Bilateral Laparoskopik Kasık Fıtığı Mesh ile Total Ekstraperitoneal (TEP) Teknik Kullanılarak Onarım

Kasık fıtığı onarımı dünya genelinde en sık uygulanan cerrahi işlemlerden biridir. ¹ Kasık kanalındaki bir zayıflık yoluyla karın içeriğinin dışarı çıkması ile karakterize edilen bu yaygın durum, nüfusun önemli bir bölümünü etkiler ve yaşam boyu riski erkeklerde %27 ve kadınlarda %3'tür. ²

Kasık fıtığı onarımı zaman içinde önemli bir evrim geçirmiştir. 19. yüzyılın sonlarında tanıtılan Bassini onarımı, modern fıtık cerrahisinin başlangıcı oldu. ³ Daha sonraki gelişmeler, 1980'lerde Lichtenstein'ın öncülük ettiği protez ağ kullanılarak gerilimsiz onarımların geliştirilmesine yol ^açtı.4 Bu açık teknikler, düşük tekrarlama oranları ve nispeten basit uygulama sunarak uzun yıllardır altın standart olmuştur.

Son yıllarda, minimal invaziv yaklaşımlar fıtık onarımı alanında önemli bir çekiş kazanmıştır. İlk olarak 1990'ların başında tanıtılan laparoskopik teknikler, postoperatif ağrıyı azaltmada, daha hızlı iyileşmeyi kolaylaştırmada ve kozmetik sonuçları iyileştirmede umut vaat etmiştir. ⁵ Bu yaklaşımlar arasında transabdominal preperitoneal (TAPP) onarım ve total ekstraperitoneal (TEP) onarım olmak üzere iki ana teknik ortaya çıkmıştır. ^6,7

Bu videonun odak noktası olan TEP tekniği, potansiyel avantajları nedeniyle özel ilgi gördü. TAPP yaklaşımından farklı olarak TEP, periton boşluğuna girmeyi önleyerek potansiyel olarak viseral yaralanmalar ve postoperatif adezyon riskini azaltır.8 Bununla birlikte, TEP prosedürü teknik olarak zordur ve preperitoneal boşluğun karmaşık anatomisinin kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını gerektirir. ^9,10

Potansiyel faydalarına rağmen, TEP de dahil olmak üzere laparoskopik tekniklerin benimsenmesi kademeli olmuştur. Ameliyat süresinin uzaması ve genel anestezi gereksinimi gibi faktörler, kasık fıtığı onarımı için en optimal yaklaşım hakkında devam eden tartışmalara katkıda bulunmuştur. ¹¹

Bir hastayı TEP ile kasık fıtığı onarımı için değerlendirmek, birçok faktörün dikkate alınmasını gerektirir. Hastanın geçmişi, kronik öksürük, kabızlık ve prostat sorunları gibi komplikasyon risklerini artırabilecek durumlar açısından incelenmelidir. Ameliyattan önce obezite, sigara ve zayıf glisemik kontrol gibi değiştirilebilir risk faktörleri ele alınmalıdır.

Bu video, TEP yöntemi kullanılarak laparoskopik kasık fıtığı onarımının kapsamlı bir adım adım gösterimidir. Birkaç yıldır sol kasık ağrısı yaşayan, bilateral kasık fıtıkları olan orta yaşlı bir erkeğe sahiptir. Bu olgu, nispeten yaygın olan bilateral fıtıkların tek bir cerrahi işlemle ele alınmasında laparoskopik tekniklerin etkinliğini göstermesi açısından önemlidir.

İşlemden önce kapsamlı bir hasta değerlendirmesi yapılır. Genel anestezi uygulanır. Cerrahi bölge ve skrotum steril bir şekilde hazırlanır ve örtülür. İşlem sırasında mesane yaralanması riskini en aza indirmek için bir Foley kateteri yerleştirilir. Hastanın kolları, karın duvarına yakın erişim sağlamak için sıkıştırılır ve ulnar sinir yaralanmasını önlemek için dirseklere dolgu uygulanır. Daha fazla güvenlik için bacaklara sıralı sıkıştırma cihazları uygulanır.

İşlem, göbek deliği şekline bağlı olarak yukarı-aşağı veya eğrisel bir infraumbilikal kesi ile başlar. Rahatsızlığı en aza indirmek için orta hatta lokal anestezik uygulanır. İşlem boyunca 10 mm, 30 derecelik bir laparoskop kullanılır.

İlk diseksiyon anterior rektus kılıfına kadar yapılır. Altta yatan rektus abdominis kasını ortaya çıkarmak için ön rektus kılıfında, orta hattın lateralinde enine bir kesi yapılır. Linea alba'dan kaçınmak için özen gösterilir, çünkü bu önlem periton boşluğunun yanlışlıkla nüfuz etmesini önlemek için gereklidir. Retrorektus boşluğu, rektus kasının geri çekilmesi ve aşağı doğru hareket etmesiyle tanımlanır. İlk TEP düzlemini incelemek için bir irrigatör ve emme cihazı tarafından desteklenen 8 numara eldivenli bir orta parmak kullanılır. Daha sonra, yaklaşık 240 mL salin solüsyonu enjekte edilir ve preperitoneal boşluk, bu boşluğu daha da geliştirmek ve genişletmek için 10 mmHg'lik bir basınca kadar CO₂ ile insüfle edilir.

