Réparation laparoscopique bilatérale d’une hernie inguinale avec treillis à l’aide de la technique totalement extrapéritonéale (TEP)

CHAPITRE 1

Salut tout le monde. Je m’appelle Dre Shirin Towfigh. Je viens à vous du Beverly Hills Hernia Center. Je suis spécialiste des hernies et de la chirurgie laparoscopique. Le cas d’aujourd’hui est une opération apparemment simple. C’est un homme d’âge moyen qui souffre de douleurs à l’aine gauche depuis de nombreuses années. Il s’avère qu’il a des hernies des deux côtés et qu’il a choisi de subir une réparation laparoscopique de la hernie inguinale avec un treillis. Nous avons choisi cette opération parce qu’elle est très bonne pour comprendre votre anatomie et être en mesure d’apprendre à faire une réparation simple de la hernie inguinale laparoscopique en utilisant la technique TEP. Cependant, vous devez être préparé car tous les patients ne sont pas identiques et il ne s’agit pas seulement d’une hernie. Alors nous verrons. Il y a quelques astuces là-dedans et vous feriez mieux de connaître votre anatomie et vous feriez mieux d’être prêt pour des choses que vous n’auriez peut-être pas prévues une fois à l’intérieur. Ce patient était donc connu pour avoir des hernies inguinales bilatérales, le côté gauche étant symptomatique. Son examen était cohérent avec cela, mais nous avons eu une longue discussion pour déterminer s’il était bon pour une réparation laparoscopique ou une réparation ouverte, une réparation avec treillis ou une réparation sans treillis. Et c’est une discussion que j’ai avec tous mes patients. Ce monsieur est d’âge moyen. Il est actif, il a des hernies inguinales bilatérales et ce n’étaient pas de très grosses hernies scrotales. Et donc j’ai pensé qu’il aurait le meilleur résultat d’une réparation laparoscopique avec un treillis. Il est prouvé qu’il s’avère entre des mains expertes avoir le meilleur résultat, la récupération la plus courte, les résultats les plus longs avec les taux de récidive les plus bas et le risque le plus faible de douleur chronique. Je ne limite pas mes patients après la chirurgie pour les réparations de hernie, en particulier, pas les réparations laparoscopique. Il devrait donc être très heureux avec trois petites cicatrices sur son ventre réparant ses deux hernies. Donc, avant d’opérer, l’anesthésiste place le patient sous anesthésie générale et nous préparons et drapons la paroi abdominale et j’inclus toujours une préparation scrotale. Pour ces réparations de hernie, je m’assure également qu’un cathéter de Foley est placé comme cathéter urinaire car nous opérerons autour de la vessie et il est plus sûr de le faire. Nous privilégions l’approche laparoscopique TEP, T-E-P, totalement extrapéritonéale. Et cela commence par une incision du nombril et nous identifions le muscle droit et faisons un plan rétrodroit. C’est l’approche TEP, totalement extrapéritonéale. Nous suivons ensuite les 9 commandements, comme on les appelle, qui sont des moyens étape par étape d’identifier l’orifice myopectinéal et toutes les hernies qui y sont impliquées. Chez ce patient, en particulier, vous verrez qu’il y a des résultats assez intéressants pour ses hernies. Nous commençons par le côté gauche et identifions le tubercule pubien, la partie médiale de la région inguinale, à la recherche d’une hernie directe et fémorale. Ensuite, nous sautons latéralement pour la hernie inguinale latérale. Et une fois que tout cela est dégagé, l’espace est prêt pour la mise en place du grillage. Nous faisons la même chose du côté droit. Une fois que tout cela est clair, nous allons placer le maillage et le désuffler et nous avons terminé l’opération.

CHAPITRE 2

C’est donc le positionnement pour la réparation laparoscopique bilatérale de la hernie inguinale. Le patient a déjà été rasé à l’endroit où je prévois de mettre mes incisions. J’avais l’habitude de me raser l’aine au cas où nous devrions passer à la chirurgie ouverte, mais j’ai arrêté de le faire parce que, pour ne pas le gâcher, nous n’avons jamais eu à passer à la chirurgie ouverte. Le patient a déjà un cathéter de Foley en place. Il est pré-rasé, mais en réalité, vous voulez que la zone du pansement et la plaie soient rasées. Ensuite, les bras doivent être repliés car vous voulez vous rapprocher le plus possible de la paroi abdominale. Et parce que pour la chirurgie pelvienne, vous allez vous tenir dans la partie supérieure de l’abdomen, donc le bras sera dans le chemin. Vous devez donc vous assurer que les bras sont bien repliés sur les côtés et, plus précisément, que le coude est rembourré pour éviter les lésions du nerf cubital. Nous avons donc un rembourrage ici, et les doigts sont avec le pouce vers le haut et les doigts en position neutre. Et pas de zones où il peut y avoir des points de pression sur les mains. Nous avons un patient de taille normale, il devrait donc pouvoir avoir les bras repliés sans problème. Je vérifie toujours que les doigts sont bien positionnés. Je demande à notre anesthésiste si nous sommes d’accord avec le fait que l’oxymètre de pouls fonctionne bien ? Ça marche très bien. D’accord, super. D’accord, nous ferons la même chose de l’autre côté. Ce vert a donc une petite éponge bleue pour permettre la protection du nerf cubital. Assurez-vous que le coude est rembourré avec. La main sera à nouveau droite, avec le pouce vers le haut et les doigts en position neutre. Habituellement, je le fais sous le matelas, mais certaines personnes le font sous le patient. Peu importe. Et donc maintenant, vous pouvez retirer les accoudoirs et, en tant que chirurgien, vous pouvez vous tenir dans le haut de l’abdomen pendant que vous opérez dans le bas-ventre. Voilà donc comment se préparer. Les patients avaient déjà des blocs TAP pour un bon contrôle de la douleur préopératoire. Il a un réchauffeur dans la partie supérieure de l’abdomen, des dispositifs de compression séquentielle pour les jambes et nous sommes prêts à nous préparer. Cette fois, nous allons préparer la zone. Vous pouvez utiliser ChloraPrep dans votre préparation, mais comme nous faisons aussi une préparation scrotale pour le nettoyage, c’est pourquoi il est plus sûr d’utiliser la bétadine pour celui-ci. Je vais draper les côtés. D’accord. Nous avons la solution de gommage pour nettoyer la zone, stériliser la zone. Tout d’abord, j’aime nettoyer le nombril. Pour que s’il y a quelque chose à l’intérieur, assurez-vous que le nombril est dégagé et propre. Et vous voulez préparer du plus propre au plus sale. De l’intérieur vers l’extérieur. Et puis assurez-vous de bien le frotter. Nous allons le faire plusieurs fois. Jusqu’à la région de l’aine ici des deux côtés. Alors maintenant, votre main gauche est considérée comme non stérile. Et puis maintenant, nous allons sécher cette zone ici et la peindre avec de la bétadine. C’est la même chose. Mouvement circulaire, à l’envers. Après avoir préparé cela, nous allons mettre une serviette enroulée sous le scrotum. Il suffit de mettre un support en dessous. Assurez-vous d’avoir couvert toute la surface. Maintenant, nous allons mettre une serviette roulée en dessous ici. Et voilà. D’accord. Il s’agit donc d’un patient présentant une hernie inguinale gauche symptomatique et des hernies inguinales bilatérales à l’examen. Il a accepté une réparation laparoscopique. Il a ces hernies depuis de nombreuses années, et ce n’est que récemment qu’elles sont devenues symptomatiques. Il a pratiqué ce que nous appelons l’attente vigilante jusque-là. Nous savons qu’il s’agit d’une alternative sûre pour les patients asymptomatiques ou peu symptomatiques. Et donc ce patient l’a regardé jusqu’à ce qu’il commence à devenir symptomatique et c’est vraiment à ce moment-là que nous considérons que c’est le meilleur moment pour réparer les hernies inguinales. Cela vaut la peine de subir une intervention chirurgicale une fois que vous avez des symptômes. Le patient a été préparé. J’inclus toujours une préparation du scrotum au cas où. On ne sait jamais. La seule fois où vous ne faites pas de préparation du scrotum, c’est lorsque vous devez accéder au scrotum. C’est donc juste ma préférence. Je drape de très près. Je n’aime pas avoir beaucoup de peau. Nous mettons en place un implant en maille, vous voulez donc minimiser autant que possible l’exposition de la peau. J’utilise un 10 degrés, un 10 millimètres - qu’est-ce que c’est ? 30. Lunette de 30 degrés.

