TEP(Totally Extraperitoneal) 기술을 사용하여 메쉬를 사용한 양측 복강경 서혜부 탈장 복원

챕터 1

안녕 여러분. 제 이름은 Shirin Towfigh 박사입니다. 저는 비벌리 힐스 탈장 센터에서 여러분께 오고 있습니다. 저는 탈장 및 복강경 수술 전문의입니다. 오늘날의 경우는 겉보기에는 간단한 작업입니다. 수년 동안 왼쪽 사타구니 통증을 앓아온 중년 남성입니다. 그는 양쪽에 탈장이 있는 것으로 밝혀졌으며 메쉬로 복강경 서혜부 탈장 수술을 받기로 결정했습니다. 우리는 해부학적 구조를 이해하고 TEP 기술을 사용하여 간단한 복강경 서혜부 탈장 복원을 수행하는 방법을 배울 수 있기 때문에 이 수술을 선택했습니다. 그러나 모든 환자가 같은 것은 아니며 단순한 탈장이 아니기 때문에 대비해야 합니다. 그래서 우리는 볼 것입니다. 거기에는 몇 가지 요령이 있으며 해부학을 더 잘 알고 안으로 들어가면 예측하지 못했을 수 있는 것들에 대해 더 잘 준비할 수 있습니다. 따라서 이 환자는 양측 서혜부 탈장이 있는 것으로 알려져 있었고 왼쪽은 증상이 있었습니다. 그의 검사는 그것과 일치했지만, 우리는 그가 복강경 수술 또는 개방 수술, 그물망이 있는 수술 또는 그물망이 없는 수술에 적합한지 결정하기 위해 오랜 토론을 했습니다. 이것이 제가 모든 환자들과 나누는 토론입니다. 이 신사는 중년입니다. 그는 활동적이고, 양측 서혜부 탈장을 앓고 있으며, 그리 큰 음낭 탈장이 아니었습니다. 그래서 저는 그가 메쉬를 사용한 복강경 수술에서 최상의 결과를 얻을 것이라고 느꼈습니다. 전문가의 손에서 최상의 결과, 가장 짧은 회복, 가장 낮은 재발률 및 가장 낮은 만성 통증 위험으로 가장 긴 결과를 갖는 것으로 입증되었습니다. 저는 수술 후 환자에게 탈장 복원을 제한하지 않으며, 특히 복강경 복원은 제한하지 않습니다. 그래서 그는 배에 있는 세 개의 작은 흉터가 양쪽 탈장을 고치는 것에 매우 만족해야 합니다. 그래서 수술하기 전에 마취과 의사는 환자를 전신 마취 하에 놓고 복벽을 준비하고 드레이프하며 저는 항상 음낭 준비를 포함합니다. 이러한 탈장 복원을 위해 저는 또한 폴리 카테터를 요로 카테터로 배치하는데, 이는 우리가 방광 주변에서 수술할 것이고 그렇게 하는 것이 더 안전하기 때문입니다. 우리는 복강경 TEP, T-E-P, 완전 복강 외 접근 방식을 선호합니다. 그리고 그것은 배꼽 절개로 시작하여 직근을 확인하고 후직근 평면을 만듭니다. 이것이 TEP, 즉 완전히 복강외 접근법입니다. 그런 다음 우리는 근펙틴 구멍과 그에 관련된 모든 탈장을 식별하는 단계적인 방법인 9계명을 따릅니다. 특히 이 환자의 경우 탈장에 대한 꽤 흥미로운 소견이 있음을 알 수 있습니다. 우리는 왼쪽에서 시작하여 서혜부 영역의 내측 부분인 치골 결절을 식별하여 직접적이고 대퇴부 탈장을 찾습니다. 그런 다음 측면 서혜부 탈장을 위해 측면으로 건너뜁니다. 이 모든 것이 지워지면 메쉬를 배치할 수 있는 공간이 준비됩니다. 우리는 오른쪽에서도 같은 일을합니다. 모든 것이 명확해지면 메쉬를 배치하고 분해하면 작업이 완료됩니다.

챕터 2

이것이 복강경 양측 서혜부 탈장 복원을 위한 포지셔닝입니다. 환자는 이미 절개 부위를 면도한 상태이며, 절개 부위를 놓을 계획입니다. 예전에는 개복 수술로 전환해야 할 경우를 대비하여 사타구니를 면도하곤 했지만, 징크스가 아니기 때문에 그만두었지만 개복 수술로 전환할 필요가 없었습니다. 환자는 이미 폴리 카테터를 삽입하고 있습니다. 그는 면도를 미리 했지만, 실제로 당신은 드레싱 부위와 상처 부위를 면도하기를 원합니다. 그런 다음 가능한 한 복벽에 가까이 가고 싶기 때문에 팔을 집어넣어야 합니다. 골반 수술의 경우 상복부에 서 있어야 하기 때문에 팔이 방해가 될 것입니다. 따라서 팔이 옆으로 단단히 끼워져 있는지, 특히 척골 신경 손상을 방지하기 위해 팔꿈치가 패딩 처리되어 있는지 확인하고 싶습니다. 그래서 우리는 여기에 패딩을 가지고 있고 손가락은 엄지 손가락을 위로 올리고 손가락을 중립 위치에 놓습니다. 그리고 손에 압력이 가해질 수 있는 영역이 없습니다. 보통 크기의 환자가 있기 때문에 문제 없이 팔을 챙길 수 있어야 합니다. 나는 항상 손가락이 좋은 위치에 있는지 다시 확인합니다. 마취과 의사에게 맥박 산소 측정기가 제대로 작동하는지 물어봅니다. 그것은 훌륭하게 작동합니다. 좋아요, 좋습니다. 좋아, 우리는 다른 쪽에서도 같은 일을 할 것입니다. 이 녹색에는 척골 신경을 보호할 수 있는 작은 파란색 스펀지가 있습니다. 팔꿈치가 패딩으로 되어 있는지 확인하십시오. 손은 다시 똑바로 세워지고 엄지 손가락은 위로 향하고 손가락은 중립 위치에 있습니다. 보통은 매트리스 밑에서 하지만 환자 밑에서 하는 사람도 있습니다. 별로 중요하지 않습니다. 이제 팔걸이를 제거할 수 있고 외과 의사는 하복부에서 수술하는 동안 상복부에 서 있을 수 있습니다. 이것이 바로 준비하는 방법입니다. 환자는 이미 수술 전 통증 조절을 위한 TAP 블록을 가지고 있었습니다. 그는 상복부에 워머를 가지고 다리를 위한 순차적 압박 장치를 쥐어짜고 준비할 준비가 되었습니다. 이번에는 이 지역을 준비할 것입니다. 준비에 ChloraPrep을 사용할 수 있지만 청소를 위해 음낭 준비도 하기 때문에 Betadine을 사용하는 것이 더 안전합니다. 측면을 드레이프할 것입니다. 그래. 우리는 해당 지역을 청소하고 해당 지역을 살균할 수 있는 스크럽 솔루션을 가지고 있습니다. 먼저 배꼽을 청소하는 것을 좋아합니다. 그래서 거기에 무언가가 들어 있으면 배꼽이 깨끗하고 깨끗한지 확인하십시오. 그리고 가장 깨끗한 것부터 가장 더러운 것까지 준비하고 싶습니다. 안팎으로. 그런 다음 정말 잘 문지르십시오. 우리는 그것을 몇 번 할 것입니다. 여기 양쪽의 사타구니 부분까지 내려갑니다. 이제 왼손은 멸균되지 않은 것으로 간주됩니다. 그리고 이제, 우리는 여기에서 이 부분을 두드려 말리고 Betadine으로 칠할 것입니다. 같은 것입니다. 안팎으로 원형 운동. 이것을 준비한 후에는 음낭 아래에 말아 올린 수건을 놓을 것입니다. 그 아래에 지지대를 놓으십시오. 전체 영역을 커버했는지 확인하십시오. 이제 이 아래에 말린 수건을 놓을 것입니다. 됐어요. 좋습니다. 이 환자는 검사 결과 증상이 있는 좌측서혜부탈장과 양측성서혜부탈장이 있는 환자입니다. 그는 복강경 수술에 동의했습니다. 그는 수년 동안 이러한 탈장을 앓아왔으며 최근에야 증상이 나타났습니다. 그는 그때까지 우리가 조심스레 기다리는 것을 연습하고 있습니다. 우리는 이것이 무증상 또는 경미한 증상 환자를 위한 안전한 대안이라는 것을 알고 있습니다. 그래서 이 환자는 증상이 나타나기 시작할 때까지 계속 지켜보았고, 그때가 바로 우리가 서혜부 탈장을 치료하기에 가장 좋은 시기라고 생각하는 때입니다. 증상이 나타나면 수술을 받는 것은 그만한 가치가 있습니다. 환자는 준비가 되어 있습니다. 나는 만일을 대비하여 항상 음낭 준비를 포함합니다. 당신은 결코 알 수 없습니다. 음낭 준비를 하지 않는 한 번은 실제로 음낭에 접근해야 할 때입니다. 그래서 그것은 단지 내 취향입니다. 매우 가늘게 입체 재단을 하고 있습니다. 나는 피부가 많은 것을 좋아하지 않는다. 우리는 메쉬 임플란트를 삽입하고 있으므로 가능한 한 많은 피부 노출을 최소화하기를 원합니다. 저는 10도, 10밀리미터를 사용합니다 - 이게 뭐죠? 30. 30도 범위.

