Riparazione bilaterale laparoscopica dell'ernia inguinale con rete utilizzando la tecnica totalmente extraperitoneale (TEP)

La riparazione TEP è una tecnica MIS associata a una riduzione del dolore postoperatorio, un recupero più rapido, una diminuzione del rischio di dolore cronico e migliori risultati estetici. Questo video presenta un caso standard in un maschio di mezza età con ernie dirette bilaterali sintomatiche, evidenziando passaggi chiave come il posizionamento del port, la dissezione retroertta, l'identificazione del punto di riferimento e la gestione dei lipomi del cordone spermatico. Sono state affrontate le sfide intraoperatorie, tra cui sanguinamento, tessuto cicatriziale e assottigliamento peritoneale. Vengono discussi la selezione, il posizionamento e il fissaggio della mesh. Questo caso sottolinea l'importanza della precisione anatomica, del processo decisionale intraoperatorio flessibile e della dissezione completa per ottenere una riparazione efficace dell'ernia TEP. Il paziente ha avuto un recupero postoperatorio senza incidenti.

La riparazione dell'ernia inguinale è una delle procedure chirurgiche più frequentemente eseguite in tutto il mondo. ¹ Questa condizione comune, caratterizzata dalla protrusione del contenuto addominale attraverso una debolezza del canale inguinale, colpisce una porzione significativa della popolazione, con un rischio nel corso della vita del 27% per gli uomini e del 3% per le donne. ^{numero arabo}

La riparazione dell'ernia inguinale ha subito un'evoluzione significativa nel tempo. La riparazione Bassini, introdotta alla fine del XIX secolo, ha segnato l'inizio della moderna chirurgia dell'ernia. ³ I progressi successivi hanno portato allo sviluppo di riparazioni senza tensione con reti protesiche, introdotte da Lichtenstein negli anni '80.4 Queste tecniche aperte sono state il gold standard per molti anni, offrendo bassi tassi di recidiva e un'esecuzione relativamente semplice.

Negli ultimi decenni, gli approcci minimamente invasivi hanno guadagnato una notevole trazione nel campo della riparazione dell'ernia. Le tecniche laparoscopiche, introdotte per la prima volta nei primi anni '90, si sono dimostrate promettenti nel ridurre il dolore postoperatorio, facilitare un recupero più rapido e migliorare i risultati estetici. ⁵ Tra questi approcci, sono emerse due tecniche principali: la riparazione preperitoneale transaddominale (TAPP) e la riparazione totalmente extraperitoneale (TEP). ^6,7

La tecnica TEP, che è il fulcro di questo video, ha suscitato particolare interesse per i suoi potenziali vantaggi. A differenza dell'approccio TAPP, la TEP evita l'ingresso nella cavità peritoneale, riducendo potenzialmente il rischio di lesioni viscerali e aderenze postoperatorie.8 Tuttavia, la procedura TEP è tecnicamente impegnativa e richiede una comprensione approfondita della complessa anatomia dello spazio preperitoneale. ^{ore 9,10}

Nonostante i suoi potenziali benefici, l'adozione di tecniche laparoscopiche, inclusa la TEP, è stata graduale. Fattori come il tempo operatorio più lungo e la necessità di anestesia generale hanno contribuito ai dibattiti in corso sull'approccio ottimale per la riparazione dell'ernia inguinale. ¹¹

La valutazione di un paziente per la riparazione dell'ernia inguinale tramite TEP richiede la considerazione di molteplici fattori. L'anamnesi del paziente deve essere esaminata per verificare la presenza di condizioni che possono aumentare i rischi di complicanze, come tosse cronica, stitichezza e problemi alla prostata. Prima dell'intervento chirurgico, devono essere affrontati fattori di rischio modificabili come l'obesità, il fumo e lo scarso controllo glicemico.

Questo video è una dimostrazione completa passo dopo passo della riparazione laparoscopica dell'ernia inguinale utilizzando il metodo TEP. Presenta un maschio di mezza età con ernie inguinali bilaterali che ha sofferto di dolore all'inguine sinistro per diversi anni. Questo caso è significativo in quanto mostra l'efficienza delle tecniche laparoscopiche nell'affrontare le ernie bilaterali, che sono relativamente comuni, attraverso un'unica procedura chirurgica.

