Bilaterale laparoskopische Leistenhernienreparatur mit Netz unter Verwendung der Total Extraperitoneal (TEP) Technik

KAPITEL 1

Tag zusammen. Mein Name ist Dr. Shirin Towfigh. Ich komme vom Beverly Hills Hernia Center zu Ihnen. Ich bin Spezialist für Hernien- und laparoskopische Chirurgie. Der heutige Fall ist eine scheinbar einfache Operation. Es handelt sich um einen Mann mittleren Alters, der seit vielen Jahren Schmerzen in der Leistengegend hat. Es stellt sich heraus, dass er auf beiden Seiten Hernien hat und sich für eine laparoskopische Leistenhernienreparatur mit Netz entschieden hat. Wir haben uns für diese Operation entschieden, weil es sehr gut ist, Ihre Anatomie zu verstehen und zu lernen, wie man eine unkomplizierte laparoskopische Leistenhernienreparatur mit der TEP-Technik durchführt. Sie müssen jedoch vorbereitet sein, denn nicht jeder Patient ist gleich und es handelt sich nicht nur um einen Leistenbruch. Also werden wir sehen. Es gibt einige Tricks und du solltest deine Anatomie besser kennen und auf Dinge vorbereitet sein, die du vielleicht nicht vorhergesehen hast, wenn du hineingehst. Es war also bekannt, dass dieser Patient beidseitige Leistenhernien hatte, wobei die linke Seite symptomatisch war. Seine Untersuchung stimmte damit überein, aber wir hatten eine lange Diskussion, um festzustellen, ob er für eine laparoskopische Reparatur oder eine offene Reparatur, eine Reparatur mit Netz oder eine Reparatur ohne Netz geeignet ist. Und das ist ein Gespräch, das ich mit allen meinen Patienten führe. Dieser Herr ist mittleren Alters. Er ist aktiv, er hat beidseitige Leistenhernien und es waren keine sehr großen Hodensackhernien. Und so hatte ich das Gefühl, dass er das beste Ergebnis aus einer laparoskopischen Reparatur mit Netz ziehen würde. Es hat sich gezeigt, dass es in Expertenhänden das beste Ergebnis, die kürzeste Genesung, die längsten Ergebnisse mit den niedrigsten Rezidivraten und das geringste Risiko für chronische Schmerzen bietet. Ich schränke meine Patienten nach der Operation nicht auf Hernienreparaturen ein, insbesondere nicht auf die laparoskopischen Reparaturen. Er sollte also sehr glücklich sein mit drei kleinen Narben auf seinem Bauch, die seine beiden Hernien reparieren. Bevor wir operieren, setzt der Anästhesist den Patienten in Vollnarkose, wir bereiten die Bauchdecke vor und drapieren sie, und ich beziehe immer eine Skrotalvorbereitung ein. Bei diesen Hernienreparaturen achte ich auch darauf, dass ein Foley-Katheter als Harnkatheter gelegt wird, da wir um die Blase herum operieren und es sicherer ist, dies zu tun. Wir bevorzugen den laparoskopischen TEP, T-E-P, den völlig extraperitonealen Zugang. Und das beginnt mit einem Schnitt am Bauchnabel, und wir identifizieren den Rektusmuskel und machen eine retrorektologische Ebene. Das ist der TEP, der völlig extraperitoneale Ansatz. Dann folgen wir den 9 Geboten, wie sie genannt werden, die Schritt für Schritt zur Identifizierung der myopektinalen Körperöffnung und aller daran beteiligten Hernien führen. Speziell bei diesem Patienten werden Sie sehen, dass es einige ziemlich interessante Befunde für seine Hernien gibt. Wir beginnen auf der linken Seite und identifizieren den Schambeintuberkel, den medialen Teil des Leistenbereichs, auf der Suche nach einem direkten und femoralen Hernien. Dann überspringen wir seitlich für den lateralen Leistenbruch. Und sobald das alles geklärt ist, wird der Raum für die Platzierung des Netzes vorbereitet. Das Gleiche machen wir auf der rechten Seite. Sobald alles klar ist, platzieren wir das Netz und entleeren es, und wir sind mit dem Vorgang fertig.

KAPITEL 2

Dies ist also die Positionierung für die laparoskopische bilaterale Leistenhernienreparatur. Der Patient ist bereits an der Stelle rasiert, an der ich meine Schnitte setzen möchte. Früher habe ich mich in der Leiste rasiert, für den Fall, dass wir auf offene Operation umstellen müssen, aber ich habe damit aufgehört, weil ich es nicht verhexen will, aber wir mussten noch nie auf offene Operation umstellen. Der Patient hat bereits einen Foley-Katheter an Ort und Stelle. Er ist vorrasiert, aber eigentlich möchte man, dass der Bereich des Verbandes und die Wunde rasiert werden. Dann sollten die Arme eingezogen werden, da du so nah wie möglich an die Bauchdecke herankommen möchtest. Und weil Sie bei einer Beckenoperation im Oberbauch stehen werden, ist der Arm im Weg. Sie sollten also sicherstellen, dass die Arme fest an den Seiten anliegen und insbesondere der Ellbogen gepolstert ist, um Verletzungen des Nervus ulnaris zu vermeiden. Wir haben hier also eine Polsterung, und die Finger sind mit dem Daumen nach oben und die Finger in neutraler Position. Und keine Stellen, an denen es zu Druckstellen an den Händen kommen kann. Wir haben einen normal großen Patienten, so dass er in der Lage sein sollte, seine Arme problemlos anzulegen. Ich überprüfe immer, ob die Finger in guter Position sind. Ich frage unseren Anästhesisten, ob wir damit einverstanden sind, dass das Pulsoximeter funktioniert. Es funktioniert großartig. Okay, großartig. In Ordnung, wir werden das Gleiche auf der anderen Seite tun. Dieses Grün hat also einen kleinen blauen Schwamm, um den Nervus ulnaris zu schützen. Stellen Sie sicher, dass der Ellbogen damit gepolstert ist. Die Hand wird wieder aufrecht sein, mit dem Daumen nach oben und den Fingern in neutraler Position. Normalerweise mache ich es unter der Matratze, aber manche Leute machen es unter dem Patienten. Spielt eigentlich keine Rolle. Und so können Sie jetzt die Armlehnen entfernen und als Chirurg im Oberbauch stehen, während Sie im Unterbauch operieren. So bereitet man sich vor. Die Patienten hatten bereits TAP-Blöcke für eine gute präoperative Schmerzkontrolle. Er hat einen Wärmer im Oberbauch, sequentielle Kompressionsgeräte für die Beine zusammengedrückt und wir sind bereit für die Vorbereitung. Dieses Mal werden wir das Gebiet vorbereiten. Sie können ChloraPrep in Ihrer Zubereitung verwenden, aber da wir auch ein Skrotalpräparat zur Reinigung durchführen, ist es sicherer, Betadine für dieses zu verwenden. Ich werde die Seiten drapieren. Okay. Wir haben die Scheuerlösung, um den Bereich zu reinigen und zu sterilisieren. Zuerst reinige ich gerne den Bauchnabel. Wenn also etwas drin ist, stellen Sie sicher, dass der Bauchnabel klar und sauber ist. Und Sie möchten sich von den saubersten bis zu den schmutzigsten vorbereiten. Von innen nach außen. Und dann achte darauf, dass du es richtig gut reibst. Wir werden das ein paar Mal machen. Hier auf beiden Seiten bis hinunter in die Leistengegend. Jetzt gilt Ihre linke Hand also als unsteril. Und dann werden wir diesen Bereich hier trocken tupfen und mit dem Betadine bemalen. Das Gleiche. Kreisförmige Bewegung, von innen nach außen. Nachdem wir dies vorbereitet haben, legen wir ein zusammengerolltes Handtuch unter den Hodensack. Setze einfach eine Stütze darunter. Stellen Sie sicher, dass Sie den gesamten Bereich abgedeckt haben. Jetzt legen wir ein gerolltes Handtuch darunter ab. Na bitte. Alles klar. Es handelt sich also um einen Patienten mit symptomatischer linker Leistenhernie und beidseitigen Leistenhernien in der Untersuchung. Er hat einer laparoskopischen Reparatur zugestimmt. Er hat diese Hernien seit vielen Jahren, und sie sind erst seit kurzem symptomatisch. Bis dahin hat er das praktiziert, was wir wachsames Warten nennen. Wir wissen, dass dies eine sichere Alternative für asymptomatische oder minimal symptomatische Patienten ist. Und so hat dieser Patient es beobachtet, bis er anfing, Symptome zu entwickeln, und das ist wirklich der Zeitpunkt, an dem wir es als den besten Zeitpunkt betrachten, um Leistenhernien zu reparieren. Es lohnt sich irgendwie, sich einer Operation zu unterziehen, wenn Sie Symptome haben. Der Patient ist vorbereitet. Ich füge immer eine Hodensackvorbereitung hinzu, nur für den Fall. Man weiß einfach nie. Das einzige Mal, dass Sie keine Hodensackvorbereitung durchführen, ist, wenn Sie tatsächlich auf den Hodensack zugreifen müssen. Das ist also nur meine Präferenz. Ich drapiere sehr schmal. Ich mag es nicht, viel Haut zu haben. Wir setzen ein Netzimplantat ein, damit Sie so viel Haut wie möglich so wenig wie möglich exponieren möchten. Ich verwende einen 10-Grad-, einen 10-Millimeter-Winkel - was ist das? 30. 30-Grad-Zielfernrohr.

