TEP(Totally Extraperitoneal) 기술을 사용하여 메쉬를 사용한 양측 복강경 서혜부 탈장 복원

서혜부 탈장 복원은 전 세계적으로 가장 자주 수행되는 수술 절차 중 하나입니다. ¹ 서혜부의 약화로 인해 복부 내용물이 돌출되는 것을 특징으로 하는 이 흔한 질환은 인구의 상당 부분에 영향을 미치며, 평생 위험은 남성의 경우 27%, 여성의 경우 3%입니다. ² 개

서혜부 탈장 복원은 시간이 지남에 따라 상당한 진화를 거쳤습니다. 19세기 후반에 도입된 바시니 수술은 현대 탈장 수술의 시작을 알렸습니다. ³ 이후의 발전으로 1980년대에 리히텐슈타인이 개척한 보철 메쉬를 사용한 장력 없는 수선의 개발이 이루어졌습니다.⁴ 이러한 개방형 기술은 수년 동안 황금 표준이었으며 낮은 재발률과 비교적 간단한 실행을 제공했습니다.

최근 수십 년 동안 최소 침습적 접근법은 탈장 복원 분야에서 상당한 견인력을 얻었습니다. 1990년대 초에 처음 도입된 복강경 기법은 수술 후 통증을 줄이고 회복을 촉진하며 미용 결과를 개선하는 데 유망한 것으로 나타났습니다. ⁵ 이러한 접근법 중 두 가지 주요 기법이 등장했는데, 하나는 경복강 전복막(TAPP) 복구와 완전 복막외(TEP) 복구입니다. ^6,7 호

이 비디오의 초점인 TEP 기술은 잠재적인 이점으로 인해 특히 주목을 받고 있습니다. TAPP 접근법과 달리 TEP는 복막강으로의 진입을 피하여 내장 손상 및 수술 후 유착의 위험을 줄일 수 있습니다.8 그러나 TEP 절차는 기술적으로 까다로우며 복강 전 공간의 복잡한 해부학적 구조에 대한 철저한 이해가 필요합니다. ^9,10호

잠재적인 이점에도 불구하고 TEP를 포함한 복강경 기술의 채택은 점진적이었습니다. 더 긴 수술 시간과 전신 마취의 필요성과 같은 요인들은 서혜부 탈장 복원을 위한 최적의 접근법에 대한 지속적인 논쟁에 기여했습니다. ¹¹세

TEP를 통해 서혜부 탈장 복원을 위해 환자를 평가하려면 여러 요인을 고려해야 합니다. 환자의 병력을 검사하여 만성 기침, 변비, 전립선 문제와 같은 합병증 위험을 증가시킬 수 있는 상태에 대해 검사해야 합니다. 수술 전에 비만, 흡연, 혈당 조절 불량과 같은 수정 가능한 위험 요인을 해결해야 합니다.

이 비디오는 TEP 방법을 사용한 복강경 서혜부 탈장 복원에 대한 포괄적인 단계별 시연입니다. 이 영화는 몇 년 동안 왼쪽 사타구니 통증을 경험한 양측 서혜부 탈장을 앓고 있는 중년 남성을 특징으로 합니다. 이 사례는 비교적 흔한 양측 탈장을 단일 수술로 해결하는 데 복강경 기술의 효율성을 보여주기 때문에 중요합니다.

시술 전에 철저한 환자 평가가 수행됩니다. 전신 마취가 시행됩니다. 수술 부위와 음낭은 멸균 방식으로 준비되고 드레이핑됩니다. 시술 중 방광 손상의 위험을 최소화하기 위해 폴리 카테터를 삽입합니다. 환자의 팔은 복벽에 밀착 할 수 있도록 집어 넣고, 팔꿈치에는 척골 신경 손상을 방지하기 위해 패딩을 적용합니다. 추가 안전을 위해 다리에 순차적 압박 장치가 적용됩니다.

이 절차는 배꼽 모양에 따라 위아래 또는 곡선으로 절개하는 배꼽 밑 절개로 시작됩니다. 불편함을 최소화하기 위해 정중선에 국소 마취제를 적용합니다. 10mm, 30도 복강경이 시술 전반에 걸쳐 사용됩니다.

초기 절개는 전직근 초까지 이루어집니다. 정중선 측면의 전직근 초에서 횡방향 절개를 하여 아래에 있는 복직근을 노출시킵니다. linea alba를 피하기 위해 주의를 기울이는데, 이 예방 조치는 복막강의 부주의한 침투를 방지하는 데 필수적이므로 이 예방 조치는 필수적입니다. 후직근 공간은 직근을 후퇴시키고 아래쪽으로 이동하여 식별됩니다. 8 사이즈 장갑의 가운뎃손가락은 세정기와 흡입 장치의 도움을 받아 초기 TEP 평면을 해부하는 데 사용됩니다. 그런 다음, 약 240 mL의 식염수를 주입하고, 복막전 공간을_CO2 10 mmHg의 압력으로 주입하여 이 공간을 더욱 발전시키고 확장시킨다.

