Reparación laparoscópica bilateral de hernia inguinal con malla mediante la técnica totalmente extraperitoneal (TEP)

CAPÍTULO 1

Hola a todos. Mi nombre es Dra. Shirin Towfigh. Vengo a ustedes desde el Centro de Hernias de Beverly Hills. Soy especialista en hernia y cirugía laparoscópica. El caso de hoy es una operación aparentemente sencilla. Es un hombre de mediana edad que ha tenido dolor en la ingle izquierda durante muchos años. Resulta que tiene hernias en ambos lados y ha optado por someterse a una reparación laparoscópica de hernia inguinal con malla. Elegimos esta operación porque es muy bueno para comprender su anatomía y poder aprender a hacer una reparación laparoscópica sencilla de la hernia inguinal utilizando la técnica TEP. Sin embargo, debes estar preparado porque no todos los pacientes son iguales y no es solo una hernia. Así que ya veremos. Hay algunos trucos allí y es mejor que conozcas tu anatomía y que estés preparado para cosas que quizás no hayas predicho una vez que entraste. Por lo tanto, se sabía que este paciente tenía hernias inguinales bilaterales, con el lado izquierdo sintomático. Su examen fue consistente con eso, pero tuvimos una larga discusión para determinar si es bueno para una reparación laparoscópica o una reparación abierta, una reparación con malla o una reparación sin malla. Y esa es una conversación que tengo con todos mis pacientes. Este caballero es de mediana edad. Es activo, tiene hernias inguinales bilaterales y no eran hernias escrotales muy grandes. Y así sentí que tendría el mejor resultado de una reparación laparoscópica con malla. Se ha demostrado en manos expertas que tiene el mejor resultado, la recuperación más corta, los resultados más prolongados con las tasas de recurrencia más bajas y el riesgo más bajo de dolor crónico. No restrinjo a mis pacientes después de la cirugía para cualquier reparación de hernia, especialmente, no las reparaciones laparoscópicas. Así que debería estar muy contento con tres pequeñas cicatrices en su vientre que arreglan sus dos hernias. Entonces, antes de operar, el anestesiólogo coloca al paciente bajo anestesia general y preparamos y cubrimos la pared abdominal y siempre incluyo una preparación escrotal. Para estas reparaciones de hernias, también me aseguro de que se coloque un catéter Foley como catéter urinario porque operaremos alrededor de la vejiga y es más seguro hacerlo. Preferimos el abordaje laparoscópico TEP, T-E-P, totalmente extraperitoneal. Y eso comienza con una incisión en el ombligo e identificamos el músculo recto y hacemos un plano de retroceso. Ese es el TEP, abordaje totalmente extraperitoneal. Luego seguimos los 9 mandamientos, como se llaman, que son formas paso a paso de identificar el orificio miopectíneo y todas las hernias involucradas en él. En este paciente, específicamente, verás que hay algunos hallazgos bastante interesantes para sus hernias. Comenzamos por el lado izquierdo e identificamos el tubérculo púbico, la parte medial de la zona inguinal, buscando una hernia directa y femoral. Luego saltamos lateralmente para la hernia inguinal lateral. Y una vez que todo está despejado, el espacio está listo para la colocación de la malla. Hacemos lo mismo en el lado derecho. Una vez que todo esté claro, colocaremos la malla y deshojaremos y ya estamos con la operación.

CAPÍTULO 2

Así que este es el posicionamiento para la reparación laparoscópica de la hernia inguinal bilateral. El paciente ya ha sido afeitado en el lugar donde planeo colocar mis incisiones. Solía afeitarme en la ingle en caso de que tuviéramos que convertirnos a la cirugía abierta, pero he dejado de hacerlo porque, no es por maldecirlo, pero nunca hemos tenido que convertirnos a la cirugía abierta. El paciente ya tiene colocado un catéter de Foley. Está preafeitado, pero en realidad lo que quieres es que se afeite la zona del vendaje y la herida. Luego, los brazos deben estar metidos porque desea acercarse a la pared abdominal tanto como sea posible. Y porque para la cirugía pélvica, vas a estar de pie en la parte superior del abdomen, por lo que el brazo estará en el camino. Por lo tanto, debe asegurarse de que los brazos estén bien metidos a los lados y, específicamente, que el codo esté acolchado para evitar lesiones del nervio cubital. Así que tenemos relleno aquí, y los dedos están con el pulgar hacia arriba y los dedos en posición neutral. Y no hay áreas donde pueda haber puntos de presión en las manos. Tenemos un paciente de tamaño normal, por lo que debería poder tener los brazos metidos sin ningún problema. Siempre compruebo que los dedos estén en buena posición. Le pregunto a nuestro anestesiólogo, ¿estamos de acuerdo con que el oxímetro de pulso funcione bien? Está funcionando muy bien. Está bien, genial. Muy bien, haremos lo mismo en el otro lado. Así que este verde tiene una pequeña esponja azul para permitir la protección del nervio cubital. Asegúrate de que el codo esté acolchado con él. La mano volverá a estar en posición vertical, con el pulgar hacia arriba y los dedos en posición neutra. Por lo general, lo hago debajo del colchón, pero algunas personas lo hacen debajo del paciente. Realmente no importa. Y ahora puedes quitar los reposabrazos y, como cirujano, puedes pararte en la parte superior del abdomen mientras operas en la parte inferior del abdomen. Así es como se prepara. Los pacientes ya tenían bloqueos TAP para un buen control del dolor preoperatorio. Tiene un calentador en la parte superior del abdomen, dispositivos de compresión secuencial para las piernas y estamos listos para prepararnos. En esta ocasión vamos a preparar la zona. Puede usar ChloraPrep en su preparación, pero dado que también hacemos una preparación escrotal para la limpieza, es por eso que es más seguro usar Betadine para este. Va a cubrir los lados. Bien. Tenemos la solución de exfoliante para limpiar el área, esterilizar el área. Primero, me gusta limpiar el ombligo. De modo que si hay algo allí, asegúrese de que el ombligo esté despejado, que esté limpio. Y quieres prepararte desde lo más limpio hasta lo más sucio. De adentro hacia afuera. Y luego asegúrate de frotarlo realmente bien. Vamos a hacer eso unas cuantas veces. Todo el camino hasta el área de la ingle aquí en ambos lados. Así que ahora su mano izquierda se considera no estéril. Y luego, ahora, vamos a secar esta área aquí y pintarla con el Betadine. Lo mismo. Movimiento circular, al revés. Después de preparar esto, vamos a poner una toalla enrollada debajo del escroto. Sólo tienes que poner un soporte debajo. Asegúrate de haber cubierto toda el área. Ahora vamos a poner una toalla enrollada aquí. Aquí vamos. Muy bien. Por lo tanto, se trata de un paciente con hernia inguinal izquierda sintomática y hernias inguinales bilaterales en la exploración. Ha accedido a una reparación laparoscópica. Ha tenido estas hernias durante muchos años, y solo recientemente se ha vuelto sintomático. Hasta entonces, ha estado practicando lo que llamamos espera vigilante. Sabemos que es una alternativa segura para los pacientes asintomáticos o con síntomas mínimos. Y así, este paciente lo ha estado observando hasta que comenzó a tener síntomas y es entonces cuando realmente consideramos que es el mejor momento para reparar las hernias inguinales. Vale la pena someterse a una cirugía una vez que tenga síntomas. El paciente ha sido preparado. Siempre incluyo una preparación escrotal por si acaso. Nunca se sabe. La única vez que no se hace una preparación del escroto es cuando realmente se necesita acceder al escroto. Así que esa es mi preferencia. Yo cortiné muy estrechamente. No me gusta tener mucha piel. Estamos colocando un implante de malla, por lo que desea minimizar la mayor exposición posible de la piel. Uso uno de 10 grados, uno de 10 milímetros, ¿qué es esto? 30. Alcance de 30 grados.