KAPITEL 3

Wir beginnen also infraumbiliell. Je nach Form des Bauchnabels machen wir entweder einen Auf und Ab oder einen krummlinigen Schnitt. Dieser Patient hat nicht wirklich eine große Falte, also gehen wir auf und ab und verstecken so viel wie möglich von dem Schnitt im Bauchnabel. Lokalanästhetikum, bitte. Ich markiere es, weil es die Anatomie ein wenig verändert, sobald man das Lokalanästhetikum eingibt. Der Patient hatte bereits eine örtliche Betäubung als präoperativen TAP-Plane-Block, so dass wir nicht wirklich zu viel verwenden müssen. Ich benutze einfach etwas Lokalanästhetikum in der Mittellinie. Einschnitt. Ich führe gerne laparoskopische Leistenreparaturen durch, im Gegensatz zu der heutzutage häufiger bevorzugten Robotik. Vor allem, weil ich die eher kosmetischen Narben auf dem Schoß mag und ich keinen Bedarf an zusätzlicher Technologie bei diesen Operationen sehe.

KAPITEL 4

In Ordnung, also mit einem TEP, T-E-P, es ist der völlig extraperitoneale Ansatz, das bevorzuge ich. Zuerst präparieren wir also bis zur linken oder rechten vorderen Rektusscheide. Es spielt keine Rolle, für welche Seite Sie sich entscheiden. Wenn es sich um einen einseitigen Leistenbruch handelt, würden Sie den ipsilateralen Teil wählen. Dieser Patient ist ein bisschen tiefer. Ihr habt bitte eine Armee-Marine? Sehen Sie die vordere Scheide? Siehst du es? Ja, ich denke schon. Wir sind auf dem Weg dorthin. Na bitte. Ich werde einen Schnitt machen. Man kann das nicht sehr gut sehen. Er befindet sich direkt an der vorderen Scheide, aber ich werde versuchen, es für Sie hochzuziehen, damit Sie besser sehen können. Braucht vielleicht noch einen... Gehen Sie hierher. ja. Könnte eine andere Armee-Marine brauchen. Es handelt sich also um einen Querschnitt. Wir versuchen, einen kleineren Schnitt zu verwenden. Mal sehen, ob ich die Faszien für dich greifen kann. Sie möchten also nur die... Machen Sie es immer größer. Ja, nur ein bisschen. Wenn man tief nach unten schaut, sieht man ein glänzendes Weiß. Das ist dein retrorektorischer Raum. Ich ziehe mich mit meiner linken Hand auf den Rektusmuskel zurück. Jetzt werden wir dies nach unten in Richtung der Füße verschieben. Das ist der retrorekte Raum, den Sie suchen. Sehen Sie es sich an. Und dann möchte man ein Instrument nehmen, die Spitze nach oben und helfen, den ersten Teil dieser TEP-Ebene zu präparieren, indem man die hintere Faszie vom Rektusmuskel weg bewegt. Sie können dies entweder mit einer Mandel oder einem Peon oder mit der Rückseite eines im Grunde stumpfen Instruments einnehmen. Die Rückseite eines DeBakeys funktioniert auch. Und das kann Sie bis hinunter zum Schambein bringen. Bist du bereit mit dem Finger? ja. So können Sie einen Ballon-Spacemaker verwenden. Sie stellen diese kommerziell her oder Sie können selbst einen herstellen. Dies ist ein Handschuh - Finger, zwei davon, über einem Irrigator und einer Absaugung. Du befeuchtest es einfach und nimmst es durch diesen Raum, den du bereits geschaffen hast. Und dann habe ich 240 ml Wasser hineingegeben. Es braucht ein wenig Muskeln, um die erste Portion zu machen, aber im Grunde genommen viermal eine 60-ml-Spritze. Und ihr werdet anfangen zu sehen, dass es eine Wölbung in diesem Raum geben wird. Ooh, kleines Leck da. Dadurch entwickelt sich der präperitoneale Raum. Es ist nicht so gut wie ein kommerzielles Produkt, aber es ist viel billiger. Um Hunderte und Hunderte und Hunderte von Dollar. Es ist auch latexfrei für Ihre Patienten, die Latexallergie haben. In Ordnung, Sie haben den Sog? Hier sind wir also prall gefüllt. Jetzt saugen wir alles aus und nehmen den Ballon langsam heraus. Na bitte. Es sieht so aus, als gäbe es eine kleine Blutung, was in Ordnung ist. Manchmal gibt es einen Ast des Magens, der getroffen werden kann. Dann setzen wir den 10er Trokar vorsichtig ein. Sobald Sie drin sind, nehme ich den Obturator heraus, weil Sie keinen möglichen Riss des hinteren Raums haben möchten. Der Druck wird 10 Millimeter Quecksilber mit CO2 betragen. Okay. Sind wir weißabgeglichen? Es ist sehr dunkel. Wir haben also einige Blutungen, was bedeutet, dass wir wahrscheinlich entweder Muskeln oder einen Ast des Oberbauchmuskels haben, was in Ordnung ist. Es blutet nicht kritisch. Okay, noch gehen zwei Trokare hinein. Nehmen Sie einen Einheimischen. Einer wird sich in der Mittellinie befinden, einen Zentimeter über dem Schambein. Hier ist also sein Schambein. Wir gehen einen Zentimeter nach oben. Er hat einen Foley-Katheter angelegt, damit wir keine Verletzungen der Blase riskieren. Wir verwenden eine Suchnadel, um die Position zu identifizieren. Und dann fügt er ein Lokalanästhetikum hinzu. Stellen Sie sicher, dass Sie sich in der Mittellinie befinden. Ein bisschen mehr auf sich selbst zu. Messer, bitte. Und das werden Fünf-Millimeter-Trokare sein. Da es sich um einen kleinen Raum handelt, verwende ich die Trokare in Kindergröße. Sie sind also kürzer als ein typischer Trokar. In Ordnung, wenn du erst einmal drin bist, musst du dieses Blut aussaugen, damit sie besser sehen können. Ich sehe, du bist dabei. Es ist gut. Einfach eindrehen. In Ordnung, lass mich einfach dieses Blut aussaugen. Stellen Sie sicher, dass wir eine Blutstillung haben, bevor wir fortfahren. Können Sie bitte das Bett ganz absenken? Typischerweise bei einer Hernienoperation im Becken möchten Sie das Bett nach unten legen. Wir werden einige Zeit damit verbringen, all das zu lutschen. Es ist eine gute Menge Blut. Es ist schwer zu sagen, woher es kommt, ob es Muskeln oder Epigastrik sind. Aber es hat aufgehört, was auch immer es ist. Es ist verklumpt und füllt sich nicht wieder. ja. Das ist gut. Bringen Sie das immer wieder zu Ende. Bringen Sie dieses Gerinnsel nach vorne. Glaubst du, es muss begriffen werden? Ich denke, dass man ... Okay, der nächste Trokar geht dazwischen, meist auf Höhe des AS - vordere obere Beckenwirbelsäule oder die Spitze Ihrer Kamera. Also wird er wieder den Nadelfinder verwenden. Hier einfach obendrauf. Bitte schön. Das ist gut. In Ordnung, die Spitze der Kamera ist gut. Sie möchten nicht, dass es die Kamera stört. Sie möchten es auch nicht zu niedrig halten. Sie möchten, dass es direkt an der oberen Kante des Netzes liegt, und das ist in der Regel die vordere obere Beckenwirbelsäule. Wieder ein Fünf-Millimeter-Trokar. Größe für Kinder. Bitte schön. Zielen Sie nach unten zu den Füßen. Gut. In Ordnung, ich werde mich darauf konzentrieren, etwas von diesem Gerinnsel herauszubekommen, damit wir besser sehen können.

