo e fino. Novamente, estamos trabalhando em um espaço pequeno, então um T-A-P-P ou um TAPP você talvez possa ter uma visualização melhor. Bela veia. Sim, esta é a sua veia ilíaca externa. Mas veja isso. Este é um bom tamanho, desculpe. Na verdade, deixe-me tirar isso da sua cara aqui. Sim. Dessa forma, você pode me mostrar melhor. Simpático. Lá vamos nós. Ok, entre com a câmera. Então, na verdade, aqui estão seus vasos epigástricos. Por que estamos, estamos puxando gordura do outro lado. Vamos garantir que o espaço direto esteja livre. E então essa gordura precisa ir, parece que... Contorne a gordura. Bem, quero dizer, apenas tire. Sim. Ah! Desculpa. Limpe a câmera. Okey. Ooh, boa navegação. Boa navegação. Ok, obrigado. Tudo bem, então verifique sua anatomia aqui. Aqui estão seus epigástricos. Estamos tendo um pouco de gordura do outro lado chegando, mas nosso primeiro objetivo é limpar o espaço direto. Então entre com a câmera. E este é o nosso espaço direto. É como um tipo de fenda e vai para lá. Então, vamos deixar como está. E o que é isso? Isso é epigástrico. Sim. Sim. Então, vamos deixar isso de lado. E há sua veia ilíaca externa. Vai seguir o tubérculo púbico lateralmente ao espaço femoral. Espaço femoral bastante claro. Esta é a parte inferior do osso. Este é o seu ligamento lacunar. Não há hérnia aqui. Há um pouco de gordura sobre a veia ilíaca externa. Mas você pode ver a veia ilíaca externa. O ligamento lacunar é essa estrutura aqui. Bem claro. Sem hérnia femoral. Tudo bem, vamos sair lateralmente. Tudo bem, preciso que eu limpe melhor para você? Sim, um pouco. Tudo bem, estamos nos movendo da esquerda para a direita. Vamos limpar esse espaço um pouco melhor para a câmera para que eu possa ver. Oh, você sabe o que? Vamos fazer assim. Lá vamos nós. Está bem. Portanto, é tudo dissecação contundente neste momento. E às vezes o que chamamos de nado peito, onde você tem as duas mãos se movendo uma contra a outra. E à medida que você segue lateralmente, você quer ter certeza de que os epigástricos são mantidos. Aqui estão os epigástricos. Você vê isso? E você quer estar neste espaço logo abaixo dos epigástricos até encontrar um espaço vazio, que está bem ali. Dissecar lateralmente, espaço vazio. Estou apontando meus instrumentos até a espinha ilíaca ântero-superior agora. E então começamos a dissecção lateral-medial. Observe que uma mão segura a contratração. Uma mão desce, a outra sobe. Novamente, lateral a medial. E estamos trabalhando em direção ao anel interno. Diga-me quando quiser e eu vou virar. Isso parece bom. Ok, temos um pouco de gordura. Dissecação tão suave, lateral a medial. Então agora temos epigástricos e um pouco de gordura lateral a ele. Eu me pergunto se essa gordura se comunica com a outra gordura. Acabamos de puxar... Gordura? Acho que puxamos a gordura da parede abdominal através dos epigástricos. Este é um... Debaixo. Esta é apenas sua gordura normal. Não está relacionado à sua hérnia. Então, vamos deixar isso em paz. Ele tem um pouco de tecido aqui que está em nosso caminho sem consequências. Então, vamos derrubar isso. E obtenha uma melhor visualização de nossas estruturas de cordão. Então, novamente, lateral aos epigástricos. Essas serão suas estruturas de cordão. Então, aqui embaixo, você pode ver vasos e o ducto deferente está bem ali. Ducto deferente que transporta o esperma do testículo para a próstata. Esse é aquele branco brilhante. E você tem os vasos. Não vejo uma hérnia aparecendo. Isso é bem claro, pode haver um pouco de gordura aqui em cima, mas não vejo muito. Este é um cabo de aparência bastante normal. Então ele tinha principalmente uma hérnia direta. Mas preciso verificar se não perdemos uma pequena quantidade de gordura. Simpático. E aqui está. Temos que verificar novamente. Sempre verifique novamente. Quer espiar ao virar da esquina? Dê-me um... Não, na verdade não. Vamos nos certificar de que o cordão espermático seja dissecado. Você vê essas gorduras com pequenos vasos ondulados. Isso é gordura do cordão espermático. Não é gordura herniada. Então, vamos deixar isso de lado. Vou apenas separá-lo dessa outra gordura. Eu só vou terminar aqui. Está tudo bem. Então, isso é gordura pré-peritoneal aqui