챕터 3

그래서 우리는 인프라에서 시작합니다. 배꼽의 모양에 따라 위아래 또는 곡선 절개를 할 것입니다. 이 환자는 실제로 주름이 많이 펴지지 않았기 때문에 위아래로 이동하면서 배꼽 절개 부위를 최대한 숨길 것입니다. 국소 마취제를 부탁드립니다. 제가 그것을 표시하는 이유는 일단 국소 마취제를 넣으면 해부학적 구조가 약간 바뀌기 때문입니다. 환자는 이미 수술 전 TAP 플레인 블록으로 국소 마취제를 투여받았기 때문에 너무 많이 사용할 필요가 없습니다. 나는 정중선에 국소 마취제를 사용합니다. 베기. 저는 요즘 더 일반적으로 선호되는 로봇 공학과 달리 복강경 서혜부 수리를 하는 것을 좋아합니다. 가장 큰 이유는 무릎의 미용 흉터가 더 마음에 들고 이러한 작업에 추가 기술이 필요하지 않다고 생각하기 때문입니다.

챕터 4

자, TEP, T-E-P는 완전히 복강외 접근법인데, 저는 그걸 선호합니다. 그래서 먼저 왼쪽 또는 오른쪽 전방 직근 수초를 해부합니다. 어느 쪽을 선택하는지는 중요하지 않습니다. 편측성 탈장이라면 동측 탈장을 선택할 것입니다. 이 환자는 약간 더 깊은 편입니다. 육군-해군이 있으시죠? 앞쪽 칼집이 보이시나요? 보이시나요? 네, 그런 것 같아요. 우리는 거기에 도달하고 있습니다. 됐어요. 절개를 할 것입니다. 당신은 이것을 잘 볼 수 없습니다. 그는 앞쪽 칼집 바로 위에 있지만, 당신이 더 잘 볼 수 있도록 내가 그것을 가져다 줄게. 다른 것이 필요할 수도 있습니다 ... 이쪽으로 가세요. 예. 다른 육군-해군이 필요할 수도 있습니다. 그래서 그것은 가로 절개입니다. 우리는 더 작은 절개 부위를 사용하려고 노력하고 있습니다. 내가 너를 위해 근막을 잡을 수 있는지 보자. 그래서 당신은 단지 절개를 원합니다 ... 계속 더 크게 만드세요. 네, 아주 조금만요. 깊이 내려다보면 반짝이는 흰색이 보입니다. 그것이 바로 당신의 레트로렉투스 공간입니다. 왼손으로 직근을 움츠리고 있습니다. 이제 이것을 발 쪽으로 아래로 이동하겠습니다. 그것이 바로 당신이 찾고 있는 레트로직투스 공간입니다. 보세요. 그런 다음 기구를 가져와서 팁을 위로 올리고 직근근육에서 후방 근막을 이동시켜 이 TEP 평면의 초기 부분을 해부하는 데 도움을 주고 싶습니다. 이것은 편도선이나 작약으로 복용하거나 기본적으로 뭉툭한 기구의 뒷면으로 복용할 수 있습니다. Back of the DeBakey도 작동합니다. 그리고 이것은 당신을 치골까지 데려갈 수 있습니다. 손가락으로 준비되셨나요? 예. 따라서 풍선 스페이스 메이커를 사용할 수 있습니다. 그들은 이것을 상업적으로 만들거나 당신이 직접 만들 수 있습니다. 이것은 장갑을 낀 것입니다 - 손가락 두 개, 관개 장치와 흡입 위에. 당신은 그것을 적시고 당신이 이미 만든 이 공간을 통해 그것을 가져갑니다. 그런 다음 물 240cc를 넣었습니다. 초기 부분을 수행하는 데 약간의 근육이 필요하지만 기본적으로 60cc 주사기를 4번 사용합니다. 그러면 이 공간에 불룩한 것이 보이기 시작할 것입니다. 오, 거기에 약간의 누출이 있습니다. 이것은 복막 전 공간을 발달시킬 것입니다. 상용 제품만큼 좋지는 않지만 훨씬 저렴합니다. 수백 달러, 수백 달러. 또한 라텍스 알레르기가 있는 환자를 위해 라텍스가 없습니다. 좋아, 흡입력이 있으신가요? 그래서 우리는 부풀어 오르고 있습니다. 이제 우리는 그것을 모두 빨아들이고 천천히 풍선을 꺼낼 것입니다. 됐어요. 약간의 출혈이 있는 것 같은데 괜찮습니다. 때로는 상복부의 한 가지가 부딪힐 수 있습니다. 그런 다음 10개의 투관침을 조심스럽게 넣습니다. 일단 들어가시면, 저는 폐색기를 꺼냅니다. 왜냐하면 여러분은 후방 공간이 찢어질 가능성이 없기를 원하기 때문입니다. 압력은 CO2가 포함된 10mm의 수은이 될 것입니다. 우리는 화이트 밸런스를 이루고 있습니까? 매우 어둡습니다. 그래서 약간의 출혈이 있는데, 이는 아마도 근육이나 상복부의 가지가 생겼다는 것을 의미하며, 이는 괜찮습니다. 심각한 출혈은 아닙니다. 좋아요, 투관침이 두 개 더 들어갑니다. 현지인을 가져 가라. 하나는 치골에서 1cm 위의 정중선에 있을 것입니다. 여기 그의 치골이 있습니다. 우리는 1cm 위로 갈 것입니다. 그는 방광에 부상을 입힐 위험이 없도록 폴리 카테터를 삽입하고 있습니다. 우리는 위치를 식별하기 위해 파인더 바늘을 사용합니다. 그런 다음 국소 마취제를 추가합니다. 정중선에 있는지 확인하십시오. 당신 자신에게 조금 더. 칼 주세요. 그리고 이것들은 5mm 투관침이 될 것입니다. 공간이 작기 때문에 소아용 투관침을 사용합니다. 따라서 일반적인 투관침보다 짧습니다. 좋아, 일단 들어가면, 그들이 더 잘 볼 수 있도록 이 피를 빨아먹어줬으면 좋겠어. 들어오신 것 같습니다. 좋아요. 그냥 비틀어주세요. 좋아, 이 피를 빨아먹게 해줄게. 계속 진행하기 전에 지혈이 있는지 확인하십시오. 침대를 끝까지 내려 주시겠어요? 일반적으로 골반 탈장 수술의 경우 침대를 내려놓는 것이 좋습니다. 우리는 이 모든 것을 빨아들이는 데 시간을 할애할 것입니다. 그것은 상당한 양의 피입니다. 그것이 어디에서 오는지, 그것이 근육인지 상복부인지 알기가 어렵습니다. 그러나 그것이 무엇이든 간에 그것은 멈췄습니다. 응고되어 다시 채워지지 않습니다. 예. 좋습니다. 계속 마무리하세요. 이 혈전을 앞에 가져오십시오. 파악이 필요하다고 생각하십니까? 나는 그 하나가 필요할 것이라고 생각합니다 ... 좋아요, 다음 투관침은 일반적으로 AS 수준(전방 상장골 척추 또는 카메라 끝부분) 수준으로 이동합니다. 그래서 그는 바늘 찾기를 다시 사용할 것입니다. 여기 바로 위에. 잘 했어요. 좋습니다. 좋아요, 카메라 끝이 좋습니다. 카메라를 방해하는 것을 원하지 않습니다. 당신은 또한 너무 낮은 것을 원하지 않습니다. 당신은 그것을 메쉬의 위쪽 가장자리 바로 오른쪽을 원하며 그것은 일반적으로 전방 상장골 척추입니다. 또 다른 5mm 투관침. 소아과 크기. 잘 했어요. 발을 향해 아래를 조준합니다. 좋다. 좋아요, 저는 우리가 더 잘 볼 수 있도록 이 혈전을 제거하는 데 집중할 것입니다.

챕터 5

자, 첫 번째 단계는 치골 결절을 확인하는 것입니다. 외과 의사가 그것을 등대라고 부르는 것을 들었습니다. 기억나, 도스? 예, 우리가 비디오를 검토 할 때 실제로 거의... 그래서 우리는 거기에서 거의 해부되었지만 그것이 첫 번째 장소입니다. 조금 더 내측. 그래. 환자의 해부학적 구조를 이해하지 못할 수 있기 때문에 그냥 시작하고 싶지는 않습니다. 그리고 치골 결절은 당신이 어디에 있고 싶은지 처음으로 확인하는 것입니다. 그렇지 않으면 수치가 너무 낮으면 방광이나 외부 장골 혈관 속으로 들어가게 됩니다. 그래서 더 이상 내측과 더 높은 곳에서 일어설 수 없습니다. 페달 알겠다고요? 네. 좋아, 그러니까 뼈다귀를 보여줘. 바로 여기에 뼈가 있습니다. 좋아, 그리고 가능한 한 건조하게 만들기 위해 이 과정에서 많은 소작을 사용할 것입니다. 저는 이 아주 부드러운 악기를 사용합니다. 그들은 잘 잡지만 복막을 찢지 않기 때문에 우리는 그것을 좋아합니다. 그래서 첫 번째는 치골 결절을 확인하고 실제로 제거하는 것입니다. 따라서 해당 부위에 소작을 많이 사용해야 합니다. 이 모든 것이 사라져야 합니다. 예. 예. 이 모든 것이 사라져야 합니다. 예. 오른쪽에. 예. 소작기는 최대 35개까지 늘릴 수 있습니다. 당신은 당신을 응시하는 밝은 흰색의 뼈를 보고 싶어하고 그것이 당신의 해부 영역을 식별합니다. 당신은 그 아래에 있고 싶지 않습니다 왜냐하면 거기에는 방광이 있고 외부 장골 혈관이 있기 때문입니다. 따라서 이 부분을 간과해서는 안 됩니다. 아무리 탈장을 없애고 싶어도 항상 여기서부터 시작해야 합니다.

