Reparo de Hérnia Inguinal Laparoscópica Bilateral com Tela Usando a Técnica Totalmente Extraperitoneal (TEP)

A herniorrafia inguinal é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados em todo o mundo. ¹ Essa condição comum, caracterizada pela protrusão do conteúdo abdominal por meio de uma fraqueza no canal inguinal, afeta uma parcela significativa da população, com risco ao longo da vida de 27% para homens e 3% para mulheres. ^algarismo

A correção da hérnia inguinal tem sofrido uma evolução significativa ao longo do tempo. O reparo de Bassini, introduzido no final do século 19, marcou o início da cirurgia de hérnia moderna. ³ Avanços subsequentes levaram ao desenvolvimento de reparos sem tensão usando tela protética, iniciada por Lichtenstein na década de 1980.4 Essas técnicas abertas têm sido o padrão-ouro por muitos anos, oferecendo baixas taxas de recorrência e execução relativamente simples.

Nas últimas décadas, as abordagens minimamente invasivas ganharam força considerável no campo do reparo de hérnias. As técnicas laparoscópicas, introduzidas pela primeira vez no início da década de 1990, mostraram-se promissoras na redução da dor pós-operatória, facilitando uma recuperação mais rápida e melhorando os resultados cosméticos. ⁵ Dentre essas abordagens, surgiram duas técnicas principais: o reparo pré-peritoneal transabdominal (TAPP) e o reparo totalmente extraperitoneal (TEP). ^6,7

A técnica TEP, que é o foco deste vídeo, atraiu particular interesse devido às suas vantagens potenciais. Ao contrário da abordagem TAPP, a TEP evita a entrada na cavidade peritoneal, reduzindo potencialmente o risco de lesões viscerais e aderências pós-operatórias.8 No entanto, o procedimento TEP é tecnicamente desafiador e requer uma compreensão completa da complexa anatomia do espaço pré-peritoneal. ^9,10

Apesar de seus potenciais benefícios, a adoção de técnicas laparoscópicas, incluindo a PTE, tem sido gradual. Fatores como maior tempo operatório e necessidade de anestesia geral têm contribuído para debates contínuos sobre a abordagem ideal para o reparo da hérnia inguinal. ¹¹

A avaliação de um paciente para correção de hérnia inguinal via TEP requer a consideração de vários fatores. A história do paciente deve ser examinada quanto a condições que possam aumentar os riscos de complicações, como tosse crônica, constipação e problemas de próstata. Antes da cirurgia, fatores de risco modificáveis como obesidade, tabagismo e controle glicêmico deficiente devem ser abordados.

Este vídeo é uma demonstração passo a passo abrangente do reparo laparoscópico de hérnia inguinal usando o método TEP. Ele apresenta um homem de meia-idade com hérnias inguinais bilaterais que experimentou dor na virilha esquerda por vários anos. Este caso é significativo, pois mostra a eficiência das técnicas laparoscópicas no tratamento de hérnias bilaterais, que são relativamente comuns, por meio de um único procedimento cirúrgico.

Antes do procedimento, é realizada uma avaliação completa do paciente. A anestesia geral é administrada. O local cirúrgico e o escroto são preparados e cobertos de maneira estéril. Um cateter de Foley é inserido para minimizar o risco de lesão da bexiga durante o procedimento. Os braços do paciente são dobrados para permitir acesso próximo à parede abdominal, com acolchoamento aplicado aos cotovelos para evitar lesão do nervo ulnar. Dispositivos de compressão sequencial são aplicados às pernas para maior segurança.

O procedimento começa com uma incisão infraumbilical, para cima e para baixo ou curvilínea, dependendo do formato do umbigo. O anestésico local é aplicado na linha média para minimizar o desconforto. Um laparoscópio de 10 mm e 30 graus é utilizado durante todo o procedimento.

A dissecção inicial é feita até a bainha anterior do reto. Uma incisão transversal é feita na bainha do reto anterior, lateral à linha média, para expor o músculo reto abdominal subjacente. Cuidados são tomados para evitar a linha alba, pois essa precaução é essencial para evitar a penetração inadvertida da cavidade peritoneal. O espaço retrorreto é identificado retraindo o músculo reto e movendo-se para baixo. Um dedo médio de luva tamanho 8, auxiliado por um irrigador e dispositivo de sucção, é usado para dissecar o plano inicial da PTE. Em seguida, são injetados aproximadamente 240 mL de solução salina e o espaço pré-peritoneal é insuflado com CO₂ a uma pressão de 10 mmHg para desenvolver e expandir ainda mais esse espaço.