CAPÍTULO 3

Así que empezamos infraumbilicalmente. Dependiendo de la forma del ombligo, haremos una incisión hacia arriba y hacia abajo o una incisión curvilínea. Este paciente realmente no tiene mucho pliegue, por lo que vamos a subir y bajar y ocultar la mayor cantidad posible de la incisión en el ombligo. Anestésico local, por favor. Lo marco porque una vez que pones el anestésico local, cambia un poco la anatomía. El paciente ya ha recibido anestesia local como un bloqueo de plano TAP preoperatorio, por lo que realmente no necesitamos usar demasiado. Solo uso un poco de anestesia local en la línea media. Incisión. Me gusta hacer reparaciones inguinales laparoscópicas en lugar de la robótica más preferida hoy en día. Sobre todo porque me gustan las cicatrices más cosméticas del regazo y no veo la necesidad de tecnología extra en estas operaciones.

CAPÍTULO 4

Muy bien, entonces con un TEP, T-E-P, es el abordaje totalmente extraperitoneal, prefiero eso. Así que primero diseccionamos hasta la vaina del recto anterior izquierdo o derecho. Realmente no importa qué lado elijas. Si se trata de una hernia unilateral, entonces elegirías la porción ipsilateral. Este paciente está un poco en el lado más profundo. ¿Tienen un Ejército-Marina, por favor? ¿Ves la vaina anterior? ¿Lo ves? Sí, creo que sí. Lo estamos consiguiendo. Aquí vamos. Voy a hacer una incisión. No se puede ver esto muy bien. Está justo en la vaina anterior, pero intentaré sacártelo para que puedas ver mejor. Podría necesitar otro... Ve por este camino. Sí. Podría necesitar otro Ejército-Armada. Por lo tanto, es una incisión transversal. Estamos tratando de usar una incisión más pequeña. Déjame ver si puedo agarrar la fascia por ti. Por lo tanto, desea incidir solo el... Sigue haciéndolo más grande. Sí, solo un poco. Si miras hacia abajo profundamente, ves un blanco brillante. Ese es tu espacio retrorecto. Me estoy retrayendo con mi mano izquierda en el músculo recto. Ahora vamos a mover esto hacia abajo, hacia los pies. Ese es el espacio de retrorrectus que estás buscando. Véanlo. Y luego quieres tomar un instrumento, la punta hacia arriba y ayudar a diseccionar la parte inicial de este plano TEP moviendo la fascia posterior fuera del músculo recto. Se puede tomar con una amígdala o un peón o con el dorso de un, básicamente, un instrumento contundente. La parte trasera de un DeBakey también funcionará. Y esto puede llevarte hasta el hueso púbico. ¿Estás listo con el dedo? Sí. Así que puedes usar un espaciador de globos. Los fabrican comercialmente o puedes hacer uno tú mismo. Se trata de un guante: los dedos, dos de ellos, sobre un irrigador y la succión. Simplemente lo humedeces y lo llevas a través de este espacio que ya hiciste. Y luego puse 240 cc de agua. Se necesita un poco de músculo para hacer la parte inicial, pero básicamente una jeringa de 60 cc cuatro veces. Y comenzarán a ver, habrá un abultamiento en este espacio. Ooh, poca fuga allí. Esto desarrollará el espacio preperitoneal. No es tan bueno como un producto comercial, pero es mucho más barato. Por cientos y cientos y cientos de dólares. También es libre de látex para sus pacientes que son alérgicos al látex. Muy bien, ¿tienes la succión? Así que aquí estamos abultados. Ahora vamos a succionarlo todo y poco a poco vamos a sacar el globo. Aquí vamos. Parece que hay un poco de sangrado, lo cual está bien. A veces hay una rama de los epigástricos que puede ser golpeada. Luego colocaremos el trocar 10 con cuidado. Una vez dentro, saco el obturador porque no quieres tener ningún posible desgarro en el espacio posterior. La presión va a ser de 10 milímetros de mercurio con CO2. ¿Tenemos balance de blancos? Está muy oscuro. Así que tenemos algo de sangrado, lo que significa que probablemente tenemos músculo o una rama de la epigástrica, lo cual está bien. No es una hemorragia crítica. Bien, entran dos trócares más. Por ejemplo, un local. Uno va a estar en la línea media, un centímetro por encima del hueso púbico. Así que aquí está su hueso púbico. Vamos a ir un centímetro más arriba. Tiene un catéter Foley colocado para que no corramos el riesgo de lesionarnos la vejiga. Utilizamos una aguja buscadora para identificar la posición. Y luego le agrega anestesia local. Asegúrate de estar en la línea media. Un poco más hacia ti mismo. Cuchillo, por favor. Y estos van a ser trócares de cinco milímetros. Debido a que es un espacio pequeño, utilizo los trócares de tamaño pediátrico. Así que son más cortos que el típico trocar. Muy bien, una vez que estés dentro, necesito que chupes esta sangre para que puedan ver mejor. Veo que estás dentro. Está bien. Solo gíralo hacia adentro. Muy bien, déjame chupar esta sangre. Asegúrate de que tenemos hemostasia antes de seguir adelante. ¿Puedes bajar la cama hasta el fondo, por favor? Por lo general, para una cirugía de hernia en la pelvis, es conveniente que la cama esté abajo. Pasaremos un rato chupando todo esto. Es una buena cantidad de sangre. Es difícil saber de dónde viene, si es muscular o epigástrico. Pero se ha detenido, sea lo que sea. Está coagulado y no se vuelve a llenar. Sí. Está bien. Sigue terminando eso. Coloca este coágulo al frente. ¿Crees que hay que agarrarlo? Creo que uno tendrá que ser... Bien, el siguiente trócar va en el medio, generalmente a nivel de la AS - columna ilíaca anterosuperior (ES) o la punta de la cámara. Así que va a usar el buscador de agujas de nuevo. Justo en la parte superior de aquí. Aquí tienes. Está bien. Muy bien, la punta de la cámara es buena. No querrás que interfiera con la cámara. Tampoco lo quieres demasiado bajo. Lo quieres justo en el borde superior de la malla y eso es, por lo general, la espina ilíaca anterosuperior. Otro trocar de cinco milímetros. Tamaño pediátrico. Aquí tienes. Apuntando hacia abajo, hacia los pies. Bien. Muy bien, me voy a enfocar en sacar algo de este coágulo para que podamos ver mejor.