KAPITEL 5

In Ordnung, der erste Schritt besteht darin, den Schambeintuberkel zu identifizieren. Ich habe gehört, wie ein Chirurg ihn den Leuchtturm nannte. Erinnerst du dich daran, Dos? Ja, wenn wir Videos überprüfen und eigentlich ist es fast... Wir sind dort also fast seziert, aber das ist der erste Ort, an den wir gehen müssen. Ein bisschen medialer. Okay. Sie wollen nicht einfach anfangen, weil Sie vielleicht die Anatomie des Patienten nicht verstehen. Und der Schamtuberkel ist die erste Identifizierung dessen, wo Sie sein möchten. Andernfalls, wenn Sie zu niedrig sind, landen Sie in der Blase oder in den äußeren Beckengefäßen. Also nicht mehr medial und weiter oben. Hast du das Gaspedal? Ja. In Ordnung, also zeig mir den Knochen. Da ist der Knochen genau hier. Okay, und ich werde während dieses Prozesses viel Kauter verwenden, um es so trocken wie möglich zu machen. Ich benutze diese sehr sanften Instrumente. Sie greifen in Ordnung, aber sie reißen das Bauchfell nicht, das gefällt uns. Zuerst geht es also darum, den Schamtuberkel zu identifizieren und ihn wirklich zu beseitigen. Sie müssen also in diesem Bereich viel Kauter verwenden. All das muss weg. ja. ja. All das muss weg. ja. Rechts davon. ja. Sie können den Kauter um bis zu 35 erhöhen. Du möchtest ein helles Weiß von Knochen sehen, das dich anstarrt und das deinen Dissektionsbereich identifiziert. Du willst nicht darunter sein, weil es dort eine Blase und die äußeren Beckengefäße gibt. An diesem Teil sollten Sie also nicht sparen. Sie sollten immer hier beginnen, egal wie sehr Sie diesen Leistenbruch beseitigen möchten.

KAPITEL 6

Okay, jetzt folgst du dem Knochen seitlich. Das ist seine linke Seite. Es ist bekannt, dass der Patient einen größeren, symptomatischeren linken Leistenbruch hat. Damit wir zuerst auf der schwierigeren Seite beginnen. Es ist seine symptomatische Seite. Wir werden einfach dem Schambein seitlich folgen und viel Kauter verwenden. All das kann weggehen. ja. Bleiben Sie nahe an der Bauchdecke. Also folgen wir dem Diktum der Arbeit von Dr. Ed Felix und Jorge Daes, in der es darum geht, wie man die myopektinale Öffnung sicher identifiziert und entfernt. Es ist keine wissenschaftliche Arbeit, aber wir sind uns alle einig mit ihren Ergebnissen. Und der erste Schritt ist das, was wir getan haben. Wir haben den Schambeintuberkel identifiziert und folgen dann diesem Knochen seitlich. Es ist genau hier. Da ist der Knochen.

KAPITEL 7

Und dann geht es im nächsten Schritt darum, den direkten Raum zu identifizieren. Der direkte Raum befindet sich also an und direkt über dem Bereich, in dem wir tätig sind. Er hat hier eine abnormale Narbe. Das ist viel zu viel Narbe in dieser Region. Ja, also hier ist wahrscheinlich wie SAC potentiell, etwas, an dem man arbeiten kann. Er könnte also einen direkten Leistenbruch haben, weil er so viel hat... Dieser Bereich sollte ziemlich jungfräulich oder klar sein. Ihr könnt das Schiff dort bekommen. Das hier hier. Dies ist ein unbenanntes Schiff, Sie können es einfach nehmen. Dies ist sehr abnormal, was darauf hindeutet, dass er möglicherweise einen direkten Leistenbruch hat. Also werden wir sehen. Und zwar einen direkten Leistenbruch, der eingekerkert ist. Einer der Nachteile des selbstgemachten Fingerdissektors ist, dass er nicht unter Visualisierung erfolgt. Oh, ich gehe immer weiter nach oben. Wir bleiben also ein bisschen oben, weil man über dem Schambein sein will, aber sehen Sie, da ist das, sieht aus wie ein Hals dort. Genau da. Es sieht aus wie ein Sack mit Hals darin. Oh, schau dir das an. Oh Mann. Deshalb führen wir Hernienoperationen durch. Das ist es. Oh, Junge, ich liebe es. Aw. Das ist eine gute Frage. Wir befinden uns also medial zu den epigastrischen Gefäßen. Wir sind im direkten Raum. Dies ist sein breiter direkter Leistenbruch mit einer Transversalisfaszie, die etwas redundant ist. Abwarten. Was ist das? Nur Narbengewebe? Ja, ich glaube, es ist nur eine Narbe. Ich meine die einzige andere Möglichkeit... Da ist es. ja. Sie sehen also das redundante Weiß, das ist die Transversalis-Faszie. Und dann nehmen wir das Fett von ihm. Gut gemacht. Und wir bevorzugen es, Kauter zu verwenden, damit er, wenn er wieder eindringt, nicht in diesen Raum blutet. Alles klar. Dann werden wir den Rest des Fettes ausleeren. Und beachten Sie, dass die Epigastrik nur seitlich von uns ist. Das ist also ein medialer Raum, der M1, M2, M3 genannt wird, basierend auf der Größe. Dies ist wahrscheinlich M2. Und wir werden den Rest dieses Fettes aus diesem Defekt entfernen. Das ist eine beeindruckende direkte Hernie. Ja ist es. Eine große. Direkte Leistenhernien treten tendenziell bei älteren Männern auf. Es ist ein Zeichen von Schwäche in der Faszie transversalis, im Gegensatz zu einem angeboreneren Problem, das bei indirekten Leistenhernien auftritt. Holen Sie all das heraus. ja. Ein bisschen mehr. Bitte schön. Sehen Sie die Kante? ja. Und das summen. Schön. Sie merken, dass wir auf engstem Raum arbeiten. Viele Leute mögen das nicht. Deshalb mögen sie das TAPP, das transabdominale Präperitoneal. Ich mag es, in diesen engen Räumen zu arbeiten, denn wenn man fertig ist, ist man fertig. Okay, wir nehmen dieses Fett ab und wenn wir dann mit der Reinigung fertig sind, ist es im Moment zu schwierig, den Oberschenkelraum zu betrachten. Oder wollen Sie es tun? Kannst du das schaffen? Ich denke, das können wir schaffen. Alles klar.

KAPITEL 8

Also Oberschenkelraum, man identifiziert den Knochen und das Cooper-Band und bleibt einfach auf dem Knochen. Und Sie präparieren sanft seitlich, bevor Sie auf die äußere Beckenvene treffen. Wenn es in diesem Bereich einen Schenkelbruch gibt, können Sie in diesem Bereich viel Kauter verwenden, weil es viele Blutgefäße gibt, die bluten können. Okay, es kann ein Schenkelbruch vorliegen. Ich weiß es nicht. Da ist etwas Fett. Lassen Sie mich die Kamera reinigen. ja. Alles klar. Bessere Sicht. Es scheint also ein wenig Fett in diesem Raum zu sein, direkt über dem Knochen. Gehen Sie knapp über den Knochen. ja. Dann ziehst du an diesem Fett, aber vorsichtig, weil die Vena iliaca externa nur lateral von diesem Bereich liegt. Pfui. Lass mich noch mehr holen... Na bitte. Also bin ich ziemlich aggressiv... Okay, schwirren Sie das alles ab. Ja. Ich bin ziemlich aggressiv im Oberschenkelraum. Vor allem, weil ich viele Frauen behandle. Sie müssen die femoralen Lymphknoten nicht entfernen, aber wenn Fett vorhanden ist, sollte es entfernt werden. Andernfalls sperren Sie es nur mit Ihrem Netz ein und das kann möglicherweise Schmerzen verursachen. Also komm da einfach darüber hinaus. Okay, Sie können hier sehen, wo das lakunäre Band medial zu diesem Fett und über uns der Tractus iliopubica ist. Es ist ein bisschen Fett drin, aber ich werde es nicht als Schenkelhernie bezeichnen, es sei denn, es handelt sich um einen Defekt in voller Dicke. Ein kleiner Fettpfropfen im Oberschenkelraum wird als normal angesehen und sieht nur wie ein Fettpfropfen aus. ja. Aber wir müssen das Fett abbauen, aber die Lymphknoten an Ort und Stelle lassen, so dass es beim Platzieren des Netzes ein gut platziertes Netz ist. So klar, dass nur ein kleines bisschen. ja. Und achten Sie darauf, dass sich die Vena iliaca externa genau dort befindet. Das fühlt sich an wie Lymphgefäße. Ja, würde ich einfach sagen, denke ich. Also, einfach das Fett loswerden. Das ist in Ordnung. Ich würde das alles drin lassen. Das sind Lymphgefäße. Und dann diese Art von weicherem Fett... Rechts. Du kannst es einfach abspritzen, um es nach unten zu bringen, so dass du das Netz platzieren kannst, ohne dass es das Fettstück stört.

KAPITEL 9

Okay. Alles klar. Ihre Magenkammer ist also oben. Jetzt werden wir unseren Raum lateral des Magens finden und unseren direkten Raum identifizieren. Der Plan ist also, den Magenbauch oben zu halten und mit einer Hand zu präparieren und mit der anderen Hand nach unten zu präparieren, um in den lateralen Raum zu gelangen. Dieses weiße Gewebe ist die bogenförmige Linie. Du willst über diesem Fett bleiben. Entschuldigung, zeige ich es dir, okay? Ja Halten Sie es einfach mit der linken Hand hoch und es kann seitlicher sein. Und bringen Sie das alles einfach runter. Ähm-hm. Bei vielen Patienten ist die genaue Linie sehr niedrig und Sie müssen sie im Rahmen Ihrer Hernienreparatur entfernen, damit das Netz flach liegen kann.