5mm 소아 투관침은 방광을 보호하기 위해 주의하면서 치골 위 1cm에 삽입합니다. 또 다른 5mm 투관침은 바늘 찾기에 의해 안내되는 전방 상장골 척추 수준에 배치됩니다. 전체적으로 TEP는 일반적으로 하단 정중선에 3개의 투관침을 배치해야 합니다.

해부학적 변형은 복강경 서혜부 탈장 복원 중에 심각한 문제를 야기할 수 있습니다. 좁은 골반, 이전의 하복부 수술 또는 제한된 복막 전 공간과 같은 어려움은 절개 및 안전한 메쉬 배치를 복잡하게 만들 수 있습니다. 한 가지 중요한 예는 배꼽-치골 결절 거리의 감소이며, 이는 완전한 복강 외 TEP 수리 중 더 큰 기구 각도와 관련이 있어 해부 및 시각화를 기술적으로 더 까다롭게 만듭니다. 이러한 경우, eTEP(extended-view totally extraperitoneal) 접근법은 더 넓은 수술 영역을 제공하고 더 안전한 해부를 촉진할 수 있습니다. 해부학적 문제로 인해 복강 전 공간을 안전하게 만들 수 없는 경우, TAPP(Transabdominal Preperitoneal) 접근 방식 또는 개방형 전방 메쉬 복원으로의 전환이 실행 가능하고 권장되는 전략으로 남아 있습니다. 철저한 수술 전 평가와 유연한 수술 중 의사 결정은 사타구니 해부학적 구조가 어려운 환자의 결과를 최적화하는 데 필수적입니다. ^14-17년

치골 결절은 소작술을 사용하여 확인하고 제거합니다. 특히 복잡한 사례에서 외과의에게 방향을 제시하는 중요한 이정표 역할을 합니다. 방광은 치골 교감의 뒤쪽에 있으며 치골 교감의 후방을 해부할 때 방광이 손상되지 않도록 주의해야 합니다. 이 부위의 비정상적인 흉터는 잠재적인 직접적인 탈장을 암시할 수 있습니다. 상복부 혈관이 시각화되고 직접적인 서혜부 탈장을 나타내는 중복 횡복근막이 관찰됩니다.

대퇴골 공간은 뼈와 Cooper의 인대를 찾아 식별합니다. 박리는 외부 장골 정맥을 피하기 위해 주의하면서 측면으로 수행됩니다. 대퇴골 공간의 모든 지방은 조심스럽게 제거되어 림프 조직은 손상되지 않습니다.

직접 공간(Hesselbach's triangle)은 대퇴 공간보다 바로 위쪽에서 식별되며 장요골의 내측 측면에 의해 분리됩니다. 측면-내측 해부 기술이 사용되며, 한 손으로는 상복부 혈관을 들고 다른 손은 내부 고리를 향해 측면으로 절제합니다.

TEP 접근법에서는 상복부 혈관을 올리면서 부드러운 수평 절개를 사용하여 Bogros의 공간을 만듭니다. 이 공간은 전방 상장골척추(ASIS)까지 바깥쪽으로 확장되어 적절한 크기의 메쉬를 배치할 수 있는 충분한 공간을 확보합니다.

그런 다음 외과의는 정자(남성 환자의 경우) 또는 둥근 인대(여성 환자의 경우)를 찾아 간접 공간을 식별합니다. 이러한 구조는 상복부 혈관 외부에 위치한 내부 고리를 통과하는 것으로 발견됩니다. 간접 탈장낭이 있는 경우 일반적으로 이러한 탯줄 구조 또는 둥근 인대 위에 놓여 있는 것을 볼 수 있습니다. 외과의가 상복부 혈관 바로 옆에 있는 정관(남성의 경우) 또는 둥근 인대(여성의 경우)를 쉽게 식별할 수 없는 경우 간접 탈장의 존재가 제안됩니다.

제시된 사례에서, 오른쪽에서 큰 직접 탈장이 확인되었으며, 왼쪽에서 추가적인 탈장이 의심되는 것으로 확인되었습니다. 직접 공간이 제거되어 Cooper의 인대가 드러나는데, 이는 더 작은 직접 탈장을 식별하는 데 중요합니다. 탈장 결손 내의 모든 지방이나 근막은 조심스럽게 절개하고 제거합니다.

양면을 철저히 해부하고 준비한 후 미리 형성된 무거운 메쉬를 배치합니다. 직접 탈장의 경우, 메쉬는 필요한 범위를 제공하도록 배치됩니다. 주요 영역에 고정 장치로 고정되어 평평하게 놓이고 움직이지 않도록 합니다.