CAPÍTULO 5

Muy bien, el primer paso es identificar el tubérculo púbico. He oído a un cirujano llamarlo el faro. ¿Te acuerdas de eso, Dos? Sí, cuando estamos revisando videos y en realidad, es casi... Así que estamos casi diseccionados allí, pero ese es el primer lugar al que ir. Un poco más medial. Bien. No quieres empezar simplemente porque es posible que no entiendas la anatomía del paciente. Y el tubérculo púbico es la primera identificación de dónde quieres estar. De lo contrario, si está demasiado bajo, terminará en la vejiga o en los vasos ilíacos externos. Así que no más medial y más arriba. ¿Tienes el pedal? Sí. Muy bien, muéstrame el hueso. Ahí está el hueso aquí. Está bien, y voy a usar mucha cauterización durante todo este proceso para que quede lo más seco posible. Utilizo estos instrumentos muy suaves. Se agarran bien, pero no desgarran el peritoneo, así que eso nos gusta. Así que lo primero es identificar el tubérculo púbico y limpiarlo realmente. Así que hay que usar mucha cauterización en esa zona. Todo eso tiene que desaparecer. Sí. Sí. Todo esto tiene que desaparecer. Sí. A la derecha de la misma. Sí. Puede aumentar la cauterización hasta en 35. Desea ver un hueso blanco brillante mirándolo fijamente y eso identifica su área de disección. No querrás estar debajo de ella porque allí hay vejiga y los vasos ilíacos externos. Así que en esta parte no debes escatimar. Siempre hay que empezar por aquí, por mucho que quieras acabar con esa hernia.

CAPÍTULO 6

Bien, ahora vas a seguir el hueso lateralmente. Este es su lado izquierdo. Se sabe que el paciente tiene una hernia inguinal izquierda más grande y sintomática. Así que vamos a empezar por el lado más difícil primero. Es su lado sintomático. Solo vamos a seguir el hueso púbico lateralmente y usar mucha cauterización. Todo esto puede irse. Sí. Permanezca cerca de la pared abdominal. Así que seguimos los dictámenes del artículo del Dr. Ed Felix y Jorge Daes, que hablan sobre cómo identificar y limpiar de manera segura el orificio miopectíneo. No es un artículo científico, pero todos estamos de acuerdo con sus hallazgos. Y el primer paso es lo que hicimos. Identificamos el tubérculo púbico y luego vamos a seguir ese hueso lateralmente. Está justo aquí. Ahí está el hueso.

CAPÍTULO 7

Y luego el siguiente paso es identificar el espacio directo. Por lo tanto, el espacio directo está en y justo por encima del área donde estamos operando. Tiene una cicatriz anormal aquí. Esta es demasiada cicatriz en esta región. Sí, así que probablemente aquí hay como SAC potencialmente, algo con lo que trabajar. Así que puede tener una hernia directa porque tiene tanto... Esta área debe ser prácticamente virgen o clara. Uds. pueden llevar esa embarcación allí. Este de aquí. Esta es una embarcación sin nombre, puedes tomarla. Esto es muy anormal, lo que implica que puede tener una hernia directa. Así que ya veremos. Y específicamente, una hernia directa que está encarcelada. Uno de los inconvenientes del disector de dedos hecho por uno mismo es que no se realiza bajo visualización. Oh, sigo subiendo. Así que vamos a quedarnos un poco arriba porque quieres estar por encima del hueso púbico, pero ves que hay esto, parece un cuello allí. Justo ahí. Parece un saco con cuello. Oh, mira eso. Vaya. Es por eso que hacemos cirugía de hernia. Esto es. Oh, chico, me encanta. Aw. Esa es una buena pregunta. Por lo tanto, somos mediales a los vasos epigástricos. Estamos en el espacio directo. Se trata de su hernia inguinal directa ancha con una fascia transversal algo redundante. Espera. ¿Qué es eso? ¿Solo tejido cicatricial? Sí, creo que es solo una cicatriz. Me refiero a la única otra posibilidad... Ahí está. Sí. Así que ves el blanco redundante, que es la fascia transversal. Y luego vamos a quitarle la grasa. Bien hecho. Y preferimos usar cauterio para que cuando esto vuelva a entrar, no sangre en ese espacio. Muy bien. Luego vamos a vaciar el resto de esa grasa. Y fíjate que los epigástricos son laterales a nosotros. Así que este es un espacio medial llamado M1, M2, M3, basado en el tamaño. Probablemente se trate de M2. Y vamos a sacar el resto de esta grasa de ese defecto. Es una hernia directa impresionante. Sí. Uno grande. Las hernias inguinales directas tienden a ocurrir en hombres mayores. Es un signo de debilidad en la fascia transversal, a diferencia de un problema más congénito que se observa con las hernias inguinales indirectas. Saca todo eso. Sí. Un poco más. Aquí tienes. ¿Ves el borde? Sí. Y zumba eso. Hermoso. Te das cuenta de que estamos trabajando en un espacio reducido. A mucha gente no le gusta eso. Por eso les gusta el TAPP, el preperitoneal transabdominal. Me gusta trabajar en estos espacios reducidos porque una vez que terminas, terminas. Bien, estamos eliminando esta grasa y luego, una vez que terminamos de limpiarla, en este momento es demasiado difícil mirar el espacio femoral. ¿O quieres hacerlo? ¿Puedes hacerlo? Creo que podemos hacerlo. Muy bien.

CAPÍTULO 8

Así que en el espacio femoral, identificas el hueso y el ligamento de Cooper, y te quedas en el hueso. Y se disecciona lateralmente suavemente antes de llegar a la vena ilíaca externa. Si hay una hernia femoral en esa área, puede usar mucha cauterización en esta área porque hay muchos vasos sanguíneos que pueden sangrar. De acuerdo, puede haber una hernia femoral. No sé. Hay algo de grasa justo ahí. Déjame limpiar la cámara. Sí. Muy bien. Mejor vista. Así que parece haber un poco de grasa en este espacio, justo por encima del hueso. Ve justo por encima del hueso. Sí. Luego vas a tirar de esa grasa, pero suavemente porque la vena ilíaca externa es justo lateral a esta área. Ugh. Déjame conseguir un poco más... Aquí vamos. Así que soy bastante agresivo... Está bien, quita todo eso de encima. Sí. Soy bastante agresivo en el espacio femoral. Sobre todo, porque trato a muchas mujeres. No es necesario derribar los ganglios linfáticos femorales, pero si hay grasa, se debe eliminar. De lo contrario, solo lo estás encarcelando con tu malla y eso puede, potencialmente, causar dolor. Así que súbete a eso. Bien, puedes ver aquí donde el ligamento lacunar medial a esta grasa y por encima de nosotros está el tracto iliopúbico. Hay un poco de grasa en esto, pero no voy a llamar a esto una hernia femoral a menos que haya un defecto de espesor completo. Un pequeño tapón de grasa en el espacio femoral se considera normal y eso parece solo un tapón de grasa. Sí. Pero sí tenemos que quitar la grasa pero dejar los ganglios linfáticos en su lugar, de modo que cuando coloquemos la malla sea una malla bien colocada. Tan claro que solo un poquito. Sí. Y ten cuidado de que la vena ilíaca externa esté justo ahí. Eso se siente como linfáticos. Sí, yo diría, creo. Entonces, simplemente deshazte de la grasa. Esa parte está bien. Dejaría todo eso. Eso es linfáticos. Y luego este tipo de grasa más blanda... Derecha. Puedes simplemente zumbarlo para bajarlo y así poder colocar la malla sin que interfiera con ese trozo de grasa.

CAPÍTULO 9

Bien. Muy bien. Así que sus epigástricas están en la parte superior. Ahora vamos a hallar nuestro espacio lateral a las epigástricas e identificar nuestro espacio directo. Por lo tanto, el plan es mantener los epigástricos hacia arriba y diseccionar con una mano y diseccionar hacia abajo con la otra mano para entrar en el espacio lateral. Este tejido blanco es la línea arqueada. Quieres mantenerte por encima de esa grasa. Lo siento, ¿te estoy mostrando bien? Sí, solo sujétalo con la mano izquierda y puede ser más lateral. Y acabar con todo eso. Um-hm. En muchos pacientes, la línea precisa es muy baja y es necesario quitarla como parte de la reparación de la hernia para permitir que la malla quede plana.