KAPITEL 10

Na bitte. Wir sind also lateral über das präperitoneale Fett hinaus. Wir ziehen es aus dem Leistenboden, der lateralen unteren Bauchdecke. Und die Technik ist eine laterale bis mediale Dissektion. Die linke Hand hält also den Epigastrischen hoch, und die rechte Hand geht seitlich nach medial, während Sie sich zum inneren Ring vorarbeiten. Das ist sehr schön gemacht. Er sieht also so aus, als hätte er auch etwas Fett im inneren Ring. Die dominante Hernie ist wahrscheinlich die direkte, aber man kann sehen, dass es Fett gibt. Das Fett befindet sich also lateral des Samenstrangs. Wir greifen jetzt zu. Und er ist innerlich etwas fett. Macht diese Visualisierung etwas schwieriger. Das Fett darfst du aber greifen, aber nicht die Schnur. Man kann also seitlich das Fett greifen und dann anfangen, es von der Schnur, den Keimdrüsengefäßen, abzutrennen und dann vorsichtig am Fett zu ziehen. Dabei handelt es sich um präperitoneales Fett, auch bekannt als Samenstranglipom, das wir aus dem inneren Ring ziehen. Wir wissen, dass es der innere Ring ist, weil wir seitlich zu den epigastrischen Gefäßen liegen. Arbeite einfach weiter daran, das Fett abzubauen. ja. Viele Patienten haben Hernien, die nur dieses präperitoneale Fett enthalten. Oh, das ist gut, genau hier. Einige haben auch eine peritoneale Beteiligung. Ja, überprüfen Sie das immer. Es ist eine sehr beidhändige Bedienung. Man braucht beide Hände zur Arbeit. Wenn Sie also eine Inhaftierung haben, ist manchmal die Tatsache, dass wir den Hodensack vorbereiten, hilfreich. Schnapp dir das Fett, achte darauf, dass du nicht nach den Nabelschnurstrukturen greifst. In diesem Kerl steckt gerade kein Sack. Alles, was ich sehe, ist Fett. Es kann also zu einer Peritonealverlängerung kommen, aber in der Regel beginnt sie mit dem Nabelschnurlipom. Und es ist auch wichtig zu wissen, dass es normal ist, Fett mit dem Samenstrang zu haben. Das ist nur präperitoneales Fett, ja. Sie möchten den Samenstrang also nicht von seinem normalen Fett befreien. Du kannst das greifen und nach unten ziehen, ähm-hmm, und dann mit deiner rechten Hand ... Dies kann eine Fettschnur sein und nicht zu viel präperitoneales Fett. ja. Obwohl ich denke, dass er das drauf hat. Dieses Fett muss also auf jeden Fall zerlegt werden. Hochheben. Ja, das ist also dein Lateral oder dein L1, L2, L3. Das ist wahrscheinlich L1,5. ja. Ich werde einfach etwas von diesem Taschentuch aufheben. Ja, nicht so patulös. Nur leicht patulös. Der Rest sieht so aus, wie er ist, wenn man sich das Fett anschauen kann. Das Fett ist, lass mich die Kamera reinigen. ja. Oh, es ist sehr rot. Warum ist es so rot geworden? Oh, weil da ein kleines Blutgerinnsel war, deshalb. Wenn man sich das meiste Fett ansieht, hat es diese verschnörkelten Blutgefäße. Mal sehen, ob wir das können... Während dieses Fett meist nur ein Läppchen aus Fett mit nicht sehr vielen Gefäßen darauf ist. Okay. In Ordnung, lassen Sie mich übernehmen. Auf der linken Seite sind wir also noch nicht fertig. Wir lassen Sie nur ein bisschen besser sezieren, um das Netz zu sezieren. Aber wir werden jetzt auf die rechte Seite umschalten und dann, bevor wir das Netz einsetzen, werden wir fertig sein, wir werden es fertigstellen, wir werden das Sezieren beenden. Ich brauche das Pedal auf der linken Seite, bitte. Geht das rüber, Bel?

