Riparazione bilaterale laparoscopica dell'ernia inguinale con rete utilizzando la tecnica totalmente extraperitoneale (TEP)

CAPITOLO 1

Ciao a tutti. Mi chiamo Dr. Shirin Towfigh. Vengo da voi dal Beverly Hills Hernia Center. Sono uno specialista in ernia e chirurgia laparoscopica. Il caso di oggi è un'operazione apparentemente semplice. Si tratta di un maschio di mezza età che ha avuto dolore all'inguine sinistro per molti anni. Si scopre che ha ernie su entrambi i lati e ha scelto di sottoporsi a una riparazione laparoscopica dell'ernia inguinale con rete. Abbiamo scelto questa operazione perché è molto utile per capire la propria anatomia ed essere in grado di imparare a eseguire una semplice riparazione laparoscopica dell'ernia inguinale utilizzando la tecnica TEP. Tuttavia, devi essere preparato perché non tutti i pazienti sono uguali e non è solo un'ernia. Quindi vedremo. Ci sono alcuni trucchi lì dentro e devi conoscere meglio la tua anatomia ed essere preparato per cose che potresti non aver previsto una volta entrato. Quindi questo paziente era noto per avere ernie inguinali bilaterali, con il lato sinistro sintomatico. Il suo esame era coerente con ciò, ma abbiamo avuto una lunga discussione per determinare se fosse adatto per una riparazione laparoscopica o una riparazione aperta, una riparazione con rete o una riparazione senza rete. E questa è una discussione che ho con tutti i miei pazienti. Questo signore è di mezza età. È attivo, ha ernie inguinali bilaterali e non erano ernie scrotali molto grandi. E così ho pensato che avrebbe avuto il miglior risultato da una riparazione laparoscopica con rete. È dimostrato che in mani esperte si ottiene il miglior risultato, il recupero più breve, i risultati più lunghi con i tassi di recidiva più bassi e il minor rischio di dolore cronico. Non limito i miei pazienti dopo l'intervento chirurgico per le riparazioni dell'ernia, in particolare, non per le riparazioni laparoscopiche. Quindi dovrebbe essere molto felice con tre piccole cicatrici sulla pancia che sistemano entrambe le ernie. Quindi, prima di operare, l'anestesista mette il paziente in anestesia generale e prepariamo e drappeggiamo la parete addominale e includo sempre una preparazione scrotale. Per queste riparazioni dell'ernia, mi assicuro anche che un catetere di Foley sia posizionato come catetere urinario perché opereremo intorno alla vescica ed è più sicuro farlo. Prediligiamo l'approccio laparoscopico TEP, T-E-P, totalmente extraperitoneale. E questo inizia con un'incisione dell'ombelico e identifichiamo il muscolo retto e creiamo un piano retroretto. Questo è il TEP, approccio totalmente extraperitoneale. Seguiamo quindi i 9 comandamenti, come vengono chiamati, che sono modi passo dopo passo per identificare l'orifizio miopettineo e tutte le ernie in esso coinvolte. In questo paziente, in particolare, vedrete che ci sono alcuni risultati piuttosto interessanti per le sue ernie. Partiamo dal lato sinistro e individuiamo il tubercolo pubico, la parte mediale della zona inguinale, alla ricerca di un'ernia diretta e femorale. Quindi saltiamo lateralmente per l'ernia inguinale laterale. E una volta che tutto è stato cancellato, lo spazio è pronto per il posizionamento della rete. Facciamo la stessa cosa sul lato destro. Una volta che tutto ciò è chiaro, posizioneremo la rete e desuffleremo e avremo finito con l'operazione.

CAPITOLO 2

Quindi questo è il posizionamento per la riparazione laparoscopica dell'ernia inguinale bilaterale. Il paziente è già stato rasato dove ho intenzione di mettere le mie incisioni. Ero solita radermi l'inguine nel caso in cui dovessimo passare alla chirurgia a cielo aperto, ma ho smesso di farlo perché, non per rovinarlo, ma non abbiamo mai dovuto convertirci alla chirurgia a cielo aperto. Il paziente ha già un catetere di Foley in posizione. È rasato, ma in realtà vuoi che l'area della medicazione e la ferita siano rasate. Quindi le braccia dovrebbero essere infilate perché vuoi avvicinarti il più possibile alla parete addominale. E perché per la chirurgia pelvica, starai in piedi nella parte superiore dell'addome, quindi il braccio sarà d'intralcio. Quindi vuoi assicurarti che le braccia siano ben piegate ai lati e, in particolare, che il gomito sia imbottito per prevenire lesioni al nervo ulnare. Quindi abbiamo l'imbottitura qui, e le dita sono con il pollice rivolto verso l'alto e le dita in posizione neutra. E non ci sono aree in cui possono esserci punti di pressione sulle mani. Abbiamo un paziente di dimensioni normali, quindi dovrebbe essere in grado di avere le braccia infilate senza problemi. Controllo sempre che le dita siano in buona posizione. Chiedo al nostro anestesista, siamo d'accordo con il pulsossimetro, funziona bene? Funziona alla grande. Va bene, fantastico. Va bene, faremo la stessa cosa dall'altra parte. Quindi questo verde ha una piccola spugna blu per consentire la protezione del nervo ulnare. Assicurati che il gomito sia imbottito con esso. La mano sarà di nuovo in posizione verticale, con il pollice rivolto verso l'alto e le dita in posizione neutra. Di solito lo faccio sotto il materasso, ma alcune persone lo fanno sotto il paziente. Non ha molta importanza. E così ora puoi rimuovere i braccioli e, come chirurgo, puoi stare in piedi nella parte superiore dell'addome mentre stai operando nella parte inferiore dell'addome. Ecco come prepararsi. Il paziente aveva già avuto blocchi TAP per un buon controllo del dolore preoperatorio. Ha un riscaldatore nella parte superiore dell'addome, dispositivi di compressione sequenziale di spremitura per le gambe e siamo pronti per la preparazione. Questa volta prepareremo l'area. Puoi usare ChloraPrep nella tua preparazione, ma dal momento che eseguiamo anche una preparazione scrotale per la pulizia, ecco perché è più sicuro usare Betadine per questo. andrò a drappeggiare i lati. Ok. Abbiamo la soluzione scrub per pulire l'area, sterilizzare l'area. Innanzitutto, mi piace pulire l'ombelico. In modo che se c'è qualcosa lì dentro, assicurati che l'ombelico sia chiaro, pulito. E tu vuoi prepararti dal più pulito al più sporco. Dall'interno verso l'esterno. E poi assicurati di strofinarlo davvero bene. Lo faremo un paio di volte. Fino alla zona inguinale qui su entrambi i lati. Quindi ora la tua mano sinistra è considerata non sterile. E poi ora, asciugheremo quest'area qui e la dipingeremo con il Betadine. La stessa cosa. Movimento circolare, al rovescio. Dopo averlo preparato, metteremo un asciugamano arrotolato sotto lo scroto. Basta mettere un supporto lì sotto. Assicurati di aver coperto l'intera area. Ora metteremo un asciugamano arrotolato qui sotto. Ecco fatto. Va bene. Quindi questo è un paziente con ernia inguinale sinistra sintomatica ed ernie inguinali bilaterali all'esame. Ha accettato una riparazione laparoscopica. Ha queste ernie da molti anni ed è diventato sintomatico solo di recente. Fino ad allora ha praticato quella che chiamiamo vigile attesa. Sappiamo che è un'alternativa sicura per i pazienti asintomatici o minimamente sintomatici. E così questo paziente lo ha osservato fino a quando non ha iniziato a diventare sintomatico ed è proprio allora che lo consideriamo il momento migliore per riparare le ernie inguinali. Vale la pena sottoporsi a un intervento chirurgico una volta che si hanno i sintomi. Il paziente è stato preparato. Includo sempre una preparazione scrotale per ogni evenienza. Non si sa mai. L'unica volta che non fai una preparazione scrotale è quando hai effettivamente bisogno di accedere allo scroto. Quindi questa è solo la mia preferenza. Drappo molto strettamente. Non mi piace avere molta pelle. Stiamo inserendo una protesi a rete, quindi si desidera ridurre al minimo l'esposizione della pelle il più possibile. Uso un 10 gradi, un 10 millimetri: che cos'è questo? 30. Ambito di applicazione a 30 gradi.