CHAPITRE 3

Nous commençons donc par infra-ombilicaux. Selon la forme du nombril, nous ferons soit une incision de haut en bas, soit une incision curviligne. Ce patient n’a pas vraiment de pli, nous allons donc monter et descendre et cacher autant que possible l’incision dans le nombril. Anesthésique local, s’il vous plaît. Je le marque parce qu’une fois que vous mettez l’anesthésique local, cela change un peu l’anatomie. Le patient a déjà reçu un anesthésique local sous forme de bloc plan TAP préopératoire, nous n’avons donc pas vraiment besoin d’en utiliser trop. J’utilise juste un anesthésique local sur la ligne médiane. Incision. J’aime faire des réparations inguinales laparoscopique par opposition à la robotique plus couramment préférée de nos jours. Principalement parce que j’aime les cicatrices plus cosmétiques du tour et que je ne vois pas la nécessité d’une technologie supplémentaire dans ces opérations.

CHAPITRE 4

D’accord, donc avec un TEP, T-E-P, c’est l’approche totalement extrapéritonéale, je préfère ça. Nous disséquons donc d’abord vers la gauche ou la droite gaine antérieure du droit. Peu importe quel camp vous choisissez. S’il s’agit d’une hernie unilatérale, vous choisirez la partie ipsilatérale. Ce patient est un peu plus profond. Vous avez une Armée-Marine, s’il vous plaît ? Vous voyez la gaine antérieure ? Le voyez-vous ? Oui, je pense que oui. Nous y arrivons. Et voilà. Je vais faire une incision. Vous ne pouvez pas très bien voir cela. Il est juste sur la gaine antérieure, mais je vais essayer de l’amener pour que vous puissiez mieux voir. Peut-être en a-t-il besoin d’un autre... Allez dans cette direction. oui. Peut-être a-t-il besoin d’un autre Army-Navy. Il s’agit donc d’une incision transversale. Nous essayons d’utiliser une incision plus petite. Laissez-moi voir si je peux attraper le fascia pour vous. Vous voulez donc inciser uniquement le... Continuez à l’agrandir. Oui, juste un peu. Si vous regardez en profondeur, vous voyez un blanc brillant. C’est votre espace rétrodroit. Je me rétracte avec ma main gauche sur le muscle droit. Maintenant, nous allons le déplacer vers le bas vers les pieds. C’est l’espace du rétrorectus que vous recherchez. Voyez-le. Ensuite, vous voulez prendre un instrument, la pointe vers le haut, et aider à disséquer la partie initiale de ce plan TEP en déplaçant le fascia postérieur du muscle droit. Vous pouvez le prendre soit avec une amygdale ou un péon, soit avec le dos d’un instrument contondant. L’arrière d’un DeBakey fonctionnera également. Et cela peut vous emmener jusqu’à l’os pubien. Vous êtes prêt avec le doigt ? oui. Vous pouvez donc utiliser un spacemaker ballon. Ils les fabriquent dans le commerce ou vous pouvez en fabriquer un vous-même. Il s’agit d’un ganté - les doigts, deux d’entre eux, sur un irrigateur et une aspiration. Il vous suffit de l’humidifier et de l’emmener à travers cet espace que vous avez déjà fait. Et puis j’ai mis 240 cc d’eau. Il faut un peu de muscle pour faire la portion initiale, mais en gros, une seringue de 60 cc quatre fois. Et vous commencerez à voir, il y aura un renflement dans cet espace. Ooh, petite fuite là-bas. Cela développera l’espace prépéritonéal. Ce n’est pas aussi bon qu’un produit commercial, mais c’est beaucoup moins cher. Par centaines et centaines et centaines de dollars. Il est également sans latex pour vos patients allergiques au latex. D’accord, vous avez l’aspiration ? Nous sommes donc en train de gonfler. Maintenant, nous allons tout aspirer et retirer lentement le ballon. Et voilà. On dirait qu’il y a un peu de saignement, ce qui est bien. Parfois, il y a une branche de l’épigastrique qui peut être touchée. Ensuite, nous mettrons soigneusement le trocart 10. Une fois que vous êtes à l’intérieur, je retire l’obturateur parce que vous ne voulez pas avoir de déchirure potentielle de l’espace postérieur. La pression va être de 10 millimètres de mercure avec du CO2. D’accord. Sommes-nous en équilibre blanc ? Il fait très sombre. Nous avons donc des saignements, ce qui signifie que nous avons probablement un muscle ou une branche de l’épigastrie, ce qui est bien. Il ne s’agit pas d’une hémorragie critique. D’accord, deux autres trocarts entrent. Prenez un local. L’un d’eux sera sur la ligne médiane, un centimètre au-dessus de l’os pubien. Voici donc son os pubien. Nous allons aller un centimètre au-dessus. Il a un cathéter de Foley en place afin que nous ne risquions pas de nous blesser à la vessie. Nous utilisons une aiguille de recherche pour identifier la position. Et puis y ajoute un anesthésique local. Assurez-vous d’être à mi-chemin. Un peu plus envers vous-même. Couteau, s’il vous plaît. Et ce seront des trocarts de cinq millimètres. Comme c’est un petit espace, j’utilise les trocarts de taille pédiatrique. Il y a donc plus court que votre trocart typique. D’accord, une fois que tu es à l’intérieur, j’ai besoin que tu aspires ce sang pour qu’ils puissent mieux voir. Je vois que vous êtes partant. C’est bien. Il suffit de le tourner. Très bien, permettez-moi simplement d’aspirer ce sang. Assurez-vous que nous avons l’hémostase avant d’aller de l’avant. Pouvez-vous abaisser complètement le lit, s’il vous plaît ? Généralement, pour une opération de hernie dans le bassin, vous voulez que le lit soit abaissé. On va passer un peu de temps à sucer tout ça. C’est une bonne quantité de sang. Il est difficile de savoir d’où cela vient, s’il s’agit d’un muscle ou d’un épigastrie. Mais c’est arrêté, quoi qu’il en soit. Il est coagulé et il ne se remplit pas. oui. Bien. Continuez à finir ça. Mettez ce caillot devant. Vous pensez qu’il faut le saisir ? Je pense qu’il faudra que l’un d’entre eux soit... D’accord, le trocart suivant se situe entre les deux, généralement au niveau de la colonne iliaque antéro-supérieure ou de la pointe de votre appareil photo. Il va donc utiliser à nouveau le chercheur d’aiguille. Juste au sommet ici. Et voilà. Bien. D’accord, la pointe de l’appareil photo est bonne. Vous ne voulez pas qu’il interfère avec l’appareil photo. Vous ne voulez pas non plus qu’il soit trop bas. Vous voulez qu’il se trouve sur le bord supérieur du treillis et c’est, généralement, une colonne iliaque antéro-supérieure. Un autre trocart de cinq millimètres. Taille pédiatrique. Et voilà. Viser vers le bas vers les pieds. Bon. Très bien, je vais me concentrer sur l’élimination d’une partie de ce caillot afin que nous puissions mieux voir.