Mesaneyi korumak için özen gösterilerek kasık kemiğinin 1 cm yukarısına 5 mm'lik bir pediatrik trokar yerleştirilir. Başka bir 5 mm'lik trokar, bir iğne bulucu tarafından yönlendirilen anterior superior iliak omurga seviyesine yerleştirilir. Toplamda, TEP tipik olarak alt orta hatta üç trokarlık bir yerleştirme gerektirir.

Laparoskopik kasık fıtığı onarımı sırasında anatomik farklılıklar önemli zorluklar ortaya çıkarabilir. Dar bir pelvis, önceki alt karın ameliyatı veya sınırlı preperitoneal boşluk gibi zorluklar diseksiyonu ve güvenli yama yerleşimini zorlaştırabilir. Önemli bir örnek, tamamen ekstraperitoneal TEP onarımı sırasında daha fazla alet açılanması ile ilişkili olan ve diseksiyon ve görselleştirmeyi teknik olarak daha zorlu hale getiren azalmış bir göbek-kasık tüberkül mesafesidir. Bu gibi durumlarda, genişletilmiş görüş tamamen ekstraperitoneal (eTEP) yaklaşım daha geniş bir ameliyat alanı sağlayabilir ve daha güvenli diseksiyonu kolaylaştırabilir. Anatomik zorluklar preperitoneal boşluğun güvenli bir şekilde oluşturulmasını engellediğinde, transabdominal preperitoneal (TAPP) yaklaşıma veya açık anterior mesh onarımına dönüşüm uygulanabilir ve önerilen bir strateji olmaya devam etmektedir. Zorlu kasık anatomisine sahip hastalarda sonuçları optimize etmek için kapsamlı preoperatif değerlendirme ve esnek intraoperatif karar verme esastır. ^14-17 yaş arası

Kasık tüberkülü koter kullanılarak tanımlanır ve temizlenir. Özellikle karmaşık vakalarda cerrahı yönlendirmek için önemli bir dönüm noktası görevi görür. Mesane, kasık simfizinin arkasındadır ve kasık simfizinin posteriorunu diseksiyon yaparken ona zarar vermemeye özen gösterilmelidir. Bu bölgedeki anormal yara izi, potansiyel bir doğrudan fıtığı düşündürebilir. Epigastrik damarlar görüntülenir ve doğrudan kasık fıtığının göstergesi olan yedekli transversalis fasyası gözlenir.

Femoral boşluk, kemiğin ve Cooper'ın ligamentinin yerinin belirlenmesiyle tanımlanır. Diseksiyon, dış iliak venden kaçınmak için özen gösterilerek lateral olarak yapılır. Femoral boşluktaki herhangi bir yağ dikkatlice çıkarılır ve lenfatik doku bozulmadan bırakılır.

Doğrudan boşluk (Hesselbach üçgeni) femur boşluğunun hemen üstünde tanımlanır ve iliopubik yolun medial yönü ile ayrılır. Epigastrik damarlar bir el tarafından tutulurken, diğer el lateral olarak iç halkaya doğru diseksiyon yapılırken lateral ila medial diseksiyon tekniği kullanılır.

TEP yaklaşımında, epigastrik kan damarlarını yükseltirken hafif yatay diseksiyon kullanılarak Bogros boşluğu yaratılır. Bu boşluk, anterior superior iliak omurgaya (ASIS) kadar dışa doğru genişletilir ve uygun boyutta bir ağ yerleştirmek için yeterli alan olmasını sağlar.

Cerrah daha sonra spermatik kordonu (erkek hastalarda) veya yuvarlak ligamenti (kadın hastalarda) bularak dolaylı boşluğu tanımlar. Bu yapılar, epigastrik damarların dışına yerleştirilmiş olan iç halkadan geçerken bulunur. Dolaylı bir fıtık kesesi varsa, genellikle bu kordon yapılarının veya yuvarlak bağın üzerinde görülebilir. Cerrah, epigastrik damarların hemen yanındaki vas deferens'i (erkeklerde) veya yuvarlak ligamenti (kadınlarda) kolayca tanımlayamazsa, dolaylı bir fıtığın varlığı önerilmektedir.

Sunulan olguda, sağ tarafta büyük bir direkt fıtık tespit edilmiştir ve sol tarafta şüpheli ek bir fıtık bulunmaktadır. Doğrudan boşluk temizlenir ve daha küçük doğrudan fıtıkların tanımlanmasında çok önemli olan Cooper ligamenti ortaya çıkar. Fıtık defektleri içindeki herhangi bir yağ veya fasya dikkatlice diseke edilir ve çıkarılır.