CAPITOLO 3

Quindi iniziamo in modo infrastrutturale. A seconda della forma dell'ombelico, faremo un'incisione su e giù o curvilinea. Questo paziente non ha davvero una piega molle, quindi andremo su e giù e nasconderemo il più possibile l'incisione nell'ombelico. Anestetico locale, per favore. Lo segno perché una volta inserito l'anestetico locale, cambia un po' l'anatomia. Il paziente ha già avuto un po' di anestetico locale come blocco del piano TAP preoperatorio, quindi non abbiamo davvero bisogno di usarne troppo. Uso solo un po' di anestetico locale nella linea mediana. Incisione. Mi piace fare riparazioni inguinali laparoscopiche al contrario della robotica più comunemente preferita al giorno d'oggi. Soprattutto perché mi piacciono le cicatrici più estetiche del grembo e non vedo la necessità di ulteriore tecnologia in queste operazioni.

CAPITOLO 4

Va bene, quindi con un TEP, T-E-P, è l'approccio totalmente extraperitoneale, preferisco quello. Quindi, per prima cosa, sezioniamo verso il basso fino alla guaina del retto anteriore sinistro o destro. Non importa da che parte stare. Se si tratta di un'ernia unilaterale, sceglieresti la parte omolaterale. Questo paziente è un po' più profondo. Avete un esercito-marina, per favore? Vedi la guaina anteriore? Lo vedi? Sì, penso di sì. Ci stiamo arrivando. Ecco fatto. Sto per fare un'incisione. Non si vede molto bene. È proprio sulla guaina anteriore, ma cercherò di sollevarla per te in modo che tu possa vedere meglio. Potrebbe essere necessario un altro... Vai da questa parte. Sì. Potrebbe aver bisogno di un altro esercito-marina. Quindi è un'incisione trasversale. Stiamo cercando di usare un'incisione più piccola. Fammi vedere se riesco ad afferrare la fascia per te. Quindi vuoi incidere solo il... Continua a ingrandirlo. Sì, solo un po'. Se guardi in profondità, vedi un bianco lucido. Questo è il tuo spazio retroretto. Mi sto ritraendo con la mano sinistra sul muscolo retto. Ora sposteremo questo verso il basso verso i piedi. Questo è lo spazio retrorectus che stai cercando. Guardalo. E poi si vuole prendere uno strumento, la punta verso l'alto e aiutare a sezionare la parte iniziale di questo piano TEP spostando la fascia posteriore fuori dal muscolo retto. Puoi prenderlo con una tonsilla o un peone o con il dorso di uno strumento, fondamentalmente, contundente. Anche il retro di un DeBakey funzionerà. E questo può portarti fino all'osso pubico. Siete pronti con il dito? Sì. Quindi puoi usare un generatore di palloncini. Li fanno commercialmente o puoi crearne uno tu stesso. Questo è un guanto - dita, due di loro, sopra un irrigatore e aspirazione. Basta inumidirlo e portarlo attraverso questo spazio che hai già creato. E poi ci ho messo dentro 240 cc di acqua. Ci vuole un po' di muscoli per fare la parte iniziale, ma fondamentalmente una siringa da 60 cc quattro volte. E inizierete a vedere, ci sarà un rigonfiamento in questo spazio. Ooh, c'è una piccola perdita. Questo svilupperà lo spazio preperitoneale. Non è buono come un prodotto commerciale, ma è molto più economico. Di centinaia e centinaia e centinaia di dollari. È anche privo di lattice per i pazienti allergici al lattice. Va bene, hai l'aspirazione? Quindi qui ci stiamo gonfiando. Ora lo succhieremo tutto e tireremo fuori lentamente il palloncino. Ecco fatto. Sembra che ci sia un po' di sanguinamento, il che va bene. A volte c'è un ramo dell'epigastrica che può essere colpito. Quindi inseriremo con cura il trocar da 10. Una volta che sei dentro, tolgo l'otturatore perché non vuoi avere alcuna potenziale lacerazione dello spazio posteriore. La pressione sarà di 10 millimetri di mercurio con CO2. Va bene. Siamo bilanciati in bianco? È molto buio. Quindi abbiamo un po' di sanguinamento, il che significa che probabilmente abbiamo un muscolo o un ramo dell'epigastrico, il che va bene. Non sta sanguinando in modo critico. Ok, entrano altri due trocar. Prendi un locale. Uno sarà sulla linea mediana, un centimetro sopra l'osso pubico. Quindi ecco il suo osso pubico. Andremo un centimetro più in alto. Ha un catetere di Foley in posizione in modo da non rischiare lesioni alla vescica. Usiamo un ago di ricerca per identificare la posizione. E poi aggiunge l'anestetico locale. Assicurati di essere sulla linea mediana. Un po' più verso se stessi. Coltello, per favore. E questi saranno trocar da cinque millimetri. Poiché è uno spazio piccolo, uso i trocar di dimensioni pediatriche. Quindi ce ne sono più corti del tuo tipico trocar. Va bene, una volta che sei dentro, ho bisogno che tu succhi questo sangue in modo che possano vedere meglio. Vedo che ci sei. Va bene. Basta ruotarlo. Va bene, lasciatemi succhiare questo sangue. Assicurati di avere l'emostasi prima di andare avanti. Puoi abbassare completamente il letto, per favore? In genere per un intervento chirurgico all'ernia del bacino, si desidera che il letto sia abbassato. Passeremo un po' di tempo a succhiare tutto questo. È una buona quantità di sangue. È difficile sapere da dove proviene, se è muscolare o epigastrico. Ma si è fermato, qualunque cosa sia. È coagulato e non si riempie di nuovo. Sì. Va bene. Continua a finirlo. Metti questo coagulo davanti. Pensi che debba essere afferrato? Penso che uno dovrà essere... Ok, il trocar successivo va nel mezzo, di solito a livello dell'AS - spina iliaca antero-superiore, o della punta della tua fotocamera. Quindi userà di nuovo il cercatore di aghi. Proprio in cima qui. Ecco. Va bene. Va bene, la punta della fotocamera è buona. Non vuoi che interferisca con la fotocamera. Inoltre, non lo vuoi troppo basso. Lo vuoi proprio sul bordo superiore della rete e questo, di solito, è la spina iliaca antero-superiore. Un altro trocar da cinque millimetri. Di dimensioni pediatriche. Ecco. Puntando verso il basso verso i piedi. Buono. Va bene, mi concentrerò sull'eliminazione di un po' di questo coagulo in modo da poter vedere meglio.