CHAPITRE 5

D’accord, la première étape consiste donc à identifier le tubercule pubien. J’ai entendu un chirurgien l’appeler le phare. Vous vous souvenez de ça, Dos ? Oui, quand on passe en revue des vidéos et qu’en fait, c’est presque... Nous sommes donc presque disséqués là-bas, mais c’est le premier endroit où aller. Un peu plus médian. D’accord. Vous ne voulez pas simplement commencer parce que vous ne comprenez peut-être pas l’anatomie du patient. Et le tubercule pubien est la première identification de l’endroit où vous voulez être. Sinon, si vous êtes trop bas, vous finissez par vous retrouver dans la vessie ou dans les vaisseaux iliaques externes. Donc plus de médial et plus haut. Vous avez la pédale ? Oui. D’accord, alors montrez-moi l’os. Il y a l’os ici. D’accord, et je vais utiliser beaucoup de cautère tout au long de ce processus pour le rendre aussi sec que possible. J’utilise ces instruments très doux. Ils saisissent bien, mais ils ne déchirent pas le péritoine, donc nous aimons ça. La première étape consiste donc à identifier le tubercule pubien et à vraiment l’éliminer. Il faut donc utiliser beaucoup de cautère dans cette zone. Tout cela doit disparaître. oui. oui. Tout cela doit disparaître. oui. À droite de celui-ci. oui. Vous pouvez augmenter la cautérisation jusqu’à 35. Vous voulez voir un os d’un blanc éclatant qui vous fixe et qui identifie votre zone de dissection. Vous ne voulez pas être en dessous parce qu’il y a de la vessie et des vaisseaux iliaques externes. Donc, cette partie, vous ne devriez pas lésiner. Vous devriez toujours commencer ici, peu importe combien vous voulez éliminer cette hernie.

CHAPITRE 6

D’accord, maintenant vous allez suivre l’os latéralement. C’est son côté gauche. Le patient est connu pour avoir une hernie inguinale gauche plus grande et plus symptomatique. Pour que nous commencions par le côté le plus difficile, nous allons d’abord. C’est son côté symptomatique. Nous allons simplement suivre l’os pubien latéralement et utiliser beaucoup de cautérisation. Tout cela peut disparaître. oui. Restez près de la paroi abdominale. Nous suivons donc les dictums de l’article des Drs Ed Felix et Jorge Daes, qui parlent de la façon d’identifier et d’éliminer en toute sécurité l’orifice myopectinéal. Ce n’est pas un article scientifique, mais nous sommes tous d’accord avec ses conclusions. Et la première étape, c’est ce que nous avons fait. Nous avons identifié le tubercule pubien, puis nous allons suivre cet os latéralement. C’est juste ici. Voilà l’os.

CHAPITRE 7

Ensuite, l’étape suivante consiste à identifier l’espace direct. L’espace direct se trouve donc au niveau et juste au-dessus de la zone où nous opérons. Il a une cicatrice anormale ici. C’est beaucoup trop de cicatrices dans cette région. Oui, donc c’est probablement comme un sac potentiel, quelque chose à éliminer. Il se peut qu’il ait une hernie directe parce qu’il en a tellement... Cette zone doit être à peu près vierge ou claire. Vous pouvez y amener ce navire. Celui-ci juste ici. C’est un vaisseau sans nom, vous pouvez simplement le prendre. C’est très anormal, ce qui implique qu’il peut avoir une hernie directe. Alors nous verrons. Et plus précisément, une hernie directe qui est incarcérée. L’un des inconvénients du dissecteur du doigt fait maison est qu’il ne se fait pas sous visualisation. Oh, je continue à monter. Nous allons donc rester un peu en place parce que vous voulez être au-dessus de l’os pubien, mais vous voyez, il y a ceci, on dirait un cou là-bas. Juste là. On dirait un sac avec un cou dedans. Oh, regardez ça. Oh mon Dieu. C’est pourquoi nous pratiquons la chirurgie des hernies. C’est ça. Oh, mon Dieu, j’adore. Aïe. Elle est bonne. Nous sommes donc médiaux aux vaisseaux épigastriques. Nous sommes dans l’espace direct. Il s’agit de sa large hernie inguinale directe avec un fascia transversalis quelque peu redondant. Attendez. Qu’est-ce que c est? Juste du tissu cicatriciel ? Ouais, je pense que c’est juste une cicatrice. Je veux dire la seule autre possibilité... Voilà. oui. Vous voyez donc le blanc redondant, c’est le fascia transversalis. Et ensuite, nous allons en retirer le gras. Bien fait. Et nous préférons utiliser la cautérisation pour que lorsqu’elle revient, il ne saigne pas dans cet espace. D’accord. Ensuite, nous allons vider le reste de cette graisse. Et remarquez que les épigastriques sont juste latéraux à nous. Il s’agit donc d’un espace médial appelé M1, M2, M3, en fonction de la taille. Il s’agit probablement de M2. Et nous allons retirer le reste de cette graisse de ce défaut. C’est une hernie directe impressionnante. Oui. Un gros. Les hernies inguinales directes ont tendance à se produire chez les hommes âgés. C’est un signe de faiblesse du fascia transversalis, par opposition à un problème plus congénital observé avec les hernies inguinales indirectes. Sortez tout cela. oui. Un peu plus. Et voilà. Vous voyez le bord ? oui. Et buzzer ça. Belle. Vous remarquez que nous travaillons dans un espace restreint. Beaucoup de gens n’aiment pas ça. C’est pourquoi ils aiment le TAPP, le prépéritonéal transabdominal. J’aime travailler dans ces espaces restreints parce qu’une fois que vous avez terminé, vous avez terminé. D’accord, nous enlevons cette graisse, puis une fois que nous avons fini de l’éliminer, il est trop difficile de regarder l’espace fémoral. Ou voulez-vous le faire ? Pouvez-vous le faire ? Je pense que nous pouvons le faire. D’accord.

CHAPITRE 8

Donc, dans l’espace fémoral, vous identifiez l’os et le ligament de Cooper, et vous restez simplement sur l’os. Et vous disséquez latéralement doucement avant d’atteindre la veine iliaque externe. S’il y a une hernie fémorale dans cette zone, vous pouvez utiliser beaucoup de cautérisation dans cette zone parce qu’il y a beaucoup de vaisseaux sanguins qui peuvent saigner. D’accord, il peut y avoir une hernie fémorale. Je ne sais pas. Il y a un peu de gras juste là. Permettez-moi de nettoyer l’appareil photo. oui. D’accord. Une meilleure vue. Il semble donc y avoir un peu de graisse dans cet espace, juste au-dessus de l’os. Allez juste au-dessus de l’os. oui. Ensuite, vous allez tirer sur cette graisse, mais doucement parce que la veine iliaque externe est juste latérale à cette zone. Pouah. Permettez-moi d’en savoir plus... Et voilà. Je suis donc assez agressif... D’accord, faites disparaître tout ça. Ouais. Je suis assez agressif dans l’espace fémoral. Principalement, parce que je traite beaucoup de femmes. Vous n’avez pas besoin d’enlever les ganglions lymphatiques fémoraux, mais s’il y a de la graisse, elle doit être enlevée. Sinon, vous ne faites que l’incarcérer avec votre maillage et cela peut, potentiellement, causer de la douleur. Alors il suffit de le surmonter. D’accord, vous pouvez donc voir ici où le ligament lacunaire médial à cette graisse et au-dessus de nous se trouve le tractus ilio-pubien. Il y a un peu de graisse là-dedans, mais je ne vais pas appeler cela une hernie fémorale à moins qu’il n’y ait un défaut de pleine épaisseur. Un petit bouchon de graisse dans l’espace fémoral est considéré comme normal et cela ressemble à un simple bouchon de graisse. oui. Mais nous devons enlever la graisse mais laisser les ganglions lymphatiques en place, de sorte que lorsque nous plaçons le treillis, c’est un treillis bien placé. C’est tellement clair qu’un peu. oui. Et faites attention à ce que la veine iliaque externe soit juste là. C’est comme des lymphatiques. Oui, je dirais simplement, je pense. Alors, débarrassez-vous simplement de la graisse. Cette partie est très bien. Je laisserais tout cela dedans. C’est lymphatique. Et puis ce genre de graisse plus molle... Droite. Vous pouvez simplement le faire vibrer pour le faire descendre afin que vous puissiez placer le filet sans qu’il n’interfère avec ce morceau de graisse.