Um trocarte pediátrico de 5 mm é inserido 1 cm acima do osso púbico, com cuidado para proteger a bexiga. Outro trocarte de 5 mm é colocado ao nível da espinha ilíaca ântero-superior, guiado por um localizador de agulhas. No total, a PTE normalmente requer a colocação de três trocartes na linha média inferior.

As variações anatômicas podem apresentar desafios significativos durante o reparo laparoscópico da hérnia inguinal. Dificuldades como pelve estreita, cirurgia abdominal inferior prévia ou espaço pré-peritoneal limitado podem complicar a dissecção e a colocação segura da tela. Um exemplo importante é a redução da distância umbigo-tubérculo púbico, que está associada a uma maior angulação do instrumento durante o reparo totalmente extraperitoneal da PTE, tornando a dissecção e a visualização mais exigentes tecnicamente. Nesses casos, a abordagem de visão estendida totalmente extraperitoneal (eTEP) pode fornecer um campo operatório mais amplo e facilitar uma dissecção mais segura. Quando os desafios anatômicos impedem a criação segura do espaço pré-peritoneal, a conversão para uma abordagem pré-peritoneal transabdominal (TAPP) ou para um reparo de tela anterior aberta continua sendo uma estratégia viável e recomendada. A avaliação pré-operatória completa e a tomada de decisão intraoperatória flexível são essenciais para otimizar os resultados em pacientes com anatomia desafiadora da virilha. ^14-17

O tubérculo púbico é identificado e eliminado por meio de cauterização. Serve como um marco importante para orientar o cirurgião, especialmente em casos complexos. A bexiga é posterior à sínfise púbica e deve-se tomar cuidado para não machucá-la ao dissecar posterior à sínfise púbica. Cicatrizes anormais nessa região podem sugerir uma possível hérnia direta. Os vasos epigástricos são visualizados e a fáscia transversal redundante, indicativa de hérnia inguinal direta, é observada.

O espaço femoral é identificado localizando o osso e o ligamento de Cooper. A dissecção é realizada lateralmente, com cuidado para evitar a veia ilíaca externa. Qualquer gordura no espaço femoral é cuidadosamente removida, deixando o tecido linfático intacto.

O espaço direto (triângulo de Hesselbach) é identificado imediatamente superior ao espaço femoral e separado pela face medial do trato iliopúbico. Uma técnica de dissecção lateral a medial é empregada, com os vasos epigástricos sustentados por uma mão enquanto a outra mão disseca lateralmente em direção ao anel interno.

Na abordagem TEP, o espaço de Bogros é criado usando dissecção horizontal suave enquanto eleva os vasos sanguíneos epigástricos. Esse espaço é estendido para fora até a espinha ilíaca ântero-superior (ASIS), garantindo que haja espaço suficiente para colocar uma malha de tamanho apropriado.

O cirurgião então identifica o espaço indireto localizando o cordão espermático (em pacientes do sexo masculino) ou o ligamento redondo (em pacientes do sexo feminino). Essas estruturas são encontradas passando pelo anel interno, que é posicionado do lado de fora dos vasos epigástricos. Um saco de hérnia indireta, se presente, geralmente pode ser visto sobrepondo essas estruturas do cordão ou o ligamento redondo. A presença de uma hérnia indireta é sugerida se o cirurgião não puder identificar prontamente o ducto deferente (em homens) ou o ligamento redondo (em mulheres) imediatamente adjacente aos vasos epigástricos.

No caso apresentado, identifica-se uma grande hérnia direta no lado direito, com suspeita de hérnia adicional no lado esquerdo. O espaço direto é limpo, revelando o ligamento de Cooper, que é crucial na identificação de hérnias diretas menores. Qualquer gordura ou fáscia dentro dos defeitos da hérnia é cuidadosamente dissecada e removida.

Após uma dissecção completa e preparação de ambos os lados, uma malha pesada pré-moldada é colocada. Para hérnias diretas, a tela é posicionada para fornecer a cobertura necessária. É fixado com dispositivos de fixação em áreas-chave para garantir que fique plano e não se desloque.

