TEP(Totally Extraperitoneal) 기술을 사용하여 메쉬를 사용한 양측 복강경 서혜부 탈장 복원

TEP 수리는 수술 후 통증 감소, 회복 속도, 만성 통증 위험 감소 및 미용 결과 개선과 관련된 MIS 기술입니다. 이 비디오는 증상이 있는 양측 직접 탈장이 있는 중년 남성의 표준 사례를 제시하고 포트 배치, 후직장근 해부, 랜드마크 식별 및 정자 척수 지방종 관리와 같은 주요 단계를 강조합니다. 출혈, 흉터 조직, 복막 얇아짐을 포함한 수술 중 문제가 해결되었습니다. 메쉬 선택, 배치 및 고정에 대해 설명합니다. 이 사례는 성공적인 TEP 탈장 수리를 달성하는 데 있어 해부학적 정확성, 유연한 수술 중 의사 결정 및 철저한 해부의 중요성을 강조합니다. 환자는 수술 후 순조로운 회복을 경험했습니다.

사타구니 탈장 수리는 전 세계적으로 가장 자주 시행되는 수술 중 하나입니다. ¹ 사타구니관의 약화를 통해 복부 내용물이 돌출되는 것을 특징으로 하는 이 일반적인 상태는 인구의 상당 부분에 영향을 미치며 평생 위험은 남성의 경우 27%, 여성의 경우 3%입니다. ²

사타구니 탈장 복구는 시간이 지남에 따라 상당한 발전을 거쳤습니다. 19세기 후반에 도입된 바시니 수리는 현대 탈장 수술의 시작을 알렸습니다. ³ 이후의 발전으로 1980년대 리히텐슈타인이 개척한 보철 메쉬를 사용한 장력 없는 수리가 개발되었습니다.⁴ 이러한 개방형 기술은 수년 동안 표준이 되어 왔으며 재발률이 낮고 상대적으로 간단한 실행을 제공합니다.

최근 수십 년 동안 최소 침습적 접근법은 탈장 복구 분야에서 상당한 주목을 받았습니다. 1990년대 초에 처음 도입된 복강경 기술은 수술 후 통증을 줄이고 빠른 회복을 촉진하며 미용 결과를 개선하는 데 가능성을 보여주었습니다. ⁵ 이러한 접근법 중 경복부 전복막(TAPP) 수리와 완전 복막외(TEP) 수리라는 두 가지 주요 기술이 등장했습니다. ^6,7

이 영상의 초점인 TEP 기술은 잠재적인 장점으로 인해 특별한 관심을 끌었습니다. TAPP 접근법과 달리 TEP는 복막강으로의 진입을 방지하여 잠재적으로 내장 손상 및 수술 후 유착의 위험을 줄입니다.8 그러나 TEP 절차는 기술적으로 까다롭고 복막 전 공간의 복잡한 해부학적 구조에 대한 철저한 이해가 필요합니다. ^9,10

잠재적인 이점에도 불구하고 TEP를 포함한 복강경 기술의 채택은 점진적으로 이루어졌습니다. 수술 시간이 길어지고 전신 마취의 필요성과 같은 요인으로 인해 사타구니 탈장 복구를 위한 최적의 접근 방식에 대한 지속적인 논쟁이 이루어졌습니다. ¹¹

TEP를 통한 사타구니 탈장 수리에 대한 환자를 평가하려면 여러 요인을 고려해야 합니다. 만성 기침, 변비, 전립선 문제 등 합병증 위험을 증가시킬 수 있는 상태에 대해 환자의 병력을 검사해야 합니다. 수술 전에 비만, 흡연, 혈당 조절 불량과 같은 수정 가능한 위험 요소를 해결해야 합니다.

이 비디오는 TEP 방법을 사용한 복강경 사타구니 탈장 수리에 대한 포괄적인 단계별 시연입니다. 수년 동안 왼쪽 사타구니 통증을 경험한 양측 사타구니 탈장을 앓고 있는 중년 남성이 등장합니다. 이 사례는 비교적 흔한 양측 탈장을 단일 수술로 치료하는 복강경 기술의 효율성을 보여준다는 점에서 의미가 있습니다.

시술 전에 철저한 환자 평가가 수행됩니다. 전신 마취가 시행됩니다. 수술 부위와 음낭은 멸균 방식으로 준비되고 드레이프됩니다. 시술 중 방광 손상의 위험을 최소화하기 위해 폴리 카테터를 삽입합니다. 환자의 팔은 복벽에 가까이 접근할 수 있도록 집어넣고, 척골 신경 손상을 방지하기 위해 팔꿈치에 패딩을 적용합니다. 안전성을 높이기 위해 다리에 순차적 압축 장치가 적용됩니다.

절차는 배꼽 모양에 따라 위아래 또는 곡선으로 제대하 절개로 시작됩니다. 불편함을 최소화하기 위해 정중선에 국소 마취제를 적용합니다. 10mm, 30도 복강경은 절차 전반에 걸쳐 활용됩니다.