CAPITOLO 5

Bene, quindi il primo passo è identificare il tubercolo pubico. Ho sentito un chirurgo chiamarlo il faro. Te lo ricordi, Dos? Sì, quando esaminiamo i video e in realtà, è quasi... Quindi siamo quasi sezionati lì, ma questo è il primo posto dove andare. Un po' più mediale. Ok. Non vuoi iniziare solo perché potresti non capire l'anatomia del paziente. E il tubercolo pubico è la prima identificazione di dove vuoi essere. Altrimenti, se sei troppo basso, finisci per essere nella vescica o nei vasi iliaci esterni. Quindi niente più mediale e più in alto. Hai il pedale? Sì. Va bene, quindi mostrami l'osso. C'è l'osso proprio qui. Ok, e userò molto cauterizzazione durante questo processo per renderlo il più asciutto possibile. Uso questi strumenti molto delicati. Afferrano bene, ma non strappano il peritoneo, quindi ci piace. Quindi, la prima cosa è identificare il tubercolo pubico e ripulirlo davvero. Quindi devi usare molto cauterizzazione in quell'area. Tutto questo deve sparire. Sì. Sì. Tutto questo deve sparire. Sì. Alla sua destra. Sì. È possibile aumentare il cauterizzazione fino a 35. Vuoi vedere un bianco brillante di ossa che ti fissa e che identifica la tua area di dissezione. Non vuoi essere al di sotto di esso perché lì c'è la vescica e i vasi iliaci esterni. Quindi questa parte non dovresti lesinare. Dovresti sempre iniziare da qui, non importa quanto tu voglia abbattere quell'ernia.

CAPITOLO 6

Ok, ora seguirai l'osso lateralmente. Questo è il suo lato sinistro. È noto che il paziente ha un'ernia inguinale sinistra più grande e più sintomatica. In modo da iniziare prima dal lato più difficile. È il suo lato sintomatico. Seguiremo l'osso pubico lateralmente e useremo molto cauterismo. Tutto questo può andare. Sì. Rimani vicino alla parete addominale. Quindi seguiamo i detti dell'articolo dei Dr. Ed Felix e Jorge Daes, che parlano di come identificare e ripulire in modo sicuro l'orifizio miopettineo. Non è un articolo scientifico, ma siamo tutti d'accordo con i suoi risultati. E il primo passo è quello che abbiamo fatto. Abbiamo identificato il tubercolo pubico e poi seguiremo quell'osso lateralmente. È proprio qui. C'è l'osso.

CAPITOLO 7

E poi il passo successivo è identificare lo spazio diretto. Quindi lo spazio diretto si trova appena sopra l'area in cui stiamo operando. Ha una cicatrice anomala qui. Questa è troppa cicatrice in questa regione. Sì, quindi probabilmente ecco come un sacco potenzialmente, qualcosa su cui lavorare. Quindi potrebbe avere un'ernia diretta perché ha così tanto... Quest'area dovrebbe essere praticamente vergine o chiara. Puoi portare quella nave lì. Questo proprio qui. Questa è una nave senza nome, puoi semplicemente prenderla. Questo è molto anormale, il che implica che potrebbe avere un'ernia diretta. Quindi vedremo. E in particolare, un'ernia diretta che viene incarcerata. Uno degli svantaggi del dissettore delle dita autocostruito è che non viene eseguito in visualizzazione. Oh, continuo a salire. Quindi staremo un po' in alto perché si vuole essere sopra l'osso pubico, ma vedete che c'è questo, sembra un collo lì. Proprio lì. Sembra una sacca con il collo dentro. Oh, guarda quello. Oh ragazzo. Questo è il motivo per cui eseguiamo interventi di ernia. Questo è tutto. Oh, ragazzo, lo adoro. Aw. Questa è una buona domanda. Quindi siamo mediali ai vasi epigastrici. Siamo nello spazio diretto. Questa è la sua ernia inguinale diretta larga con una fascia trasversale che è in qualche modo ridondante. Aspettare. Cos'è? Solo tessuto cicatriziale? Sì, penso che sia solo una cicatrice. Intendo l'unica altra possibilità... Eccolo. Sì. Quindi vedi il bianco ridondante, quella è la fascia trasversale. E poi toglieremo il grasso da esso. Ben fatto. E preferiamo usare il cauterizzazione in modo che quando questo rientra, non sanguini in quello spazio. Va bene. Poi svuoteremo il resto di quel grasso. E notate che gli epigastrici sono proprio laterali a noi. Quindi questo è uno spazio mediale chiamato M1, M2, M3, in base alle dimensioni. Probabilmente si tratta di M2. E toglieremo il resto di questo grasso da quel difetto. Questa è un'ernia diretta impressionante. Sì lo è. Uno grande. Le ernie inguinali dirette tendono a verificarsi negli uomini anziani. È un segno di debolezza nella fascia trasversale, al contrario di un problema più congenito visto con le ernie inguinali indirette. Tira fuori tutto questo. Sì. Un po' di più. Ecco. Vedi il limite? Sì. E ronzano quello. Bello. Noti che stiamo lavorando in uno spazio ristretto. A molte persone non piace. Ecco perché a loro piace il TAPP, il preperitoneale transaddominale. Mi piace lavorare in questi spazi ristretti perché una volta che hai finito, hai finito. Ok, quindi stiamo eliminando questo grasso e poi, una volta che abbiamo finito di eliminarlo, in questo momento è troppo difficile guardare lo spazio femorale. O vuoi farlo? Ce la farai? Penso che possiamo farlo. Va bene.

CAPITOLO 8

Quindi lo spazio femorale, si identifica l'osso e il legamento di Cooper e si rimane sull'osso. E si seziona lateralmente delicatamente prima di colpire la vena iliaca esterna. Se c'è un'ernia femorale in quell'area, puoi usare molto cauterismo in quest'area perché ci sono molti vasi sanguigni che possono sanguinare. Ok, potrebbe esserci un'ernia femorale. Non lo so. C'è un po' di grasso proprio lì. Fammi pulire la fotocamera. Sì. Va bene. Visione migliore. Sembra che ci sia un po' di grasso in questo spazio, appena sopra l'osso. Vai appena sopra l'osso. Sì. Poi tirerai su quel grasso, ma delicatamente perché la vena iliaca esterna è proprio lateralmente a quest'area. Ugh. Fammi avere un po' di più... Ecco fatto. Quindi sono piuttosto aggressivo... Ok, smettila con tutto questo. Sì. Sono piuttosto aggressivo nello spazio femorale. Principalmente, perché tratto molte donne. Non è necessario rimuovere i linfonodi femorali, ma se c'è del grasso, questo dovrebbe essere rimosso. Altrimenti, lo stai semplicemente incarcerando con la tua rete e questo può, potenzialmente, causare dolore. Quindi basta superarlo lì. Ok, quindi puoi vedere qui dove il legamento lacunare mediale a questo grasso e sopra di noi è il tratto ileopubico. C'è un po' di grasso in questo, ma non ho intenzione di chiamarla ernia femorale a meno che non ci sia un difetto a tutto spessore. Un piccolo tappo di grasso nello spazio femorale è considerato normale e sembra solo un tappo di grasso. Sì. Ma dobbiamo rimuovere il grasso ma lasciare i linfonodi al loro posto, in modo che quando posizioniamo la rete sia una rete ben posizionata. Così chiaro che solo un po'. Sì. E fai attenzione che la vena iliaca esterna sia proprio lì. Sembra linfatico. Sì, direi solo, credo. Quindi, sbarazzati del grasso. Quella parte va bene. Lascerei tutto dentro. Questo è linfatico. E poi questo tipo di grasso più morbido... A destra. Puoi semplicemente tirarlo via per abbassarlo in modo da poter posizionare la rete senza che interferisca con quel pezzo di grasso.

CAPITOLO 9

Ok. Va bene. Quindi la tua epigastrica è in cima. Ora troveremo il nostro spazio laterale all'epigastrica e identificheremo il nostro spazio diretto. Quindi il piano è quello di tenere l'epigastrica in alto e sezionare con una mano e sezionare con l'altra mano per entrare nello spazio laterale. Questo tessuto bianco è la linea arcuata. Vuoi stare al di sopra di quel grasso. Scusa, ti sto mostrando bene? Sì, basta tenerlo sollevato con la mano sinistra e può essere più laterale. E buttare giù tutto questo. Uhm-hm. Molti pazienti, la linea precisa è molto bassa ed è necessario rimuoverla come parte della riparazione dell'ernia per consentire alla rete di essere piatta.