embaixo. Vamos dissecar o cabo para que ele não fique preso na malha, mas vamos deixar o cabo sozinho. Portanto, se você identificar o cordão, o próximo passo é identificar, certifique-se de ter o ducto e o cordão limpos de qualquer peritônio. Então, vou segurá-lo, sem realmente agarrar nenhuma estrutura crítica do cordão. E para mim, parece haver um pouco de branco ... Você vê isso? Ok, aqui vamos nós. Você vê essa pequena linha aqui? É muito fino, mas esse é o seu peritônio. E você quer que esse peritônio seja, e parece muito fino. Você quer que esse peritônio seja suavemente dissecado para longe de seu cordão e, portanto, longe da colocação da tela. Isso ainda não é adequado. Precisamos de uma melhor dissecção do peritônio da medula. Então observe que eu não agarrei o cordão com a mão esquerda. Estou apenas cutucando. E estou garantindo que essa dobra peritoneal, que você pode ver aqui, seja gentilmente retirada. Preferimos não fazer um buraco nisso. Embora nestes finos, é muito fácil fazer um buraco. É por isso que tenho este instrumento especial. É menos provável que cause ferimentos. Mas às vezes você tem pequenos buracos. Não é grande coisa. Apenas prefiro não tê-lo. Se você tem um pequeno orifício no peritônio, agora você compartilhou o espaço extraperitoneal com o espaço intraperitoneal, pelo menos no que diz respeito ao gás. Isso parece bom. E isso geralmente não é grande coisa, a menos que concorra com o seu espaço de trabalho, caso em que você precisa retirar o gás. Ok, isso parece muito bom. O que você realmente quer é que esse ducto deferente seja claramente dissecado do peritônio. Tem a maior quantidade de viscosidade e adesão ao peritônio. Ok, então retiramos a gordura e retiramos o peritônio. Pode fazer um trabalho um pouco melhor lateralmente.

CAPÍTULO 12

E agora podemos nos concentrar no posicionamento da malha. Então você quer, medialmente, você quer cerca de dois centímetros de dissecção abaixo do ligamento de Cooper para a malha. Você não quer descer muito porque pode ter problemas de espaço obturador. Você quer que o espaço medial seja liberado de toda a gordura. Os epigástricos devem permanecer no topo. Lateralmente, você pode me ver lateralmente? Sim. Lateralmente, você deseja uma boa dissecção lateral para a borda da malha, a cauda da malha para ficar plana. Isso parece estar no caminho. Este é apenas tecido pré-peritoneal. Não há consequência para isso. Estamos acima de onde estão os nervos. Observe que existem dois triângulos sobre os quais falamos, triângulo da dor e triângulo da desgraça. O triângulo da dor está abaixo disso. Você vê essa linha branca? Esse é o trato iliopúbico. Na verdade, é um trato iliopúbico muito bem definido. Profundamente e abaixo dele de volta aqui estão onde o ílio, desculpe, o cutâneo femoral lateral e os nervos femorais gerais estão. Você não quer estar nesse espaço. Você também quer derrubar essa fáscia específica aqui, que todo mundo tem. Esta é uma fáscia muito dominante nele, mas realmente não tem nenhuma consequência. Mas você precisa remover isso para que a malha fique plana. E estamos bem acima dos nervos aqui. Ok, só quero achatar isso um pouco. Aqui estão alguns pequenos retardatários. Vamos limpar isso para permitir que a malha fique plana novamente. E este é o seu triângulo da desgraça. Você percebe que eu meio que ignorei isso, que estava na nossa cara a maior parte do tempo. Profundamente nessa gordura está a veia ilíaca externa, que você pode ficar aqui. E a artéria ilíaca externa, que está aqui em algum lugar. Eu não quero ver essas artérias. Eu posso simplesmente tirar um pouco de gordura disso. Mas pretendo não causar nenhum ferimento. Então, desde que a gordura esteja fora dela, estou bem com isso. Isso é bom. Então esse lado é bom. Vou preparar o outro lado e depois vamos colocar a malha e pronto. Então eu gosto disso, ter um úmido e um seco sempre para nossos casos laparoscópicos. Ajuda a limpar a câmera. Obrigado. Ok, esse lado foi mais difícil. Era o lado maior e ele parecia ser mais gordo. Então, vamos ter certeza de que estamos claros o suficiente para a malha. Então vamos lá. Tubérculo púbico. Tubérculo púbico, há um pouco de sangue velho, mas não tão ruim. Espaço