챕터 6

자, 이제 뼈를 옆으로 따라가겠습니다. 여기가 그의 왼쪽입니다. 환자는 더 크고 증상이 더 심한 좌측 서혜부 탈장을 가지고 있는 것으로 알려져 있습니다. 그래서 우리는 더 어려운 쪽부터 먼저 시작할 것입니다. 그것은 그의 증상적인 측면입니다. 우리는 치골을 옆으로 따라가면서 많은 소작을 사용할 것입니다. 이 모든 것이 갈 수 있습니다. 예. 복벽에 가까이 두십시오. 그래서 우리는 Ed Felix 박사와 Jorge Daes 박사가 쓴 논문의 격언을 따르는데, 이 논문은 근펙틴 구멍을 안전하게 식별하고 제거하는 방법에 대해 이야기합니다. 과학 논문은 아니지만 우리 모두는 그 발견에 동의합니다. 그리고 첫 번째 단계는 우리가 한 일입니다. 우리는 치골 결절을 확인한 다음 그 뼈를 옆으로 따라갈 것입니다. 바로 여기에 있습니다. 뼈가 있습니다.

챕터 7

다음 단계는 직접 공간을 식별하는 것입니다. 따라서 직접 공간은 우리가 운영하는 지역 바로 위에 있습니다. 그는 여기에 비정상적인 흉터가 있습니다. 이것은 이 지역에 너무 많은 상처입니다. 네, 그래서 여기 아마도 잠재적으로 주머니와 같은 것이 있을 것입니다. 그래서 그는 너무 많은 것을 가지고 있기 때문에 직접적인 탈장이 있을 수 있습니다... 이 영역은 거의 처녀이거나 깨끗해야 합니다. 그 그릇을 거기서 얻을 수 있습니다. 이건 바로 여기에요. 이것은 이름없는 그릇입니다, 당신은 그것을 가져갈 수 있습니다. 이것은 매우 비정상적이며, 이는 그가 직접적인 탈장이 있을 수 있음을 암시합니다. 그래서 우리는 볼 것입니다. 그리고 구체적으로 말하자면, 감금된 직접적인 탈장입니다. 자체 제작한 손가락 해부의 단점 중 하나는 시각화 하에 이루어지지 않는다는 것입니다. 아, 계속 올라갑니다. 그래서 우리는 조금 더 자세를 유지할 것입니다, 왜냐하면 여러분은 치골 위에 있기를 원하기 때문입니다만, 저기 목처럼 보이는 것이 있습니다. 바로 저기. 목이 있는 주머니처럼 보입니다. 아, 저거 봐요. 아. 이것이 우리가 탈장 수술을 하는 이유입니다. 지금 시작이에요. 오, 이런, 사랑해. 아. 그것은 좋은 것입니다. 그래서 우리는 상복부 혈관의 내측에 있습니다. 우리는 다이렉트 스페이스에 있습니다. 이것은 다소 중복되는 횡단 근막이 있는 넓은 직접 서혜부 탈장입니다. 잠시 기다리다. 저게 뭐죠? 그냥 흉터 조직? 네, 그냥 흉터인 것 같아요. 내 말은 유일한 다른 가능성입니다 ... 이거에요. 예. 그래서 여러분은 중복된 흰색을 볼 수 있는데, 그것이 횡단 근막입니다. 그리고 나서 우리는 그것에서 지방을 제거할 것입니다. 잘하셨습니다. 그리고 우리는 이것이 다시 들어갔을 때 그가 그 공간으로 피를 흘리지 않도록 소작을 사용하는 것을 선호합니다. 좋습니다. 그런 다음 나머지 지방을 비울 것입니다. 그리고 상복부(epigastrics)는 우리에게 단지 측면이라는 것을 주목하십시오. 이것은 크기에 따라 M1, M2, M3이라고 하는 내측 공간입니다. 이것은 아마도 M2 일 것입니다. 그리고 우리는 그 결함에서 나머지 지방을 제거할 것입니다. 그것은 인상적인 직접 탈장입니다. 네, 그래요. 큰 것. 직접적인 서혜부 탈장은 나이가 많은 남성에게 발생하는 경향이 있습니다. 이는 횡단근막(transversalis fascia)이 약하다는 신호이며, 간접 서혜부 탈장에서 볼 수 있는 선천적 문제와는 대조적입니다. 그 모든 것을 끌어내십시오. 예. 조금 더. 잘 했어요. 가장자리가 보이시나요? 예. 그리고 윙윙 거리십시오. 아름답다. 우리가 좁은 공간에서 일하고 있다는 것을 알 수 있습니다. 많은 사람들이 그것을 좋아하지 않습니다. 이것이 그들이 TAPP(경복부 전복부)를 좋아하는 이유입니다. 저는 이렇게 좁은 공간에서 일하는 것을 좋아하는데, 한 번 일을 마치면 끝이기 때문입니다. 자, 이제 이 지방을 제거하고 나서 제거하고 나면 대퇴골 공간을 보기가 너무 어려워집니다. 아니면 하고 싶습니까? 할 수 있습니까? 우리가 할 수 있다고 생각합니다. 좋습니다.

챕터 8

따라서 대퇴골 공간에서는 뼈와 쿠퍼의 인대를 확인하고 뼈에 머물러야 합니다. 그리고 외부 장골 정맥에 부딪히기 전에 부드럽게 측면으로 절개합니다. 해당 부위에 대퇴부 탈장이 있고 출혈할 수 있는 혈관이 많기 때문에 이 부위에 소작을 많이 할 수 있습니다. 좋아요, 대퇴부 탈장이 있을 수 있습니다. 몰라요. 바로 거기에 지방이 있습니다. 카메라 청소하겠습니다. 예. 좋습니다. 더 나은 시야. 그래서 이 공간, 뼈 바로 위에 약간의 지방이 있는 것 같습니다. 뼈 바로 위로 이동합니다. 예. 그런 다음 그 지방을 당기지만 외부 장골 정맥이 이 부위의 바로 측면에 있기 때문에 부드럽습니다. 윽. 좀 더 알아볼게요... 됐어요. 그래서 저는 꽤 공격적입니다 ... 좋아요, 이 모든 것을 꺼버리세요. 예. 저는 대퇴골 공간에서 꽤 공격적입니다. 대부분 제가 많은 여성을 치료하기 때문입니다. 대퇴 림프절을 제거할 필요는 없지만 지방이 있으면 제거해야 합니다. 그렇지 않으면 메쉬로 감금하게 되어 잠재적으로 고통을 유발할 수 있습니다. 그러니 거기서 그 위로 올라가십시오. 자, 여기 보시다시피 이 지방의 내측에 있는 틈새 인대와 우리 위에 장골관이 있습니다. 여기에는 약간의 지방이 있지만 전체 두께의 결함이 없는 한 이것을 대퇴부 탈장이라고 부르지 않을 것입니다. 대퇴골 공간에 약간의 지방이 있는 것은 정상 범위로 간주되며 이는 지방의 플러그처럼 보입니다. 예. 그러나 우리는 지방을 제거하되 림프절은 제자리에 두어 메쉬를 배치할 때 잘 배치된 메쉬가 되도록 해야 합니다. 그래서 조금만 분명합니다. 예. 그리고 외부 장골 정맥이 바로 거기에 있는지 주의하십시오. 림프관처럼 느껴집니다. 네, 그냥 말씀드리고 싶습니다. 그러니 지방을 제거하십시오. 그 부분은 괜찮습니다. 나는 그 모든 것을 남겨 둘 것입니다. 이것이 림프관입니다. 그리고 이런 종류의 부드러운 지방... 오른쪽. 당신은 그것을 내려 놓기 위해 그것을 떨어 뜨릴 수 있으며, 그래서 당신은 그 지방의 조각을 방해하지 않고 메쉬를 배치 할 수 있습니다.

챕터 9

그래. 좋습니다. 그래서 당신의 상복부는 맨 위에 있습니다. 이제 우리는 상복부 측면의 공간을 찾고 직접 공간을 식별할 것입니다. 따라서 계획은 상복부를 위로 유지하고 한 손으로는 해부하고 다른 손으로는 아래로 해부하여 측면 공간으로 들어가는 것입니다. 이 흰색 조직이 아치형 선입니다. 당신은 그 지방보다 더 높은 상태를 유지하고 싶습니다. 죄송합니다, 제가 괜찮은 걸 보여드릴까요? 네, 왼손으로 잡기만 하면 더 측면이 될 수 있습니다. 그리고 그 모든 것을 내려놓으십시오. 음-흠. 많은 환자들은 정확한 라인이 매우 낮고 메쉬가 평평하게 놓일 수 있도록 탈장 수리의 일환으로 라인을 내려야 합니다.