CAPÍTULO 10

Aquí vamos. Así que estamos más allá de la grasa preperitoneal lateralmente. Lo estamos sacando del suelo inguinal, de la pared abdominal inferior lateral. Y la técnica es una disección lateral a medial. Por lo tanto, la mano izquierda sostiene los epigástricos, y la mano derecha va lateral a medial a medida que avanza hacia el anillo interno. Eso está muy bien hecho. Así que parece que también tiene algo de grasa en el anillo interno. La hernia dominante es probablemente la directa, pero se puede ver que hay grasa. Por lo tanto, la grasa es lateral al cordón espermático. Lo estamos agarrando ahora mismo. Y es un poco gordo por dentro. Hace que esta visualización sea un poco más difícil. Pero está permitido agarrar la grasa, pero no el cordón. Por lo tanto, lateralmente puede agarrar la grasa y luego comenzar a diseccionarla del cordón, los vasos gonadales, y luego tirar suavemente de la grasa. Se trata de grasa preperitoneal, también conocida como lipoma del cordón espermático, que estamos extrayendo del anillo interno. Sabemos que es el anillo interno porque somos laterales a los vasos epigástricos. Solo sigue trabajando para eliminar esa grasa. Sí. Muchos pacientes tienen hernias que solo incluyen esta grasa preperitoneal. Oh, eso es bueno, justo ahí. Algunos también tienen afectación peritoneal. Sí, siempre compruébalo. Es una operación muy a dos manos. Necesitas que ambas manos funcionen. Entonces, si tiene un encarcelamiento, a veces el hecho de que preparemos el escroto es útil. Agarra la grasa, asegúrate de no agarrar las estructuras de los cordones. No hay ningún saco en este tipo en este momento. Todo lo que veo es grasa. Por lo tanto, puede ocurrir una extensión peritoneal, pero generalmente comienza con el lipoma del cordón. Y también es importante saber que es normal tener grasa con el cordón espermático. Eso es solo grasa preperitoneal, sí. Por lo tanto, no querrás desnudar el cordón espermático de su grasa normal. Puedes agarrarlo y tirar de él hacia abajo, mmm-hmm, y luego usar tu mano derecha para... Puede tratarse de un cordón graso y no de demasiada grasa preperitoneal. Sí. Aunque, lateralmente, creo que lo tiene. Así que esa grasa definitivamente necesita ser diseccionada. Levantar. Sí, así que ese es tu lateral o tu L1, L2, L3. Probablemente sea L1.5. Sí. Voy a levantar un poco de este tejido. Sí, no es tan patuloso. Solo ligeramente patuloso. El resto parece que lo es, si puedes mirar la grasa. La grasa es, déjame limpiar la cámara. Sí. Oh, es muy rojo. ¿Por qué se volvió tan rojo? Oh, porque había un pequeño coágulo de sangre en él, esa es la razón. Si nos fijamos en la mayor parte de la grasa, tiene estos vasos sanguíneos ondulados. A ver si podemos... Mientras que esta grasa es en su mayoría solo un lóbulo de grasa sin muchos vasos en él. Bien. Muy bien, déjame hacerme cargo. Así que aún no hemos terminado en el lado izquierdo. Solo tenemos que hacer una disección un poco mejor para la malla. Pero vamos a cambiar al lado derecho ahora mismo y luego, antes de poner la malla, terminaremos la, la terminaremos, terminaremos la disección. Necesito el pedal en mi lado izquierdo, por favor. ¿Pasar por encima, Bel?