femoral. Espaço femoral. Há uma veia. Você vê que há sua veia ilíaca, veia ilíaca externa. Eu diria não à hérnia femoral nele deste lado. Hérnia direta bilateral é maior no lado esquerdo. Esta é a sua hérnia direta aqui. Bem dissecado. Não precisa de limpeza. E essa gordura que estava nela precisa ser removida, para que a malha fique de um lado dela. Então, vou fazer uma limpeza aqui. Isso meio que se prendeu a muitas coisas. Okey. Não tão ruim. Estou apenas examinando essa área com a malha, vista da malha. Os epigástricos estão em alta. Esta é uma linha arqueada muito baixa por algum motivo. Isso é melhor. Isso é apenas um pouco de gordura na área. Vamos movê-lo de volta. Isso é apenas gordura. Às vezes, há pequenos vasos sanguíneos se comunicando com os epigástricos aqui. E então, lateralmente, tudo isso precisa descer. Então você quer que a malha fique plana. Então, vamos trabalhar para derrubar todo esse tecido. É apenas mingau. Não há nada de interessante aqui. O inguinal, o inguinal indireto Oh, vamos lá. Desculpa. Então, assim como o lado direito, vamos limpar o lado esquerdo de quaisquer aderências. Precisa de mais... Sim. Fred, podemos obter mais do líquido, Fred? Basta colocá-lo diretamente sobre a câmera. Sim. Obrigado. Sim, vamos fazer isso. Tudo bem, vamos tirar um pouco dessa gordura do cordão. Não vejo muito peritônio como do outro lado, mas ... Sim, parece bem claro. Aqui está o seu ducto deferente. Não vejo nenhum envolvimento peritoneal. E então vamos ir lateralmente e verificar isso. Ah, parece que o peritônio está aqui embaixo. Você vê isso? Sim. Há um pequeno lábio disso bem ali. Você vê essa vantagem aí? Eu posso ver a borda. Bem ali. Lá vamos nós. Bem ali, aí está a borda do seu peritônio. Não é grande coisa do lado esquerdo desse cara, esse adorável cavalheiro. Ok, e ... Limpar novamente para você? Limpe novamente, por favor. Portanto, sua hérnia direta é interessante, pois não é um buraco perfurado e é uma fenda. Então, de certa forma, ele terá um reparo melhor do que as pessoas que têm hérnias inguinais diretas que são apenas uma hérnia de boca larga. O dele não é de boca larga. É uma fenda, mas é profunda. Então, se for de boca larga, eu costumo pegar o arco transversal. Sinto muito, a redundância transversal e eu a acervo. Vamos ver se temos que fazer isso nele. Ok, agora estou preparando a borda lateral para a dele, a propósito, este é um vaso, não um ligamento, e não é um nervo. Prefira não ver os nervos por laparoscopia. Estou apenas criando um espaço para a borda lateral, cauda lateral da malha. Oh, você se sujou de novo. E então é só verificar novamente. Sim, a malha vai ficar bem aqui embaixo. Bonito. Vamos tirar um pouco desse sangue. Esse sangue vai escorrer e fazer com que ele seja equimoses. Prefira que ele não tenha muitos hematomas após esta cirurgia. Ok, vou analisar o espaço direto muito rapidamente para ver se precisamos derrubar a fáscia transversal redundante ou não. Então eu vou entrar. Porque veja se você quiser, você pode simplesmente colocar a malha e ela vai apenas, boop, passar por cima dela. Vamos ver se precisamos fazer alguma aderência da fáscia transversal. O que você acha? Eu diria que é provavelmente, é apenas mais difícil de agarrar com o... Lá vamos nós. Oh, você sabe o que? É meio que, não é muito, este é muito diluído. Sim, atenuado. Não tenho certeza se isso vai nos ajudar. Sim, é tão pequeno e parecido com uma fenda. Mas vou apenas demonstrar. O que você pode fazer é, na verdade, está ficando mais grosso. Ah, está ficando mais grosso. Lá vamos nós. Está bem. Então eu vou te mostrar. Você vai pegar essa fáscia transversal e só quer fazer com que não tenha um grande hematoma. Verifique se temos isso e não estruturas de cabos, certo? Sim. Não, isso são estruturas de cordão. Veja como ficou grosso de repente? Você realmente quer essas coisas. Às vezes, não vale a pena o esforço de fazê-lo porque você pode ferir os nervos ao fazer essa atividade. Mas veja, isso é cordão lá em cima. Sim. E isso é transversal aqui embaixo. Tudo bem, não vamos fazer isso neste paciente. Mas se você tiver um buraco muito perfurado e não quiser superá-lo, pode trazer o redundante. Tudo bem, pronto para a malha?