Prima della procedura, viene condotta una valutazione approfondita del paziente. Viene somministrata l'anestesia generale. Il sito chirurgico e lo scroto vengono preparati e drappeggiati in modo sterile. Viene inserito un catetere di Foley per ridurre al minimo il rischio di lesioni alla vescica durante la procedura. Le braccia del paziente sono infilate per consentire un accesso ravvicinato alla parete addominale, con un'imbottitura applicata ai gomiti per prevenire lesioni al nervo ulnare. I dispositivi di compressione sequenziale sono applicati alle gambe per una maggiore sicurezza.

La procedura inizia con un'incisione infraombelicale, su e giù o curvilinea, a seconda della forma dell'ombelico. L'anestetico locale viene applicato sulla linea mediana per ridurre al minimo il disagio. Durante la procedura viene utilizzato un laparoscopio da 10 mm a 30 gradi.

La dissezione iniziale viene effettuata fino alla guaina del retto anteriore. Viene praticata un'incisione trasversale nella guaina del retto anteriore, lateralmente alla linea mediana, per esporre il muscolo retto dell'addome sottostante. Si presta attenzione ad evitare la linea alba, poiché questa precauzione è essenziale per prevenire la penetrazione involontaria della cavità peritoneale. Lo spazio retroretto viene identificato ritraendo il muscolo retto e muovendosi verso il basso. Un dito medio di guanto di misura 8, assistito da un irrigatore e da un dispositivo di aspirazione, viene utilizzato per sezionare il piano TEP iniziale. Quindi, vengono iniettati circa 240 mL di soluzione salina e lo spazio preperitoneale viene insufflato con CO₂ a una pressione di 10 mmHg per sviluppare ed espandere ulteriormente questo spazio.

Un trocar pediatrico da 5 mm viene inserito 1 cm sopra l'osso pubico, con cura per proteggere la vescica. Un altro trocar da 5 mm viene posizionato a livello della spina iliaca antero-superiore, guidato da un cercatore di aghi. In totale, il TEP richiede in genere un posizionamento di tre trocar nella linea mediana inferiore.

Le variazioni anatomiche possono presentare sfide significative durante la riparazione laparoscopica dell'ernia inguinale. Difficoltà come un bacino stretto, un precedente intervento chirurgico al basso ventre o uno spazio preperitoneale limitato possono complicare la dissezione e il posizionamento sicuro della rete. Un esempio importante è una ridotta distanza ombelico-tubercolo pubico, che è associata a una maggiore angolazione dello strumento durante la riparazione TEP totalmente extraperitoneale, rendendo la dissezione e la visualizzazione più impegnative dal punto di vista tecnico. In questi casi, l'approccio totalmente extraperitoneale a visione estesa (eTEP) può fornire un campo operatorio più ampio e facilitare una dissezione più sicura. Quando le sfide anatomiche impediscono la creazione sicura dello spazio preperitoneale, la conversione a un approccio preperitoneale transaddominale (TAPP) o a una riparazione a rete anteriore aperta rimane una strategia praticabile e raccomandata. Un'accurata valutazione preoperatoria e un processo decisionale intraoperatorio flessibile sono essenziali per ottimizzare i risultati nei pazienti con anatomia inguinale impegnativa. ^14-17 anni

Il tubercolo pubico viene identificato e ripulito mediante cauterizzazione. Serve come un importante punto di riferimento per orientare il chirurgo, soprattutto nei casi complessi. La vescica è posteriore alla sinfisi pubica e bisogna fare attenzione a non ferirla quando si disseziona posteriormente alla sinfisi pubica. Cicatrici anomale in questa regione possono suggerire una potenziale ernia diretta. Vengono visualizzati i vasi epigastrici e si osserva una fascia trasversale ridondante, indicativa di un'ernia inguinale diretta.

Lo spazio femorale viene identificato localizzando l'osso e il legamento di Cooper. La dissezione viene eseguita lateralmente, con attenzione per evitare la vena iliaca esterna. Qualsiasi grasso nello spazio femorale viene accuratamente rimosso, lasciando intatto il tessuto linfatico.

Lo spazio diretto (triangolo di Hesselbach) è identificato immediatamente superiore allo spazio femorale e separato dall'aspetto mediale del tratto ileopubico. Viene impiegata una tecnica di dissezione da laterale a mediale, con i vasi epigastrici tenuti sollevati da una mano mentre l'altra mano seziona lateralmente verso l'anello interno.

Nell'approccio TEP, lo spazio di Bogros viene creato utilizzando una delicata dissezione orizzontale mentre si elevano i vasi sanguigni epigastrici. Questo spazio si estende verso l'esterno fino alla spina iliaca antero-superiore (ASIS), assicurando che ci sia spazio sufficiente per posizionare una rete di dimensioni adeguate.