CAPITOLO 10

Ecco fatto. Quindi siamo oltre il grasso preperitoneale lateralmente. Lo stiamo estraendo dal pavimento inguinale, parete addominale inferiore laterale. E la tecnica è una dissezione laterale-mediale. Quindi la mano sinistra tiene l'epigastrica verso l'alto e la mano destra va lateralmente alla mediale mentre ti stai facendo strada verso l'anello interno. È fatto molto bene. Quindi sembra che abbia anche un po' di grasso nell'anello interno. L'ernia dominante è probabilmente quella diretta, ma si può vedere che c'è del grasso. Quindi il grasso è laterale al funicolo spermatico. Lo stiamo afferrando proprio ora. Ed è un po' grasso dentro. Rende questa visualizzazione un po' più difficile. Ma ti è permesso afferrare il grasso, ma non il cavo. Quindi lateralmente puoi afferrare il grasso e poi iniziare a sezionarlo dal cordone, dai vasi gonadici e poi tirare delicatamente il grasso. Questo è il grasso preperitoneale, noto anche come lipoma del cordone spermatico, che stiamo estraendo dall'anello interno. Sappiamo che è l'anello interno perché siamo laterali ai vasi epigastrici. Continua a lavorare per ridurre quel grasso. Sì. Molti pazienti hanno ernie che includono solo questo grasso preperitoneale. Oh, va bene, proprio lì. Alcuni hanno anche un coinvolgimento peritoneale. Sì, ricontrollalo sempre. È un'operazione molto a due mani. Hai bisogno che entrambe le mani lavorino. Quindi, se hai un carcere, a volte il fatto che prepariamo lo scroto è utile. Afferra il grasso, assicurati di non afferrare le strutture del cavo. Non c'è nessuna sacca in questo ragazzo in questo momento. Tutto quello che vedo è grasso. Quindi può verificarsi un'estensione peritoneale, ma di solito inizia con il lipoma del cordone. Ed è anche importante sapere che è normale avere grasso con il funicolo spermatico. Questo è solo grasso preperitoneale, sì. Quindi non vuoi privare il funicolo spermatico del suo grasso normale. Puoi afferrarlo e tirarlo giù, um-hmm, e poi usare la mano destra per... Questo può essere un cordone grasso e non troppo grasso preperitoneale. Sì. Anche se, lateralmente, penso che ce l'abbia. Quindi quel grasso deve assolutamente essere sezionato. Sollevare. Sì, quindi è il tuo laterale o il tuo L1, L2, L3. Questo è probabilmente L1.5. Sì. Sto solo per sollevare un po' di questo tessuto. Sì, non così patulo. Solo leggermente patulo. Il resto sembra esserlo, se riesci a guardare il grasso. Il grasso è, fammi pulire la fotocamera. Sì. Oh, è molto rosso. Perché è diventato così rosso? Oh, perché c'era un piccolo coagulo di sangue su di esso, ecco perché. Se guardi la maggior parte del grasso, ha questi vasi sanguigni ondulati su di esso. Vediamo se possiamo... Mentre questo grasso è per lo più solo un lobulo di grasso con pochi vasi su di esso. Ok. Va bene, lascia che sia io a prendere il sopravvento. Quindi non abbiamo ancora finito sul lato sinistro. Ti facciamo solo fare una dissezione un po' migliore per la rete. Ma passeremo al lato destro proprio ora e poi prima di mettere la rete finiremo la, la finiremo, finiremo la dissezione. Ho bisogno del pedale sul lato sinistro, per favore. Cammina su quello, Bel?