챕터 10

됐어요. 그래서 우리는 측면으로 복막 전 지방을 넘어섰습니다. 우리는 그것을 서혜부 바닥, 측면 하복부 벽에서 떼어내고 있습니다. 그리고 이 기술은 측면-내측 박리입니다. 따라서 왼손은 상복부를 위로 들고 오른손은 내부 고리를 향해 이동하면서 측면으로 내측으로 이동합니다. 아주 잘 수행되었습니다. 그래서 그는 내부 링에도 약간의 지방이 있는 것처럼 보입니다. 우성 탈장은 아마도 직접적일 수 있지만 지방이 있다는 것을 알 수 있습니다. 따라서 지방은 정자의 측면입니다. 우리는 지금 그것을 잡고 있습니다. 그리고 그는 내면이 약간 뚱뚱합니다. 이 시각화를 조금 더 어렵게 만듭니다. 그러나 지방은 잡을 수 있지만 탯줄은 잡을 수 없습니다. 따라서 측면으로 지방을 잡은 다음 탯줄, 생식선 혈관에서 해부를 시작한 다음 지방을 부드럽게 잡아당길 수 있습니다. 이것은 정자 지방종이라고도 하는 복강 전 지방으로, 내부 고리에서 빼내고 있습니다. 우리는 그것이 내부 고리라는 것을 알고 있는데, 왜냐하면 우리는 상복부 혈관의 측면에 있기 때문입니다. 그 지방을 줄이기 위해 계속 노력하십시오. 예. 많은 환자들이 이 복강 전 지방만 포함하는 탈장을 가지고 있습니다. 오, 좋습니다. 일부는 복막 침범도 있습니다. 예, 항상 다시 확인하십시오. 매우 양손으로 조작할 수 있습니다. 양손이 움직여야 합니다. 따라서 수감되어 있는 경우 음낭을 준비한다는 사실이 도움이 될 수 있습니다. 지방을 잡고 코드 구조를 잡고 있지 않은지 확인하십시오. 지금 이 사람에게는 주머니가 없습니다. 내가 보는 것은 뚱뚱한 것뿐이다. 따라서 복막 확장이 발생할 수 있지만 일반적으로 탯줄 지방종에서 시작됩니다. 또한 정자에 지방이 있는 것이 정상이라는 것을 아는 것도 중요하다. 그건 그냥 복막 전 지방입니다. 그래서 당신은 정상적인 지방의 정자를 벗기고 싶지 않습니다. 그걸 잡고 아래로 당기면 음-흠, 그리고 나서 오른손을 사용해서... 이것은 지방일 수 있으며 복강 전 지방이 너무 많지 않을 수 있습니다. 예. 하지만 측면에서는 그가 그것을 가지고 있다고 생각합니다. 그래서 그 지방은 확실히 해부되어야 합니다. 올리다. 예, 이것이 측면 또는 L1, L2, L3입니다. 이것은 아마도 L1.5일 것입니다. 예. 저는 이 티슈를 좀 가져갈 겁니다. 그래, 그렇게 무자비하지 않아. 그냥 약간 파퓌러합니다. 나머지는 지방을 볼 수 있다면 그렇게 보입니다. 뚱뚱한 것은 카메라를 청소하자는 것입니다. 예. 아, 아주 빨갛습니다. 왜 이렇게 빨갛게 변했을까요? 아, 왜냐면 거기에 약간의 혈전이 있었기 때문이죠. 대부분의 지방을 보면 구불구불한 혈관이 있습니다. 우리가 할 수 있는지 봅시다 ... 이 지방은 대부분 혈관이 많지 않은 지방의 소엽입니다. 그래. 자, 제가 이어받겠습니다. 그래서 우리는 아직 왼쪽에서 끝나지 않았습니다. 우리는 당신이 메쉬를 조금 더 잘 해부하도록 합니다. 하지만 지금 당장 오른쪽으로 전환한 다음 메쉬를 넣기 전에 완료하고, 완료하고, 해부를 완료할 것입니다. 왼쪽에 페달이 필요해요. 저기 걸어가, 벨?