KAPITEL 11

In Ordnung, wir gehen also zur rechten Seite des Patienten über. Auch hier ist es wichtig, das Schambein zu identifizieren, das sich hier befindet, und dem Schambein seitlich zu folgen. Ich verstehe die einfache Seite, denke ich. Es ist nur fair für die letzte Woche. Unten am Schambein befindet sich also die Blase. Du willst da unten nicht tauchen. Es wird blutig und man kann sich die Blase verletzen. Ich lege immer einen Foley-Katheter ein, um das zu reduzieren. Hier ist also Ihr Rektusmuskel aus der linken Seitendissektion. Hier ist Ihr Schambein. Sie können sehen, wie es sich umwickelt. Wir folgen ihm auf die rechte Seite und sezieren die rechte Ebene. Immer irgendwie... Das Schöne an dem kommerziellen Ballonsystem ist, dass es beide Seiten gleichzeitig macht. Seziert beide Seiten gleichzeitig. Bei der selbstgemachten Version muss man also ein bisschen mehr sezieren. Hier ist dein Knochen auf der rechten Seite und wir folgen dem Knochen seitlich. Meist stumpfes Sezieren. Aber wenn man kleine Gefäße sieht, kann man sie kauterisieren, so dass der Patient postoperativ nicht viel Ekchymose bekommt. Er hatte eine große Direct auf der linken Seite. Ich vermute, dass es noch einen auf der rechten Seite gibt, aber wir wissen ja nie. Die meisten Menschen sind symmetrisch. Ich versuche, Ihnen hier eine schöne Aussicht zu verschaffen. Hier ist also Ihr Schambein. Da ist dein Rektusmuskel. Wir werden in das Hesselbachsche Dreieck fallen, das die Grenze des Leistenbandes oder des Tractus iliopubica darstellt. Laterale Grenze des Musculus rectus und der unteren epigastrischen Gefäße. Wie Sie bis hierher sehen können, sind wir ziemlich klar. Das ist das Cooper-Band. Es ist dieses weiße Gewebe. Und es ist wichtig, als Teil der 9 Gebote den direkten Raum komplett zu räumen, damit man einen direkten Leistenbruch nicht verpasst. Die kleineren können übersehen werden. In Ordnung, kommen Sie bitte mit der Kamera herein. Er hat also auch hier wieder einen Schlitz, was nicht normal ist. Siehst du diesen Schlitz? Dies wird ein weiterer direkter Leistenbruch sein. Juhu. Sieht gut aus. Sieht gut aus, oder? Vielleicht nicht so gut wie die andere Mannschaft. In Ordnung, also werden wir es abreißen. Dieser hat eine Eins bekommen. Dies kann ein A-Minus sein. Ah, eher so etwas wie ein B-Plus. Nicht so beeindruckend. Hier sind also Ihre epigastrischen Gefäße. Diese befindet sich medial zu den epigastrischen Gefäßen. Es ist nicht so groß wie ein direkter Leistenbruch. Es hat trotzdem Spaß gemacht, es zu entfernen. Ein bisschen Fett kommt raus. Na bitte. Ooh. Jetzt zählt jedes noch so kleine bisschen, oder? Und sehr symptomatisch. Ja, Sie möchten das gesamte Fett entfernen. Wenn Sie etwas Fett zurücklassen, und dann das Netz an Ort und Stelle setzen, bekommt der Patient tatsächlich mehr Schmerzen, weil Sie jetzt Fett darin einschließen, das vor der Operation beweglich war. Also, in Ordnung, ich aktualisiere das von B-plus auf A-minus. Mann, das ist ein ziemlich gutes. Das ist eine ziemlich gute. Es ist ein bisschen kniffliger, denn zuerst sah es so aus, als wäre nicht so viel Fett drin. Und wenn Sie also keine angemessene Sektion durchführen, könnten Sie denken, dass Sie fertig sind. Und dann wird der Patient nach der Operation Schmerzen haben, und das liegt daran, dass Sie etwas Fett zurückbehalten haben. Oh, das wird auf ein volles A aufgewertet. Schauen Sie sich das an. Ja, eine Schlange. Schlange? Es ist wie lang und dünn. Lang und dünn. Auch hier arbeiten wir auf kleinem Raum, so dass man mit einem T-A-P-P oder einem TAPP vielleicht eine bessere Visualisierung haben könnte. Schöne Ader. Ja, das ist Ihre Vena iliaca externa. Aber schauen Sie sich das an. Das ist eine gute Größe, sorry. Lass mich das hier aus deinem Gesicht bekommen. ja. So kannst du es mir besser zeigen. Nett. Na bitte. Okay, komm rein mit der Kamera. Hier sind also Ihre epigastrischen Gefäße. Warum sind wir, wir ziehen Fett von der anderen Seite. Stellen wir sicher, dass der direkte Raum frei ist. Und dann muss dieses Fett weg, sieht so aus... Gehen Sie um das Fett herum. Naja, ich meine, nimm es einfach raus. ja. Oh! Tut mir Leid. Reinigen Sie die Kamera. Okay. Ooh, schöne Navigation. Schöne Navigation. Okay, danke. In Ordnung, also überprüfen Sie hier Ihre Anatomie. Hier ist Ihre Magenkrankheit. Wir haben etwas Fett von der anderen Seite, aber unser erstes Ziel ist es, den direkten Raum freizumachen. Also ran mit der Kamera. Und das ist unser direkter Raum. Es ist eine Art Schlitz und geht da rein. Also lassen wir es so, wie es ist. Und was ist das? Das ist die Epigastrik. ja. ja. Also lassen wir das in Ruhe. Und da ist Ihre äußere Beckenvene. Ich werde dem Schambeintuberkel seitlich bis zum Oberschenkelraum folgen. Ziemlich klarer Oberschenkelraum. Dies ist die Unterseite des Knochens. Das ist Ihr Lacunarband. Hier gibt es keinen Leistenbruch. Über der Vena iliaca externa befindet sich ein wenig Fett. Aber Sie können die Vena iliaca externa sehen. Das Lakunarband ist diese Struktur hier. Ziemlich klar. Kein Schenkelhernien. In Ordnung, wir werden uns seitlich rausbewegen. In Ordnung, muss ich es für dich besser klären? Ja, ein bisschen. In Ordnung, wir bewegen uns von links nach rechts. Wir werden diesen Raum ein wenig besser für die Kamera freigeben, damit ich sehen kann. Oh, weißt du was? Machen wir es so. Na bitte. Alles klar. Es ist also alles stumpfes Sezieren an dieser Stelle. Und manchmal das, was wir Brustschwimmen nennen, bei dem sich die beiden Hände gegeneinander bewegen. Und wenn Sie seitlich folgen, möchten Sie sicherstellen, dass die Magenkammer in Ordnung bleibt. Hier sind die Epigastriken. Siehst du das? Und du willst in diesem Raum direkt unter dem Oberbauch sein, bis du einen leeren Raum findest, der genau dort ist. Sezieren Sie seitlich, leeren Raum. Ich richte meine Instrumente gerade ganz auf die vordere obere Beckenwirbelsäule. Und dann beginnen wir mit der lateralen bis medialen Dissektion. Beachten Sie, dass eine Hand den Gegenzug hält. Eine Hand geht nach unten, die andere Hand geht nach oben. Wieder lateral bis medial. Und wir arbeiten uns auf den internen Ring zu. Sag mir, wann du willst und ich drehe es um. Das sieht gut aus. Okay, wir haben ein bisschen Fett bekommen. Also schonende Dissektion, lateral bis medial. Jetzt haben wir also die Epigastrik und etwas Fett seitlich daneben. Ich frage mich, ob dieses Fett mit dem anderen Fett kommuniziert. Haben wir gerade gezogen... Fette? Ich glaube, wir haben Bauchwandfett durch die Magenkammer gezogen. Dies ist ein... Unter. Das ist nur sein normales Fett. Es hat nichts mit seinem Leistenbruch zu tun. Also lassen wir es bleiben. Er hat hier ein bisschen Gewebe, das uns im Weg steht und keine Konsequenzen hat. Also werden wir das entfernen. Und erhalten Sie eine bessere Visualisierung unserer Cordstrukturen. Also wieder lateral zum Oberbauch. Das werden deine Nabelschnurstrukturen sein. Hier unten kannst du also Gefäße sehen und Samenleiter ist genau dort. Samenleiter, der das Sperma vom Hoden zur Prostata transportiert. Das ist dieses glänzende Weiß. Und Sie haben die Gefäße. Ich sehe nicht, dass ein Leistenbruch durchkommt. Das ist ziemlich klar, es mag ein bisschen Fett hier oben sein, aber ich sehe nicht viel. Das ist eine ziemlich normal aussehende Schnur. Er hatte also meistens einen direkten Leistenbruch. Aber ich muss noch einmal darauf achten, dass uns nicht eine kleine Menge Fett fehlt. Nett. Und hier ist es. Wir müssen es noch einmal überprüfen. Überprüfen Sie dies immer noch einmal. Möchten Sie einen Blick um die Ecke werfen? Gib mir eine... Nein, nicht wirklich. Wir werden dafür sorgen, dass der Samenstrang nach unten präpariert wird. Du siehst dieses Fett mit kleinen verschnörkelten Gefäßen darauf. Das ist Samenstrangfett. Es ist kein Fetthernien. Also lassen wir das in Ruhe. Ich werde es einfach von diesem anderen Fett trennen. Ich werde es gleich beenden. Das ist okay. Das ist also präperitoneales Fett hier unten. Wir werden die Schnur abschneiden, damit sie nicht mit dem Netz eingeklemmt wird, aber wir lassen die Schnur in Ruhe. Wenn Sie also die Nabelschnur identifizieren, besteht der nächste Schritt darin, sie zu identifizieren, stellen Sie sicher, dass Sie den Samenleiter und die Nabelschnur von jeglichem Bauchfell befreit haben. Also werde ich es hochhalten und nicht wirklich nach kritischen Schnurstrukturen greifen. Und für mich scheint es ein bisschen weiß zu sein... Siehst du das? Okay, los geht's. Siehst du diese kleine Linie hier? Es ist sehr dünn, aber das ist sein Bauchfell. Und Sie möchten, dass dieses Peritoneum sehr dünn aussieht. Sie möchten, dass dieses Peritoneum sanft von seinem Strang weg und damit weg von der Platzierung des Netzes präpariert wird. Das ist noch nicht ausreichend. Wir brauchen eine bessere Dissektion des Peritoneums von der Nabelschnur. Beachte also, dass ich das Kabel nicht mit meiner linken Hand gegriffen habe. Ich stupse es nur an. Und ich sorge dafür, dass diese Bauchfellfalte, die Sie hier sehen können, sanft entfernt wird. Wir ziehen es vor, kein Loch in das Loch zu machen. Obwohl es in diesen dünnen sehr einfach ist, ein Loch zu machen. Deshalb habe ich dieses besondere Instrument. Es ist weniger wahrscheinlich, dass es zu Verletzungen kommt. Aber manchmal bekommt man kleine Löcher. Es ist keine große Sache. Ich ziehe es einfach vor, es nicht zu haben. Wenn Sie ein leichtes Loch im Bauchfell haben, haben Sie sich jetzt den extraperitonealen Raum mit dem intraperitonealen Raum geteilt, zumindest in Bezug auf das Gas. Das sieht gut aus. Und das ist in der Regel keine große Sache, es sei denn, es konkurriert mit Ihrem Arbeitsplatz, in diesem Fall müssen Sie das Gas abziehen. Okay, das sieht wirklich gut aus. Was Sie wirklich wollen, ist, dass dieser Samenleiter sehr deutlich vom Peritoneum aus präpariert wird. Es hat die höchste Klebrigkeit und Adhäsion am Bauchfell. Okay, wir haben das Fett und das Bauchfell entfernt. Kann seitlich einen etwas besseren Job machen.