CHAPITRE 9

D’accord. D’accord. Donc, vos épigastres sont en haut. Nous allons maintenant trouver notre espace latéral à l’épigastrique et identifier notre espace direct. Le plan est donc de garder l’épigastrique en l’air et de disséquer d’une main et de disséquer de l’autre main pour pénétrer dans l’espace latéral. Ce tissu blanc est la ligne arquée. Vous voulez rester au-dessus de cette graisse. Désolé, est-ce que je vous montre bien ? Oui, il suffit de le tenir avec votre main gauche et il peut être plus latéral. Et il suffit de faire tomber tout cela. Euh-hm. De nombreux patients, la ligne précise est très basse et vous devez la démonter dans le cadre de la réparation de votre hernie pour permettre au treillis de reposer à plat.

CHAPITRE 10

Et voilà. Nous sommes donc au-delà de la graisse prépéritonéale latéralement. Nous le retirons du plancher inguinal, de la paroi abdominale inférieure latérale. Et la technique est une dissection latérale à médiale. Ainsi, la main gauche tient l’épigastrique vers le haut, et la main droite va latéralement à médiale pendant que vous vous dirigez vers l’anneau interne. C’est très bien fait. On dirait donc qu’il a aussi de la graisse dans l’anneau interne. La hernie dominante est probablement la directe, mais vous pouvez voir qu’il y a de la graisse. Ainsi, la graisse est latérale au cordon spermatique. Nous sommes en train de le saisir en ce moment. Et il est un peu gras à l’intérieur. Cela rend cette visualisation un peu plus difficile. Mais vous avez le droit d’attraper la graisse, mais pas le cordon. Donc, latéralement, vous pouvez saisir la graisse, puis commencer à la disséquer sur le cordon, les vaisseaux gonadiques, puis tirer doucement sur la graisse. Il s’agit de graisse prépéritonéale, également connue sous le nom de lipome du cordon spermatique, que nous retirons de l’anneau interne. Nous savons que c’est l’anneau interne parce que nous sommes latéraux aux vaisseaux épigastriques. Continuez simplement à travailler pour éliminer cette graisse. oui. De nombreux patients ont des hernies qui n’incluent que cette graisse prépéritonéale. Oh, c’est bien, juste là. Certains ont également une atteinte péritonéale. Oui, vérifiez toujours cela. C’est une opération à deux mains. Vous avez besoin que les deux mains travaillent. Donc, si vous avez une incarcération, le fait que nous préparions le scrotum est parfois utile. Attrapez le gras, assurez-vous de ne pas saisir les structures du cordon. Il n’y a pas de sac chez ce gars en ce moment. Tout ce que je vois, c’est de la graisse. L’extension péritonéale peut donc se produire, mais elle commence généralement par le lipome du cordon. Et aussi, il est important de savoir qu’il est normal d’avoir de la graisse avec le cordon spermatique. C’est juste de la graisse prépéritonéale, oui. Vous ne voulez donc pas dénuder le cordon spermatique de sa graisse normale. Vous pouvez l’attraper et le tirer vers le bas, hum-hmm, puis utiliser votre main droite pour... Il peut s’agir d’un cordon adipeux et pas trop de graisse prépéritonéale. oui. Bien que, latéralement, je pense qu’il a ça. Donc, cette graisse doit absolument être disséquée. Soulever. Oui, il s’agit donc de votre latéral ou de votre L1, L2, L3. Il s’agit probablement de L1.5. oui. Je vais juste récupérer un peu de ce tissu. Oui, pas si patule. Juste légèrement patuleuse. Le reste a l’air d’être, si vous pouvez regarder la graisse. Le gros problème, c’est que je nettoie l’appareil photo. oui. Oh, c’est très rouge. Pourquoi est-il devenu si rouge ? Oh, parce qu’il y avait un petit caillot de sang dessus, c’est pourquoi. Si vous regardez la majeure partie de la graisse, elle a ces vaisseaux sanguins ondulés dessus. Voyons si nous le pouvons... Alors que cette graisse n’est principalement qu’un lobule de graisse avec peu de vaisseaux dessus. D’accord. D’accord, laissez-moi prendre le relais. Nous n’en avons donc pas encore fini sur le côté gauche. Nous vous demandons simplement de faire une dissection un peu meilleure pour le maillage. Mais nous allons passer sur le côté droit tout de suite, puis avant de mettre le maillage, nous finirons le, nous le finirons, terminerons la dissection. J’ai besoin de la pédale sur mon côté gauche, s’il vous plaît. Marcher là-dessus, Bel ?

