全腹膜外(TEP)技術を用いた両側腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術

TEP修復は、術後の痛みの軽減、回復の早い回復、慢性痛のリスクの低下、そして美容的な改善に関連するMIS技術です。このビデオでは、中年男性の両側性直接ヘルニアの標準的な症例を紹介し、ポートの設置、逆直筋郭清、ランドマークの特定、精索脂肪腫の管理などの重要なステップを強調しています。術中の課題、出血、瘢痕組織、腹膜の薄化などが対処されました。メッシュの選択、配置、固定についても議論します。この症例は、TEPヘルニア修復を成功させるためには解剖学的な正確さ、柔軟な術中の意思決定、そして徹底的な解剖の重要性を強調しています。患者は術後の回復を特に問題なく迎えました。

鼠径ヘルニア修復術は、世界で最も頻繁に行われる手術の一つです。¹ この一般的な状態は、鼠径管の弱さを通じて腹部内容物が突出することを特徴とし、人口のかなりの割合に影響を及ぼし、生涯リスクは男性27%、女性3%です。²

鼠径ヘルニア修復術は、長い時間とともに大きな進化を遂げてきました。19世紀後半に導入されたバッシーニ修復術は、現代ヘルニア手術の始まりを示しました。³ その後の進歩により、1980年代にリヒテンシュタインによって先駆けられた義肢メッシュを用いたテンションフリー修復が開発されました。⁴ これらの開放技術は長年にわたりゴールドスタンダードであり、低再発率と比較的簡単な実行を提供します。

近年、ヘルニア修復の分野で低侵襲アプローチが大きな支持を得ています。1990年代初頭に初めて導入された腹腔鏡手術は、術後の痛みの軽減、回復促進、美容の改善に期待が示されています。⁵ これらのアプローチの中で、主に2つの技術が登場しました:経腹前腹膜修復(TAPP)と全腹膜外修復(TEP)です。^6,7

この動画の焦点であるTEP技術は、その潜在的な利点から特に注目を集めています。TAPPアプローチとは異なり、TEPは腹膜腔への侵入を避け、内臓損傷や術後の癒着のリスクを減らす可能性があります。8 しかし、TEPの手技は技術的に難しく、腹膜前腔の複雑な解剖学的構造を十分に理解する必要があります。^9,10

潜在的な利点にもかかわらず、TEPを含む腹腔鏡技術の採用は徐々に進んできました。手術時間の延長や全身麻酔の必要性などの要因が、鼠径ヘルニア修復の最適なアプローチについて継続的な議論を生んでいます。¹¹

TEPによる鼠径ヘルニア修復の評価には、複数の要因を考慮する必要があります。慢性咳、便秘、前立腺の問題など、合併症のリスクを高める可能性のある疾患がないか患者の病歴を調べるべきです。手術前に、肥満、喫煙、血糖コントロールの低下など、修正可能なリスク要因に対処する必要があります。

このビデオは、TEP法を用いた腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復の包括的なステップバイステップのデモンストレーションです。この作品は、数年間左鼠径部の痛みに悩まされてきた両側鼠径ヘルニアを持つ中年男性を特徴としています。この症例は、比較的一般的である両側ヘルニアに対して、腹腔鏡手術が単一の手術で効率的に対処できることを示している点で重要です。

処置前に、患者との詳細な評価が行われます。全身麻酔が施されます。手術部位と陰嚢は無菌状態で準備され、被覆されます。手術中の膀胱損傷リスクを最小限に抑えるために、フォーリーカテーテルが挿入されます。患者の腕は腹壁に近づけるように折りたたまれ、肘には尺骨神経損傷を防ぐためのパッドが施されています。安全を高めるために、脚にはシーケンシャル圧縮装置が装着されます。

手術は、へそ形状に応じて上下または曲線状の下部切開から始まります。不快感を最小限に抑えるために、正中線に局所麻酔が施されます。手術中は10mm、30度の腹腔鏡が使用されます。

最初の剥離は前直筋鞘まで行われます。前直筋鞘に横切開を、正中線の外側に行い、下の腹直筋を露出させます。白線は避けるよう注意が必要です。これは腹膜腔への誤って侵入を防ぐために重要です。後直筋は直筋を引っ込めて下に動くことで識別されます。サイズ8の手袋の中指を使い、洗浄器と吸引装置を補助して初期のTEP面を解剖します。その後、約240mLの生理食塩水を注入し、腹膜前腔に_CO2 を10 mmHgの圧力で満たして、さらにこの空間を拡大・発達させます。

5mmの小児用トロカーは恥骨の1cm上に挿入され、膀胱を保護するよう注意されます。さらに5mmのトロカーが前上腸骨棘のレベルに設置され、針探りで誘導されます。合計で、TEPは通常、下腹部の正中線に3本のトロカールを配置する必要があります。

解剖学的な変異は腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術において大きな課題となることがあります。狭い骨盤、過去に下腹部手術を受けたこと、腹膜前空間の狭さなどの困難は、解離や安全なメッシュ設置を複雑にすることがあります。重要な例として、臍と恥骨結節の距離が減少し、これは完全な腹膜外TEP修復時の器具の角度が大きくなり、解離や可視化がより技術的に困難になります。このような場合、拡張視野全腹膜外(eTEP)アプローチはより広い手術視野を提供し、より安全な解離を可能にします。解剖学的な課題により前腹膜空間の安全な形成が妨げられている場合、経腹前腹膜前閉鎖術(TAPP)アプローチへの転換や開放前方メッシュ修復術への転換は有効かつ推奨される戦略として有効です。手術前の徹底的な評価と柔軟な術中の意思決定は、鼠径部解剖学が難しい患者の治療結果を最適化するために不可欠です。^14-17