챕터 11

자, 이제 환자의 오른쪽으로 넘어가겠습니다. 다시 말하지만, 여기에 있는 치골을 식별하고 치골을 옆으로 따라가는 것이 중요합니다. 나는 쉬운 면을 이해한다고 생각한다. 지난 주에만 공평합니다. 따라서 치골 아래는 방광이 있는 곳입니다. 당신은 거기에서 다이빙하고 싶지 않습니다. 피가 나고 방광을 다칠 수 있습니다. 저는 그것을 줄이기 위해 항상 폴리 카테터를 삽입했습니다. 여기 왼쪽 절제부에서 보이는 직근이 있습니다. 여기 치골이 있습니다. 주변을 감싸는 것을 볼 수 있습니다. 우리는 그것을 오른쪽으로 따라가서 오른쪽 평면을 해부할 것입니다. 항상 일종의... 상업용 풍선 시스템의 장점은 양쪽을 동시에 수행한다는 것입니다. 양쪽을 동시에 해부합니다. 따라서 집에서 만든 버전을 사용하면 조금 더 해부해야 합니다. 여기 오른쪽에 있는 뼈가 있고 우리는 뼈를 옆으로 따라갈 것입니다. 대부분 무딘 해부. 그러나 작은 혈관이 보이면 환자가 수술 후 출진을 많이 겪지 않도록 소작할 수 있습니다. 그는 왼쪽에 큰 다이렉트를 가지고 있었다. 나는 오른쪽에 또 다른 것이 있다고 생각하지만 우리는 결코 알 수 없습니다. 대부분의 사람들은 대칭입니다. 나는 당신에게 좋은 견해를 얻으려고 노력하고 있습니다. 여기 치골이 있습니다. 저기 직근이 있습니다. 우리는 Hesselbach's Triangle에 속하게 될 것인데, 이는 서혜부 인대(quiinal ligament) 또는 장치골(iliopubic tract)의 경계입니다. 직근(rectus muscle)과 하복부 혈관(inferior epigastric vessels)의 외측 경계. 여기까지 보시다시피 우리는 꽤 명확합니다. 이것이 쿠퍼의 인대입니다. 이 하얀 조직입니다. 그리고 9계명의 일부로 직접적인 탈장을 놓치지 않도록 직접적인 공간을 완전히 제거하는 것이 중요합니다. 작은 것들은 놓칠 수 있습니다. 좋아, 카메라를 가지고 들어와. 그래서 그는 여기에 슬릿이 있는데, 다시 말하지만, 정상이 아닙니다. 이 슬릿이 보이시나요? 이것은 또 다른 직접적인 탈장이 될 것입니다. 우후. 좋은 것 같습니다. 좋은 것 같죠? 어쩌면 다른 쪽만큼 좋지는 않을 것입니다. 자, 이제 내려가겠습니다. 그 녀석은 A를 받았어요. 이것은 A-마이너스일 수 있습니다. 아, B급 플러스에 가깝습니다. 그다지 인상적이지 않습니다. 여기 상복부 혈관이 있습니다. 이것은 상복부 혈관의 내측입니다. 직접적인 탈장만큼 크지 않습니다. 제거하는 것은 여전히 재미있었습니다. 지방이 조금 나옵니다. 됐어요. 우. 이제 조금도 중요하지 않습니다. 그리고 매우 증상이 있습니다. 예, 모든 지방을 제거하고 싶습니다. 지방을 조금 남기고 그물망을 끼우면 수술 전에 움직일 수 있었던 지방을 거기에 가두기 때문에 환자는 실제로 더 많은 고통을 겪게 됩니다. 자, 저는 이것을 B-plus에서 A-minus로 업그레이드하고 있습니다. 이봐, 꽤 좋은 녀석이야. 이것은 꽤 좋은 것입니다. 조금 더 까다로운데, 처음에는 지방이 그렇게 많지 않은 것처럼 보였기 때문입니다. 따라서 적절한 해부를 하지 않으면 끝났다고 생각할 수 있습니다. 그리고 환자는 수술 후 통증을 느끼게 되는데, 그것은 당신이 약간의 지방을 보유하고 있기 때문입니다. 아, 이거 완전 A로 업그레이드되고 있네요. 저거 봐요. 네, 뱀입니다. 뱀? 길고 가는 것 같아요. 길고 가늘다. 다시 말하지만, 우리는 작은 공간에서 작업하고 있으므로 T-A-P-P 또는 TAPP을 사용하면 더 나은 시각화를 할 수 있습니다. 좋은 정맥. 예, 이것은 외부 장골 정맥입니다. 하지만 이것 좀 봐. 죄송합니다만, 이것은 좋은 크기입니다. 사실, 여기 당신의 얼굴에서 이것을 꺼내겠습니다. 예. 그래야 더 잘 보여줄 수 있어. 좋은. 됐어요. 자, 카메라를 들고 들어오세요. 사실, 여기 상복부 혈관이 있습니다. 왜 우리는 반대편에서 지방을 뽑고 있습니까? 직접 공간이 비어 있는지 확인하겠습니다. 그리고 나서 이 지방은 가야 합니다. 지방을 돌아 다니십시오. 글쎄, 내 말은 그냥 꺼내라는 뜻입니다. 예. 오! 미안해요. 카메라를 청소합니다. 그래. 오, 좋은 탐색. 좋은 탐색. 네, 감사합니다. 자, 여기에서 해부학을 확인하십시오. 여기 상복부가 있습니다. 반대편에서 약간의 지방이 들어오고 있지만, 우리의 첫 번째 목표는 직접적인 공간을 확보하는 것입니다. 그러니 카메라를 들고 들어오세요. 그리고 이것은 우리의 직접적인 공간입니다. 그것은 일종의 슬릿 유형과 같으며 거기에 들어갑니다. 그래서 우리는 그것을 그대로 두겠습니다. 그리고 이것은 무엇입니까? 이것은 상복부입니다. 예. 예. 그래서 우리는 그것을 내버려 둘 것입니다. 그리고 여러분의 외부 장골 정맥이 있습니다. 치골 결절을 따라 대퇴 공간으로 측면으로 이동합니다. 꽤 명확한 대퇴골 공간. 이것은 뼈의 바닥입니다. 이것은 당신의 열골 인대입니다. 여기에는 탈장이 없습니다. 외부 장골 정맥에 약간의 지방이 있습니다. 그러나 외부 장골 정맥은 볼 수 있습니다. Lacunar ligament는 여기에서 이 구조입니다. 꽤 명확합니다. 대퇴부 탈장이 없습니다. 좋아요, 이제 옆으로 이동하겠습니다. 좋아, 내가 더 잘 정리해줄까? 네, 조금은요. 자, 이제 왼쪽에서 오른쪽으로 이동하겠습니다. 제가 볼 수 있도록 카메라가 이 공간을 좀 더 잘 비울 것입니다. 아, 그거 알아? 이런 식으로 합시다. 됐어요. 좋습니다. 그러니까 이 시점에서는 모두 무딘 해부입니다. 그리고 때때로 우리가 평영이라고 부르는 것은 두 손이 서로 반대 방향으로 움직이는 것입니다. 그리고 옆으로 따라갈 때 상복부가 유지되고 있는지 확인하고 싶습니다. 다음은 상복부입니다. 보이시나요? 그리고 여러분은 바로 저기에 있는 빈 공간을 찾을 때까지 상복부 바로 아래에 있는 이 공간에 있기를 원합니다. 측면으로 빈 공간을 절개합니다. 저는 지금 기구를 앞쪽 상장골 척추까지 가리키고 있습니다. 그런 다음 측측에서 내측으로의 절개를 시작합니다. 한 손이 카운터 트랙션을 잡고 있음을 주목하십시오. 한 손은 내려가고, 다른 손은 올라갑니다. 다시 말하지만, 측방에서 내측으로. 그리고 우리는 내부 고리를 향해 나아가고 있습니다. 원할 때 말씀해 주시면 뒤집어 드리겠습니다. 좋아 보입니다. 좋아, 우리는 약간의 뚱뚱함이 있습니다. 매우 부드러운 해부, 측면에서 내측으로. 이제 우리는 상복부와 그 측면에 약간의 지방이 있습니다. 이 지방이 다른 지방과 의사 소통을 하는지 궁금합니다. 우리가 방금 당겼나요? ? . 지방? 나는 우리가 상복부를 통해 복벽 지방을 끌어 당겼다고 생각합니다. 이것은 ... 아래의. 이것은 그의 정상적인 지방입니다. 그것은 그의 탈장과 관련이 없습니다. 그래서 우리는 그것을 내버려 둘 것입니다. 그는 여기에 약간의 조직을 가지고 있는데, 그것은 우리에게 아무런 결과도 되지 않습니다. 그래서 우리는 그것을 삭제할 것입니다. 그리고 우리의 코드 구조를 더 잘 시각화하십시오. 그래서 다시, 상복부 측면. 이것은 당신의 코드 구조가 될 것입니다. 그래서 여기 아래에서 선박을 볼 수 있고 vas deferens가 바로 저기에 있습니다. 정관은 고환에서 전립선으로 정자를 운반합니다. 그것이 바로 반짝이는 흰색입니다. 그리고 당신은 그릇을 가지고 있습니다. 탈장이 나오는 것 같지 않습니다. 이것은 꽤 명확하고 여기에 약간의 지방이 있을 수 있지만 많이 보이지는 않습니다. 이것은 꽤 평범해 보이는 코드입니다. 그래서 그는 대부분 직접적인 탈장을 가지고 있었습니다. 하지만 소량의 지방을 놓치지 않는지 다시 확인해야 합니다. 좋은. 그리고 여기 있습니다. 다시 한 번 확인해봐야겠어. 항상 다시 확인하십시오. 모퉁이를 돌아보고 싶으신가요? 나에게 줘... 아니 별로. 우리는 정자가 절개되었는지 확인할 것입니다. 이 지방에는 약간 구불구불한 혈관이 있습니다. 그것은 정자 지방입니다. 그것은 헤르니아 지방이 아닙니다. 그래서 우리는 그것을 내버려 둘 것입니다. 나는 단지 이 다른 지방과 분리할 것입니다. 여기서 마무리 짓겠습니다. 괜찮아요. 이것은 여기 복막 전 지방입니다. 우리는 코드가 메쉬에 갇히지 않도록 코드를 해부할 것이지만 코드는 그대로 둘 것입니다. 따라서 탯줄을 확인했다면 다음 단계는 정관과 탯줄에서 복막이 제거되었는지 확인하는 것입니다. 그래서 저는 그것을 잡고 있을 것이고, 실제로 어떤 중요한 코드 구조를 잡지 않을 것입니다. 그리고 나에게는 약간 하얀색이 있는 것 같습니다. 보이시나요? 자, 이제 시작하겠습니다. 여기 이 작은 선이 보이시나요? 매우 얇지만 저것이 그의 복막입니다. 그리고 당신은 이 복막이 있기를 원하는데, 그것은 매우 얇아 보입니다. 당신은 이 복막이 그의 탯줄에서 부드럽게 절개되기를 원하며, 따라서 메쉬의 배치에서 멀어지기를 원합니다. 이것은 아직 충분하지 않습니다. 탯줄에서 복막을 더 잘 해부해야 합니다. 그래서 내가 왼손으로 코드를 잡지 않았다는 것을 알아차리십시오. 나는 그것을 슬쩍 밀어 올리고 있습니다. 그리고 저는 여기 보시는 이 복막주름이 부드럽게 내려지도록 하고 있습니다. 우리는 이것에 구멍을 뚫지 않는 것을 선호합니다. 이 얇은 것들에는 구멍을 뚫는 것이 매우 쉽습니다. 그래서 제가 이 특별한 악기를 가지고 있는 것입니다. 부상을 입을 가능성이 적습니다. 하지만 가끔은 작은 구멍이 생기기도 합니다. 별거 아니에요. 그것을 가지고 있지 않는 것을 선호하십시오. 복막에 약간의 구멍이 있다면, 적어도 가스와 관련해서는 복강 외 공간과 복강 내 공간을 공유한 것입니다. 좋아 보이네요. 그리고 작업 공간과 경쟁하지 않는 한 일반적으로 큰 문제가 아니며, 이 경우 가스를 인출해야 합니다. 좋아요, 정말 좋아 보입니다. 당신이 정말로 원하는 것은 이 정관이 복막에서 매우 명확하게 해부되는 것입니다. 복막에 가장 끈적임과 접착력이 있습니다. 자, 우리는 지방을 제거하고 복막을 제거했습니다. 측면으로 조금 더 나은 작업을 수행할 수 있습니다.