KAPITEL 12

Und jetzt können wir uns auf die Platzierung der Netze konzentrieren. Sie wollen also, medial, Sie wollen etwa zwei Zentimeter Dissektion unterhalb des Cooper-Bandes für das Netz. Sie sollten nicht zu tief nach unten gehen, da Sie in Probleme mit dem Obturatorraum geraten können. Sie möchten, dass der mediale Raum von allem Fett befreit wird. Die Magenbrust sollte oben bleiben. Können Sie mich seitlich sehen? ja. Seitlich möchten Sie eine gute seitliche Dissektion, damit die Netzkante flach liegt. Das scheint im Weg zu stehen. Das ist nur präperitoneales Gewebe. Das hat keine Konsequenzen. Wir sind über den Nerven. Beachte, dass es zwei Dreiecke gibt, über die wir sprechen, das Dreieck des Schmerzes und das Dreieck des Verderbens. Das Dreieck des Schmerzes befindet sich darunter. Sehen Sie diese weiße Linie? Das ist der Tractus iliopubicus. Es handelt sich tatsächlich um einen sehr gut definierten iliopubischen Trakt. Tief daneben und darunter hinten liegen der Ilio, sorry, der laterale Oberschenkelnerv und der allgemeine Oberschenkelnerv. Du willst nicht in diesem Raum sein. Du willst auch diese spezielle Faszie hier entfernen, die jeder hat. Das ist eine sehr dominante Faszia bei ihm, aber sie hat keine wirklichen Konsequenzen. Sie müssen dies jedoch entfernen, damit das Netz flach liegt. Und wir liegen hier weit über den Nerven. Okay, ich möchte das nur ein wenig abflachen. Hier sind ein paar kleine Nachzügler. Wir werden das entfernen, damit das Netz wieder flach liegen kann. Und das ist dein Dreieck des Verderbens. Du merkst, dass ich das irgendwie ignoriert habe, das war die meiste Zeit in unserem Gesicht. Tief in diesem Fett befindet sich die Vena iliaca externa, die Sie hier verbleiben können. Und die Arteria iliaca externa, die hier irgendwo drin ist. Ich will diese Arterien nicht sehen. Ich kann einfach etwas Fett davon nehmen. Aber ich habe vor, keine Verletzungen zu verursachen. Solange das Fett weg ist, bin ich damit einverstanden. Das ist gut. Diese Seite ist also gut. Ich bereite die andere Seite vor und dann setzen wir das Netz ein und wir sind fertig. Ich mag es, immer ein nasses und ein trockenes für unsere laparoskopischen Fälle zu haben. Hilft Ihnen beim Reinigen der Kamera. Vielen Dank. Okay, diese Seite war schwieriger. Es war die größere Seite und er schien dicker zu sein. Stellen wir also sicher, dass wir klar genug für das Netz sind. Also los geht's. Schamtuberkel (Schambein). Schamtuberkel, da ist ein bisschen altes Blut, aber nicht allzu schlimm. Oberschenkelraum. Oberschenkelraum. Da ist eine Ader. Sehen Sie, da ist Ihre Beckenvene, die äußere Beckenvene. Ich würde nein zu einem Schenkelhernien bei ihm auf dieser Seite sagen. Bilaterale direkte Hernien, die auf der linken Seite größer sind. Das ist hier Ihr direkter Leistenbruch. Schön seziert. Benötigt keine Reinigung. Und das Fett, das darin war, muss entfernt werden, so dass das Netz auf einer Seite davon liegt. Also werde ich hier nur ein bisschen aufräumen. Das hängt einfach an vielen Dingen. Okay. Nicht so schlimm. Ich untersuche gerade diesen Bereich mit dem Netz, Ansicht des Netzes. Die Magenbauchdrüsen sind oben. Dies ist aus irgendeinem Grund eine sehr niedrige bogenförmige Linie. Das ist besser. Das ist nur etwas Fett in der Gegend. Wir werden es zurückverschieben. Das ist nur Fett. Manchmal gibt es hier hinten kleine Blutgefäße, die mit der Magenkammer kommunizieren. Und dann muss das alles seitlich runterkommen. Sie möchten also, dass das Netz flach liegt. Wir werden also daran arbeiten, all dieses Gewebe zu entfernen. Es ist nur Brei. Hier gibt es nichts Interessantes. Der Leistenraum, der indirekte Leistenraum... Oh, komm schon. Es tut mir leid. Genau wie auf der rechten Seite werden wir also die linke Seite von allen Verwachsungen befreien. Es braucht mehr... ja. Fred, können wir mehr von der Flüssigkeit bekommen, Fred? Stecken Sie es einfach direkt über die Kamera. ja. Vielen Dank. Ja, lass es uns tun. In Ordnung, lassen Sie uns etwas von diesem Fett von der Nabelschnur nehmen. Ich sehe nicht viel Peritoneum darauf, wie ich es auf der anderen Seite getan habe, aber... Ja, es sieht ziemlich klar aus. Hier ist Ihr Samenleiter. Ich sehe keine peritoneale Beteiligung. Und dann gehen wir zur Seite und überprüfen das einfach noch einmal. Ah, sieht aus wie der Weg des Peritoneums hier unten. Siehst du das? ja. Da ist eine kleine Lippe davon. Siehst du diesen Vorteil dort? Ich kann die Kante sehen. Genau da. Na bitte. Genau dort befindet sich der Rand des Bauchfells. Keine große Sache auf der linken Seite dieses Mannes, dieses liebenswerten Herrn. Okay, und... Wieder für Sie putzen? Sauber machen, bitte. Sein direkter Leistenbruch ist insofern interessant, als es kein ausgestanztes Loch ist, sondern ein Schlitz. In gewisser Weise wird er also eine bessere Reparatur haben als Menschen, die direkte Leistenhernien haben, die nur ein Hernie mit breitem Mund sind. Er hat überhaupt keinen breiten Mund. Es ist ein Schlitz, aber er geht tief. Wenn es also ein weites Maul hat, nehme ich normalerweise den Transversalisbogen. Es tut mir leid, die Transversalis-Redundanz und ich hefte es fest. Wir werden sehen, ob wir das bei ihm machen müssen. Okay, jetzt bereite ich den seitlichen Rand für seinen vor, das ist übrigens ein Gefäß, kein Band, und es ist kein Nerv. Ziehen Sie es vor, die Nerven nicht laparoskopisch zu sehen. Ich mache nur Platz für die seitliche Kante, den seitlichen Schwanz des Netzes. Oh, du hast dich schon wieder schmutzig gemacht. Und dann nur noch einmal überprüfen. Ja, das Netz wird hier weit nach unten gehen. Schön. Lassen Sie uns einfach etwas von diesem Blut herausnehmen. Dieses Blut wird einfach nach unten sickern und dazu führen, dass er zu Ekchymosen wird. Ich ziehe es vor, dass er nach dieser Operation nicht zu viele Blutergüsse hat. Okay, ich werde den direkten Raum ganz schnell analysieren, um zu sehen, ob wir die überflüssige Transversalis-Faszie entfernen müssen oder nicht. Also gehe ich hinein. Denn schau, wenn du willst, kannst du einfach das Netz aufsetzen und es wird einfach darüber gehen. Mal sehen, ob wir die Faszie transversalis anheften müssen. Was denkst du? Ich würde sagen, es ist wahrscheinlich, es ist nur schwieriger, mit dem... Na bitte. Oh, weißt du was? Es ist irgendwie, es ist nicht sehr, das hier ist sehr ausgedünnt. Ja, abgeschwächt. Ich bin mir nicht sicher, ob es uns helfen wird. Ja, es ist so klein und schlitzartig. Aber ich werde es nur demonstrieren. Was Sie tun können, ist, dass es tatsächlich dicker wird. Ah, es wird dicker. Na bitte. Alles klar. Also zeige ich es Ihnen. Sie werden diese Transversalis-Faszie nehmen und sie einfach so gestalten, dass Sie kein großes Hämatom bekommen. Vergewissern Sie sich, dass wir das haben und keine Schnurstrukturen, oder? ja. Nein, das sind Kordelstrukturen. Siehst du, wie es plötzlich dick wurde? Du willst das Zeug wirklich. Manchmal lohnt es sich nicht, es zu tun, weil Sie bei dieser Aktivität die Nerven verletzen können. Aber seht, das ist die Schnur da oben. Ja. Und das ist transversalis hier unten. In Ordnung, wir werden es bei diesem Patienten nicht tun. Aber wenn Sie ein sehr ausgestanztes Loch hatten und es nicht überbrücken wollen, können Sie das Überflüssige einbringen. Alles klar, bereit für das Netz?

KAPITEL 13

Wechseln wir bitte unsere Handschuhe. Vielen Dank. Vielen Dank an euch beide. Ich wechsle gerne die Handschuhe, bevor ich ein Implantat berühre. Das Infektionsrisiko ist gering. Wir haben uns sehr schmal vorbereitet und drapiert, so dass nur sehr wenig Haut zu sehen ist. Aber nur für den Fall, dass ich immer frische Handschuhe trage, wenn ich ein Implantat anfasse. Es gibt einige Studien, die zeigen, dass dies ein Vorteil ist, insbesondere in der orthopädischen Literatur. Vielen Dank. Ähm-hmm. Wir sind fast fertig. Wir machen die linke Seite. Du willst die richtige Seite zuerst machen? Ich werde dich das tun lassen. Alles klar.