CHAPITRE 11

Très bien, nous allons donc passer au côté droit du patient. Encore une fois, il est important d’identifier l’os pubien, qui se trouve ici, et de suivre l’os pubien latéralement. Je comprends le côté facile, je pense. Ce n’est que justice pour la semaine dernière. C’est donc en dessous de l’os pubien que se trouve la vessie. Vous ne voulez pas plonger là-bas. Il devient sanglant et vous pouvez blesser la vessie. Je mets toujours un cathéter de Foley pour aider à réduire cela. Voici donc votre muscle droit à partir de la dissection du côté gauche. Voici votre os pubien. Vous pouvez le voir s’enrouler tout autour. Nous allons le suivre sur le côté droit et disséquer le plan de droite. Toujours un peu... La beauté du système de ballon commercial est qu’il fait les deux côtés en même temps. Dissèque les deux côtés en même temps. Donc, avec la version maison, vous devez faire un peu plus de dissection. Voici votre os du côté droit et nous allons suivre l’os latéralement. La plupart du temps une dissection brutale. Mais si vous voyez de petits vaisseaux, vous pouvez le cautériser afin que le patient n’ait pas beaucoup d’ecchymoses après l’opération. Il avait une grosse directe sur le côté gauche. J’en soupçonne un autre du côté droit, mais on ne sait jamais. La plupart des gens sont symétriques. J’essaie de vous donner une belle vue ici. Voici donc votre os pubien. Il y a votre muscle droit. Nous allons tomber dans le triangle de Hesselbach, qui est la bordure du ligament inguinal ou du tractus ilio-pubien. Bord latéral du muscle droit et des vaisseaux épigastriques inférieurs. Donc, comme vous pouvez le voir jusqu’ici, nous sommes assez clairs. C’est le ligament de Cooper. C’est ce tissu blanc. Et il est important, dans le cadre des 9 commandements, de dégager complètement l’espace direct afin de ne pas manquer une hernie directe. Les plus petits peuvent être manqués. D’accord, venez avec l’appareil photo, s’il vous plaît. Il a donc une fente ici, encore une fois, ce qui n’est pas normal. Vous voyez cette fente ? Ce sera une autre hernie directe. Ouah. Ça a l’air d’être un bon. Ça a l’air d’être bon, hein ? Pas aussi bon que l’autre côté, peut-être. Très bien, donc nous allons le descendre. Celui-là a obtenu un A. Il peut s’agir d’un A-moins. Ah, plutôt comme un B-plus. Pas aussi impressionnant. Voici donc vos vaisseaux épigastriques. Il s’agit de la partie médiale des vaisseaux épigastriques. Ce n’est pas une hernie directe aussi importante. C’était quand même amusant de l’enlever. Un peu de gras qui sort. Et voilà. Ouh. Maintenant, chaque petit geste compte, hein ? Et très symptomatique. Oui, vous voulez enlever toute la graisse. Si vous laissez de la graisse derrière vous, c’est parti, puis vous mettez le filet en place, le patient ressent en fait plus de douleur parce que maintenant vous emprisonnez de la graisse qui était mobile avant la chirurgie. Donc, d’accord, je passe de B-plus à A-moins. Mec, c’est plutôt bon. C’est une très bonne question. C’est un peu plus délicat, parce qu’au début, il semblait qu’il n’y avait pas beaucoup de graisse dedans. Et donc, si vous ne faites pas une dissection adéquate, vous pourriez penser que vous avez terminé. Et puis le patient aura des douleurs après l’opération et c’est parce que vous avez conservé de la graisse. Oh, cela est en train d’être mis à niveau vers un A complet. Regardez ça. Oui, un serpent. Serpent? C’est comme long et mince. Long et fin. Encore une fois, nous travaillons dans un petit espace, donc un T-A-P-P ou un TAPP vous pourriez peut-être avoir une meilleure visualisation. Belle veine. Oui, il s’agit de votre veine iliaque externe. Mais regardez ça. C’est une bonne taille, désolé. En fait, permettez-moi de vous en sortir ici. oui. De cette façon, vous pouvez mieux me montrer. Gentil. Et voilà. D’accord, entrez avec la caméra. Donc, en fait, voici vos vaisseaux épigastriques. Pourquoi sommes-nous, nous tirons du gras de l’autre côté. Assurons-nous que l’espace direct est dégagé. Et puis cette graisse doit disparaître, on dirait que... Faites le tour de la graisse. Eh bien, je veux dire, il suffit de l’enlever. oui. Oh! Pardon. Nettoyez l’appareil photo. D’accord. Ooh, belle navigation. Belle navigation. D’accord, merci. D’accord, alors vérifiez votre anatomie ici. Voici vos épigastriques. Nous avons un peu de graisse de l’autre côté qui passe, mais notre premier objectif est de dégager l’espace direct. Alors venez avec la caméra. Et c’est notre espace direct. C’est un peu comme une fente et ça va là-dedans. Nous allons donc le laisser tel quel. Et qu’est-ce que c’est ? C’est l’épigastrie. oui. oui. Nous allons donc laisser cela de côté. Et il y a votre veine iliaque externe. va suivre le tubercule pubien latéralement jusqu’à l’espace fémoral. Espace fémoral assez clair. C’est le bas de l’os. C’est votre ligament lacunaire. Il n’y a pas de hernie ici. Il y a un peu de graisse sur la veine iliaque externe. Mais vous pouvez voir la veine iliaque externe. Le ligament lacunaire est cette structure ici. Assez clair. Pas de hernie fémorale. Très bien, nous allons nous déplacer latéralement. D’accord, avez-vous besoin que je le nettoie mieux pour vous ? Oui, un peu. Très bien, nous nous déplaçons de gauche à droite. Nous allons dégager cet espace un peu mieux pour l’appareil photo afin que je puisse voir. Oh, vous savez quoi ? Procédons de cette façon. Et voilà. D’accord. Il s’agit donc d’une dissection brutale à ce stade. Et parfois, ce que nous appelons la brasse, où vous avez vos deux mains qui se déplacent l’une contre l’autre. Et lorsque vous suivez latéralement, vous voulez vous assurer que les épigastriques sont maintenus. Voici les épigastriques. Vous voyez ça ? Et vous voulez être dans cet espace juste en dessous de l’épigastrie jusqu’à ce que vous trouviez un espace vide, qui est juste là. Disséquer latéralement, espace vide. Je pointe mes instruments jusqu’à la colonne iliaque antéro-supérieure en ce moment. Ensuite, nous commençons la dissection latérale à médiale. Remarquez qu’une main tient la contre-traction. Une main descend, l’autre main monte. Encore une fois, latéral à médial. Et nous nous dirigeons vers l’anneau interne. Dis-moi quand tu veux et je le retournerai. Ça a l’air bien. D’accord, nous avons un peu de graisse. Donc dissection douce, latérale à médiale. Alors maintenant, nous avons des épigastriques et de la graisse latérale. Je me demande si cette graisse communique avec l’autre graisse. Est-ce qu’on vient de tirer... Corps gras? Je pense que nous avons extrait la graisse de la paroi abdominale par l’épigastrie. Il s’agit d’un... Sous. C’est juste sa graisse normale. Ce n’est pas lié à sa hernie. Nous allons donc le laisser tranquille. Il a un peu de tissu ici qui est sur notre chemin sans conséquence. Nous allons donc l’enlever. Et obtenez une meilleure visualisation de nos structures de cordons. Encore une fois, latéralement à l’épigastrique. Ce sera vos structures de cordons. Donc, ici, vous pouvez voir des récipients et des canaux déférents sont juste là. Le canal déférent qui transporte les spermatozoïdes du testicule à la prostate. C’est ce blanc brillant. Et vous avez les récipients. Je ne vois pas de hernie passer. C’est assez clair, il y a peut-être un peu de gras ici, mais je ne vois pas grand-chose. C’est un cordon d’apparence assez normale. Il avait donc surtout une hernie directe. Mais je dois vérifier que nous ne manquons pas d’une petite quantité de graisse. Gentil. Et le voici. Nous devons vérifier. Vérifiez toujours. Vous voulez jeter un coup d’œil au coin de la rue ? Donnez-moi un... Pas vraiment. Nous allons nous assurer que le cordon spermatique est disséqué. Vous voyez ces graisses avec un petit vaisseau ondulé dessus. C’est la graisse de cordon spermatique. Ce n’est pas une hernie graisseuse. Nous allons donc laisser cela de côté. Je vais juste le séparer de cette autre graisse. Je vais juste finir ici. Aucun problème. C’est donc de la graisse prépéritonéale ici. Nous allons disséquer le cordon pour qu’il ne se coince pas dans le grillage, mais nous allons laisser le cordon tranquille. Donc, si vous identifiez le cordon, l’étape suivante consiste à l’identifier, assurez-vous que le canal et le cordon sont débarrassés de tout péritoine. Je vais donc le tenir en l’air, sans vraiment saisir les structures critiques du cordon. Et pour moi, il semble y avoir un peu de blanc... Vous voyez ça ? D’accord, c’est parti. Voyez-vous cette petite ligne ici ? Il est très mince, mais c’est son péritoine. Et vous voulez que ce péritoine soit, et il a l’air très aminci. Vous voulez que ce péritoine soit doucement disséqué loin de son cordon et, par conséquent, loin de l’emplacement du treillis. Ce n’est pas encore suffisant. Nous avons besoin d’une meilleure dissection du péritoine du cordon. Remarquez donc que je n’ai pas attrapé le cordon avec ma main gauche. Je ne fais que le pousser. Et je m’assure que ce pli péritonéal, que vous pouvez voir ici, est doucement enlevé. Nous préférons ne pas faire de trou là-dedans. Bien que dans ces minces, il est très facile de faire un trou. C’est pourquoi j’ai cet instrument spécial. Il est moins susceptible de causer des blessures. Mais parfois, vous avez de petits trous. Ce n’est pas grave. Je préfère simplement ne pas l’avoir. Si vous avez un léger trou dans le péritoine, vous avez maintenant partagé l’espace extrapéritonéal avec l’espace intrapéritonéal, au moins en ce qui concerne le gaz. Ça a l’air bien. Et, ce n’est généralement pas un gros problème à moins qu’il n’entre en concurrence avec votre espace de travail, auquel cas, vous devez retirer le gaz. D’accord, ça a l’air vraiment bien. Ce que vous voulez vraiment, c’est que ce canal déférent soit très clairement disséqué du péritoine. Il a la plus grande quantité d’adhérence et d’adhérence au péritoine. D’accord, nous avons donc enlevé la graisse et nous avons enlevé le péritoine. Peut faire un peu mieux le travail latéralement.