챕터 12

이제 메쉬 배치에 집중할 수 있습니다. 따라서 중앙적으로는 메쉬를 위해 Cooper의 인대 아래 약 2cm의 절개를 원합니다. 너무 낮게 내려가고 싶지는 않습니다 왜냐하면 obturator 공간 문제에 빠질 수 있기 때문입니다. 내측 공간에서 모든 지방이 제거되기를 원합니다. 상복부는 계속 유지되어야 합니다. 측면으로, 옆으로 나를 볼 수 있습니까? 예. 측면으로, 메쉬 가장자리에 대한 좋은 측면 해부, 메쉬 꼬리가 평평하게 놓이기를 원합니다. 이것은 방해가되는 것 같습니다. 이것은 단지 복막 전 조직입니다. 그것에 대한 결과는 없습니다. 우리는 신경이 곤두서고 있는 곳 위에 있다. 우리가 이야기하는 두 개의 삼각형, 고통의 삼각형과 파멸의 삼각형이 있다는 것을 주목하십시오. 고통의 삼각형은 이것보다 낮습니다. 이 흰색 선이 보이시나요? 그것이 장골관입니다. 그것은 실제로 매우 잘 정의된 장골 관입니다. 그 깊숙한 곳과 그 아래에는 장골, 죄송합니다, 외측 대퇴 피부와 일반 대퇴 신경이 있는 곳이 있습니다. 당신은 그 공간에 있고 싶지 않습니다. 당신은 또한 모든 사람이 가지고 있는 이 특정 근막을 여기에서 제거하고 싶습니다. 이것은 그에게 매우 지배적인 근막이지만, 실제로 어떤 결과도 가져오지 않습니다. 그러나 메쉬를 평평하게 놓으려면 이것을 제거해야합니다. 그리고 우리는 여기서 신경을 훨씬 넘어섰습니다. 좋아요, 조금 더 평평하게 하고 싶습니다. 여기 몇 가지 작은 낙오자가 있습니다. 메시가 다시 평평하게 놓일 수 있도록 이 부분을 지울 것입니다. 그리고 이것이 당신의 운명의 삼각형입니다. 당신은 내가 이것을 무시했다는 것을 알아차렸고, 그것은 대부분의 시간 동안 우리의 얼굴에 있었습니다. 그 지방 깊숙한 곳에는 외부 장골 정맥이 있으며, 여기에 머물 수 있습니다. 그리고 여기 어딘가에 있는 외부 장골 동맥입니다. 나는 그 동맥을 보고 싶지 않다. 나는 그것에서 약간의 지방을 제거 할 수 있습니다. 하지만 다치지 않을 계획입니다. 그래서 지방이 없어지는 한, 나는 괜찮습니다. 좋아요. 그래서 이쪽이 좋습니다. 다른 쪽을 준비한 다음 메쉬를 넣으면 완료됩니다. 그래서 저는 복강경 케이스를 위해 항상 습식 및 건식 제품을 사용하는 것이 좋습니다. 카메라를 청소하는 데 도움이 됩니다. 감사합니다. 좋아, 이쪽이 더 어려웠다. 그것은 더 큰 편이었고 그는 더 뚱뚱한 것처럼 보였습니다. 따라서 메쉬에 충분히 깨끗한지 확인합시다. 그래서 우리는 간다. 음모 결절. 음모 결절, 약간의 오래된 피가 있지만 그렇게 나쁘지는 않습니다. 대퇴 공간. 대퇴 공간. 핏줄이 있습니다. 보시다시피 장골 정맥, 외부 장골 정맥이 있습니다. 나는 이쪽에서 그에게 대퇴부 탈장이 있는 것에 대해 아니오라고 말할 것입니다. 양측 직접 탈장은 왼쪽에 더 큽니다. 이것은 여기에서 직접적인 탈장입니다. 멋지게 해부되었습니다. 청소가 필요하지 않습니다. 그리고 그 안에 있던 이 지방을 치워야 그물망이 한쪽 면에 놓일 수 있습니다. 그래서 여기서 청소를 좀 해볼게요. 그것은 많은 것들에 집착하는 것입니다. 그래. 나쁘지 않습니다. 나는 메쉬, 메쉬의 뷰로 이 영역을 검사하고 있습니다. 상복부가 올라갔습니다. 이것은 어떤 이유로 매우 낮은 아치형 라인입니다. 더 낫다. 이것은 단지 그 지역의 약간의 지방입니다. 우리는 그것을 다시 옮길 것입니다. 이것은 단지 뚱뚱합니다. 때때로 여기 뒤쪽에 있는 상복부와 소통하는 작은 혈관이 있습니다. 그리고 측면적으로는, 이 모든 것이 내려와야 합니다. 따라서 메쉬가 평평하게 놓이기를 원합니다. 그래서 우리는 이 모든 조직을 제거하는 작업을 할 것입니다. 그냥 뭉개져 있습니다. 여기에는 관심있는 것이 없습니다. 서혜부, 간접 서혜부 공간... 아 제발. 미안해. 따라서 오른쪽과 마찬가지로 왼쪽의 유착을 제거할 것입니다. 더 많은 것이 필요합니다 ... 예. 프레드, 액체를 더 얻을 수 있을까요, 프레드? 카메라 바로 위에 놓기만 하면 됩니다. 예. 감사합니다. 그래, 하자. 자, 탯줄에서 이 지방을 좀 제거해 봅시다. 반대편처럼 복막이 많이 보이지는 않지만... 예, 꽤 명확해 보입니다. 여기 당신의 정관이 있습니다. 복막 침범은 보이지 않습니다. 그런 다음 측면으로 이동하여 다시 확인합시다. 아, 여기 복막이 있는 것 같네요. 보이시나요? 예. 바로 거기에 약간의 입술이 있습니다. 저기 우위가 보이시나요? 가장자리가 보인다. 바로 저기. 됐어요. 바로 저기, 복막의 가장자리가 있습니다. 이 남자, 이 사랑스러운 신사의 왼쪽에는 큰 문제가 아닙니다. 좋아요, 그리고... 당신을 위해 다시 청소합니까? 다시 청소해 주세요. 그래서 그의 직접적인 탈장은 구멍이 뚫린 것이 아니라 슬릿이라는 점에서 흥미롭습니다. 그래서 어떤 면에서는 입이 넓은 탈장인 직접적인 서혜부 탈장을 앓고 있는 사람들보다 더 나은 치료를 받을 수 있을 것입니다. 그의 말은 전혀 입이 넓지 않습니다. 슬릿이지만 깊숙이 파고듭니다. 그래서 입이 넓으면 보통 횡단 아치를 사용합니다. 죄송합니다, 횡단 중복성과 저는 그것을 내려놓습니다. 우리가 그에게서 그렇게 해야 하는지 볼 것이다. 자, 이제 저는 그의 옆쪽 가장자리를 준비하고 있는데, 이것은 인대가 아니라 혈관이고 신경이 아닙니다. 신경을 복강경으로 않는 것을 선호합니다. 나는 메쉬의 측면 가장자리, 측면 꼬리를 위한 공간을 만들고 있습니다. 아, 또 더러워졌구나. 그런 다음 다시 확인하십시오. 예, 메쉬는 여기로 내려갈 것입니다. 아름답다. 그 피를 좀 빼내자. 이 피가 흘러내려 그를 에치모스(ecchymoses)로 만들 것입니다. 이 수술 후 멍이 너무 많이 들지 않는 것이 좋습니다. 자, 저는 직접 공간을 정말 빠르게 분석하여 중복된 횡단 근막을 제거해야 하는지 여부를 확인할 것입니다. 그래서 안으로 들어가겠습니다. 왜냐하면, 만약 당신이 원한다면, 당신은 단지 메쉬를 씌울 수 있고, 그것은 그냥, 뭉쭈글, 바로 그 위로 갈 것입니다. 횡단 근막에 대한 태킹을 수행해야 하는지 봅시다. 어떻게 생각하세요? 나는 그것이 아마도, 그것은 단지 더 어려운 일이라고 말하고 싶다. 됐어요. 아, 그거 알아? 그것은 일종의, 매우, 이것은 매우 얇습니다. 예, 감쇠되었습니다. 그것이 우리에게 도움이 될지 확신 할 수 없습니다. 네, 너무 작고 슬릿 같아요. 하지만 저는 시범을 보이겠습니다. 여러분이 할 수 있는 것은, 실제로 그것이 점점 더 두꺼워지고 있다는 것입니다. 아, 점점 두꺼워지고 있습니다. 됐어요. 좋습니다. 그래서 보여줄게요. 여러분은 이 횡단근막을 취할 것이고 큰 혈종이 생기지 않도록 만들고 싶을 뿐입니다. 우리가 코드 구조가 아니라 그것을 가지고 있는지 다시 확인하십시오. 예. 아니요, 그것은 코드 구조입니다. 갑자기 두꺼워진 것이 보이시나요? 당신은 정말로이 물건을 원합니다. 때로는 이 활동을 하면 신경을 다칠 수 있기 때문에 노력할 가치가 없습니다. 하지만 보세요, 저기 코드가 있습니다. 예. 그리고 이것은 여기 아래에 횡단입니다. 좋습니다, 이 환자에게는 하지 않을 것입니다. 그러나 구멍이 뚫린 구멍이 있고 이를 브리지하고 싶지 않다면 중복된 구멍을 가져올 수 있습니다. 자, 메시를 사용할 준비가 되셨나요?

챕터 13

장갑 갈아입자. 감사합니다. 둘 다 감사합니다. 저는 임플란트를 만지기 전에 장갑을 교체하는 것을 좋아합니다. 감염 위험이 낮습니다. 우리는 매우 좁게 준비하고 드레이프했기 때문에 피부가 거의 보이지 않습니다. 하지만 혹시나 해서 보형물을 다룰 때는 항상 새 장갑을 낍니다. 특히 정형외과 문헌에서 이것이 이점임을 보여주는 몇 가지 연구가 있습니다. 감사합니다. 음, 흠. 거의 끝났습니다. 우리는 왼쪽을 할 것입니다. 먼저 옳은 일을 하고 싶으신가요? 나는 당신이 그것을 하도록 할 것입니다. 좋습니다.