초기 해부는 전직초까지 이루어집니다. 정중선 측면의 전직근초에 가로 절개를 하여 밑에 있는 복직근을 노출시킵니다. 이 예방 조치는 복막강의 부주의한 침투를 방지하는 데 필수적이므로 백선을 피하도록 주의해야 합니다. 후직근 공간은 직근을 수축하고 아래쪽으로 움직여 식별됩니다. 관개기와 흡입 장치의 도움을 받는 크기 8 장갑의 가운데 손가락을 사용하여 초기 TEP 평면을 해부합니다. 그런 다음 약 240mL의 식염수를 주입하고 복막전 공간에 CO₂ 를 10mmHg의 압력으로 주입하여 이 공간을 더욱 발달시키고 확장합니다.

5mm 소아용 투관침을 치골 위 1cm에 삽입하고 방광을 보호하기 위해 주의를 기울입니다. 또 다른 5mm 투관침은 바늘 찾기에 의해 안내되는 전상장골 척추 수준에 배치됩니다. 전체적으로 TEP는 일반적으로 아래쪽 정중선에 3개의 투관침을 배치해야 합니다.

해부학적 변화는 복강경 사타구니 탈장 수리 중에 심각한 문제를 야기할 수 있습니다. 좁은 골반, 이전 하복부 수술 또는 제한된 복막 전 공간과 같은 어려움으로 인해 해부 및 안전한 메쉬 배치가 복잡해질 수 있습니다. 한 가지 중요한 예는 배꼽-치골 결절 거리 감소로, 이는 완전히 복막외 TEP 수리 중에 기구 각도가 더 커져 해부 및 시각화가 기술적으로 더 까다로워집니다. 이러한 경우 eTEP(Exted-View Totally Extrapletonal) 접근법은 더 넓은 수술 영역을 제공하고 보다 안전한 해부를 용이하게 할 수 있습니다. 해부학적 문제로 인해 복막 전 공간의 안전한 생성이 방해되는 경우 경복부 전복막(TAPP) 접근법 또는 개방형 전방 메쉬 수리로의 전환이 실행 가능하고 권장되는 전략으로 남아 있습니다. 철저한 수술 전 평가와 유연한 수술 중 의사 결정은 사타구니 해부학적 구조가 까다로운 환자의 결과를 최적화하는 데 필수적입니다. ^14-17

치골 결절은 소작을 사용하여 식별되고 제거됩니다. 이는 특히 복잡한 경우에 외과 의사의 방향을 잡는 중요한 랜드마크 역할을 합니다. 방광은 치골결합의 뒤쪽에 있으며 치골결합 후방을 해부할 때 방광을 다치게 하지 않도록 주의해야 합니다. 이 부위의 비정상적인 흉터는 잠재적인 직접적인 탈장을 암시할 수 있습니다. 상복부 혈관을 시각화하고 직접적인 사타구니 탈장을 나타내는 중복 횡단 근막이 관찰됩니다.

대퇴골 공간은 뼈와 쿠퍼 인대를 찾아 식별됩니다. 해부는 외장골정맥을 피하도록 주의하면서 측면으로 수행됩니다. 대퇴골 공간의 모든 지방은 조심스럽게 제거되어 림프 조직은 그대로 유지됩니다.

직접 공간(헤셀바흐 삼각형)은 대퇴골 공간보다 바로 위쪽으로 식별되며 장골치골의 내측 측면으로 분리됩니다. 상복부 혈관을 한 손으로 들어 올리고 다른 손으로 내부 고리를 향해 측면으로 해부하는 측면 내측 해부 기술이 사용됩니다.

TEP 접근법에서는 상복부 혈관을 들어 올리면서 부드러운 수평 해부를 사용하여 Bogros의 공간을 만듭니다. 이 공간은 전상장골추(ASIS)까지 바깥쪽으로 확장되어 적절한 크기의 메쉬를 배치할 수 있는 충분한 공간이 확보됩니다.

그런 다음 외과의는 정자(남성 환자의 경우) 또는 둥근 인대(여성 환자의 경우)를 찾아 간접 공간을 식별합니다. 이러한 구조는 상복부 혈관 외부에 위치한 내부 고리를 통과하는 것으로 발견됩니다. 간접 탈장낭이 있는 경우 일반적으로 이러한 탯줄 구조 또는 둥근 인대 위에 있는 것을 볼 수 있습니다. 간접 탈장의 존재는 외과의가 상복부 혈관에 바로 인접한 정관(남성의 경우) 또는 둥근 인대(여성의 경우)를 쉽게 식별할 수 없는 경우 제안됩니다.

제시된 사례에서 오른쪽에는 큰 직접 탈장이 확인되고 왼쪽에는 추가 탈장이 의심됩니다. 직접 공간이 제거되어 더 작은 직접 탈장을 식별하는 데 중요한 쿠퍼 인대가 드러납니다. 탈장 결손 내의 모든 지방이나 근막은 조심스럽게 해부되고 제거됩니다.