CAPÍTULO 13

Vamos trocar nossas luvas, por favor. Obrigado. Obrigado a ambos. Gosto de trocar as luvas antes de tocar em um implante. O risco de infecção é baixo. Nós nos preparamos e cobrimos muito estreitamente, então há muito pouca pele visível. Mas, por via das dúvidas, sempre uso luvas novas ao manusear um implante. Existem alguns estudos que mostram que isso é um benefício, especialmente na literatura ortopédica. Obrigado. Hum-hmm. Estamos quase terminando. Vamos fazer o lado esquerdo. Você quer fazer o lado direito primeiro? Eu vou fazer você fazer isso. Está bem.

CAPÍTULO 14

Portanto, a malha que usamos é pré-moldada para seguir a curva. Estes são grandes? Grande? É grande? Então eu costumava enrolá-los. Eu não rolo mais isso porque tende a dar uma memória. Então você apenas agarra a cauda e a puxa. Você quer ter certeza de que a câmera está mostrando um bom caminho desobstruído. Empurre-o. Bom. E é um bom peso para hérnias diretas. Você não quer usar a malha leve para hérnias diretas por causa da redundância e fraqueza no tecido muscular. Esta é uma malha do lado direito. Nós vamos movê-lo. Já fizemos um bom espaço para isso. Então, isso deve simplesmente cair no espaço. Portanto, para hérnias diretas, você deve usar malhas pesadas. Isso é o que é essa malha. É mais fácil de manusear do que malhas leves. É também uma tecnologia mais antiga e tem o peso para neutralizar os efeitos das fraquezas da parede abdominal. Portanto, tem uma cauda que vai lateralmente e tem uma posição medial mais ampla, que é marcada por um M para medial. É um pouco pegajoso, mas não como algumas das malhas de Velcro. Portanto, neste pequeno espaço, é um pouco mais fácil de manusear. Então você quer que a borda medial esteja apenas na linha média. Para uma hérnia direta, a borda medial deve estar a apenas dois centímetros da linha média do espaço contralateral. Aí está. Muito bom. Tudo bem, então vamos colocar essa cauda lá fora. Sim. Ele não é tão grande por dentro. Mova a malha para cima. Sim. Puxe-o para cima. Sim. Ok, essa cauda precisa ir lateral. Sim. Ok, traga essa vantagem medial. Deve ser lateral. Aí está o seu rabo, bem ali. Isso é bom. Precisa ir um pouco mais alto. Sim. Ah, é bom. Ok, bom. Caminhe de volta. Então você quer uma ampla cobertura medial para uma hérnia direta. Para hérnias femorais, você quer ter certeza de ter uma boa dissecção e cobertura. E então, para indiretos, geralmente é o mais fácil de obter cobertura. Então derrube esse M. sim. Mude o ângulo, basicamente. Sim. Eu não uso fixação para pequenas hérnias, especialmente para indiretas. Mas para femorais e diretos e indiretos grandes, eu uso fixação para evitar que a malha caia no buraco ou se desloque para expor o buraco. O M precisa descer um pouco mais. Eu sou um defensor de colocar a malha. Portanto, a mão direita precisa puxar para a direita. Puxe para baixo com a mão esquerda. Aí está. Isso é bom. E então ande por aí. Legal. Pegue essa borda e puxe-a um pouco para cima. Bom. Sim, aí está. Você não quer a malha muito baixa, porque pode interferir na bexiga e nos músculos do psoas. Oh, isso é bom. Isso abriu muito bem. Ok, mostre a eles a linha média. Então, nossos portos... Nossas portas estão no meio, então fica apenas dois centímetros além da linha média, o que é bom. Você quer ter certeza de que a borda inferior está plana e para baixo. No momento, está dobrado para a frente. Você vai empurrar essa gordura para longe e garantir que a borda medial fique plana. Então lá. Sim, aí está. Porque fizemos um pouco de espaço inferior ao do Cooper para acomodar. Vê isso? Vê a diferença? Bem ali. Simpático. Empurre-o para dentro, ali mesmo. Bom. Muito melhor do que a gordura cai sobre ele. Simpático. Corrija isso. Hum-hmm. Okey. E então, lateralmente, quero ter certeza de que a cauda é plana. Então, isso é muito importante, caso contrário, depois de dessular, você terá a