챕터 14

따라서 우리가 사용하는 메쉬는 곡선을 따르도록 미리 형성됩니다. 이것들은 크다? 큰? 크다고요? 그래서 저는 이것들을 굴리곤 했습니다. 나는 기억을 주는 경향이 있기 때문에 더 이상 굴리지 않습니다. 그래서 당신은 꼬리를 잡고 당기면 됩니다. 카메라가 장애물이 없는 멋진 경로를 보여주고 있는지 확인하고 싶습니다. 밀어붙이세요. 좋다. 그리고 그것은 직접적인 탈장에 좋은 체중입니다. 근육 조직의 중복과 약점 때문에 직접적인 탈장에 가벼운 메쉬를 사용하고 싶지 않습니다. 이것은 오른쪽 측면 메쉬입니다. 우리는 그것을 옮길 것입니다. 우리는 이미 그것을 위한 멋진 공간을 만들었습니다. 그래서 이것은 일종의 공간으로 떨어져야합니다. 따라서 직접적인 탈장의 경우 무거운 메쉬를 사용해야 합니다. 이것이 바로 이 메쉬입니다. 경량 메시보다 다루기 쉽습니다. 또한 더 오래된 기술이며 복벽의 약점으로 인한 영향을 상쇄할 수 있는 무게를 가지고 있습니다. 따라서 옆으로 뻗은 꼬리가 있고 내측을 의미하는 M으로 표시된 더 넓은 내측 위치를 가지고 있습니다. 약간 끈적거리지만 일부 벨크로 메쉬와는 다릅니다. 그래서 이 작은 공간에서는 다루기가 조금 더 쉽습니다. 따라서 내측 가장자리가 정중선에 있기를 원합니다. 직접적인 탈장의 경우, 내측 가장자리는 반대쪽 공간의 정중선에서 불과 2cm 떨어져 있어야 합니다. 잘 했어요. 아주 좋아요. 자, 그럼 그 꼬리를 꺼내 보죠. 네. 그는 내부가 그렇게 크지 않습니다. 메시를 위로 이동합니다. 예. 당겨. 예. 좋아요, 그 꼬리는 옆으로 가야 합니다. 예. 자, 내측 가장자리를 가져오세요. 측면이어야 합니다. 저기 네 꼬리가 있어, 저기 있어. 좋습니다. 조금 더 높아야 합니다. 네. 아, 좋네요. 그래 좋아. 돌아가는 길을 걸어보세요. 따라서 직접적인 탈장에 대한 넓은 내측 범위를 원합니다. 대퇴 탈장의 경우 적절한 해부와 적용 범위가 있는지 확인하고 싶을 것입니다. 그리고 간접 광고의 경우 일반적으로 가장 쉽게 적용 할 수 있습니다. 그러니 그 M을 내려오세요. 기본적으로 각도를 변경합니다. 예. 나는 작은 탈장, 특히 간접 탈장에 고정을 사용하지 않습니다. 그러나 대퇴골과 직접부 및 큰 간접 질환의 경우 메쉬가 구멍에 떨어지거나 이동하여 구멍이 노출되는 것을 방지하기 위해 고정을 사용합니다. M은 좀 더 내려와야 합니다. 나는 메쉬를 배치하는 데 까다롭습니다. 따라서 오른손이 오른쪽으로 당겨야 합니다. 왼손 풀다운. 잘 했어요. 좋습니다. 그리고 나서 걸어 다니세요. 대. 이 가장자리를 잡고 약간 위로 당깁니다. 좋다. 네, 됐습니다. 메쉬가 너무 낮으면 방광과 요근을 방해할 수 있으므로 원하지 않습니다. 오, 좋네요. 정말 멋지게 열렸습니다. 좋아요, 정중선을 보여주세요. 그래서 우리의 항구는... 우리 항구는 중간에 있기 때문에 중앙선에서 불과 2cm 밖에 떨어져 있지 않아 좋습니다. 아래쪽 가장자리가 평평하고 아래쪽인지 확인하고 싶습니다. 지금은 앞으로 접혀 있습니다. 당신은 그 지방을 밀어내고 내측 가장자리가 평평하게 놓이도록 할 것입니다. 그래서 거기. 네, 됐습니다. 왜냐하면 우리는 그것을 쿠퍼보다 약간 열등한 공간으로 만들었기 때문입니다. 저거 보여요? 차이점이 보이시나요? 바로 저기. 좋은. 바로 거기에 밀어 넣으십시오. 좋다. 그 위에 뚱뚱한 플롭보다 훨씬 낫습니다. 좋은. 그것을 고치십시오. 음, 흠. 그래. 그런 다음 측면으로 꼬리가 평평한지 확인하고 싶습니다. 그래서, 이것은 매우 중요한데, 그렇지 않으면, 일단 숨이 막히면 메쉬가 접히게 될 것입니다. 따라서 메쉬를 조금 더 위로 밀어 올리십시오. 네, 조금 더요. 나는 여기서 더 많은 해부가 필요하다. 보이시나요? 예. 예. 네. 더 좋은. 네. 거기에 꼬리를 집어넣으세요. 그런 것들을 얻으십시오. 조금 더 올라가면 됩니다. 예, 위로 이동하세요. 그런 다음 다른 손으로 그 지방을 제거하십시오. 네, 됐습니다. 그것을 벗었다가 집어넣으십시오. 따라서 메쉬는 지방이 아닌 근육에 가장 잘 작용합니다. 아, 그랬어요... 그래. 그런 다음 우리가 제거한 모든 지방이 실제로 감소했는지 다시 확인하십시오. 좋은데요. 네, 좋아요... 그래. 좋아요, 반대편을 놓을게요. 왼쪽을 선택하겠습니다. 아, 그냥 놔둬? 예. 알았어, 알았어. 좋아요, 반대편도 마찬가지입니다. 당신이 한 아름다운 일을 방해하지 않고 넣으려고 노력하겠습니다. 따라서 M은 내측입니다. 메쉬에게 누가 보스인지 말해야 합니다. 아니. 네, 거꾸로 되어 있지 않은지 확인하고 싶습니다. 됐어요. 좋아, 그래서 메쉬가 올라가고 꼬리가 옆으로 갑니다. 메쉬는 종종 필요하다고 생각하는 것보다 훨씬 높습니다. 그래서 저는 이 모든 지방을 아래로 내리고 이 꼬리가 저 밖에 있는지 확인할 것입니다. 이걸 당겨. 따라서 지방이 내려와야 하고 복막 해부는 메쉬의 반대편에 있어야 합니다. 됐어요. 저거 보여요? 나를 위해 중간을 봐. 그래서 내측으로, 다시 말하지만, 직접 탈장은 내측으로 약간 겹치는 것을 원합니다. TEP를 사용하면 기기를 정중선에 놓으면 포트 사이트를 덮는 메쉬가 있기 때문에 이 부분에서 어려움을 겪는 경우가 있습니다. 하지만 괜찮습니다. 삽입을 더 많이 만듭니다 ... 조금 도전적입니다. 하지만 나는 그것을 좋아한다. 자, 이제 메시가 뼈 바로 위에 평평하게 놓일 수 있도록 이 지방을 치우고 있습니다. 그리고 여기 대퇴골 공간에. 우리는 그것을 해부하는 일을 훌륭하게 수행했습니다. 그래서 당신은 그것이 거기에 평평하게 놓이기를 원합니다. 대. 그리고 다시 말하지만, 지방을 줄이는 것입니다. 멋진 해부입니다. 측면으로, 메쉬 꼬리를 원하면 꼬리가 어떻게 평평한지 보십니까? 아름답다. 좋아요 태커, 제발. 자, 그래서 다이렉트의 경우 세 개의 태커가 필요합니다. 당신은 하나를 원합니다 ... 카메라가 너무 빠릅니다. 치골, 치골 바로 아래, 대퇴 공간 바로 아래에 하나를 원하는데, 바로 여기에 있을 것이고 스펀지 영역처럼 느낄 수 있습니다. 삼각 측량을 원합니다. 그래서 당신은 하나를 원합니다 ... 상복부 내측에 있는 직근에 하나를 원합니다. 이것이 큰 간접 질환이라면, 나는 그것을 상복부 측면에 놓을 것입니다. 그러나 목표는 메쉬가 결함으로 떨어지는 것을 방지하는 것입니다. 그리고 이것은 매우 가벼워야 합니다. 팽팽할 필요는 없습니다. 상복부에 있지 않은지 확인하십시오. 그 전에 다른 하나를 M 바로 위에 놓을 것입니다. 이것은 뼈 위에서 치골 결절의 직근 삽입부로 들어갈 것입니다. 이런. 바로 저기. 그리고 세 번째는 높이 올라가 내측 공간을 가로질러 직근 바로 위로 삼각 측량을 할 것입니다. 메쉬가 팽팽하지 않습니다. 약간 느슨합니다. 이것은 최대 25%까지 축소됩니다. 전환해 보겠습니다. 오른쪽을 다시 확인하겠습니다. 대칭인지 확인하십시오. 이 여분의 작은 태커를 제거하겠습니다. 열등하게, 정말 좋아 보인다. 예, 어쩌면 너무 측면일 수도 있습니다. 나는 그들이 좋은 음식을 가질 수 있도록 정말 빨리 청소할 것입니다. 네. 열등한 정말 좋아 보이고 멋지고 평평합니다. 쿠퍼 인대의 아래쪽 경계에서 2cm 아래. 나는 이것을 걸어 나갈 것이고, 모든 지방이 제거되었는지 옆으로 확인할 것입니다. 그것이. 측면으로 약간 낮습니다. 그래서 저는 그것을 약간 위로 당길 것입니다, 그렇지 않으면 그들은 느낄 수 있고, 엉덩이가 구부러질 때 메쉬를 느낄 수 있습니다. 그래, 꼬리를 밀어, 좀 ... 네, 이걸 조금 끌어올리고 싶어요. 꼬리가 아름 답게 보입니다. 좋아 보인다. 좋습니다. 비슷한 그물망, 비슷한 탈장이기 때문에 비슷한 압정. 대퇴골 공간부터 시작해보자. 약간의 스펀지가 느껴질 때까지 바로 거기에서 Cooper의 인대를 확인하십시오. 내측은 뼈가 아니라 뼈에 삽입하는 직근과 같습니다. 그런 다음 여기 직근의 내측으로, 다시 상복부 혈관의 내측으로 올라갑니다. 실수로 상복부를 다치지 않도록 상복부가 어디에 있는지 확인해야 합니다. 높은 곳에서는 맑은 것 같습니다. 그리고 우리는 끝났습니다. 우리가 질식하기 전에... 뒤집어 보세요. 나는 가스와 함께 뒤집힐 것입니다. 우리는 이 악기로 꼬리를 누르고 있습니다. 그러니 내가 하기 전에 내가 그것을 했는지 다시 확인합시다. 그러니까 그냥 거기 잡고 있다가 다른 도구를 사용해서, 아, 그 부분을 지탱하고, 그 꼬리를 잡고 있으면, 그 꼬리를 아래로 누르고 있으세요. 알았어요. 이런. 바로 저기. 그리고 나서 우리가 숨을 헐떡일 때, 여러분은 이 모든 것이 올라갈 것임을 알게 될 것입니다. 준비된? 네. 아름답다. 그 지방은 그 메쉬를 그것이 속한 곳으로 이동시킬 것입니다. 그래. 모두 완료되었습니다.