양면을 철저히 해부하고 준비한 후 미리 형성된 무거운 메쉬를 배치합니다. 직접 탈장의 경우 메쉬는 필요한 적용 범위를 제공하도록 배치됩니다. 주요 부위에 고정 장치로 고정되어 평평하게 놓이고 움직이지 않도록 합니다.

탈기 후 전방 근막은 흡수성 봉합사로 봉합되어 정상적인 해부학적 구조를 복원합니다. 피부가 닫혀 있어 절개 탈장의 위험이 없습니다. 수술 후 통증을 최소화하기 위해 국소 마취제를 추가합니다.
이 비디오에서 시연된 바와 같이 TEP 기술을 사용한 메쉬를 사용한 양측 복강경 사타구니 탈장 수리는 기존의 개방 수리 방법에 비해 몇 가지 장점을 제공합니다. 이 접근법은 낮은 만성 통증률, 낮은 재발률 및 짧은 회복 시간과 관련이 있습니다. ^12,13

사타구니 탈장 수리를 위한 TEP 접근법은 최소 침습적이고 효과적이지만 해부학적 랜드마크 및 기술적 문제와 관련된 특정 위험을 수반합니다. 혈관 합병증 중 사후 관상 손상(외부 장골 또는 하복부 혈관과 Reitzius 공간에서 볼 수 있는 폐쇄 혈관 사이의 비정상적인 혈관 연결)과 상복부 혈관 손상은 즉시 인식하지 않으면 심각한 출혈을 초래할 수 있습니다. 관리에는 복강경 클리핑 및 혈관 결찰을 위한 에너지 장치 사용이 포함됩니다. 신경 손상은 또 다른 중요한 문제이며, 특히 외측 대퇴 피부 신경, 생식기 대퇴 신경의 대퇴 분지 및 대퇴 신경을 포함하는 소위 통증의 삼각형 내의 구조와 관련이 있습니다. 특히 부적절한 태킹이나 메쉬 고정을 통해 이러한 신경이 손상되거나 갇히면 만성 수술 후 신경통이 발생할 수 있습니다. 이를 피하기 위해 Doom의 삼각형 측면과 장골치골 아래 고정을 적용해서는 안 됩니다. 신경 손상의 경우 보존적 통증 관리가 1차 요법이며 외과적 신경 절제술은 불응성 사례에 예약되어 있습니다. ¹⁸

기복막은 일반적으로 해부 중 복막 파열로 인해 발생합니다. 기복막으로 인해 복벽에 가해지는 압력이 증가하면 작업 공간이 제한되고 해부가 더 어려워질 수 있습니다. 복막 파열을 조기에 발견하고 복구하면 수술 진행이 더욱 원활해집니다. 이전에 수술 흉터가 있는 환자의 경우 시술 전반에 걸쳐 각별한 주의와 주의가 필요합니다. 안전한 해부를 보장할 수 없는 경우 경복부 전복막(TAPP) 수리 또는 개방 접근으로의 전환을 고려할 수 있습니다. 다른 TEP 관련 합병증으로는 장액종 형성(기대 관리), 내측 박리 중 방광 손상(수술 중 인식 및 복구 필요), 부적절한 메쉬 위치 지정 또는 고정으로 인한 재발이 있습니다. 궁극적으로 신중한 해부학적 해부, 고위험 구역에서의 고정 사용 최소화, 수술 중 사건 관리 준비가 TEP 탈장 수리의 합병증을 최소화하는 데 핵심입니다. ^{14 -18}

절차에 대한 자세한 설명은 경력의 다양한 단계에 있는 외과 의사에게 귀중한 통찰력을 제공합니다. 초보 외과 의사를 위해 TEP 기술에 대한 단계별 가이드를 제공하여 중요한 해부학적 랜드마크와 잠재적인 함정을 강조합니다. 숙련된 외과 의사는 조직 취급, 해부 기술 및 메쉬 배치에 대한 미묘한 토론을 통해 도움이 될 수 있습니다. 환자 선택, 수술 전 준비 및 수술 후 관리에 대한 강조는 수술 관리에 대한 전체적인 접근 방식의 중요성을 강조합니다. 이러한 포괄적인 관점은 최적의 환자 결과를 달성하고 합병증을 최소화하는 데 중요합니다.

결론적으로 이 영상은 외과 커뮤니티에 귀중한 자료가 됩니다. 이는 절차의 기술적 측면을 보여줄 뿐만 아니라 철저한 해부학적 지식의 중요성을 강조합니다. 최소 침습 기술이 계속 발전함에 따라 이러한 상세한 교육 자원은 사타구니 탈장 환자의 지식을 전파하고 수술 결과를 개선하는 데 중요한 역할을 할 것입니다.

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

초록은 인덱싱 및 접근성 요구 사항을 충족하기 위해 2025년 7월 27일에 게시 후 추가되었습니다. 문서 내용에는 변경 사항이 없습니다.