CHAPITRE 12

Et maintenant, nous pouvons nous concentrer sur le placement du maillage. Donc, vous voulez, médialement, vous voulez environ deux centimètres de dissection sous le ligament de Cooper pour le treillis. Vous ne voulez pas descendre trop bas parce que vous pouvez avoir des problèmes d’espace obturateur. Vous voulez que l’espace médial soit libéré de toute graisse. Les épigastriques doivent rester en place. Latéralement, pouvez-vous me voir latéralement ? oui. Latéralement, vous voulez une bonne dissection latérale pour le bord du maillage, la queue du maillage à plat. Cela semble être un obstacle. Il s’agit simplement de tissu prépéritonéal. Il n’y a aucune conséquence à cela. Nous sommes au-dessus de là où se trouvent les nerfs. Remarquez qu’il y a deux triangles dont nous parlons, le triangle de la douleur et le triangle du destin. Le triangle de la douleur est en dessous de cela. Voyez-vous cette ligne blanche ? C’est le tractus ilio-pubien. Il s’agit en fait d’un tractus iliopubien très bien défini. C’est en profondeur et en dessous de lui que se trouvent les nerfs ilio, pardon, cutanés fémoraux latéraux et fémoraux généraux. Vous ne voulez pas être dans cet espace. Vous voulez également démonter ce fascia spécifique ici, que tout le monde a. C’est un fascia très dominant chez lui, mais il n’a pas vraiment de conséquence. Mais vous devez le retirer pour que le filet soit à plat. Et nous sommes bien au-dessus de la nervosité ici. D’accord, je veux juste aplatir un peu cela. Voici quelques petits retardataires. Nous allons l’effacer pour permettre au treillis de reposer à plat. Et c’est votre triangle de malheur. Vous remarquez que j’ai en quelque sorte ignoré cela, c’était dans notre visage la plupart du temps. La veine iliaque externe est profondément dans cette graisse, que vous pouvez rester ici. Et l’artère iliaque externe, qui est ici quelque part. Je ne veux pas voir ces artères. Je peux juste enlever un peu de gras. Mais je prévois de ne pas causer de blessure. Donc, tant qu’il n’y a plus de graisse, ça me va. C’est bien. Donc, ce côté est bon. Je vais préparer l’autre côté, puis nous allons mettre le grillage et nous aurons terminé. J’aime donc cela, avoir un humide et un sec toujours pour nos cas laparoscopique. Vous aide à nettoyer l’appareil photo. Merci. D’accord, ce côté était plus difficile. C’était le côté le plus grand et il semblait être plus gros. Assurons-nous donc que nous sommes suffisamment clairs pour le maillage. Alors c’est parti. Tubercule pubien. Tubercule pubien, il y a un peu de vieux sang, mais pas trop mal. Espace fémoral. Espace fémoral. Il y a une veine. Vous voyez, il y a votre veine iliaque, votre veine iliaque externe. Je dirais non à une hernie fémorale sur lui de ce côté. Hernie directe bilatérale plus grande sur le côté gauche. C’est votre hernie directe ici. Joliment disséqué. N’a pas besoin de nettoyage. Et cette graisse qui était à l’intérieur doit être enlevée, de sorte que le grillage passe d’un côté de celui-ci. Je vais donc juste faire un peu de nettoyage ici. C’est juste un peu collé à beaucoup de choses. D’accord. Pas aussi mal. Je suis juste en train d’examiner cette zone avec le maillage, vue du maillage. Les épigastriques sont en hausse. Il s’agit d’une ligne arquée très basse pour une raison quelconque. C’est mieux. C’est juste un peu de graisse dans la région. Nous allons le remonter. C’est juste de la graisse. Parfois, il y a de petits vaisseaux sanguins qui communiquent avec les épigastriques ici. Et puis, latéralement, tout cela doit s’effondrer. Vous voulez donc que la maille soit à plat. Nous allons donc travailler à l’élimination de tous ces tissus. C’est juste de la bouillie. Il n’y a rien d’intéressant ici. L’espace inguinal, l’espace inguinal indirect... Allez. Désolé. Donc, tout comme le côté droit, nous allons dégager le côté gauche de toutes les adhérences. Il en faut plus... oui. Fred, pouvons-nous avoir plus de liquide, Fred ? Il suffit de le mettre juste au-dessus de l’appareil photo. oui. Merci. Oui, faisons-le. Très bien, enlevons un peu de cette graisse du cordon. Je ne vois pas beaucoup de péritoine dessus comme je l’ai fait de l’autre côté, mais... Oui, ça a l’air assez clair. Voici votre canal déférent. Je ne vois aucune atteinte péritonéale. Ensuite, allons latéralement et vérifions cela. Ah, on dirait que le péritoine est en bas ici. Vous voyez ça ? oui. Il y a une petite lèvre juste là. Vous voyez cet avantage là-bas ? Je peux voir le bord. Juste là. Et voilà. Juste là, c’est le bord de votre péritoine. Ce n’est pas grave du côté gauche de ce gars, de ce charmant monsieur. D’accord, et... Nettoyez à nouveau pour vous ? Nettoyez à nouveau, s’il vous plaît. Sa hernie directe est donc intéressante, en ce sens qu’il ne s’agit pas d’un trou perforé et d’une fente. Donc, d’une certaine manière, il aura une meilleure réparation que les personnes qui ont des hernies inguinales directes qui ne sont qu’une hernie à large bouche. Il n’est pas du tout bouche large. C’est une fente, mais elle va en profondeur. Donc, s’il est à large bouche, je prends généralement l’arc transversalis. Je suis désolé, le transversal est redondant et je le colle. Nous verrons si nous devons le faire chez lui. D’accord, maintenant je prépare le bord latéral pour le sien, c’est un vaisseau d’ailleurs, pas un ligament, et ce n’est pas un nerf. Préférez ne pas voir les nerfs par laparoscopie. Je fais juste un espace pour le bord latéral, la queue latérale du maillage. Oh, tu t’es encore sali. Et puis il suffit de vérifier. Oui, le maillage va descendre très bas ici. Belle. Enlevons un peu de ce sang. Ce sang va juste s’infiltrer et lui faire des ecchymoses. Préférez qu’il n’ait pas trop d’ecchymoses après cette opération. D’accord, je vais analyser l’espace direct très rapidement pour voir si nous devons démonter le fascia transversalis redondant ou non. Je vais donc aller à l’intérieur. Parce que si vous voulez, vous pouvez simplement mettre le filet et il passera juste par-dessus. Voyons si nous devons faire un virement de bord du fascia transversalis. Qu’en penses-tu? Je dis-le que c’est probablement, c’est juste plus difficile à saisir avec le... Et voilà. Oh, vous savez quoi ? C’est un peu, ce n’est pas très, celui-ci est très aminci. Oui, atténué. Je ne suis pas sûr que cela va nous aider. Oui, c’est si petit et comme une fente. Mais je vais juste démontrer. Ce que vous pouvez faire, c’est qu’en fait, il devient plus épais. Ah, ça devient plus épais. Et voilà. D’accord. Alors je vais vous montrer. Vous allez prendre ce fascia transversalis et vous voulez juste le faire pour ne pas avoir un gros hématome. Vérifiez que nous avons cela et non des structures de cordons, n’est-ce pas ? oui. Non, il s’agit de structures de cordons. Vous voyez comment il est devenu épais tout d’un coup ? Vous voulez vraiment ce genre de choses. Parfois, cela ne vaut pas la peine de le faire parce que vous pouvez vous blesser aux nerfs en faisant cette activité. Mais voyez-vous, c’est la corde là-haut. Oui. Et c’est transversalis ici-bas. D’accord, nous ne le ferons pas chez ce patient. Mais si vous aviez un trou très perforé et que vous ne voulez pas le combler, vous pouvez introduire le redondant. D’accord, prêt pour le maillage ?

CHAPITRE 13

Changeons nos gants, s’il vous plaît. Merci. Merci à vous deux. J’aime changer de gants avant de toucher un implant. Le risque d’infection est faible. Nous nous sommes préparés et drapés de manière très étroite, de sorte qu’il y a très peu de peau visible. Mais juste au cas où, j’utilise toujours des gants neufs lorsque je manipule un implant. Certaines études montrent que c’est un avantage, en particulier dans la littérature orthopédique. Merci. Euh-hmm. Nous avons presque terminé. Nous allons faire du côté gauche. Vous voulez faire du côté droit en premier ? Je vais vous le demander. D’accord.