KAPITEL 14

Das von uns verwendete Netz ist also so vorgeformt, dass es der Kurve folgt. Diese sind groß? Groß? Es ist ein großes? Also habe ich diese immer gerollt. Ich würfele diese nicht mehr, weil sie dazu neigen, eine Erinnerung zu erzeugen. Also schnappst du dir einfach den Schwanz und ziehst ihn durch. Sie möchten sicherstellen, dass die Kamera Ihnen einen schönen, ungehinderten Weg zeigt. Schieben Sie es an. Gut. Und es ist ein schönes Gewicht für direkte Hernien. Sie möchten das leichte Netz nicht für direkte Hernien verwenden, da das Muskelgewebe redundant und schwach ist. Dabei handelt es sich um ein rechtsseitiges Netz. Wir werden es verschieben. Wir haben bereits einen schönen Platz dafür geschaffen. Das sollte also irgendwie einfach in den Raum fallen. Bei direkten Hernien sollten Sie also schwere Netze verwenden. Das ist es, was dieses Netz ist. Es ist einfacher zu handhaben als leichte Netze. Es ist auch eine ältere Technologie und sie hat das Gewicht, um den Auswirkungen der Schwächen der Bauchdecke entgegenwirken zu können. Er hat also einen Schwanz, der seitlich verläuft, und eine breitere mediale Position, die durch ein M für medial gekennzeichnet ist. Es ist ein wenig klebrig, aber nicht wie einige der Velcro-Meshes. Auf kleinem Raum ist es also etwas einfacher zu handhaben. Sie möchten also, dass sich der mediale Rand genau in der Mittellinie befindet. Bei einer direkten Hernie ist der mediale Rand nur zwei Zentimeter von der Mittellinie zum kontralateralen Raum entfernt. Bitte schön. Sehr gut. In Ordnung, also holen wir den Schwanz raus. Ja. Er ist innen nicht so groß. Bewegen Sie sich im Netz nach oben. ja. Zieh es hoch. ja. Okay, der Schwanz muss seitlich gehen. Ja. Okay, bringen Sie diese mediale Kante ein. Sollte seitlich sein. Da ist dein Schwanz, da drüben. Das ist gut. Es muss ein bisschen höher gehen. Ja. Ah, es ist schön. Okay, gut. Gehen Sie zu Fuß. Sie wünschen sich also eine breite mediale Abdeckung für einen direkten Leistenbruch. Bei Schenkelhernien sollten Sie sicherstellen, dass Sie eine gute Dissektion und Abdeckung haben. Und bei indirekten ist es in der Regel am einfachsten, eine Deckung zu erhalten. Also runter mit dem M. Yeah. Ändern Sie im Grunde den Winkel. ja. Bei kleinen Hernien, insbesondere bei indirekten, verwende ich keine Fixierung. Aber für Femuren und direkte und große indirekte Löcher verwende ich eine Fixierung, um zu verhindern, dass das Netz entweder in das Loch fällt oder sich so verschiebt, dass es das Loch freilegt. Das M muss noch etwas runterkommen. Ich bin ein Verfechter der Platzierung des Netzes. Die rechte Hand muss also nach rechts hochziehen. Linke Hand nach unten ziehen. Bitte schön. Das ist gut. Und dann gehen Sie damit herum. Großartig. Fassen Sie diese Kante und ziehen Sie sie ein wenig nach oben. Gut. Ja, da haben Sie es. Sie sollten das Netz nicht zu niedrig halten, da es die Blase und die Psoas-Muskeln beeinträchtigen kann. Oh, das ist schön. Das hat sich wirklich schön eröffnet. Okay, zeigen Sie ihnen die Mittellinie. Unsere Häfen... Unsere Ports befinden sich in der Mitte, also nur zwei Zentimeter über der Mittellinie, was gut ist. Sie möchten sicherstellen, dass die untere Kante flach und nach unten ist. Im Moment ist es nach vorne geklappt. Du wirst das Fett wegschieben und sicherstellen, dass der mediale Rand flach aufliegt. Also da. Ja, da haben Sie es. Weil wir ein bisschen Platz gemacht haben, der dem Cooper's einfach unterlegen ist. Siehst du das? Sehen Sie den Unterschied? Genau da. Nett. Schieben Sie es hinein, genau dort. Gut. Viel besser als die fetten Flops darüber. Nett. Beheben Sie das. Ähm-hmm. Okay. Und dann seitlich darauf achten, dass der Schwanz flach ist. Das ist also sehr wichtig, sonst wird das Netz nach dem Deufflieren eingeklappt. Schieben Sie das Netz also noch ein wenig nach oben. Ja, ein bisschen mehr. Ich brauche mehr Sezierung hier draußen. Siehst du das? ja. ja. Ja. Besser. Ja. Bring den Schwanz da rein. Holen Sie sich diese Dinger. Ich muss nur ein bisschen nach oben rücken. Ja, verschieben Sie das nach oben. Und dann nehmen Sie das Fett mit der anderen Hand weg. Ja, da haben Sie es. Nehmen Sie es ab und stecken Sie es dann hinein. Mesh wirkt also am besten gegen Muskeln, nicht gegen Fett. Oh, das war es... Okay. Überprüfen Sie dann, ob das gesamte Fett, das wir entfernt haben, tatsächlich reduziert ist. Das ist nett. Ja, ich mag... Okay. In Ordnung, ich werde die andere Seite stellen. Ich nehme die linke Seite. Oh, lassen Sie es einfach dort? ja. Okay, ich habe es verstanden. In Ordnung, das Gleiche gilt für die andere Seite. Ich werde versuchen, es einzubauen, ohne die schöne Arbeit zu stören, die Sie geleistet haben. M ist also medial. Man muss dem Netz nur irgendwie sagen, wer der Boss ist. Nein. Ja, ich möchte sicherstellen, dass es nicht auf dem Kopf steht. Na bitte. In Ordnung, also geht das Netz nach oben, das Heck geht seitlich. Das Netz ist oft viel höher, als Sie denken, dass es sein müsste. Also werde ich all das Fett runterkommen lassen und sicherstellen, dass dieser Schwanz weit draußen ist. Ziehen Sie das hoch. Das Fett muss also nach unten kommen und die Peritonealdissektion muss auf der anderen Seite des Netzes stattfinden. Na bitte. Siehst du das? Schauen Sie medial nach mir. Also medial, wieder direkte Hernie, Sie möchten ein wenig Überlappung medial. Wenn Sie mit dem TEP Ihre Instrumente in der Mittellinie platzieren, ist es in diesem Teil manchmal schwierig, weil Sie ein Netz haben, das Ihre Portstellen abdeckt. Aber das ist in Ordnung. Macht das Einführen mehr... Eine kleine Herausforderung. Aber ich mag die... Okay, sehen Sie, ich bewege dieses Fett weg, damit das Netz flach über dem Knochen liegen kann. Und hier über dem Oberschenkelraum. Wir haben es gut analysiert. Sie möchten also, dass es dort flach liegt. Großartig. Und nochmal, nur das Fett niedrig zu halten. Es ist eine schöne Sezierung. Seitlich willst du den Mesh-Schwanz, siehst du, wie der Schwanz genau dort flach ist? Schön. Okay Tacker, bitte. Okay, für einen direkten Versuch möchten Sie drei Tacker. Du willst einen... Zu schnell mit der Kamera. Sie möchten einen auf dem Schambein, direkt unter dem Schambein, direkt unter dem Oberschenkelraum, der genau hier sein wird, und Sie können sich wie ein Schwammbereich fühlen. Sie möchten triangulieren. Also willst du einen... Möchten Sie einen auf den Rektusmuskel, nur medial zum Oberbauch. Wenn es sich um einen großen indirekten handelt, würde ich ihn seitlich des Magens platzieren. Ziel ist es jedoch, zu verhindern, dass das Netz in den Defekt fällt. Und dieser muss sehr leicht sein. Sie müssen es nicht straffen. Stellen Sie sicher, dass es sich nicht auf dem Magenbauch befindet. Bevor ich das tue, werde ich diesen anderen direkt über dem M platzieren, das darüber sein wird, hier ist der Knochen. Dieser befindet sich oberhalb des Knochens in den Rektusansatz am Schambeintuberkel. Hoppla. Genau da. Und der dritte geht hoch nach oben und trianguliert über den medialen Raum genau dort auf den Rektusmuskel. Beachten Sie, dass das Netz nicht gespannt ist. Es ist ein bisschen locker. Diese wird um bis zu 25 % schrumpfen. Lass uns wechseln. Ich werde die rechte Seite noch einmal überprüfen. Stellen Sie sicher, dass es symmetrisch ist. Lassen Sie mich diesen extra kleinen Tacker herausnehmen. Minderwertig, sieht wirklich gut aus. Ja, vielleicht sogar ein bisschen zu seitlich? Ich werde ganz schnell putzen, nur damit sie gute... Ja. Minderwertig sieht richtig gut aus, schön und flach. Zwei Zentimeter unterhalb des unteren Randes des Cooper-Bandes. Ich werde das durchgehen und seitlich bestätigen, dass das gesamte Fett entfernt wurde. Es ist. Seitlich ist es etwas niedrig. Also ziehe ich es ein wenig nach oben, sonst können sie das Mesh spüren, wenn sich ihre Hüfte beugt. Ja, drücken Sie auf den Schwanz, irgendwie... Ja, ich möchte das nur ein bisschen nach oben ziehen. Der Schwanz sieht wunderschön aus. Sieht gut aus. Alles klar. Ähnliches Heften, weil es ähnliche Netze und ähnliche Hernien hat. Beginnen Sie also mit dem Oberschenkelraum. Identifiziere das Cooper-Band genau dort, bis du ein wenig Benommenheit verspürst. Medial wie rechts, nicht am Knochen, sondern am Rektusansatz am Knochen. Und dann hier oben medial am Musculus rectus, wieder medial zu den epigastrischen Gefäßen. Ich muss sehen, wo sich die Magenkammer befindet, damit ich sie nicht versehentlich verletze. Das sieht so aus, als wäre es in der Höhe klar. Und wir sind fertig. Bevor wir entleeren... Klappen Sie das hoch. Ich werde es verwenden, das klappt mit dem Gas hoch. Den Schwanz halten wir mit diesem Instrument nach unten. Lassen Sie uns also noch einmal überprüfen, ob ich das erledigt habe, bevor ich es tue. Also halte es einfach da und benutze dann das andere Instrument, oh, um diesen Teil hochzuhalten, dann gehe mit dem Schwanz und halte den Schwanz nach unten. Ich hab es. Objektorientierte Programmierung. Genau da. Und dann, wenn wir uns entleeren, werden Sie sehen, dass das alles nach oben gehen wird. Fertig? Ja. Schön. Dieses Fett wird das Netz nur dorthin verschieben, wo es hingehört. Okay. Fertig.