CAPITOLO 11

Va bene, quindi passeremo al lato destro del paziente. Ancora una volta, è importante identificare l'osso pubico, che si trova qui, e seguire lateralmente l'osso pubico. Capisco il lato facile, credo. È giusto solo per l'ultima settimana. Quindi, sotto l'osso pubico, si trova la vescica. Non vuoi tuffarti laggiù. Diventa sanguinante e puoi ferire la vescica. Metto sempre un catetere di Foley per aiutare a ridurlo. Ecco il muscolo retto della dissezione del lato sinistro. Ecco il tuo osso pubico. Puoi vederlo avvolgersi. Lo seguiremo sul lato destro e sezioniamo il piano destro. Sempre un po'... La bellezza del sistema di palloni aerostatici commerciali è che fa entrambi i lati allo stesso tempo. Seziona entrambi i lati contemporaneamente. Quindi, con la versione fatta in casa, devi fare un po' più di dissezione. Ecco il tuo osso sul lato destro e seguiremo l'osso lateralmente. Dissezione per lo più contundente. Ma se vedi piccoli vasi, puoi cauterizzarlo in modo che il paziente non abbia molta ecchimosi dopo l'intervento. Aveva una grande diretta sul lato sinistro. Sospetto che ce ne sia un altro sul lato destro, ma non lo sappiamo mai. La maggior parte delle persone è simmetrica. Sto cercando di farti avere una bella vista qui. Quindi ecco il tuo osso pubico. C'è il muscolo retto. Cadremo nel Triangolo di Hesselbach, che è il confine del legamento inguinale o tratto ileopubico. Bordo laterale del muscolo retto e dei vasi epigastrici inferiori. Quindi, come potete vedere fino a qui, siamo abbastanza chiari. Questo è il legamento di Cooper. È questo fazzoletto bianco. Ed è importante, come parte dei 9 comandamenti, eliminare completamente lo spazio diretto in modo da non perdere un'ernia diretta. Quelli più piccoli possono essere persi. Va bene, entra con la macchina fotografica, per favore. Quindi ha una fessura qui, di nuovo, il che non è normale. Vedi questa fessura? Questa sarà un'altra ernia diretta. Evviva. Sembra buono. Sembra buono, eh? Non all'altezza dell'altra parte, forse. Va bene, quindi lo tireremo giù. Quello ha preso una A. Questo potrebbe essere un A-meno. Ah, più che altro un B-plus. Non così impressionante. Quindi ecco i tuoi vasi epigastrici. Questo è mediale ai vasi epigastrici. Non è così grande come un'ernia diretta. È stato comunque divertente da rimuovere. Esce un po' di grasso. Ecco fatto. Oh. Ora ogni piccola cosa conta, eh? E molto sintomatico. Sì, vuoi rimuovere tutto il grasso. Se lasci un po' di grasso, ci siamo, e poi metti la rete in posizione, il paziente in realtà prova più dolore perché ora stai intrappolando il grasso che era mobile prima dell'intervento chirurgico. Quindi, va bene, sto aggiornando questo da B-plus ad A-minus. Amico, è abbastanza buono. Questo è abbastanza buono. È un po' più complicato, perché all'inizio sembrava che non ci fosse molto grasso. E quindi se non fai una dissezione adeguata, potresti pensare di aver finito. E poi il paziente avrà dolore dopo l'intervento chirurgico ed è perché hai trattenuto un po' di grasso. Oh, questo sta per essere aggiornato a una A completa. Guardate quello. Sì, un serpente. Serpente? È lungo e sottile. Lungo e sottile. Anche in questo caso, stiamo lavorando in uno spazio ridotto, quindi un T-A-P-P o un TAPP potresti forse avere una visualizzazione migliore. Bella vena. Sì, questa è la tua vena iliaca esterna. Ma dai un'occhiata a questo. Questa è una buona dimensione, mi dispiace. In realtà, lascia che te lo tolga dalla faccia qui. Sì. In questo modo puoi mostrarmi meglio. Gentile. Ecco fatto. Ok, entra con la telecamera. Quindi, in realtà, ecco i tuoi vasi epigastrici. Perché stiamo tirando fuori il grasso dall'altra parte. Assicuriamoci che lo spazio diretto sia libero. E poi questo grasso deve andare, sembra che... Gira intorno al grasso. Beh, voglio dire, tiralo fuori. Sì. Oh! Scusa. Pulisci la fotocamera. Ok. Ooh, bella navigazione. Bella navigazione. Va bene, grazie. Va bene, quindi controlla la tua anatomia qui. Ecco la tua epigastrica. Stiamo facendo passare del grasso dall'altra parte, ma il nostro primo obiettivo è liberare lo spazio diretto. Quindi entra con la fotocamera. E questo è il nostro spazio diretto. È un po' come un tipo a fessura e ci va dentro. Quindi lo lasceremo così com'è. E che cos'è questo? Questa è l'epigastria. Sì. Sì. Quindi lasceremo stare le cose. E c'è la tua vena iliaca esterna. Seguirà il tubercolo pubico lateralmente allo spazio femorale. Spazio femorale abbastanza chiaro. Questo è il fondo dell'osso. Questo è il tuo legamento lacunare. Non c'è ernia qui. C'è un po' di grasso sopra la vena iliaca esterna. Ma puoi vedere la vena iliaca esterna. Il legamento lacunare è questa struttura qui. Abbastanza chiaro. Nessuna ernia femorale. Va bene, ci spostiamo lateralmente. Va bene, hai bisogno che lo chiarisca meglio per te? Sì, un po'. Va bene, ci stiamo muovendo da sinistra a destra. Libereremo un po' meglio questo spazio per la fotocamera in modo che io possa vedere. Oh, sai una cosa? Facciamolo in questo modo. Ecco fatto. Va bene. Quindi a questo punto è tutta una dissezione smussata. E a volte quello che chiamiamo rana, in cui le due mani si muovono l'una contro l'altra. E mentre segui lateralmente, vuoi assicurarti che l'epigastrica sia mantenuta. Ecco gli epigastrici. Lo vedi? E volete stare in questo spazio appena sotto l'epigastrica finché non trovate uno spazio vuoto, che è proprio lì. Sezionare lateralmente, spazio vuoto. Sto puntando i miei strumenti fino alla spina iliaca antero-superiore in questo momento. E poi iniziamo la dissezione da laterale a mediale. Si noti che una mano tiene la controtrazione. Una mano scende, l'altra si alza. Di nuovo, lateralmente a mediale. E stiamo lavorando verso l'anello interno. Dimmi quando vuoi e io lo capovolgerò. Sembra buono. Ok, abbiamo un po' di grasso. Dissezione così delicata, laterale a mediale. Quindi ora abbiamo l'epigastrica e un po' di grasso laterale. Mi chiedo se questo grasso comunichi con l'altro grasso. Abbiamo appena tirato... Grassi? Penso che abbiamo estratto il grasso della parete addominale attraverso l'epigastria. Questo è un... Sotto. Questo è solo il suo grasso normale. Non è correlato alla sua ernia. Quindi lo lasceremo stare. Ha un po' di tessuto qui che non ci ostacola di avere alcuna importanza. Quindi lo rimuoveremo. E ottieni una migliore visualizzazione delle nostre strutture cordiali. Quindi, di nuovo, lateralmente all'epigastrico. Queste saranno le strutture dei tuoi cavi. Quindi qui sotto si possono vedere i vasi e il vas deferente è proprio lì. Vas deferens, che trasporta lo sperma dal testicolo alla prostata. Questo è quel bianco lucido. E tu hai i vasi. Non vedo un'ernia che passa. Questo è abbastanza chiaro, potrebbe esserci un po' di grasso quassù, ma non vedo molto. Questo è un cavo dall'aspetto abbastanza normale. Quindi aveva per lo più un'ernia diretta. Ma devo ricontrollare che non ci manchi una piccola quantità di grasso. Gentile. Ed eccolo qui. Dobbiamo ricontrollare. Controlla sempre due volte. Vuoi sbirciare dietro l'angolo? Dammi un... No, non proprio. Ci assicureremo che il funicolo spermatico venga sezionato. Vedete questi grassi con un po' di vasi ondulati su di esso. Questo è il grasso del cordone spermatico. Non è grasso erniato. Quindi lasceremo stare le cose. Lo separerò da quest'altro grasso. Lo finirò proprio qui. Va bene. Quindi questo è grasso preperitoneale quaggiù. Sezioniremo il cavo in modo che non rimanga intrappolato con la rete, ma lasceremo il cavo da solo. Quindi, se identifichi il cordone, il passo successivo è identificarlo, assicurarti di aver ripulito il vaso e il cavo da qualsiasi peritoneo. Quindi lo terrò su, senza afferrare alcuna struttura di corda critica. E a me sembra che ci sia un po' di bianco... Lo vedi? Ok, ci siamo. Vedi questa piccola linea qui? È molto sottile, ma quello è il suo peritoneo. E vuoi che questo peritoneo sia, e sembra molto assottigliato. Si desidera che questo peritoneo venga sezionato delicatamente lontano dal suo midollo e, quindi, lontano dal posizionamento della rete. Questo non è ancora adeguato. Abbiamo bisogno di una migliore dissezione del peritoneo dal cordone. Quindi nota che non ho afferrato il cavo con la mano sinistra. Sto solo spingendo su di esso. E mi sto assicurando che questa piega peritoneale, che potete vedere qui, venga delicatamente rimossa verso il basso. Preferiamo non fare un buco in questo. Anche se in questi sottili, è molto facile fare un buco. Ecco perché ho questo strumento speciale. È meno probabile che causi lesioni. Ma a volte si ottengono piccoli buchi. Non è un grosso problema. Preferisco solo non averlo. Se hai un leggero foro nel peritoneo, ora hai condiviso lo spazio extraperitoneale con lo spazio intraperitoneale, almeno per quanto riguarda il gas. Sembra buono. E di solito non è un grosso problema a meno che non sia in competizione con il tuo spazio di lavoro, nel qual caso devi ritirare il gas. Ok, sembra davvero buono. Quello che si desidera veramente è che questo dotto deferente venga sezionato molto chiaramente dal peritoneo. Ha la più alta quantità di viscosità e adesione al peritoneo. Ok, quindi abbiamo tolto il grasso e abbiamo tolto il peritoneo. Può fare un lavoro un po' migliore lateralmente.