CAPÍTULO 11

Muy bien, vamos a pasar al lado derecho del paciente. Una vez más, es importante identificar el hueso púbico, que está aquí, y seguir el hueso púbico lateralmente. Entiendo el lado fácil, creo. Es justo para la última semana. Por lo tanto, debajo del hueso púbico es donde está la vejiga. No querrás estar buceando allí. Se ensanguina y puede lesionar la vejiga. Siempre coloco un catéter Foley para ayudar a reducir eso. Así que aquí está el músculo recto de la disección del lado izquierdo. Aquí está tu hueso púbico. Puedes verlo envolviéndose. Vamos a seguirlo hacia el lado derecho y diseccionar el plano derecho. Siempre una especie de... La belleza del sistema de globos comerciales es que hace ambos lados al mismo tiempo. Disecciona ambos lados al mismo tiempo. Así que con la versión casera, tienes que hacer un poco más de disección. Aquí está tu hueso en el lado derecho y vamos a seguir el hueso lateralmente. Disección mayoritariamente roma. Pero si se ven vasos pequeños, se puede cauterizar para que el paciente no tenga mucha equimosis en el postoperatorio. Tenía un gran directo por el lado izquierdo. Sospecho que hay otro en el lado derecho, pero nunca se sabe. La mayoría de las personas son simétricas. Estoy tratando de conseguirles una buena vista aquí. Así que aquí está tu hueso púbico. Ahí está el músculo recto. Vamos a caer en el Triángulo de Hesselbach, que es el borde del ligamento inguinal o tracto iliopúbico. Borde lateral del músculo recto y de los vasos epigástricos inferiores. Así que, como puedes ver hasta aquí, lo tenemos bastante claro. Este es el ligamento de Cooper. Es este pañuelo blanco. Y es importante, como parte de los 9 mandamientos, despejar completamente el espacio directo para que no se te escape una hernia directa. Los más pequeños se pueden pasar por alto. Muy bien, venga con la cámara, por favor. Así que tiene una raja aquí, de nuevo, lo cual no es normal. ¿Ves esta rendija? Esta va a ser otra hernia directa. Woo-hoo. Parece uno bueno. Parece una buena, ¿eh? No tan bueno como el otro lado, tal vez. Muy bien, así que vamos a derribarlo. Ese obtuvo una A. Esto puede ser un A-menos. Ah, más bien como un B-plus. No es tan impresionante. Así que aquí están sus vasos epigástricos. Es medial a los vasos epigástricos. No es tan grande como una hernia directa. Todavía era divertido quitarlo. Sale un poco de grasa. Aquí vamos. Ooh. Ahora cada poquito cuenta, ¿eh? Y muy sintomático. Sí, quieres eliminar toda la grasa. Si dejas un poco de grasa, ahí vamos, y luego pones la malla en su lugar, el paciente en realidad siente más dolor porque ahora estás atrapando allí la grasa que era móvil antes de la cirugía. Así que, muy bien, estoy actualizando esto de B-plus a A-menos. Hombre, es bastante bueno. Esta es una muy buena. Es un poco más complicado, porque al principio parecía que no tenía tanta grasa. Y así, si no haces una disección adecuada, podrías pensar que estás acabado. Y luego el paciente tendrá dolor después de la cirugía y es porque retuvo algo de grasa. Oh, esto se está actualizando a una A completa. Mira eso. Sí, una serpiente. ¿Serpiente? Es como largo y delgado. Largo y delgado. Una vez más, estamos trabajando en un espacio pequeño, por lo que un T-A-P-P o un TAPP tal vez podría tener una mejor visualización. Bonita veta. Sí, esta es su vena ilíaca externa. Pero mira esto. Este es un buen tamaño, lo siento. De hecho, déjame quitarte esto de la cara aquí. Sí. De esa manera puedes mostrarme mejor. Muy bien. Aquí vamos. Está bien, entra con la cámara. Así que, en realidad, aquí están sus vasos epigástricos. ¿Por qué estamos?, estamos sacando grasa del otro lado. Asegurémonos de que el espacio directo esté despejado. Y luego esta grasa tiene que irse, parece que... Rodea la grasa. Bueno, quiero decir, simplemente sácalo. Sí. ¡Oh! Arrepentido. Limpie la cámara. Bien. Ooh, buena navegación. Buena navegación. De acuerdo, gracias. Muy bien, así que revisa tu anatomía aquí. Aquí están sus epigástricos. Estamos teniendo algo de grasa del otro lado, pero nuestro primer objetivo es despejar el espacio directo. Así que entra con la cámara. Y este es nuestro espacio directo. Es como un tipo de hendidura y entra allí. Así que vamos a dejarlo como está. ¿Y qué es esto? Esto es epigástrica. Sí. Sí. Así que vamos a dejar eso en paz. Y ahí está la vena ilíaca externa. Va a seguir el tubérculo púbico lateralmente al espacio femoral. Espacio femoral bastante despejado. Esta es la parte inferior del hueso. Este es el ligamento lacunar. Aquí no hay hernia. Hay un poco de grasa sobre la vena ilíaca externa. Pero se puede ver la vena ilíaca externa. El ligamento lacunar es esta estructura aquí. Bastante claro. Sin hernia femoral. Muy bien, vamos a movernos lateralmente. Muy bien, ¿necesitas que te lo aclare mejor? Sí, un poco. Muy bien, nos estamos moviendo de izquierda a derecha. Vamos a despejar este espacio un poco mejor para la cámara para que pueda ver. Oh, ¿sabes qué? Hagámoslo de esta manera. Aquí vamos. Muy bien. Así que todo es disección contundente en este punto. Y a veces lo que llamamos braza, donde tienes tus dos manos moviéndose una contra la otra. Y a medida que sigues lateralmente, quieres asegurarte de que los epigástricos se mantengan. Aquí están los epigástricos. ¿Lo ves? Y quieres estar en este espacio justo debajo de los epigástricos hasta que encuentres un espacio vacío, que está justo ahí. Diseccionar lateralmente, espacio vacío. Estoy apuntando mis instrumentos hasta la columna ilíaca anterosuperior en este momento. Y luego comenzamos la disección lateral a medial. Fíjate en que una mano sostiene la contratracción. Una mano baja, la otra mano sube. De nuevo, lateral a la medial. Y estamos trabajando en nuestro camino hacia el anillo interno. Dime cuándo quieres y le doy la vuelta. Esto se ve bien. Está bien, tenemos un poco de grasa. Tan suave disección, lateral a medial. Así que ahora tenemos epigástrica y algo de grasa lateral a ella. Me pregunto si esta grasa se comunica con la otra grasa. ¿Acabamos de tirar... ¿Grasas? Creo que sacamos la grasa de la pared abdominal a través de los epigástricos. Se trata de un... Debajo. Esta es solo su grasa normal. No está relacionado con su hernia. Así que vamos a dejarlo en paz. Él tiene un poco de tejido aquí que no nos interpone en ningún camino. Así que vamos a quitar eso. Y obtenga una mejor visualización de las estructuras de nuestros cordones. De nuevo, lateral a los epigástricos. Estas van a ser las estructuras de tu cordón. Así que aquí abajo se pueden ver los vasos y los conductos deferentes están justo ahí. Conducto deferente que transporta los espermatozoides desde el testículo hasta la próstata. Ese es ese blanco brillante. Y tú tienes las vasijas. No veo que salga una hernia. Esto es bastante claro, puede haber un poco de grasa aquí arriba, pero no veo mucho. Este es un cable de aspecto bastante normal. Por lo tanto, tenía principalmente una hernia directa. Pero tengo que comprobar que no nos falte una pequeña cantidad de grasa. Muy bien. Y aquí está. Tenemos que comprobarlo dos veces. Siempre verifique dos veces. ¿Quieres echar un vistazo a la vuelta de la esquina? Dame un... No, la verdad es que no. Vamos a asegurarnos de que el cordón espermático se diseccione. Ves esta grasa con pequeños vasos ondulados en ella. Esa es la grasa del cordón espermático. No es grasa herniada. Así que vamos a dejar eso en paz. Solo voy a separarlo de esta otra grasa. Voy a terminarlo aquí mismo. Está bien. Así que esta es la grasa preperitoneal de aquí abajo. Vamos a diseccionar el cordón para que no quede atrapado con la malla, pero vamos a dejar el cordón solo. Entonces, si identifica el cordón, el siguiente paso es identificarlo, asegúrese de tener el conducto conducto y el cordón limpios de cualquier peritoneo. Así que voy a sostenerlo, sin agarrar realmente ninguna estructura crítica del cordón. Y a mí me parece que hay un poco de blanco... ¿Lo ves? Bien, aquí vamos. ¿Ves esta pequeña línea aquí? Es muy delgado, pero ese es su peritoneo. Y quieres que este peritoneo sea, y se ve muy delgado. Desea que este peritoneo se diseccione suavemente lejos de su cordón y, por lo tanto, lejos de la ubicación de la malla. Esto no es suficiente todavía. Necesitamos una mejor disección del peritoneo de la médula. Así que fíjate que no he agarrado el cordón con la mano izquierda. Solo lo estoy empujando hacia arriba. Y me estoy asegurando de que este pliegue peritoneal, que pueden ver aquí, se retire suavemente. Preferimos no hacer un agujero en esto. Aunque en estos finos, es muy fácil hacer un agujero. Es por eso que tengo este instrumento especial. Es menos probable que cause lesiones. Pero a veces se hacen pequeños agujeros. No es gran cosa. Simplemente prefiero no tenerlo. Si tienes un pequeño orificio en el peritoneo, ahora has compartido el espacio extraperitoneal con el espacio intraperitoneal, al menos con respecto al gas. Eso se ve bien. Y, por lo general, eso no es un gran problema a menos que compita con su espacio de trabajo, en cuyo caso, debe retirar el gas. Está bien, eso se ve muy bien. Lo que realmente se quiere es que este conducto deferente se diseccione muy claramente del peritoneo. Tiene la mayor cantidad de pegajosidad y adherencia al peritoneo. Bien, así que quitamos la grasa y quitamos el peritoneo. Puede hacer un trabajo un poco mejor lateralmente.