KAPITEL 15

Licht an, bitte. Wir nehmen das Gas ab. Nehmen Sie unsere Instrumente heraus. Flecken zurück. Dann werden wir die vordere Faszie schließen. Vielen Dank. S-Retraktoren, bitte. Vielen Dank. Hast du da einen Rattenzahn? ja. Ja, das nehme ich. Wir haben das durch einen kleinen Kerl gemacht, hm? Ja, kleiner Schnitt, aber es hat gut geklappt. Ja, nein, es hat funktioniert. Es ist einfach tiefgründig. Wir werden also die vordere Rektusfaszie mit resorbierbarem Naht verschließen. Dieser Teil hilft lediglich, die normale Anatomie wiederherzustellen, ist aber ansonsten nicht Teil der Hernienreparatur. Mehr als einer? Nein, lass es einfach laufen. Hmm, tiefer. Lassen Sie es mich Ihnen zeigen. Ich sehe es. Siehst du es? Ja. Noch einer und dann war's. Ja. Ähm-hm. Ich werde mir etwas von dem... Ja, ich habe es verstanden. Okay. Als nächstes brauchen wir ein 4:0 gegen Monocryl. Dafür eine Schere. Oh. Scharfer Rücken auf Ihrem Tisch. Trocknen wir es ab. Nicht zu eng. Ja. In Ordnung. Habe ein bisschen Fett draufbekommen. Also, wo ist dein Bovie? Adson, bitte. Siehst du, dass das Fett dort feststeckt? Näher dran. Noch eins, genau dort. ja. Okay, gut. 4:0, bitte. Vielen Dank. Vielen Dank. Kann ich bitte eine weitere 4-0 Monocryl PS2 bekommen? Welches möchtest du machen? Ich denke, Ihr Blickwinkel ist besser, vielleicht für diesen. Wird nicht im Licht sein. Die Fünf-Millimeter-Trokare müssen nicht auf Höhe der Faszien anliegen, sondern nur auf der Haut. Und das ist alles extraperitoneal. Es besteht kein intraperitoneales Risiko für einen Hernius, wie bei einer Schnitthernie. Und deshalb mag ich diese TEPs, T-E-Ps, sobald man fertig ist, ist man fertig. Es ist eine schöne kleine Operation. Es fing ein wenig blutig an wegen der Unvollkommenheit im Präparierballon und es stellte sich am Ende heraus, dass es einfach nur absolut schön war. Hatte ein wirklich tolles Fett zum Sezieren und das war ein lustiger Fall. Er wird es sehr gut machen. Meine Patienten sind nach der Operation nicht eingeschränkt. Er wird ermutigt, in den warmen Hügeln von Beverly spazieren zu gehen. Wir ermutigen zum Einkaufen. Hier, ich nehme es einfach aus diesem Blickwinkel dort. Vielen Dank. Es ist einfacher, wenn du von den tiefen Köpfen aus beginnst. Ah. Ja, wenn man die Haut nicht vollständig schließt, bekommen sie nasse Verbände und dann muss Bel ihre Verbände ständig wechseln. Schön. Wir haben mehr Lokalanästhetika? Ja. Wie viel habe ich verbraucht? Also haben wir insgesamt acht verwendet. Acht cm³. Okay, lassen Sie uns ein bisschen mehr verwenden. Sicher. Normalerweise verwenden wir viel, aber der Patient hatte einen TAP-Block, so dass man ihn nicht überbeanspruchen möchte. Also werde ich einfach ein Lokalanästhetikum auf den Faszienverschluss geben, falls ihm das Schmerzen bereitet. Das ist trocken, oder? Ja, vollständig trocken. Stecken Sie das hinein oder machen Sie das. Ja, dieses. Ich mag es nicht, wenn Bauchnabel ganz feucht werden, also packe ich normalerweise den Bauchnabel ein. Es gibt ihnen auch einen schönen Bauchnabel, von dem ich bestehe, dass alle meine Patienten einen Bauchnabel haben. Äh, auf und ab für dieses. Wir sind noch nicht fertig mit der Operation. Der Foley-Katheter des Patienten muss entfernt werden und vor allem müssen beide Hoden nach unten gezogen werden. So dass beide Hoden in den Hodensack heruntergezogen werden müssen, weil wir am Samenstrang gezogen haben. Und wenn wir das nicht tun, können sie sich zurückziehen und Narben bilden, und das ist sehr unangenehm für den Patienten. In Ordnung, danke Sehr.

KAPITEL 16

In Ordnung, Sie haben gerade eine vollständige laparoskopische bilaterale Leistenhernienreparatur gesehen, T-E-P, TEP mit Netz. Und ich hoffe, Sie haben ein paar kleine Hinweise und Tipps und Tricks daraus mitgenommen. Dieser Patient hatte unerwartete beidseitige eingeklemmte direkte Leistenhernien und es war viel Fett im Spiel, und es war eine große Freude, es reduzieren zu können. Wir haben darauf geachtet, dass die gesamte myopektine Öffnung gut präpariert wurde. Trotz des offensichtlichen Befundes einer direkten Hernie schlossen wir immer noch einen Schenkelbruch und einen indirekten Leistenbruch aus, und er hatte ein wenig davon auf der linken Seite mit einem kleinen Samenstranglipom. Und wir haben dafür gesorgt, dass wir eine sehr breite Dissektion hatten, und ich hoffe, Sie haben verstanden, warum wir uns für das Netz entschieden haben. Schweres Netz für direkte Hernien und warum wir eine Fixierung verwenden, die wir für die meisten direkten Hernien verwenden. Ein paar Dinge über laparoskopische Leistenhernienreparaturen. Nummer eins ist, dass sie für eine Vollnarkose in Frage kommen müssen und keine Blutungsprobleme haben dürfen. Kritische Blutungen sind ein Problem bei dieser Operation. Es ist sehr ungewöhnlich, aber wenn es passiert, ist es riskant. Wenn Sie also zu Blutungen neigen oder Blutverdünner einnehmen müssen, ziehe ich es vor, die laparoskopische Reparatur nicht durchzuführen. Wenn Sie offensichtliche Leistenhernien haben, besteht wirklich keine Notwendigkeit, eine weitere Bildgebung oder Abklärung zu machen. Bei diesem Patienten wurde ein CT-Scan durchgeführt, der bestätigte, dass er beidseitige Leistenhernien hatte. Es gibt einige Kontroversen darüber, was die beste Hernienreparatur ist. Es gibt keine beste Hernienreparatur. Jede Reparatur ist anders. Wir wissen, dass die laparoskopische Reparatur mit Netz im Allgemeinen als überlegen angesehen wird, alle Patienten berücksichtigt, da sie die niedrigste chronische Schmerzrate, die niedrigste Rezidivrate und die kürzeste Erholungszeit aufweist. Es handelt sich jedoch um Mesh. Es handelt sich um eine Vollnarkose. Oft benötigen Sie einen Katheter bei sich. Es gibt andere Optionen für Hernienreparaturen, bei denen Sie keine davon benötigen, und einige Patienten benötigen diese Operationen nicht. Wenn Sie älter sind und kein guter Kandidat für eine laparoskopische Operation sind, würde ich sie nicht anbieten. Wenn Sie sehr dünn oder weiblich sind und einen wirklich kleinen Leistenbruch haben, benötigen Sie keine netzbasierte Reparatur. Sie können eine offene Reparatur durchführen lassen. Sie müssen die Operation also an die Bedürfnisse des Patienten anpassen. Ein typischer Mann, der mit beidseitigen Leistenhernien aktiv ist, kommt mit dieser Art von Operation am besten zurecht. Vielleicht möchten Sie fragen, was mit Mesh los ist? Gibt es keine Risiken bei Mesh? Ja, es gibt Risiken bei allen Operationen und der Verwendung von Netzen. Es handelt sich um ein Implantat. Es handelt sich um ein dauerhaftes Implantat und wir glauben, dass es sicher ist. Bei einigen Patienten reagieren sie jedoch auf Netze. Bei einigen Patienten spüren sie mehr von dem Implantat oder es ist entzündlicher als erwartet. Wir befinden uns in der Entdeckungsphase, um zu sehen, was das beste Mesh ist. Ähnlich wie bei der Operation gibt es kein bestes Netz. Es gibt kein ideales Netz und hoffentlich wird es in Zukunft eines geben.