CAPITOLO 12

E ora possiamo concentrarci sul posizionamento della mesh. Quindi vuoi, medialmente, vuoi circa due centimetri di dissezione sotto il legamento di Cooper per la rete. Non vuoi scendere troppo in basso perché potresti avere problemi di spazio otturatore. Vuoi che lo spazio mediale sia liberato da tutto il grasso. L'epigastrica dovrebbe rimanere in piedi. Lateralmente, riesci a vedermi lateralmente? Sì. Lateralmente, si desidera una buona dissezione laterale per il bordo della rete, la coda della rete per essere piatta. Questo sembra essere d'intralcio. Questo è solo tessuto preperitoneale. Non c'è alcuna conseguenza. Siamo al di sopra di dove sono i nervi. Notate che ci sono due triangoli di cui parliamo, il triangolo del dolore e il triangolo del destino. Il triangolo del dolore è al di sotto di questo. Vedi questa linea bianca? Questo è il tratto ileopubico. In realtà è un tratto ileopubico molto ben definito. In profondità e sotto di esso qui si trovano l'ileo, scusate, il cutaneo femorale laterale e i nervi femorali generali. Non vuoi essere in quello spazio. Vuoi anche abbattere questa fascia specifica qui, che tutti hanno. Questa è una fascia molto dominante in lui, ma in realtà non ha alcuna conseguenza. Ma è necessario rimuoverlo per avere la rete piatta. E qui siamo ben al di sopra dei nervi. Ok, voglio solo appiattirlo un po'. Ecco alcuni piccoli ritardatari. Lo elimineremo per consentire alla rete di essere nuovamente piatta. E questo è il vostro triangolo di sventura. Noti che in un certo senso l'ho ignorato, che era davanti a noi per la maggior parte del tempo. In profondità c'è la vena iliaca esterna, che si può rimanere qui. E l'arteria iliaca esterna, che è qui da qualche parte. Non voglio vedere quelle arterie. Posso semplicemente togliermi un po' di grasso. Ma ho intenzione di non causare alcun danno. Quindi, finché il grasso è fuori, mi va bene. Questo va bene. Quindi questo lato è buono. Preparerò l'altro lato e poi metteremo la rete e avremo finito. Quindi mi piace, avere sempre un umido e un asciutto per i nostri casi laparoscopici. Ti aiuta a pulire la fotocamera. Grazie. Ok, questo lato era più difficile. Era il lato più grande e sembrava essere più grasso. Quindi assicuriamoci di essere abbastanza chiari per la mesh. Quindi eccoci qui. Tubercolo pubico. Tubercolo pubico, c'è un po' di sangue vecchio, ma non troppo male. Spazio femorale. Spazio femorale. C'è una vena. Vedete, c'è la vostra vena iliaca, la vena iliaca esterna. Direi di no all'ernia femorale su di lui da questo lato. L'ernia diretta bilaterale è più grande sul lato sinistro. Questa è la tua ernia diretta qui. Ben sezionato. Non necessita di alcuna pulizia. E questo grasso che c'era dentro deve essere spostato via, in modo che la rete vada su un lato. Quindi vado a fare un po' di pulizia qui. Questo è un po' bloccato su un sacco di cose. Ok. Non così male. Sto solo esaminando quest'area con la mesh, vista della mesh. Gli epigastrici sono in aumento. Questa è una linea arcuata molto bassa per qualche motivo. Così va meglio. Questo è solo un po' di grasso nella zona. Lo sposteremo indietro. Questo è solo grasso. A volte ci sono piccoli vasi sanguigni che comunicano con l'epigastrico qui. E poi, lateralmente, tutto questo deve scendere. Quindi vuoi che la rete sia piatta. Quindi lavoreremo per abbattere tutto questo tessuto. È solo poltiglia. Non c'è nulla di interessante qui. Lo spazio inguinale, quello indiretto... Oh, andiamo. Mi dispiace. Quindi, proprio come il lato destro, libereremo il lato sinistro da eventuali aderenze. Ha bisogno di più... Sì. Fred, possiamo avere più liquido, Fred? Basta metterlo sopra la fotocamera. Sì. Grazie. Sì, facciamolo. Va bene, togliamo un po' di questo grasso dal cavo. Non vedo molto peritoneo su di esso come sull'altro lato, ma... Sì, sembra abbastanza chiaro. Ecco il tuo dotto deferente. Non vedo alcun coinvolgimento peritoneale. E poi andiamo lateralmente e controlliamo due volte. Ah, sembra che il peritoneo sia quaggiù. Lo vedi? Sì. C'è un piccolo labbro proprio lì. Vedi quel vantaggio lì? Riesco a vedere il limite. Proprio lì. Ecco fatto. Proprio lì, c'è il bordo del peritoneo. Non è un grosso problema sul lato sinistro di questo ragazzo, questo adorabile signore. Va bene, e... Pulisci di nuovo per te? Pulisci di nuovo, per favore. Quindi la sua ernia diretta è interessante, in quanto non è un buco perforato ed è una fessura. Quindi, in un certo senso, avrà una riparazione migliore rispetto alle persone che hanno ernie inguinali dirette che sono solo un'ernia a bocca larga. La sua non è affatto a bocca aperta. È una fessura, ma va in profondità. Quindi, se è a bocca larga, di solito prendo l'arco trasversale. Mi dispiace, la ridondanza trasversale e la applico. Vedremo se dobbiamo farlo in lui. Ok, quindi ora sto preparando il bordo laterale per il suo, questo è un vaso tra l'altro, non un legamento, e non è un nervo. Preferisci non vedere i nervi per via laparoscopica. Sto solo creando uno spazio per il bordo laterale, la coda laterale della rete. Oh, ti sei sporcato di nuovo. E poi basta ricontrollare. Sì, la rete andrà molto in basso qui. Bello. Togliamo un po' di quel sangue. Questo sangue sta per filtrare e farlo diventare ecchimose. Preferisco che non abbia troppi lividi dopo questo intervento chirurgico. Ok, analizzerò lo spazio diretto molto rapidamente per vedere se dobbiamo rimuovere la fascia trasversale ridondante o meno. Quindi entrerò. Perché vedi se vuoi, puoi semplicemente mettere la rete e semplicemente, boop, ci passerà sopra. Vediamo se è necessario fare qualche virata della fascia trasversale. Che ne pensi? Direi che è probabilmente, è solo più difficile da afferrare con il... Ecco fatto. Oh, sai una cosa? È un po', non è molto, questo è molto assottigliato. Sì, attenuato. Non sono sicuro che ci aiuterà. Sì, è così piccolo e simile a una fessura. Ma mi limiterò a dimostrarlo. Quello che puoi fare è che in realtà sta diventando più denso. Ah, sta diventando sempre più denso. Ecco fatto. Va bene. Quindi te lo mostrerò. Prenderai questa fascia trasversale e vuoi solo farla in modo da non avere un grosso ematoma. Ricontrolla che abbiamo quello e non le strutture del cavo, giusto? Sì. No, si tratta di strutture a corda. Vedi come è diventato denso all'improvviso? Vuoi davvero questa roba. A volte non ne vale la pena perché si possono ferire i nervi nel fare questa attività. Ma vedete, quello è un cavo lassù. Sì. E questa è trasversale quaggiù. Va bene, non lo faremo in questo paziente. Ma se avevi un buco molto perforato e non vuoi colmarlo, puoi portare il ridondante. Va bene, pronti per la rete?

CAPITOLO 13

Cambiamoci i guanti, per favore. Grazie. Grazie a entrambi. Mi piace cambiarmi i guanti prima di toccare una protesi. Il rischio di infezione è basso. Abbiamo preparato e drappeggiato molto strettamente, quindi c'è pochissima pelle visibile. Ma per ogni evenienza, uso sempre guanti nuovi quando maneggio un impianto. Ci sono alcuni studi che dimostrano che questo è un vantaggio, specialmente nella letteratura ortopedica. Grazie. Uhm-hmm. Abbiamo quasi finito. Faremo il lato sinistro. Vuoi fare prima il lato destro? Te lo farò fare. Va bene.