챕터 15

불을 켜주세요. 가스를 빼겠습니다. 악기를 꺼내십시오. 반점이 다시 있습니다. 그런 다음 전방 근막을 닫을 것입니다. 정말 고마워요. S-견인기를 주세요. 감사합니다. 저기 쥐 이빨이 있나? 예. 네, 받겠습니다. 이건 작은 녀석을 통해 했죠, 응? 예, 작은 절개지만 잘 작동했습니다. 예, 아니요, 효과가있었습니다. 그냥 깊습니다. 그래서 우리는 흡수성 봉합사로 전직근막을 봉합할 것입니다. 이 부분은 정상적인 해부학적 구조를 회복하는 데 도움이 될 뿐, 그렇지 않으면 탈장 복구의 일부가 아니다. 하나 이상? 아니, 그냥 실행하십시오. 흠, 더 깊숙이. 보여줄게요. 그것을 본다. 보이시나요? 네. 한 번만 더 하면 끝입니다. 네. 음-흠. ... 네, 알겠습니다. 그래. 다음으로 4-0 Monocryl이 필요합니다. 이것에 대한 가위. 오. 테이블 위에 날카롭게 등받이. 말리자. 너무 빡빡하지 않습니다. 예. 그렇군요. 그것에 약간 뚱뚱해졌다. 그래서 당신의 Bovie는 어디에 있습니까? 애드슨, 부탁드려요. 저기 지방이 붙어있는 게 보이시나요? 더 가까이에서. 하나 더, 바로 저기요. 예. 그래 좋아. 4-0 주세요. 감사합니다. 감사합니다. 4-0 Monocryl PS2를 하나 더 구할 수 있을까요? 어느 것을하고 싶습니까? 내 생각에는 네 각도가 더 나을 것 같아, 어쩌면 그걸로 말이야. 빛 속에 있지 않을 것입니다. 5mm 투관침은 근막 수준에서 가까이 있을 필요가 없으며 피부만 있으면 됩니다. 그리고 이것은 모두 복강외입니다. 절개 탈장과 같은 복강 내 탈장에 대한 위험은 없습니다. 그래서 제가 이 TEP, T-E-P를 좋아하는데, 일단 끝나면, 끝납니다. 그것은 아름다운 작은 작업입니다. 해부하는 풍선의 불완전함 때문에 약간 피투성이가 되기 시작했지만 결국에는 정말 아름다웠습니다. 해부해야 할 정말 큰 지방이 있었고 그것은 재미있는 경우였습니다. 그는 아주 잘할 것입니다. 제 환자는 수술 후 제한을 받지 않습니다. 그는 따뜻한 베벌리 언덕 주변을 걷도록 권장됩니다. 우리는 쇼핑을 장려합니다. 여기, 저기서 이 각도에서 찍겠습니다. 감사합니다. 깊은 것부터 시작하면 더 쉽습니다. 아. 예, 피부를 완전히 닫지 않으면 젖은 드레싱이 나오기 시작하고 Bel은 드레싱을 계속 교체해야 합니다. 아름답다. 국소 마취제가 더 많은가요? 예. 얼마를 사용했나요? 그래서 우리는 총 8개를 사용했습니다. 여덟 cc. 자, 조금 더 사용합시다. 물론. 우리는 보통 많이 사용하지만 환자는 TAP 블록을 가지고 있으므로 과도하게 사용하고 싶지 않습니다. 그래서 저는 그에게 통증을 유발할 경우를 대비하여 근막 봉합에 국소 마취제를 추가할 것입니다. 이거 건조하잖아요? 예, 완전 건조. 그것을 안에 넣거나 이것을 하십시오. 네, 이거요. 나는 배꼽이 촉촉해지는 것을 좋아하지 않기 때문에 보통 배꼽을 챙깁니다. 그것은 또한 그들에게 멋진 innie를 제공하는데, 나는 모든 환자들이 innie 배꼽을 가지고 있다고 주장합니다. 음, 이건 위아래로요. 우리는 작업을 끝내지 않았습니다. 환자의 폴리 카테터를 제거해야 하며 가장 중요한 것은 양쪽 고환을 ... 그래서 양쪽 고환을 음낭 속으로 끌어당겨야 하는데, 우리가 정자를 잡아당겼기 때문입니다. 그렇게 하지 않으면 몸이 수축되어 흉터가 생길 수 있으며 이는 환자에게 매우 불편한 일입니다. 좋아, 고마워 당신은 대단히.

챕터 16

자, 방금 복강경 양측 서혜부 탈장 복원술, T-E-P, TEP 및 메쉬를 보는 것을 마쳤습니다. 그리고 나는 당신이 그것으로부터 약간의 포인터와 팁과 요령을 얻었기를 바랍니다. 이 환자는 예상치 못한 양측 감금 직접 서혜부 탈장을 앓고 있었고 이로 인해 많은 지방이 관련되어 있었고 이를 줄일 수 있어서 매우 기뻤습니다. 우리는 전체 근펙틴 구멍이 잘 절개되었는지 확인했습니다. 직접적인 탈장이라는 명백한 소견에도 불구하고, 우리는 여전히 대퇴부 탈장과 간접 서혜부 탈장을 배제했고, 그는 왼쪽에 작은 정자 탈장과 함께 약간의 탈장을 가지고 있었습니다. 그리고 우리는 매우 넓은 해부를 했는지 확인했고, 우리가 왜 메쉬를 선택했는지 알게 되었기를 바랍니다. 직접 탈장을 위한 헤비급 메쉬와 대부분의 직접 탈장에 고정을 사용하는 이유. 복강경 서혜부 탈장 복원에 대한 몇 가지 사항. 첫 번째, 전신 마취를 받을 자격이 있어야 하며 출혈 문제가 없어야 합니다. 이 작업의 문제는 심각한 출혈입니다. 매우 드문 일이지만 발생하면 위험합니다. 따라서 출혈 경향이 있거나 혈액 희석제를 복용해야 하는 경우 복강경 복원을 하지 않는 것이 좋습니다. 명백한 서혜부 탈장이 있는 경우 더 이상 영상 촬영이나 정밀 검사를 받을 필요가 없습니다. 이 환자는 우연히 CAT 스캔을 받았고, 그 결과 양측 서혜부 탈장이 있는 것으로 확인되었습니다. 가장 좋은 탈장 치료가 무엇인지에 대해서는 약간의 논란이 있습니다. 최고의 탈장 치료는 없습니다. 모든 수리는 다릅니다. 우리는 일반적으로 메쉬를 사용한 복강경 복원이 만성 통증 비율이 가장 낮고 재발률이 가장 낮으며 회복 시간이 가장 짧기 때문에 모든 환자를 고려하여 우수한 것으로 간주된다는 것을 알고 있습니다. 그러나 여기에는 메쉬가 포함됩니다. 전신 마취가 필요합니다. 종종 카테터가 필요합니다. 탈장 복원을 위한 다른 옵션이 있는데, 이러한 옵션이 필요하지 않으며 일부 환자는 이러한 수술이 필요하지 않습니다. 당신이 연로하고 복강경 수술에 적합하지 않다면 제공하지 않을 것입니다. 매우 말랐거나 여성이고 탈장이 정말 작은 경우 메쉬 기반 복원이 필요하지 않습니다. 열린 수리를 할 수 있습니다. 따라서 환자의 필요에 맞게 수술을 조정해야 합니다. 양측 서혜부 탈장이 활동적인 일반적인 남성은 이러한 유형의 수술을 가장 잘 수행한다. 메쉬에 무슨 일이 일어나고 있는지 물어볼 수 있습니다. 메쉬에는 위험이 없습니까? 예, 모든 작업 및 메쉬 사용에는 위험이 있습니다. 임플란트입니다. 그것은 영구적인 임플란트이며 우리는 그것이 안전하다고 믿습니다. 그러나 일부 환자에서는 그물망에 반응합니다. 일부 환자의 경우 임플란트를 더 많이 느끼거나 예상보다 더 염증을 유발합니다. 우리는 최고의 메쉬가 무엇인지 확인하기 위해 발견 단계에 있습니다. 수술과 마찬가지로 최고의 메쉬는 없습니다. 이상적인 메시는 없으며, 미래에는 그렇게 될 것입니다.