CAPÍTULO 12

Y ahora podemos centrarnos en la colocación de la malla. Por lo tanto, medialmente, se desea una disección de unos dos centímetros por debajo del ligamento de Cooper para la malla. No querrás bajar demasiado porque puedes tener problemas de espacio en el obturador. Quieres que el espacio medial se libere de toda la grasa. Los epigástricos deben mantenerse arriba. Lateralmente, ¿puedes verme lateralmente? Sí. Lateralmente, desea una buena disección lateral para el borde de la malla, la cola de la malla para que quede plana. Esto parece estar en el camino. Esto es solo tejido preperitoneal. No hay ninguna consecuencia en ello. Estamos por encima de donde están los nervios. Fíjate que hay dos triángulos de los que hablamos, el triángulo del dolor y el triángulo de la perdición. El triángulo del dolor está debajo de esto. ¿Ves esta línea blanca? Ese es el tracto iliopúbico. En realidad, es un tracto iliopúbico muy bien definido. En lo profundo y debajo de él aquí es donde se encuentran el ilio, perdón, la cutánea femoral lateral y los nervios femorales en general. No quieres estar en ese espacio. También quieres quitar esta fascia específica aquí, que todo el mundo tiene. Esta es una fascia muy dominante en él, pero en realidad no tiene ninguna consecuencia. Pero debe quitar esto para que la malla quede plana. Y aquí estamos muy por encima de los nervios. Está bien, solo quiero aplanar eso un poco. Aquí hay algunos pequeños rezagados. Vamos a despejar eso para permitir que la malla vuelva a quedar plana. Y este es tu triángulo de la perdición. Te das cuenta de que ignoré esto, eso estaba en nuestra cara la mayor parte del tiempo. Muy profunda a esa grasa se encuentra la vena ilíaca externa, que puedes quedarte aquí. Y la arteria ilíaca externa, que está aquí en alguna parte. No quiero ver esas arterias. Puedo quitarle un poco de grasa. Pero planeo no causar ninguna lesión. Entonces, mientras la grasa esté fuera de él, estoy de acuerdo con eso. Está bueno. Así que este lado es bueno. Voy a preparar el otro lado y luego vamos a poner la malla y listo. Así que me gusta esto, tener un húmedo y un seco siempre para nuestros casos laparoscópicos. Te ayuda a limpiar la cámara. Gracias. Vale, este lado era más difícil. Era el lado más grande y parecía estar más gordo. Así que asegurémonos de que estamos lo suficientemente claros para la malla. Así que aquí vamos. Tubérculo púbico. Tubérculo púbico, hay un poco de sangre vieja, pero no tan mala. Espacio femoral. Espacio femoral. Hay una vena. Ves que ahí está tu vena ilíaca, vena ilíaca externa. Le diría que no a la hernia femoral de este lado. Hernia directa bilateral más grande en el lado izquierdo. Esta es tu hernia directa aquí. Muy bien diseccionado. No necesita ninguna limpieza. Y esta grasa que estaba en ella necesita ser retirada, para que la malla vaya a un lado de ella. Así que voy a hacer un poco de limpieza aquí. Eso está pegado a muchas cosas. Bien. No está tan mal. Solo estoy examinando esta área con la malla, vista de la malla. Los epigástricos están arriba. Esta es una línea arqueada muy baja por alguna razón. Eso está mejor. Esto es solo un poco de grasa en el área. Vamos a moverlo hacia atrás. Esto es solo grasa. A veces hay pequeños vasos sanguíneos que se comunican con los epigástricos aquí. Y luego, lateralmente, todo esto tiene que bajar. Por lo tanto, desea que la malla quede plana. Así que vamos a trabajar para derribar todo este tejido. Es solo papilla. No hay nada de interés aquí. El espacio inguinal, el inguinal... Vamos. Lo siento. Así que, al igual que el lado derecho, vamos a limpiar el lado izquierdo de cualquier adherencia. Necesita más... Sí. Fred, ¿podemos conseguir más líquido, Fred? Solo tienes que ponerlo justo encima de la cámara. Sí. Gracias. Sí, hagámoslo. Muy bien, quitemos un poco de esta grasa del cordón. No veo mucho peritoneo en él como lo hice en el otro lado, pero... Sí, se ve bastante claro. Aquí está su conducto deferente. No veo ninguna afectación peritoneal. Y luego vayamos lateralmente y comprobemos eso. Ah, parece el peritoneo de aquí abajo. ¿Lo ves? Sí. Hay un pequeño labio de eso justo ahí. ¿Ves esa ventaja ahí? Puedo ver el borde. Justo ahí. Aquí vamos. Justo ahí, está el borde del peritoneo. No es gran cosa en el lado izquierdo de este tipo, este encantador caballero. Está bien, y... ¿Limpiar de nuevo para ti? Limpia de nuevo, por favor. Así que su hernia directa es interesante, en el sentido de que no es un agujero perforado y es una hendidura. Así que, de alguna manera, va a tener una mejor reparación que las personas que tienen hernias inguinales directas que son solo una hernia de boca ancha. El suyo no es para nada bocazas. Es una hendidura, pero es profunda. Entonces, si es de boca ancha, generalmente tomo el arco transversal. Lo siento, la redundancia transversalis y la anoto. Veremos si tenemos que hacer eso en él. Bien, ahora estoy preparando el borde lateral para el suyo, esto es un vaso por cierto, no un ligamento, y no es un nervio. Prefiere no ver los nervios por vía laparoscópica. Solo estoy haciendo un espacio para el borde lateral, la cola lateral de la malla. Oh, te ensuciaste otra vez. Y luego volver a comprobarlo. Sí, la malla va a ir muy abajo aquí. Hermoso. Vamos a sacar un poco de esa sangre. Esta sangre simplemente se va a filtrar y hará que él sea equimosis. Es preferible que no tenga demasiados moretones después de esta cirugía. Bien, voy a analizar el espacio directo muy rápido para ver si necesitamos quitar la fascia transversal redundante o no. Así que voy a entrar. Porque mira si quieres, puedes poner la malla y simplemente, boop, pasará por encima de ella. Vamos a ver si tenemos que hacer alguna tachuela de la fascia transversal. ¿Qué te parece? Yo diría que es probablemente, solo que es más difícil de agarrar con el... Aquí vamos. Oh, ¿sabes qué? Es como, no es muy, este está muy diluido. Sí, atenuado. No estoy seguro de que nos vaya a ayudar. Sí, es tan pequeño y como una hendidura. Pero me limitaré a demostrarlo. Lo que puedes hacer es, en realidad, que se está volviendo más grueso. Ah, se está volviendo más grueso. Aquí vamos. Muy bien. Así que te lo mostraré. Vas a tomar esta fascia transversal y solo quieres hacerla de manera que no te salga un hematoma grande. Comprueba que tenemos eso y no estructuras de cable, ¿verdad? Sí. No, eso son estructuras de cordón. ¿Ves cómo se puso espeso de repente? Realmente quieres estas cosas. A veces no vale la pena el esfuerzo de hacerlo porque puedes lesionar los nervios al realizar esta actividad. Pero ¿ven?, esa es la cuerda allá arriba. Sí. Y esto es transversalis aquí abajo. Está bien, no lo haremos en este paciente. Pero si tenías un agujero muy perforado y no quieres cerrarlo, puedes traer el redundante. Muy bien, ¿listo para la malla?

CAPÍTULO 13

Cambiemos los guantes, por favor. Gracias. Gracias a los dos. Me gusta cambiarme los guantes antes de tocar un implante. El riesgo de infección es bajo. Preparamos y cubrimos muy estrechamente, por lo que se ve muy poca piel. Pero por si acaso, siempre uso guantes nuevos cuando manipulo un implante. Hay algunos estudios que muestran que eso es un beneficio, especialmente en la literatura ortopédica. Gracias. Um-hmm. Ya casi hemos terminado. Haremos el lado izquierdo. ¿Quieres hacer primero el lado derecho? Voy a hacer que lo hagas. Muy bien.