CAPITOLO 14

Quindi la mesh che usiamo è preformata per seguire la curva. Questi sono grandi? Grande? È un grande? Quindi li arrotolavo. Non li tiro più perché tendono a dare un ricordo. Quindi afferri la coda e la tiri attraverso. Vuoi assicurarti che la fotocamera ti mostri un bel percorso senza ostacoli. Premetelo. Buono. Ed è un bel peso per le ernie dirette. Non si desidera utilizzare la rete leggera per le ernie dirette a causa della ridondanza e della debolezza del tessuto muscolare. Si tratta di una mesh sul lato destro. Lo sposteremo. Abbiamo già creato un bel spazio per questo. Quindi questo dovrebbe semplicemente cadere nello spazio. Quindi, per le ernie dirette, dovresti usare reti pesanti. Ecco cos'è questa rete. È più facile da maneggiare rispetto alle reti leggere. È anche una tecnologia più vecchia e ha il peso per essere in grado di contrastare gli effetti delle debolezze della parete addominale. Quindi ha una coda che va lateralmente e ha una posizione mediale più ampia, che è contrassegnata da una M per mediale. È un po' appiccicoso, ma non come alcune delle reti in Velcro. Quindi, in questo piccolo spazio, è un po' più facile da maneggiare. Quindi vuoi che il bordo mediale sia solo sulla linea mediana. Per un'ernia diretta, il bordo mediale deve essere a soli due centimetri dalla linea mediana rispetto allo spazio controlaterale. Ecco. Molto bene. Va bene, allora tiriamo fuori quella coda. Sì. Non è così grande dentro. Spostarsi verso l'alto della mesh. Sì. Tiralo su. Sì. Ok, quella coda deve andare lateralmente. Sì. Ok, porta quel bordo mediale. Dovrebbe essere laterale. C'è la tua coda, laggiù. Va bene. Deve andare un po' più in alto. Sì. Ah, è bello. Va bene, bene. Torna indietro. Quindi vuoi un'ampia copertura mediale per un'ernia diretta. Per le ernie femorali, vuoi assicurarti di avere una buona dissezione e copertura. E poi per gli indiretti, di solito è il più facile per ottenere la copertura. Quindi abbatti quel M. Sì. Cambia l'angolo, in pratica. Sì. Non uso la fissazione per le piccole ernie, soprattutto per le indirette. Ma per i femorali e diretti e i grandi indiretti, uso la fissazione per evitare che la rete cada nel foro o si sposti in modo da esporre il foro. La M ha bisogno di scendere ancora un po'. Sono un pignolo nel posizionare la rete. Quindi la mano destra deve tirarsi su nel modo giusto. Tirare la mano sinistra verso il basso. Ecco. Va bene. E poi lo fai in giro. Benissimo. Afferra questo bordo e tiralo un po' su. Buono. Sì, ecco qua. Non vuoi che la rete sia troppo bassa, perché può interferire con la vescica e i muscoli dello psoas. Oh, è carino. Si è aperto davvero bene. Ok, mostra loro la linea mediana. Quindi i nostri porti... Le nostre porte sono nel mezzo, quindi è solo due centimetri oltre la linea mediana, il che è positivo. Vuoi assicurarti che il bordo inferiore sia piatto e verso il basso. In questo momento è piegato in avanti. Spingerai via quel grasso e ti assicurerai che il bordo mediale sia piatto. Ecco. Sì, ecco qua. Perché abbiamo fatto un po' di spazio appena inferiore a quello dei Cooper per ospitarlo. Visto? Vedi la differenza? Proprio lì. Gentile. Spingilo dentro, proprio lì. Buono. Molto meglio di quanto il grasso ci si crolli sopra. Gentile. Risolvi il problema. Uhm-hmm. Ok. E poi lateralmente, voglio assicurarti che la coda sia piatta. Quindi, questo è molto importante, altrimenti, una volta deufflato, la rete si piegherà. Quindi spingi la rete un po' più in alto. Sì, un po' di più. Ho bisogno di più dissezione qui. Lo vedi? Sì. Sì. Sì. Migliore. Sì. Metti quella coda lì. Prendi quelle cose. Ha solo bisogno di essere spostato un po' più in alto. Sì, spostalo verso l'alto. E poi togli quel grasso con l'altra mano. Sì, ecco qua. Toglilo e poi infilalo. Quindi la rete funziona meglio contro i muscoli, non contro il grasso. Oh, era... Ok. Quindi ricontrolla che tutto il grasso che abbiamo rimosso sia effettivamente ridotto. Che bello. Sì, mi piace... Ok. Va bene, sto per mettere l'altro lato. Prenderò il lato sinistro. Oh, lascialo lì? Sì. Ok, ho capito. Va bene, la stessa cosa con l'altro lato. Cercherò di inserirlo senza interrompere il bellissimo lavoro che hai fatto. Quindi M è mediale. Devo solo dire alla rete chi comanda. No. Sì, voglio essere sicuro che non sia capovolto. Ecco fatto. Va bene, quindi la rete sale, la coda va lateralmente. La rete è spesso molto più alta di quanto si pensi che debba essere. Quindi farò scendere tutto questo grasso e mi assicurerò che questa coda sia là fuori. Tira su questo. Quindi il grasso deve scendere e la dissezione peritoneale deve essere dall'altra parte della rete. Ecco fatto. Visto? Cercami mediamente. Quindi, medialmente, di nuovo, l'ernia diretta vuole un po' di sovrapposizione mediale. Con il TEP, se si posizionano gli strumenti nella linea mediana, a volte questo rende difficile in questa parte perché si dispone di una rete che copre i siti portuali. Ma va bene così. Rende l'inserimento più... Un po' impegnativo. Ma mi piace il... Ok, quindi vedi che sto spostando questo grasso in modo che la rete possa sdraiarsi sull'osso. E qui sopra lo spazio femorale. Abbiamo fatto un buon lavoro di sezionamento. Quindi vuoi che rimanga piatto lì. Benissimo. E di nuovo, basta tenere basso il grasso. È una bella dissezione. Lateralmente, vuoi la coda a rete, vedi come la coda è piatta proprio lì? Bello. Va bene graffatrice, per favore. Ok, quindi per una diretta vuoi tre graffatrici. Ne vuoi uno... Troppo veloce con la fotocamera. Ne vuoi uno sull'osso pubico, appena sotto il pube, appena sotto lo spazio femorale, che sarà proprio qui e puoi sentirti come un'area di spugna. Vuoi triangolare. Quindi ne vuoi uno... Ne voglio uno sul muscolo retto, appena mediale all'epigastrico. Se questo fosse un grande indiretto, lo metterei lateralmente all'epigastrico. Ma l'obiettivo è evitare che la rete cada nel difetto. E questo deve essere molto leggero. Non c'è bisogno che sia teso. Assicurati che non sia sull'epigastrico. Prima di farlo, metterò quest'altro appena sopra la M, che sarà sopra, ecco l'osso. Questo sarà sopra l'osso nell'inserzione del retto sul tubercolo pubico. Oops. Proprio lì. E il terzo salirà in alto, triangolando lo spazio mediale proprio lì sul muscolo retto. Si noti che la mesh non è tesa. È un po' allentato. Questo si ridurrà fino al 25%. Cambiamo. Vado a ricontrollare il lato destro. Assicurati che sia simmetrico. Permettetemi di tirare fuori questa piccola graffatrice in più. Inferiore, sembra davvero buono. Sì, forse anche un po' troppo laterale? Ho intenzione di pulire molto velocemente solo così hanno un buon ... Sì. Inferiore sembra davvero buono, bello e piatto. Due centimetri sotto il bordo inferiore del legamento di Cooper. Ho intenzione di uscire da questo, confermare lateralmente che tutto il grasso è stato rimosso. Lo è. È un po' basso lateralmente. Quindi lo tirerò un po' su, altrimenti possono sentire, possono sentire la rete mentre la loro anca si flette. Sì, spingi sulla coda, più o meno... Sì, voglio solo tirare su questo un po'. La coda è bellissima. Sembra buono. Va bene. Virata simile perché sono maglie simili, ernie simili. Quindi inizia con lo spazio femorale. Identifica il legamento di Cooper proprio lì, finché non senti un po' di spugnosità. Medialmente come la destra, non sull'osso, ma sull'inserzione del retto sull'osso. E poi quassù medialmente sul muscolo retto, di nuovo medialmente ai vasi epigastrici. Ho bisogno di vedere dove si trova l'epigastrica in modo da non ferirla accidentalmente. Sembra che sia chiaro in alto. E abbiamo finito. Prima di deufflare... Capovolgilo. Userò, che si alzerà con il gas. Teniamo la coda abbassata con questo strumento. Quindi controlliamo due volte di averlo fatto prima di farlo. Quindi lo terrò lì e poi userò l'altro strumento, oh, per sostenere quella parte, poi andare con la coda e tenere quella coda verso il basso. Capito. Op. Proprio lì. E poi, mentre ci deuffliamo, vedrete che tutto questo sta per salire. Pronto? Sì. Bello. Quel grasso sposterà semplicemente quella rete fino a dove appartiene. Ok. Tutto fatto.