탈식 후에는 전방 근막을 흡수성 봉합사로 닫아 정상적인 해부학적 구조를 회복합니다. 피부가 닫혀 있어 절개 탈장의 위험이 없습니다. 수술 후 통증을 최소화하기 위해 국소 마취제를 투여합니다.
이 비디오에서 볼 수 있듯이 TEP 기법을 사용한 메쉬를 사용한 양측 복강경 서혜부 탈장 복원은 기존의 개복 복구 방법에 비해 몇 가지 이점을 제공합니다. 이 접근법은 낮은 만성 통증률, 낮은 재발률 및 짧은 회복 시간과 관련이 있습니다. ^12,13년

서혜부 탈장 복원을 위한 TEP 접근법은 최소 침습적이고 효과적이지만 해부학적 랜드마크 및 기술적 문제와 관련된 특정 위험을 수반합니다. 혈관 합병증 중에서, 코로나 모르티스(corona mortis)의 손상(외부 장골 또는 하복부 혈관과 Reitzius의 공간에서 볼 수 있는 폐쇄 혈관 사이의 비정상적인 혈관 연결)과 상복부 혈관의 손상은 즉시 인지하지 못할 경우 심각한 출혈을 초래할 수 있습니다. 관리에는 복강경 클리핑과 혈관 결찰을 위한 에너지 장치 사용이 포함됩니다. 신경 손상은 또 다른 중요한 문제이며, 특히 외측 대퇴 피부 신경, 생식기 신경의 대퇴 분지 및 대퇴 신경을 포함하는 소위 통증의 삼각형 내의 구조와 관련이 있습니다. 특히 부적절한 압정이나 그물망 고정을 통해 이러한 신경을 손상시키거나 갇히면 만성 수술 후 신경통이 발생할 수 있습니다. 이를 피하기 위해, 운명의 삼각형 옆으로 고정을 적용해서는 안 되며 장골 관보다 아래쪽에 고정을 적용해서는 안 됩니다. 신경 손상의 경우 보존적 통증 관리가 최우선이며, 외과적 신경절제술은 불응성 환자를 위해 예약되어 있습니다. ¹⁸분

폐복막은 일반적으로 절제 중 복막 파열로 인해 발생합니다. 폐복막으로 인해 복벽에 가해지는 압력이 증가하면 작업 공간이 제한되고 해부가 더 어려워질 수 있습니다. 복막 파열을 조기에 발견하고 치료하면 수술이 원활하게 진행될 수 있습니다. 이전에 수술 흉터가 있는 환자의 경우 시술 전반에 걸쳐 각별한 주의와 주의가 필요합니다. 안전한 절개가 보장되지 않는 경우 TAPP(Transabdominal Preperitoneal) 복원 또는 개방 접근법으로의 전환을 고려할 수 있습니다. 다른 TEP 관련 합병증으로는 혈청종 형성(기대 상태로 관리), 내측 절제 중 방광 손상(수술 중 인식 및 복원 필요), 부적절한 메쉬 위치 지정 또는 고정으로 인한 재발 등이 있습니다. 궁극적으로, 신중한 해부학적 해부, 고위험 구역에서의 고정 사용을 최소화하고, 수술 중 사건을 관리할 준비가 되어 있는 것이 TEP 탈장 복원의 합병증을 최소화하는 열쇠입니다. ^{14 -18} 호

이 절차에 대한 자세한 설명은 다양한 경력 단계에 있는 외과의에게 귀중한 통찰력을 제공합니다. 초보 외과의를 위해 TEP 기술에 대한 단계별 가이드를 제공하여 중요한 해부학적 랜드마크와 잠재적인 위험을 강조합니다. 경험 많은 외과의는 조직 취급, 해부 기술 및 메쉬 배치에 대한 미묘한 토론을 통해 이점을 얻을 수 있습니다. 환자 선택, 수술 전 준비 및 수술 후 관리에 대한 강조는 수술 관리에 대한 전체론적 접근 방식의 중요성을 강조합니다. 이러한 포괄적인 관점은 최적의 환자 결과를 달성하고 합병증을 최소화하는 데 매우 중요합니다.

결론적으로 이 비디오는 외과 커뮤니티에 귀중한 리소스 역할을 합니다. 그것은 절차의 기술적 측면을 보여줄 뿐만 아니라 철저한 해부학적 지식의 중요성을 강조합니다. 최소 침습 기술이 계속 발전함에 따라 이러한 상세한 교육 자료는 서혜부 탈장 환자의 지식을 전파하고 수술 결과를 개선하는 데 중요한 역할을 할 것입니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 충분한 정보를 바탕으로 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.