CAPÍTULO 14

Por lo tanto, la malla que usamos está preformada para seguir la curva. ¿Estos son grandes? ¿Grande? ¿Es un grande? Así que solía enrollar estos. Ya no los enrollo porque tiende a dar un recuerdo. Así que simplemente agarras la cola y tiras de ella. Debes asegurarte de que la cámara te muestre un camino agradable y sin obstáculos. Empújalo. Bien. Y es un buen peso para hernias directas. No desea usar la malla liviana para hernias directas debido a la redundancia y la debilidad en el tejido muscular. Esta es una malla del lado derecho. Vamos a moverlo. Ya hicimos un bonito espacio para ello. Así que esto debería caer en el espacio. Por lo tanto, para las hernias directas, debe usar mallas pesadas. Esto es lo que es esta malla. Es más fácil de manejar que las mallas ligeras. También es una tecnología más antigua y tiene el peso para poder contrarrestar los efectos de las debilidades de la pared abdominal. Por lo tanto, tiene una cola que va lateralmente y tiene una posición medial más amplia, que está marcada por una M de medial. Es un poco pegajoso, pero no como algunas de las mallas de velcro. Entonces, en este pequeño espacio, es un poco más fácil de manejar. Por lo tanto, desea que el borde medial esté justo en la línea media. En el caso de una hernia directa, el borde medial debe estar a solo dos centímetros de la línea media del espacio contralateral. Aquí tienes. Muy bien. Muy bien, vamos a sacar esa cola por ahí. Sí. No es tan grande por dentro. Sube la malla. Sí. Tira de él hacia arriba. Sí. De acuerdo, esa cola tiene que ser lateral. Sí. Está bien, trae ese borde medial. Debe ser lateral. Ahí está tu cola, muy allá. Está bien. Tiene que ir un poco más alto. Sí. Ah, es bonito. Está bien, bien. Camina tu camino de regreso. Por lo tanto, desea una amplia cobertura medial para una hernia directa. En el caso de las hernias femorales, debes asegurarte de tener una buena disección y cobertura. Y luego, para los indirectos, suele ser el más fácil de obtener cobertura. Así que baja esa M. sí. Cambia el ángulo, básicamente. Sí. No utilizo la fijación para las hernias pequeñas, especialmente para las indirectas. Pero para femorales y directos e indirectos grandes, utilizo la fijación para evitar que la malla caiga en el agujero o se desplace para exponer el agujero. La M tiene que bajar un poco más. Soy muy estricto a la hora de colocar la malla. Por lo tanto, la mano derecha debe tirar hacia arriba. Tirón de la mano izquierda hacia abajo. Aquí tienes. Está bien. Y luego caminar por ahí. Bien. Agarra este borde y tira de él un poco hacia arriba. Bien. Sí, ahí lo tienes. No querrás que la malla sea demasiado baja, ya que puede interferir con la vejiga y los músculos psoas. Oh, eso es bueno. Eso se abrió muy bien. Está bien, muéstrales la línea media. Así que nuestros puertos... Nuestros puertos están en el medio, por lo que está a solo dos centímetros más allá de la línea media, lo cual es bueno. Debes asegurarte de que el borde inferior esté plano y hacia abajo. Ahora mismo está plegado hacia delante. Vas a empujar esa grasa y asegurarte de que el borde medial quede plano. Así que ahí. Sí, ahí lo tienes. Porque lo hicimos un poco de espacio inferior al de Cooper para acomodarlo. ¿Ves eso? ¿Ves la diferencia? Justo ahí. Muy bien. Empújalo hacia adentro, justo ahí. Bien. Mucho mejor que la grasa que cae sobre él. Muy bien. Arregla eso. Um-hmm. Bien. Y luego, lateralmente, quiere asegurarse de que la cola sea plana. Entonces, esto es muy clave, de lo contrario, una vez que desuffelas, harás que la malla se pliegue. Así que empuja la malla un poco más hacia arriba. Sí, un poco más. Necesito más disección aquí. ¿Lo ves? Sí. Sí. Sí. Mejor. Sí. Pon esa cola ahí. Consigue esas cosas. Solo necesita subir un poco. Sí, sube eso. Y luego retira esa grasa con la otra mano. Sí, ahí lo tienes. Quítalo y luego mételo. Por lo tanto, la malla funciona mejor contra el músculo, no contra la grasa. Oh, fue... Bien. A continuación, comprueba que toda la grasa que hemos eliminado esté realmente reducida. Qué bueno. Sí, me gusta... Bien. Muy bien, voy a poner el otro lado. Tomaré el lado izquierdo. Oh, ¿dejarlo ahí? Sí. Está bien, lo tengo. Muy bien, lo mismo con el otro lado. Trataré de ponerlo sin interrumpir el hermoso trabajo que hiciste. Por lo tanto, M es medial. Solo tengo que decirle a la malla quién es el jefe. No. Sí, quiero asegurarme de que no esté al revés. Aquí vamos. Muy bien, así que la malla sube, la cola va lateralmente. La malla suele ser mucho más alta de lo que crees que debe ser. Así que voy a hacer que toda esta grasa baje y me aseguraré de que esta cola esté muy lejos. Tira de esto hacia arriba. Por lo tanto, la grasa debe bajar y la disección peritoneal debe estar al otro lado de la malla. Aquí vamos. ¿Ves eso? Búscame medialmente. Así que medialmente, de nuevo, la hernia directa quiere un poco de superposición medial. Con el TEP, si pones tus instrumentos en la línea media, a veces eso dificulta esta parte porque tienes una malla que cubre los sitios de los puertos. Pero no pasa nada. Hace que la inserción sea más... Un poco desafiante. Pero me gusta el... Bien, mira que estoy moviendo esta grasa para que la malla pueda quedar plana sobre el hueso. Y aquí sobre el espacio femoral. Hicimos un buen trabajo al diseccionarlo. Así que quieres que quede plano allí. Bien. Y de nuevo, simplemente mantener la grasa baja. Es una buena disección. Lateralmente, quieres la cola de malla, ¿ves cómo la cola es plana justo ahí? Hermoso. Está bien, por favor. Bien, para un directo quieres tres grapadoras. Quieres uno... Demasiado rápido con la cámara. Quieres uno en el hueso púbico, justo debajo del pubis, justo debajo del espacio femoral, que estará justo aquí y puedes sentirlo como un área de esponja. Desea triangular. Así que quieres uno... Quiere uno en el músculo recto, justo medial a los epigástricos. Si se tratara de un indirecto grande, lo pondría lateral a los epigástricos. Pero el objetivo es evitar que la malla caiga en el defecto. Y este tiene que ser muy ligero. No es necesario que esté tenso. Asegúrate de que no esté en los epigástricos. Antes de hacer eso, voy a poner este otro justo encima de la M, que estará arriba, aquí está el hueso. Esto será por encima del hueso en la inserción del recto en el tubérculo púbico. Vaya. Justo ahí. Y el tercero subirá alto, triangulando sobre el espacio medial justo ahí en el músculo recto. Observe que la malla no está tensa. Está un poco suelto. Esto se reducirá hasta un 25%. Cambiemos. Voy a verificar dos veces el lado derecho. Asegúrate de que sea simétrico. Permítanme sacar esta pequeña tachuela extra. Inferiormente, se ve muy bien. Sí, ¿tal vez incluso un poco demasiado lateral? Voy a limpiar muy rápido solo para que tengan un buen ... Sí. Inferior se ve muy bien, bonito y plano. Dos centímetros por debajo del borde inferior del ligamento de Cooper. Voy a caminar esto, confirmar lateralmente que se haya eliminado toda la grasa. Lo es. Es un poco bajo lateralmente. Así que voy a subirlo un poco, de lo contrario, pueden sentir, pueden sentir la malla mientras su cadera se flexiona. Sí, empuja la cola, más o menos... Sí, solo quiero subir esto un poco. La cola se ve hermosa. Se ve bien. Muy bien. Tachuelas similares porque son mallas similares, hernias similares. Así que empieza por el espacio femoral. Identifica el ligamento de Cooper allí mismo, hasta que sientas un poco de esponjosidad. Medialmente como la derecha, no en el hueso, sino en la inserción del recto sobre el hueso. Y luego aquí arriba medialmente en el músculo recto, de nuevo medial a los vasos epigástricos. Necesito ver dónde están los epigástricos para no lesionarme accidentalmente. Eso parece que está claro en las alturas. Y ya está. Antes de depurar... Dale la vuelta a eso. Voy a usar, eso se volteará con el gas. Sujetamos la cola hacia abajo con este instrumento. Así que vamos a comprobar que lo tengo hecho antes de hacerlo. Así que simplemente voy a sostenerlo allí y luego usar el otro instrumento, oh, para sostener esa parte, luego ir a la cola y mantener esa cola hacia abajo. Entiendo. Vaya. Justo ahí. Y luego, a medida que vayamos deshojando, verán que todo esto va a subir. ¿Listo? Sí. Hermoso. Esa grasa simplemente moverá esa malla hasta donde pertenece. Bien. Todo listo.