CAPITOLO 15

Luci accese, per favore. Toglieremo il gas. Tira fuori i nostri strumenti. Macchie indietro. Quindi andremo a chiudere la fascia anteriore. Mille Grazie. Divaricatori a S, per favore. Grazie. Hai un dente di topo lì? Sì. Sì, lo accetterò. L'abbiamo fatto tramite un ragazzino, eh? Sì, piccola incisione, ma ha funzionato bene. Sì, no, ha funzionato. È semplicemente profondo. Quindi chiuderemo la fascia del retto anteriore con una sutura riassorbibile. Questa parte aiuta solo a ripristinare la normale anatomia, ma per il resto non fa parte della riparazione dell'ernia. Più di uno? No, basta eseguirlo. Hmm, più in profondità. Lascia che ti mostri. Lo vedo. Lo vedi? Sì. Ancora uno e poi il gioco è fatto. Sì. Uhm-hm. Prenderò un po' delle... Sì, ho capito. Ok. Abbiamo bisogno del 4-0 Monocryl dopo. Forbici per questo. Oh. Schiena nitida sul tuo tavolo. Asciughiamolo. Non troppo stretto. Sì. Va bene. Ci sono un po' grasso. Allora, dov'è il tuo Bovie? Adson, per favore. Vedi quel grasso che viene bloccato lì? Più da vicino. Un altro, proprio lì. Sì. Va bene, bene. 4-0, per favore. Grazie. Grazie. Posso avere un altro 4-0 Monocryl PS2, per favore? Quale vuoi fare? Il tuo punto di vista è migliore, credo, per quello forse. Non sarà nella luce. I trocar da cinque millimetri non devono essere vicini a livello del cruscotto, ma solo della pelle. E tutto questo è extraperitoneale. Non c'è rischio intraperitoneale per l'ernia, come un'ernia incisionale. Ed è per questo che mi piacciono questi TEP, T-E-PS, una volta che hai finito, hai finito. È una piccola e bellissima operazione. È iniziato un po' sanguinoso a causa dell'imperfezione nel palloncino di dissezione e alla fine si è rivelato assolutamente bellissimo. Avevo del grasso davvero ottimo da sezionare e quello era un caso divertente. Farà molto bene. I miei pazienti non sono limitati dopo l'intervento chirurgico. È incoraggiato a passeggiare per le calde colline di Beverly. Incoraggiamo lo shopping. Ecco, lo prenderò da questo punto di vista. Grazie. È più facile se si parte da quelli profondi. Ah. Sì, se non chiudi completamente la pelle, iniziano a bagnarsi le medicazioni e quindi Bel deve continuare a cambiare le medicazioni. Bello. Abbiamo più anestetico locale? Sì. Quanto ne ho usato? Quindi ne abbiamo usati un totale di otto. Otto cc. Ok, usiamone un po' di più. Certo. Di solito ne usiamo molto, ma il paziente ha avuto un blocco TAP, quindi non vuoi abusarne. Quindi aggiungerò solo anestetico locale alla chiusura fasciale nel caso in cui ciò gli causi dolore. Questo è secco, giusto? Sì, completamente asciutto. Mettilo dentro, o fai questo. Sì, questo. Non mi piace che l'ombelico si inumidisca, quindi di solito metto in valigia l'ombelico. Dà loro anche un bel innie, che insisto che tutti i miei pazienti abbiano un ombelico innie. Uh, su e giù per questo. Non abbiamo finito con l'operazione. Il catetere di Foley del paziente deve essere rimosso e, soprattutto, entrambi i testicoli devono essere tirati verso il basso... Quindi entrambi i testicoli devono essere tirati giù nello scroto perché abbiamo tirato il funicolo spermatico. E se non lo facciamo, possono ritrarsi e cicatrizzarsi e questo è molto scomodo per il paziente. Va bene, grazie si molto.

CAPITOLO 16

Va bene, quindi hai appena finito di vedere una riparazione laparoscopica completa dell'ernia inguinale bilaterale, T-E-P, TEP con rete. E spero che tu ne abbia ricavato qualche piccolo suggerimento, suggerimento e trucco. Questo paziente aveva un'inaspettata ernia inguinale diretta bilaterale incarcerata e c'era molto grasso coinvolto in questo ed è stato un vero piacere poterlo ridurre. Ci siamo assicurati che l'intero orifizio miopettineo fosse ben sezionato. Nonostante gli ovvi risultati di un'ernia diretta, abbiamo ancora escluso un'ernia femorale e un'ernia inguinale indiretta e ne aveva un po' sul lato sinistro con un piccolo lipoma del cordone spermatico. E ci siamo assicurati di avere una dissezione molto ampia e spero che abbiate capito perché abbiamo scelto la rete che abbiamo fatto. Rete pesante per ernie dirette e perché usiamo la fissazione, che facciamo per la maggior parte delle ernie dirette. Un paio di cose sulle riparazioni laparoscopiche dell'ernia inguinale. Numero uno, devono essere idonei per l'anestesia generale e non devono avere problemi di sanguinamento. L'emorragia critica è un problema con questa operazione. È molto raro, ma quando succede è rischioso. Quindi, se hai la tendenza a sanguinare o hai bisogno di assumere anticoagulanti, preferisco non fare la riparazione laparoscopica. Se hai ernie inguinali evidenti, non c'è davvero bisogno di ottenere ulteriori immagini o esami per questo. Questo paziente è stato sottoposto a una TAC che ha confermato che aveva un'ernia inguinale bilaterale. C'è qualche controversia su quale sia la migliore riparazione dell'ernia. Non esiste la migliore riparazione dell'ernia. Ogni riparazione è diversa. Sappiamo, in generale, che la riparazione laparoscopica con rete è considerata superiore, considerando tutti i pazienti, perché ha il più basso tasso di dolore cronico, il più basso tasso di recidiva, il tempo di recupero più breve. Tuttavia, si tratta di mesh. Implica l'anestesia generale. Spesso hai bisogno di un catetere in te. Ci sono altre opzioni per le riparazioni dell'ernia in cui non è necessaria nessuna di queste e alcuni pazienti non hanno bisogno di queste operazioni. Se sei anziano e non sei un buon candidato per la chirurgia laparoscopica, non te lo offrirei. Se sei molto magro o una femmina e hai un'ernia molto piccola, non hai bisogno di una riparazione basata su rete. Puoi avere una riparazione aperta. Quindi è necessario adattare l'operazione alle esigenze del paziente. Un maschio tipico che è attivo con ernie inguinali bilaterali fa meglio con questo tipo di operazione. Potresti voler chiedere cosa sta succedendo con la rete? Non ci sono rischi con la rete? Sì, ci sono dei rischi con tutte le operazioni e l'uso della rete. È un impianto. Si tratta di un impianto permanente e crediamo che sia sicuro. Ma in alcuni pazienti reagiscono alla rete. In alcuni pazienti si avverte di più l'impianto o è più infiammatorio del previsto. Siamo in una fase di scoperta per vedere quale sia la mesh migliore. Simile alla chirurgia, non esiste una maglia migliore. Non esiste una mesh ideale e, si spera, in futuro ci sarà.