Após a desinsuflação, a fáscia anterior é fechada com suturas absorvíveis para restaurar a anatomia normal. A pele fica fechada, garantindo que não haja risco de hérnia incisional. O anestésico local é adicionado para minimizar a dor pós-operatória.
A correção laparoscópica bilateral de hérnia inguinal com tela usando a técnica TEP, conforme demonstrado neste vídeo, oferece várias vantagens em relação aos métodos tradicionais de reparo aberto. Essa abordagem está associada a uma baixa taxa de dor crônica, baixa taxa de recorrência e curto tempo de recuperação. ^12,13

A abordagem TEP para correção de hérnia inguinal, embora minimamente invasiva e eficaz, traz riscos específicos relacionados a marcos anatômicos e desafios técnicos. Entre as complicações vasculares, a lesão da corona mortis - uma conexão vascular aberrante entre os vasos ilíacos externos ou epigástricos inferiores e os vasos obturadores vistos no espaço de Reitzius - bem como a lesão dos vasos epigástricos, podem resultar em hemorragia significativa se não forem prontamente reconhecidas. O tratamento inclui clipagem laparoscópica e uso de dispositivos de energia para ligadura do vaso. As lesões nervosas são outra preocupação crítica, particularmente envolvendo estruturas dentro do chamado triângulo da dor, que contém o nervo cutâneo femoral lateral, o ramo femoral do nervo genitofemoral e o nervo femoral. Lesão ou aprisionamento desses nervos, especialmente por meio de aderência inadequada ou fixação de tela, pode resultar em neuralgia pós-operatória crônica. Para evitar isso, nenhuma fixação deve ser aplicada lateralmente ao triângulo da Perdição e inferior ao trato iliopúbico; Nos casos de lesão nervosa, o tratamento conservador da dor é de primeira linha, com neurectomia cirúrgica reservada para casos refratários. ¹⁸

O pneumoperitônio é tipicamente causado por rupturas peritoneais durante a dissecção. Um aumento da pressão na parede abdominal devido ao pneumoperitônio pode limitar o espaço de trabalho e tornar a dissecção mais desafiadora. Identificar e reparar precocemente as rupturas peritoneais ajuda a garantir um progresso cirúrgico mais suave. Para pacientes com cicatrizes cirúrgicas prévias, são necessários cuidados e atenção extras durante todo o procedimento. Se a dissecção segura não puder ser garantida, a conversão para reparo pré-peritoneal transabdominal (TAPP) ou uma abordagem aberta pode ser considerada. Outras complicações relacionadas à PTE incluem formação de seroma (tratado com expectativa), lesão vesical durante a dissecção medial (exigindo reconhecimento e reparo intraoperatório) e recorrência devido ao posicionamento ou fixação inadequados da tela. Em última análise, a dissecção anatômica cuidadosa, o uso mínimo de fixação em zonas de alto risco e a prontidão para gerenciar eventos intraoperatórios são fundamentais para minimizar as complicações no reparo da hérnia TEP. ^{14 -18}

A descrição detalhada do procedimento fornece informações valiosas para cirurgiões em vários estágios de suas carreiras. Para cirurgiões iniciantes, oferece um guia passo a passo para a técnica TEP, destacando marcos anatômicos críticos e possíveis armadilhas. Cirurgiões experientes podem se beneficiar das discussões diferenciadas sobre manuseio de tecidos, técnicas de dissecção e colocação de tela. A ênfase na seleção do paciente, preparação pré-operatória e cuidados pós-operatórios ressalta a importância de uma abordagem holística para o manejo cirúrgico. Essa perspectiva abrangente é crucial para alcançar os melhores resultados para os pacientes e minimizar as complicações.

Em conclusão, este vídeo serve como um recurso valioso para a comunidade cirúrgica. Ele não apenas demonstra os aspectos técnicos do procedimento, mas também destaca a importância de um conhecimento anatômico completo. À medida que as técnicas minimamente invasivas continuam a evoluir, esses recursos educacionais detalhados desempenharão um papel crucial na disseminação do conhecimento e na melhoria dos resultados cirúrgicos para pacientes com hérnias inguinais.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.