CAPÍTULO 15

Luces encendidas, por favor. Vamos a quitar el gas. Saca nuestros instrumentos. Manchas atrás. Luego vamos a cerrar la fascia anterior. Muchas gracias. Retractores S, por favor. Gracias. ¿Tienes un diente de rata allí? Sí. Sí, me quedo con eso. Lo hicimos a través de un chico pequeño, ¿eh? Sí, pequeña incisión, pero funcionó bien. Sí, no, funcionó. Es simplemente profundo. Así que vamos a cerrar el recto fascia anterior con sutura reabsorbible. Esta parte solo ayuda a restaurar la anatomía normal, pero de lo contrario no es parte de la reparación de la hernia. ¿Más de uno? No, simplemente ejecútalo. Mmm, más profundo. Déjame mostrártelo. Lo veo. ¿Lo ves? Sí. Uno más y ya está. Sí. Um-hm. Voy a agarrar algunos de los... Sí, lo tengo. Bien. Necesitamos un 4-0 de Monocryl a continuación. Tijeras para esto. Oh. Espalda afilada en tu mesa. Vamos a secarlo. No demasiado apretado. Sí. Muy bien. Tengo un poco de grasa. Entonces, ¿dónde está tu Bovie? Adson, por favor. ¿Ves esa grasa atascada allí? Más cerca. Uno más, ahí mismo. Sí. Está bien, bien. 4-0, por favor. Gracias. Gracias. ¿Puedo conseguir otra PS2 Monocryl 4-0, por favor? ¿Cuál quieres hacer? Tu ángulo es mejor, creo, para ese tal vez. No estará en la luz. Los trócares de cinco milímetros no necesitan estar cerca a nivel de la fascia, solo de la piel. Y todo esto es extraperitoneal. No hay riesgo de hernia intraperitoneal, como una hernia incisional. Y es por eso que me gustan estos TEP, T-E-PS, una vez que terminas, terminas. Es una pequeña operación hermosa. Comenzó un poco sangriento debido a la imperfección en el globo de disección y resultó al final absolutamente hermoso. Tenía una grasa realmente grande para diseccionar y ese fue un caso divertido. Lo hará muy bien. Mis pacientes no están restringidos después de la cirugía. Se anima a caminar por las cálidas colinas de Beverly. Animamos a ir de compras. Aquí, lo tomaré desde este ángulo. Gracias. Es más fácil si empiezas por los más profundos. Ah. Sí, si no cierras completamente la piel, comienzan a mojarse los apósitos y luego Bel necesita seguir cambiando sus vendajes. Hermoso. ¿Tenemos más anestesia local? Sí. ¿Cuánto utilicé? Así que usamos un total de ocho. Ocho cc. Bien, usemos un poco más. Seguro. Por lo general, usamos mucho, pero el paciente tiene un bloqueo TAP, por lo que no querrá usarlo en exceso. Así que solo voy a agregar anestesia local al cierre fascial en caso de que eso le esté causando algún dolor. Esto es seco, ¿verdad? Sí, completamente seco. Pega eso adentro, o haz esto. Sí, este. No me gusta que los ombligos se humedezcan, así que suelo empacar el ombligo. También les da un bonito innie, que insisto en que todos mis pacientes tengan un ombligo innie. Uh, arriba y abajo para este. No hemos terminado con la operación. Es necesario retirar el catéter de Foley del paciente y, lo que es más importante, es necesario bajar ambos testículos para... De modo que ambos testículos deben ser empujados hacia abajo en el escroto porque tiramos del cordón espermático. Y si no lo hacemos, pueden retraerse y cicatrizar y eso es muy incómodo para el paciente. Muy bien, gracias mucho tú.

CAPÍTULO 16

Muy bien, acabas de terminar de ver una reparación laparoscópica completa de hernia inguinal bilateral, T-E-P, TEP con malla. Y espero que hayas sacado algunos pequeños consejos, consejos y trucos. Este paciente tenía hernias inguinales directas encarceladas bilaterales inesperadas y había mucha grasa involucrada con esto y fue un placer poder reducirla. Nos aseguramos de que todo el orificio miopectíneo estuviera bien diseccionado. A pesar de los hallazgos obvios de una hernia directa, aún descartamos una hernia femoral y hernias inguinales indirectas y tenía un poco de eso en el lado izquierdo con un pequeño lipoma de cordón espermático. Y nos aseguramos de tener una disección muy amplia y espero que aprendan por qué elegimos la malla que hicimos. Malla pesada para hernias directas y por qué usamos la fijación, que hacemos para la mayoría de las hernias directas. Un par de cosas sobre las reparaciones laparoscópicas de hernias inguinales. Número uno, tienen que ser elegibles para anestesia general y no deben tener un problema de sangrado. El sangrado crítico es un problema con esta operación. Es muy poco común, pero cuando sucede es arriesgado. Por lo tanto, si tiene tendencia a sangrar o necesita tomar anticoagulantes, prefiero no hacer la reparación laparoscópica. Si tienes hernias inguinales evidentes, realmente no hay necesidad de hacerte más pruebas de imagen o análisis para ellas. A este paciente le hicieron una tomografía computarizada que confirmó que tenía hernias inguinales bilaterales. Existe cierta controversia sobre cuál es la mejor reparación de hernia. No existe la mejor reparación de hernias. Cada reparación es diferente. Sabemos que, en general, la reparación laparoscópica con malla se considera superior, se considera a todos los pacientes, porque tiene la tasa de dolor crónico más baja, la tasa de recurrencia más baja, el tiempo de recuperación más corto. Sin embargo, se trata de malla. Implica anestesia general. A menudo necesita un catéter en su interior. Existen otras opciones para la reparación de hernias en las que no se necesita ninguna de ellas y algunos pacientes no necesitan estas operaciones. Si eres mayor y no eres un buen candidato para la cirugía laparoscópica, no te la ofrecería. Si eres muy delgada o eres mujer y tienes una hernia muy pequeña, no necesitas una reparación a base de malla. Puede tener una reparación abierta. Por lo tanto, es necesario adaptar la operación a las necesidades del paciente. A un hombre típico que es activo con hernias inguinales bilaterales le va mejor con este tipo de operación. Es posible que desee preguntar qué está pasando con la malla. ¿No hay riesgos con la malla? Sí, existen riesgos con todas las operaciones y el uso de malla. Es un implante. Es un implante permanente y creemos que es seguro. Pero en algunos pacientes reaccionan a la malla. En algunos pacientes sienten más el implante o es más inflamatorio de lo que se espera. Estamos en las etapas de descubrimiento para ver cuál es la mejor malla. Al igual que la cirugía, no existe la mejor malla. No hay una malla ideal y, con suerte, en el futuro la habrá.