Her iki tarafın kapsamlı bir şekilde incelenmesi ve hazırlanmasından sonra, önceden şekillendirilmiş, ağır bir ağ yerleştirilir. Direkt fıtıklar için mesh, gerekli kapsama alanını sağlayacak şekilde konumlandırılır. Düz durmasını ve kaymamasını sağlamak için kilit alanlarda sabitleme cihazları ile sabitlenmiştir.

Desüflasyonu takiben, normal anatomiyi geri kazandırmak için ön fasya emilebilir dikişlerle kapatılır. Cilt kapatılır ve kesi yeri fıtığı riski yoktur. Ameliyat sonrası ağrıyı en aza indirmek için lokal anestezik eklenir.
Bu videoda gösterildiği gibi TEP tekniği kullanılarak mesh ile bilateral laparoskopik kasık fıtığı onarımı, geleneksel açık onarım yöntemlerine göre çeşitli avantajlar sunar. Bu yaklaşım, düşük kronik ağrı oranı, düşük nüks oranı ve kısa iyileşme süresi ile ilişkilidir. ^12,13

Kasık fıtığı onarımı için TEP yaklaşımı, minimal invaziv ve etkili olmakla birlikte, anatomik işaretler ve teknik zorluklarla ilgili belirli riskler taşır. Vasküler komplikasyonlar arasında, korona mortisin yaralanması - dış iliak veya inferior epigastrik damarlar ile Reitzius uzayında görülen obturator damarlar arasında anormal bir vasküler bağlantı - ve ayrıca epigastrik damarların yaralanması, hemen fark edilmezse önemli kanamaya neden olabilir. Yönetim, laparoskopik klipleme ve damar ligasyonu için enerji cihazlarının kullanımını içerir. Sinir yaralanmaları, özellikle lateral femoral kutanöz siniri, genitofemoral sinirin femoral dalını ve femoral siniri içeren ağrı üçgeni içindeki yapıları içeren bir başka kritik konudur. Bu sinirlerin yaralanması veya sıkışması, özellikle yanlış yapışma veya ağ fiksasyonu yoluyla, kronik postoperatif nevraljiye neden olabilir. Bundan kaçınmak için, Doom üçgenine lateral ve iliopubic tract'e daha düşük bir fiksasyon uygulanmamalıdır; Sinir yaralanması vakalarında konservatif ağrı tedavisi ilk basamaktır ve cerrahi nörektomi refrakter vakalara ayrılmıştır. ¹⁸

Pnömoperitoneum tipik olarak diseksiyon sırasında periton yırtıklarından kaynaklanır. Pnömoperitoneum nedeniyle karın duvarı üzerindeki artan basınç, çalışma alanını sınırlayabilir ve diseksiyonu daha zor hale getirebilir. Periton yırtıklarının erken dönemde tespit edilmesi ve onarılması, cerrahi ilerlemenin daha düzgün ilerlemesine yardımcı olur. Daha önce ameliyat izleri olan hastalar için işlem boyunca ekstra özen ve dikkat gerekir. Güvenli diseksiyon sağlanamazsa, transabdominal preperitoneal (TAPP) onarıma dönüşüm veya açık bir yaklaşım düşünülebilir. TEP ile ilişkili diğer komplikasyonlar arasında seroma oluşumu (beklentili olarak yönetilir), medial diseksiyon sırasında mesane yaralanması (intraoperatif tanıma ve onarım gerektirir) ve yetersiz meş pozisyonu veya fiksasyonuna bağlı nüks yer alır. Sonuç olarak, dikkatli anatomik diseksiyon, yüksek riskli bölgelerde minimal fiksasyon kullanımı ve intraoperatif olayları yönetmeye hazır olma, TEP fıtığı onarımında komplikasyonları en aza indirmenin anahtarıdır. ^{14 -18}

Prosedürün ayrıntılı açıklaması, kariyerlerinin çeşitli aşamalarındaki cerrahlar için değerli bilgiler sağlar. Acemi cerrahlar için, kritik anatomik simge yapıları ve potansiyel tuzakları vurgulayan TEP tekniği için adım adım bir kılavuz sunar. Deneyimli cerrahlar, doku işleme, diseksiyon teknikleri ve ağ yerleştirme konusundaki incelikli tartışmalardan yararlanabilir. Hasta seçimi, ameliyat öncesi hazırlık ve ameliyat sonrası bakıma yapılan vurgu, cerrahi yönetime bütüncül bir yaklaşımın önemini vurgulamaktadır. Bu kapsamlı bakış açısı, optimal hasta sonuçlarına ulaşmak ve komplikasyonları en aza indirmek için çok önemlidir.

Sonuç olarak, bu video cerrahi camia için değerli bir kaynak olarak hizmet vermektedir. Sadece prosedürün teknik yönlerini göstermekle kalmaz, aynı zamanda kapsamlı anatomik bilginin önemini de vurgular. Minimal invaziv teknikler gelişmeye devam ettikçe, bu tür ayrıntılı eğitim kaynakları, kasık fıtığı olan hastalar için bilginin yayılmasında ve cerrahi sonuçların iyileştirilmesinde çok önemli bir rol oynayacaktır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.