malha dobrada. Então, empurre a malha um pouco mais para cima. Sim, um pouco mais. Preciso de mais dissecação aqui. Você vê isso? Sim. Sim. Sim. Melhor. Sim. Coloque essa cauda lá. Pegue essas coisas. Só precisa subir um pouco. Sim, mova isso para cima. E então tire essa gordura com a outra mão. Sim, aí está. Tire isso e coloque-o. Portanto, a malha funciona melhor contra músculos, não contra gordura. Oh, foi... Okey. Em seguida, verifique se toda a gordura que removemos está realmente reduzida. Isso é bonito. Sim, eu gosto... Okey. Tudo bem, vou colocar o outro lado. Vou pegar o lado esquerdo. Oh, apenas deixe isso aí? Sim. Ok, entendi. Tudo bem, a mesma coisa com o outro lado. Vou tentar colocá-lo sem interromper o belo trabalho que você fez. Então M é medial. Só tenho que dizer à malha quem é o chefe. Não. Sim, quero ter certeza de que não está de cabeça para baixo. Lá vamos nós. Tudo bem, então a malha sobe, a cauda vai lateralmente. A malha geralmente é muito mais alta do que você acha que precisa ser. Então, vou fazer toda essa gordura descer e garantir que essa cauda esteja lá fora. Puxe isso para cima. Portanto, a gordura precisa descer e a dissecção peritoneal precisa estar do outro lado da tela. Lá vamos nós. Vê isso? Olhe medialmente para mim. Então, medialmente, novamente, hérnia direta, você quer um pouco de sobreposição medialmente. Com o TEP, se você colocar seus instrumentos na linha média, às vezes isso dificulta nesta parte porque você tem malha cobrindo seus locais de porta. Mas tudo bem. Faz com que a inserção seja mais... Um pouco desafiador. Mas eu gosto do... Ok, então veja que estou afastando essa gordura para que a malha possa ficar plana sobre o osso. E aqui sobre o espaço femoral. Fizemos um bom trabalho ao dissecá-lo. Então você quer que ele fique plano lá. Legal. E, novamente, apenas mantendo a gordura baixa. É uma boa dissecação. Lateralmente, você quer a cauda de malha, veja como a cauda é plana ali? Bonito. Ok, agrafador, por favor. Ok, então, para um direto, você quer três tackers. Você quer um... Muito rápido com a câmera. Você quer um no osso púbico, logo abaixo do púbico, logo abaixo do espaço femoral, que estará bem aqui e você pode se sentir como uma área de esponja. Você quer triangular. Então você quer um... Quer um no músculo reto, apenas medial aos epigástricos. Se fosse um grande indireto, eu o colocaria lateral aos epigástricos. Mas o objetivo é evitar que a malha caia no defeito. E este precisa ser muito leve. Você não precisa que ele fique tenso. Certifique-se de que não está nos epigástricos. Antes de fazer isso, vou colocar esse outro logo acima do M, que estará acima, aqui está o osso. Isso estará acima do osso na inserção do reto no tubérculo púbico. Oops. Bem ali. E o terceiro subirá alto, triangulando sobre o espaço medial ali mesmo no músculo reto. Observe que a malha não está esticada. Está um pouco solto. Isso diminuirá até 25%. Vamos trocar. Vou verificar novamente o lado direito. Certifique-se de que é simétrico. Deixe-me tirar esse pequeno tacho extra. Inferiormente, parece muito bom. Sim, talvez um pouco lateral demais? Vou limpar bem rápido só para que eles tenham bom... Sim. Inferior parece muito bom, bonito e plano. Dois centímetros abaixo da borda inferior do ligamento de Cooper. Vou fazer isso, confirmar lateralmente que toda a gordura foi removida. É. É um pouco baixo lateralmente. Então, vou puxá-lo um pouco para cima, caso contrário, eles podem sentir, eles podem sentir a malha enquanto o quadril está flexionando. Sim, empurre a cauda, meio que... Sim, eu só quero puxar isso um pouco para cima. A cauda está linda. Parece bom. Está bem. Aderência semelhante porque são malhas semelhantes, hérnias semelhantes. Portanto, comece com o espaço femoral. Identifique o ligamento de Cooper ali mesmo, até sentir um pouco de esponjoso. Medialmente como o direito, não no osso, mas na