CHAPITRE 14

Ainsi, le maillage que nous utilisons est préformé pour suivre la courbe. Ceux-ci sont grands ? Grand? C’est un grand ? Alors j’avais l’habitude de les rouler. Je ne les roule plus parce que ça a tendance à donner un souvenir. Il vous suffit donc d’attraper la queue et de la tirer à travers. Vous voulez vous assurer que la caméra vous montre un beau chemin dégagé. Poussez-le. Bon. Et c’est un bon poids pour les hernies directes. Vous ne voulez pas utiliser le maillage léger pour les hernies directes en raison de la redondance et de la faiblesse du tissu musculaire. Il s’agit d’un maillage du côté droit. Nous allons le déplacer. Nous lui avons déjà fait un bel espace. Donc, cela devrait en quelque sorte s’effondrer dans l’espace. Donc, pour les hernies directes, vous devez utiliser des mailles épaisses. C’est ce qu’est ce maillage. Il est plus facile à manipuler que les mailles légères. Il s’agit également d’une technologie plus ancienne et il a le poids nécessaire pour pouvoir contrer les effets des faiblesses de la paroi abdominale. Il a donc une queue qui va latéralement et il a une position médiale plus large, qui est marquée par un M pour médial. C’est un peu collant, mais pas comme certaines mailles velcro. Donc, dans ce petit espace, c’est un peu plus facile à manipuler. Vous voulez donc que le bord médial soit juste à mi-chemin. Pour une hernie directe, le bord médial doit être à seulement deux centimètres de la ligne médiane de l’espace controlatéral. Et voilà. Très bien. Très bien, alors sortons cette queue. Oui. Il n’est pas si grand à l’intérieur. Remontez le maillage. oui. Tirez-le vers le haut. oui. D’accord, cette queue doit aller latéralement. Oui. D’accord, apportez ce bord médial. Devrait être latéral. Il y a votre queue, là-bas. Bien. Il faut qu’il aille un peu plus haut. Oui. Ah, c’est sympa. D’accord, bien. Retournez à pied. Vous voulez donc une large couverture médiale pour une hernie directe. Pour les hernies fémorales, vous voulez vous assurer d’avoir une bonne dissection et une bonne couverture. Et puis pour les indirects, c’est généralement le plus facile à couvrir. Alors descendez ce M. Ouais. Changez l’angle, en gros. oui. Je n’utilise pas la fixation pour les petites hernies, en particulier pour les indirectes. Mais pour les fémoraux et les directs et les gros indirects, j’utilise la fixation pour empêcher le treillis de tomber dans le trou ou de se déplacer de sorte qu’il expose le trou. Le M a besoin de descendre un peu plus. Je suis pointilleux sur le placement du filet. La main droite doit donc tirer vers la droite. Tirez la main gauche vers le bas. Et voilà. Bien. Et puis promenez-le. Génial. Saisissez ce bord et tirez-le un peu vers le haut. Bon. Oui, voilà. Vous ne voulez pas que le treillis soit trop bas, car il peut interférer avec la vessie et les muscles psoas. Oh, c’est sympa. Ça a vraiment bien commencé. D’accord, montrez-leur la ligne médiane. Ainsi, nos ports... Nos ports sont au milieu, donc c’est juste deux centimètres au-delà de la ligne médiane, ce qui est bien. Vous voulez vous assurer que le bord inférieur est plat et vers le bas. À l’heure actuelle, il est plié vers l’avant. Vous allez repousser cette graisse et vous assurer que le bord médial est à plat. Alors voilà. Oui, voilà. Parce que nous avons fait en sorte qu’il y ait un peu d’espace juste inférieur à celui de Cooper. Vous voyez ça ? Vous voyez la différence ? Juste là. Gentil. Enfoncez-le, juste là. Bon. Bien mieux que la graisse s’effondre dessus. Gentil. Corrigez cela. Euh-hmm. D’accord. Et puis latéralement, assurez-vous que la queue est plate. Donc, c’est très clé, sinon, une fois que vous désufflez, vous allez avoir le pli du maillage. Alors poussez un peu plus le filet vers le haut. Oui, un peu plus. J’ai besoin de plus de dissection ici. Vous voyez ça ? oui. oui. Oui. Mieux. Oui. Mettez cette queue là-dedans. Obtenez ces choses. Il faut juste monter un peu. Oui, montez ça. Et puis enlevez cette graisse avec votre autre main. Oui, voilà. Enlevez-le et rentrez-le. Ainsi, le maillage fonctionne mieux contre les muscles, pas contre la graisse. Oh, c’était... D’accord. Ensuite, vérifiez que toute la graisse que nous avons retirée est réellement réduite. C’est gentil. Ouais, j’aime... D’accord. D’accord, je vais mettre l’autre côté. Je vais prendre le côté gauche. Oh, laissez-le là ? oui. D’accord, j’ai compris. D’accord, même chose avec l’autre côté. Je vais essayer de le mettre sans perturber le beau travail que vous avez fait. M est donc médial. Il faut juste dire au maillage qui est le patron. Non. Oui, je veux m’assurer qu’il n’est pas à l’envers. Et voilà. D’accord, donc le maillage monte, la queue va latéralement. Le maillage est souvent beaucoup plus haut que ce que vous pensez qu’il devrait être. Je vais donc faire descendre toute cette graisse et m’assurer que cette queue est bien là-bas. Tirez ça vers le haut. Donc, la graisse doit descendre et la dissection péritonéale doit être de l’autre côté du maillage. Et voilà. Vous voyez ça ? Cherchez-moi médialement. Donc, médialement, encore une fois, hernie directe, vous voulez un peu de chevauchement médialement. Avec le TEP, si vous placez vos instruments sur la ligne médiane, cela rend parfois la tâche difficile dans cette partie parce que vous avez un maillage couvrant vos sites portuaires. Mais ce n’est pas grave. Rend l’insertion plus... Un peu difficile. Mais j’aime le... D’accord, alors voyez, j’enlève cette graisse pour que le maillage puisse reposer à plat sur l’os. Et ici sur l’espace fémoral. Nous avons fait un bon travail de dissection. Vous voulez donc qu’il reste à plat là-bas. Génial. Et encore une fois, il s’agit simplement de réduire le gras. C’est une belle dissection. Latéralement, vous voulez la queue en maille, voyez comment la queue est plate juste là ? Belle. D’accord tacker, s’il vous plaît. D’accord, donc pour un direct, vous voulez trois tackers. Vous en voulez un... Trop rapide avec l’appareil photo. Vous en voulez un sur l’os pubien, juste en dessous du pubis, juste en dessous de l’espace fémoral, qui sera juste ici et vous pouvez en quelque sorte sentir comme une zone d’éponge. Vous voulez trianguler. Alors vous en voulez un... Voulez-en un sur le muscle droit, juste médial à l’épigastrique. S’il s’agissait d’un gros indirect, je le mettrais latéralement aux épigastres. Mais le but est d’empêcher le treillis de tomber dans le défaut. Et celui-ci doit être très léger. Vous n’avez pas besoin qu’il soit tendu. Assurez-vous qu’il n’est pas sur les épigastriques. Avant de faire cela, je vais mettre cet autre juste au-dessus du M, qui sera au-dessus, voici l’os. Ce sera au-dessus de l’os dans l’insertion du droit sur le tubercule pubien. Oups. Juste là. Et le troisième montera haut, triangulant sur l’espace médial juste là sur le muscle droit. Notez que le maillage n’est pas tendu. C’est un peu lâche. Cela diminuera jusqu’à 25 %. C’est parti. Je vais vérifier le côté droit. Assurez-vous qu’il est symétrique. Permettez-moi de sortir ce petit agrafage supplémentaire. Inférieurement, ça a l’air vraiment bien. Oui, peut-être même un peu trop latéral ? Je vais nettoyer très vite juste pour qu’ils aient bien... Oui. Inferior a l’air vraiment bien, beau et plat. Deux centimètres sous le bord inférieur du ligament de Cooper. Je vais le sortir, confirmer latéralement que toute la graisse a été enlevée. C’est vrai. C’est un peu bas latéralement. Je vais donc le tirer un peu vers le haut, sinon ils peuvent sentir, ils peuvent sentir le maillage pendant que leur hanche fléchit. Oui, pousser sur la queue, en quelque sorte... Oui, je veux juste tirer ça un peu plus haut. La queue est magnifique. Ça a l’air bien. D’accord. Tacking similaire parce que ce sont des mailles similaires, des hernies similaires. Commençons donc par l’espace fémoral. Identifiez le ligament de Cooper juste là, jusqu’à ce que vous ressentiez un peu de spongiosité. Médialement comme la droite, non pas sur l’os, mais sur l’insertion du droit sur l’os. Et puis ici, médialement sur le muscle droit, encore une fois médialement sur les vaisseaux épigastriques. J’ai besoin de voir où se trouvent les épigastriques pour ne pas les blesser accidentellement. On dirait que c’est clair en haut. Et c’est fini. Avant de nous désuffler... Retournez ça. Je vais l’utiliser, qui va se retourner avec le gaz. Nous maintenons la queue vers le bas avec cet instrument. Vérifions donc que je l’ai fait avant de le faire. Donc, je vais juste le tenir là, puis utiliser l’autre instrument, oh, pour tenir cette partie, puis aller la queue et maintenir cette queue vers le bas. Je l’ai. Programmation orientée objet. Juste là. Et puis, au fur et à mesure que nous nous désufflons, vous verrez que tout cela va augmenter. Prêt? Oui. Belle. Cette graisse ne fera que déplacer ce maillage jusqu’à l’endroit où il appartient. D’accord. C’est fait.