恥骨結節は焼灼で特定され、除去されます。特に複雑な症例において、外科医の方向感覚を把握する重要なランドマークとなります。膀胱は恥骨結合の後方にあり、恥骨結合の後方を解離する際に膀胱を傷つけないよう注意が必要です。この部位に異常な瘢痕がある場合は、直接ヘルニアの可能性を示唆している可能性があります。上腹部血管が可視化され、直接的な鼠径ヘルニアを示す冗長な横筋膜が観察されます。

大腿骨腔は骨とクーパー靭帯の位置を特定することで特定されます。外腸骨静脈を避けるよう注意しながら、外側から解離します。大腿骨の脂肪は慎重に除去され、リンパ組織はそのまま残されます。

直接空間(ヘッセルバッハ三角)は大腿骨間隙のすぐ上方に位置し、腸骨路の内側側によって分離されます。外側から内側への解離技術が用いられ、片手で上腹腔の血管を持ち上げ、もう一方の手で内輪に向かって横方向に切り離します。

TEPアプローチでは、上腹部血管を上げながら穏やかな水平剥離を用いてボグロス空間を作り出します。この空間は前上腸骨棘(ASIS)まで外側に広がり、適切なサイズのメッシュを設置するための十分なスペースを確保します。

その後、外科医は精索(男性患者)または円靭帯(女性患者)を位置特定して間接空間を特定します。これらの構造は内環を通過し、内環は上腹部血管の外側に位置しています。間接ヘルニア嚢が存在する場合、通常はこれらの臍帯や円靭帯の上に見られます。外科医が上腹部血管に隣接する精管(男性)や円靭帯(女性)を容易に特定できない場合、間接ヘルニアの存在が示唆されます。

この症例では、右側に大きな直接ヘルニアがあり、左側にも疑われる追加のヘルニアが確認されています。直接のスペースが取り除かれ、クーパー靭帯が明らかになり、これは小さな直接ヘルニアを特定する上で非常に重要です。ヘルニア欠損内の脂肪や筋膜は慎重に解離し、除去します。

両面を徹底的に解剖・準備した後、あらかじめ成形された重いメッシュが設置されます。直接ヘルニアの場合、メッシュは必要なカバーを提供する位置にあります。主要な部分には固定装置で固定されており、平らに横たわりずずれないようにしています。

脱液後、前筋膜は吸収性縫合糸で閉じられ、正常な解剖学的状態を回復させます。皮膚は閉じているため、切開ヘルニアのリスクがありません。術後の痛みを軽減するために局所麻酔が加えられます。
この動画で示されているように、TEP技術を用いた両側腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は、従来の開放修復法に比べていくつかの利点があります。このアプローチは、慢性疼痛の発生率が低く、再発率が低く、回復時間も短く結びついています。^12、13

鼠径ヘルニア修復のためのTEPアプローチは、低侵襲かつ効果的である一方で、解剖学的なランドマークや技術的な課題に関連する特定のリスクを伴います。血管合併症としては、外腸骨(下腹腔血管)と閉塞血管間の異常な血管結合であるコロナ・モルティスの損傷や、心窩内腔の損傷が早期に認識されなければ重大な出血を引き起こすことがあります。管理には腹腔鏡下クリッピングや血管結紮のためのエネルギー装置の使用が含まれます。神経損傷も重要な懸念事項であり、特に外側大腿神経、大腿神経の大腿枝、大腿神経を含むいわゆる痛みの三角構造に関わるものです。これらの神経の損傷や圧迫、特に不適切なタックやメッシュ固定によるものは、慢性的な術後神経痛を引き起こすことがあります。これを防ぐため、固定はドゥーム三角の外側かつ腸骨恥骨路の下側には行わないでください。神経損傷の場合、保存的疼痛管理が第一選択となり、外科的神経摘出術は難治性患者にのみ限定されます。¹⁸

気胸は通常、解離中の腹膜裂傷によって引き起こされます。腹壁にかかる圧力が高まると、作業スペースが狭まり、解剖がより困難になります。腹膜裂傷を早期に発見し修復することで、手術の進行が円滑に進むことができます。過去に手術の傷跡がある患者さんは、手術中を通じて特別な注意と注意が必要です。安全な解離が保証できない場合は、経腹前腹膜修復術(TAPP)または開放アプローチへの切り替えが検討されます。その他のTEP関連合併症には、血清腫形成(期待的に管理)、内側解離時の膀胱損傷(術中の認識と修復が必要)、メッシュの位置や固定の不備による再発があります。最終的には、慎重な解剖学的解離、高リスク領域での固定の使用を最小限に抑え、術中の事象を管理する準備が、TEPヘルニア修復の合併症を最小限に抑える鍵となります。^{14 - 18}

この手術の詳細な説明は、キャリアのさまざまな段階にある外科医にとって貴重な洞察を提供します。初心者の外科医向けには、TEP技術のステップバイステップガイドを提供し、重要な解剖学的ランドマークや潜在的な落とし穴を強調します。経験豊富な外科医は、組織の取り扱い、解剖技術、メッシュの配置に関する細かい議論から恩恵を受けるかもしれません。患者選択、術前準備、術後ケアの重視は、手術管理における全体的なアプローチの重要性を強調しています。この包括的な視点は、最適な患者治療結果を達成し合併症を最小限に抑えるために不可欠です。

結論として、このビデオは外科コミュニティにとって貴重なリソースとなります。これは技術的な側面を示すだけでなく、徹底した解剖学的知識の重要性も強調しています。低侵襲技術が進化し続ける中で、このような詳細な教育リソースは鼠径ヘルニア患者の知識普及と手術結果の向上に重要な役割を果たすでしょう。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

要旨は2025年7月27日に掲載後の追加で、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たしました。記事の内容に変更はありません。