inserção do reto no osso. E então aqui em cima medialmente no músculo reto, novamente medial aos vasos epigástricos. Preciso ver onde estão os epigástricos para não machucá-los acidentalmente. Parece que está claro lá no alto. E terminamos. Antes de dessuflarmos ... Vire isso para cima. Eu vou usar, isso vai virar com o gás. Seguramos a cauda para baixo com este instrumento. Então, vamos verificar se eu fiz isso antes de fazer. Então, vou segurá-lo lá e depois usar o outro instrumento, oh, para segurar essa parte, depois ir até a cauda e segurar a cauda para baixo. Peguei. Oop. Bem ali. E então, à medida que dessuflamos, você verá que tudo isso vai subir. Pronto? Sim. Bonito. Essa gordura apenas moverá essa malha para onde ela pertence. Okey. Tudo feito.

CAPÍTULO 15

Luzes acesas, por favor. Vamos tirar o gás. Leve nossos instrumentos para fora. Pontos de volta. Então vamos fechar a fáscia anterior. Muito Obrigado. Afastadores S, por favor. Obrigado. Você tem um dente de rato aí? Sim. Sim, eu vou levar isso. Fizemos isso através de um carinha, hein? Sim, pequena incisão, mas funcionou muito bem. Sim, não, funcionou. É apenas profundo. Então, vamos fechar a fáscia do reto anterior com sutura absorvível. Esta parte apenas ajuda a restaurar a anatomia normal, mas não faz parte do reparo da hérnia. Mais de um? Não, apenas execute. Hmm, mais profundo. Deixe-me mostrar-lhe. Eu vejo isso. Viu? Sim. Mais um e então é isso. Sim. Hum-hm. Vou pegar um pouco do... Sim, entendi. Okey. Precisamos de 4-0 Monocryl a seguir. Tesoura para isso. Ah. Costas afiadas em sua mesa. Vamos secá-lo. Não muito apertado. Sim. Tudo bem. Fiquei um pouco gordo com isso. Então, onde está o seu Bovie? Advogado, por favor. Vê aquela gordura presa ali? Mais de perto. Mais um, bem ali. Sim. Ok, bom. 4-0, por favor. Obrigado. Obrigado. Posso obter outro Monocryl PS2 4-0, por favor? Qual você quer fazer? Seu ângulo é melhor, eu acho, para esse, talvez. Não estará na luz. Os trocartes de cinco milímetros não precisam estar próximos no nível da fáscia, apenas a pele. E tudo isso é extraperitoneal. Não há risco intraperitoneal de hérnia, como uma hérnia incisional. E é por isso que eu gosto desses TEPs, T-E-Ps, uma vez que você termine, você está pronto. É uma pequena operação linda. Começou um pouco sangrento por causa da imperfeição no balão de dissecação e ficou no final absolutamente lindo. Tinha uma gordura realmente ótima para dissecar e esse foi um caso divertido. Ele vai se sair muito bem. Meus pacientes não ficam restritos após a cirurgia. Ele é encorajado a caminhar pelas colinas quentes de Beverly. Incentivamos as compras. Aqui, vou pegar desse ângulo. Obrigado. É mais fácil se você começar pelas profundas. Ah. Sim, se você não fechar completamente a pele, eles começam a molhar os curativos e então Bel precisa continuar trocando os curativos. Bonito. Temos mais anestésico local? Sim. Quanto eu usei? Então, usamos um total de oito. Oito cc. Ok, vamos usar um pouco mais. Certo. Costumamos usar muito, mas o paciente teve um bloqueio TAP, então você não quer usar demais. Então, vou adicionar anestésico local ao fechamento fascial, caso isso esteja causando alguma dor. Isso é seco, certo? Sim, totalmente seco. Coloque isso dentro ou faça este. Sim, este. Eu não gosto que os umbigos fiquem todos úmidos, então eu coloco o umbigo normalmente. Também lhes dá um bom innie, que eu insisto que todos os meus pacientes tenham um umbigo innie. Uh, para cima e para baixo para este. Não terminamos a operação. O cateter de Foley do paciente precisa ser removido e, o mais importante, ambos os testículos precisam ser puxados para baixo em... De modo que ambos os testículos precisam ser puxados para baixo no escroto porque puxamos o cordão espermático. E se não fizermos isso, eles podem se retrair e cicatrizar e isso é muito desconfortável para o paciente. Tudo bem, obrigado você muito.