CHAPITRE 15

Lumières allumées, s’il vous plaît. Nous allons relâcher l’accélérateur. Sortez nos instruments. Spots de retour. Ensuite, nous allons fermer le fascia antérieur. Merci beaucoup. S-rétracteurs, s’il vous plaît. Merci. Vous avez une dent de rat là-bas ? oui. Ouais, je vais prendre ça. Nous avons fait celui-ci par l’intermédiaire d’un petit gars, hein ? Oui, une petite incision, mais ça s’est très bien passé. Oui, non, ça a marché. C’est juste profond. Nous allons donc fermer le fascia droit antérieur avec une suture résorbable. Cette pièce aide simplement à restaurer l’anatomie normale, mais elle ne fait pas partie de la réparation de la hernie. Plus d’un ? Non, il suffit de l’exécuter. Hmm, plus profondément. Laissez-moi vous montrer. Je le vois. Vous le voyez ? Oui. Un de plus et c’est tout. Oui. Euh-hm. Je vais saisir quelques-uns des... Ouais, j’ai compris. D’accord. Nous avons besoin de 4-0 Monocryl ensuite. Des ciseaux pour cela. Oh. Dos vif sur votre table. Séchons-le. Pas trop serré. Oui. D’accord. J’ai un peu de gras dessus. Alors, où est votre Bovie ? Adson, s’il vous plaît. Vous voyez cette graisse coincée là ? De plus près. Un de plus, juste là. oui. D’accord, bien. 4-0, s’il vous plaît. Merci. Merci. Puis-je obtenir un autre 4-0 Monocryl PS2, s’il vous plaît ? Lequel voulez-vous faire ? Votre angle est meilleur, je pense, pour celui-là peut-être. Ne sera pas dans la lumière. Les trocarts de cinq millimètres n’ont pas besoin d’être proches au niveau du fascia, juste de la peau. Et tout cela est extrapéritonéal. Il n’y a pas de risque intrapéritonéal de hernie, comme une hernie incisionnelle. Et c’est pourquoi j’aime ces TEP, T-E-P, une fois que vous avez terminé, vous avez terminé. C’est une belle petite opération. Cela a commencé un peu sanglant à cause de l’imperfection du ballon de dissection et cela s’est avéré à la fin absolument magnifique. J’avais vraiment beaucoup de graisse à disséquer et c’était un cas amusant. Il s’en sortira très bien. Mes patients ne sont pas limités après la chirurgie. Il est encouragé à se promener dans les chaudes collines de Beverly. Nous encourageons le magasinage. Ici, je vais juste le prendre sous cet angle. Merci. C’est plus facile si vous commencez par les plus profonds. Ah. Oui, si vous ne fermez pas complètement la peau, ils commencent à avoir des pansements mouillés et Bel doit continuer à changer ses pansements. Belle. Nous avons plus d’anesthésique local ? Oui. Quelle quantité ai-je utilisée ? Nous en avons donc utilisé un total de huit. Huit cc. D’accord, utilisons un peu plus. Sûr. Nous en utilisons généralement beaucoup, mais le patient a eu un bloc TAP, vous ne voulez donc pas en abuser. Je vais donc simplement ajouter un anesthésique local à la fermeture du fascia au cas où cela lui causerait de la douleur. C’est sec, non ? Oui, à sec. Mettez-le à l’intérieur, ou faites celui-ci. Oui, celui-ci. Je n’aime pas que le nombril soit tout humide, alors j’emballe généralement le nombril. Cela leur donne aussi un joli nombril, que j’insiste pour que tous mes patients aient un nombril innie. Euh, des hauts et des bas pour celui-ci. Nous n’en avons pas fini avec l’opération. Le cathéter de Foley du patient doit être retiré et, surtout, les deux testicules doivent être abaissés dans... De sorte que les deux testicules doivent être tirés vers le bas dans le scrotum parce que nous avons tiré sur le cordon spermatique. Et si nous ne le faisons pas, ils peuvent se rétracter et laisser des cicatrices, ce qui est très inconfortable pour le patient. D’accord, merci vous beaucoup.

CHAPITRE 16

D’accord, vous venez de terminer de voir une réparation complète de la hernie inguinale bilatérale laparoscopique, T-E-P, TEP avec treillis. Et j’espère que vous en avez tiré quelques petits conseils, trucs et astuces. Ce patient avait des hernies inguinales directes bilatérales inattendues en prison et il y avait beaucoup de graisse impliquée dans cela et c’était un tel plaisir de pouvoir la réduire. Nous nous sommes assurés que tout l’orifice myopectinéal était bien disséqué. Malgré les résultats évidents d’une hernie directe, nous avons toujours exclu une hernie fémorale et des hernies inguinales indirectes et il en avait un peu sur le côté gauche avec un petit lipome de cordon spermatique. Et nous nous sommes assurés d’avoir une dissection très large et j’espère que vous avez compris pourquoi nous avons choisi le treillis que nous avons fait. Maille épaisse pour les hernies directes et pourquoi nous utilisons la fixation, ce que nous faisons pour la plupart des hernies directes. Quelques choses sur la réparation laparoscopique d’une hernie inguinale. Premièrement, ils doivent être éligibles à l’anesthésie générale et ils ne doivent pas avoir de problème de saignement. Les saignements critiques sont un problème avec cette opération. C’est très rare, mais quand cela arrive, c’est risqué. Donc, si vous avez tendance à saigner ou si vous devez prendre des anticoagulants, je préfère ne pas faire la réparation laparoscopique. Si vous avez des hernies inguinales évidentes, il n’est vraiment pas nécessaire d’obtenir plus d’imagerie ou de bilan pour cela. Il se trouve que ce patient a subi une tomodensitométrie qui a confirmé qu’il avait des hernies inguinales bilatérales. Il y a une certaine controverse quant à savoir quelle est la meilleure réparation de hernie. Il n’y a pas de meilleure réparation de hernie. Chaque réparation est différente. Nous savons, en général, que la réparation laparoscopique avec treillis est considérée comme supérieure, tous patients confondus, car elle a le taux de douleur chronique le plus bas, le taux de récidive le plus bas, le temps de récupération le plus court. Cependant, il s’agit d’un maillage. Il s’agit d’une anesthésie générale. Vous avez souvent besoin d’un cathéter en vous. Il existe d’autres options pour les réparations de hernie où vous n’avez besoin d’aucune d’entre elles et certains patients n’ont pas besoin de ces opérations. Si vous êtes âgé et que vous n’êtes pas un bon candidat pour la chirurgie laparoscopique, je ne vous l’offrirais pas. Si vous êtes très mince ou une femme et que vous avez une très petite hernie, vous n’avez pas besoin d’une réparation à base de maille. Vous pouvez avoir une réparation ouverte. Vous devez donc adapter l’opération aux besoins du patient. Un homme typique qui est actif avec des hernies inguinales bilatérales s’en sort mieux avec ce type d’opération. Vous voudrez peut-être demander ce qui se passe avec le maillage ? N’y a-t-il pas de risques avec le treillis ? Oui, il y a des risques avec toutes les opérations et l’utilisation de treillis. Il s’agit d’un implant. Il s’agit d’un implant permanent et nous pensons qu’il est sûr. Mais chez certains patients, ils réagissent au treillis. Chez certains patients, ils ressentent plus l’implant ou c’est plus inflammatoire que prévu. Nous sommes en quelque sorte dans les étapes de découverte pour voir quel est le meilleur maillage. Semblable à la chirurgie, il n’y a pas de meilleur maillage. Il n’y a pas de maillage idéal et, espérons-le, il y en aura à l’avenir.