CAPÍTULO 16

Tudo bem, então você acabou de ver um reparo de hérnia inguinal bilateral laparoscópica completa, T-E-P, TEP com tela. E espero que você tenha algumas pequenas dicas, dicas e truques com isso. Este paciente tinha hérnias inguinais diretas encarceradas bilaterais inesperadas e havia muita gordura envolvida nisso e foi um prazer poder reduzi-la. Certificamo-nos de que todo o orifício miopectíneo estava bem dissecado. Apesar dos achados óbvios de uma hérnia direta, ainda descartamos uma hérnia femoral e hérnias inguinais indiretas e ele tinha um pouco disso no lado esquerdo com um pequeno lipoma do cordão espermático. E nos certificamos de que tínhamos uma dissecação muito ampla e espero que você tenha aprendido por que escolhemos a malha que fizemos. Malha pesada para hérnias diretas e por que usamos fixação, o que fazemos para a maioria das hérnias diretas. Algumas coisas sobre reparos laparoscópicos de hérnia inguinal. Número um, eles devem ser elegíveis para anestesia geral e não devem ter problemas de sangramento. O sangramento crítico é um problema com esta operação. É muito incomum, mas quando acontece é arriscado. Portanto, se você tem tendência a sangrar ou precisa tomar anticoagulantes, prefiro não fazer o reparo laparoscópico. Se você tem hérnias inguinais óbvias, não há necessidade de obter mais imagens ou exames laboratoriais. Este paciente passou por uma tomografia computadorizada que confirmou que ele tinha hérnias inguinais bilaterais. Há alguma controvérsia sobre qual é o melhor reparo de hérnia. Não existe o melhor reparo de hérnia. Cada reparo é diferente. Sabemos que, em geral, o reparo laparoscópico com tela é considerado superior, considerando todos os pacientes, pois tem a menor taxa de dor crônica, a menor taxa de recorrência, o menor tempo de recuperação. No entanto, envolve malha. Envolve anestesia geral. Muitas vezes você precisa de um cateter em você. Existem outras opções para reparos de hérnia em que você não precisa de nenhuma delas e alguns pacientes não precisam dessas operações. Se você é idoso e não é um bom candidato para cirurgia laparoscópica, eu não a ofereceria. Se você é super magro ou uma mulher e tem uma hérnia muito pequena, não precisa de um reparo baseado em malha. Você pode ter um reparo aberto. Portanto, você precisa adaptar a operação às necessidades do paciente. Um homem típico que é ativo com hérnias inguinais bilaterais se sai melhor com esse tipo de operação. Você pode querer perguntar o que está acontecendo com a malha? Não há riscos com a malha? Sim, existem riscos em todas as operações e no uso de malha. É um implante. É um implante permanente e acreditamos que é seguro. Mas em alguns pacientes eles reagem à malha. Em alguns pacientes, eles sentem mais o implante ou é mais inflamatório do que o esperado. Estamos meio que nos estágios de descoberta para ver qual é a melhor malha. Semelhante à cirurgia, não existe a melhor malha. Não existe uma malha ideal e, esperançosamente, no futuro haverá.