Il chirurgo identifica quindi lo spazio indiretto localizzando il funicolo spermatico (nei pazienti di sesso maschile) o il legamento rotondo (nelle pazienti di sesso femminile). Queste strutture si trovano passando attraverso l'anello interno, che è posizionato all'esterno dei vasi epigastrici. Un sacco erniario indiretto, se presente, di solito può essere visto sopra queste strutture midollari o il legamento rotondo. La presenza di un'ernia indiretta è suggerita se il chirurgo non è in grado di identificare facilmente il dotto deferente (negli uomini) o il legamento rotondo (nelle donne) immediatamente adiacenti ai vasi epigastrici.

Nel caso presentato, viene identificata una grande ernia diretta sul lato destro, con una sospetta ernia aggiuntiva sul lato sinistro. Lo spazio diretto viene liberato, rivelando il legamento di Cooper, che è fondamentale per identificare le ernie dirette più piccole. Qualsiasi grasso o fascia all'interno dei difetti dell'ernia viene accuratamente sezionato e rimosso.

Dopo un'accurata dissezione e preparazione di entrambi i lati, viene posizionata una rete preformata e pesante. Per le ernie dirette, la rete è posizionata in modo da fornire la copertura necessaria. È fissato con dispositivi di fissaggio nelle aree chiave per garantire che sia piatto e non si sposti.

Dopo la desufflazione, la fascia anteriore viene chiusa con suture riassorbibili per ripristinare la normale anatomia. La pelle è chiusa, garantendo l'assenza di rischio di ernia incisionale. Viene aggiunto un anestetico locale per ridurre al minimo il dolore postoperatorio.
La riparazione bilaterale laparoscopica dell'ernia inguinale con rete utilizzando la tecnica TEP, come dimostrato in questo video, offre diversi vantaggi rispetto ai tradizionali metodi di riparazione a cielo aperto. Questo approccio è associato a un basso tasso di dolore cronico, un basso tasso di recidiva e tempi di recupero brevi. ^12,13

L'approccio TEP per la riparazione dell'ernia inguinale, sebbene minimamente invasivo ed efficace, comporta rischi specifici legati ai punti di riferimento anatomici e alle sfide tecniche. Tra le complicanze vascolari, la lesione della corona mortis – una connessione vascolare aberrante tra i vasi iliaci esterni o epigastrici inferiori e i vasi otturatori osservati nello spazio di Reitzius – così come la lesione dei vasi epigastrici, possono provocare un'emorragia significativa se non prontamente riconosciuta. La presa in carico comprende il clipping laparoscopico e l'uso di dispositivi energetici per la legatura dei vasi. Le lesioni nervose sono un'altra preoccupazione critica, in particolare per quanto riguarda le strutture all'interno del cosiddetto triangolo del dolore, che contiene il nervo cutaneo femorale laterale, il ramo femorale del nervo genitofemorale e il nervo femorale. La lesione o l'intrappolamento di questi nervi, in particolare attraverso una virata impropria o una fissazione della rete, può provocare nevralgia postoperatoria cronica. Per evitare ciò, non dovrebbe essere applicata alcuna fissazione lateralmente al triangolo della Rovina e inferiore al tratto ileopubico; Nei casi di lesione nervosa, la gestione conservativa del dolore è di prima linea, con la neurectomia chirurgica riservata ai casi refrattari. ¹⁸

Il pneumoperitoneo è tipicamente causato da lacerazioni peritoneali durante la dissezione. Un aumento della pressione sulla parete addominale dovuto al pneumoperitoneo può limitare lo spazio di lavoro e rendere la dissezione più impegnativa. L'identificazione e la riparazione precoce delle lacerazioni peritoneali aiuta a garantire un progresso chirurgico più fluido. Per i pazienti con precedenti cicatrici chirurgiche, sono necessarie cure e attenzioni extra durante tutta la procedura. Se non è possibile garantire una dissezione sicura, si può prendere in considerazione la conversione alla riparazione preperitoneale transaddominale (TAPP) o un approccio aperto. Altre complicanze correlate alla TEP includono la formazione di sieroma (gestita in attesa), la lesione della vescica durante la dissezione mediale (che richiede il riconoscimento e la riparazione intraoperatoria) e la recidiva dovuta a un posizionamento o una fissazione inadeguati della rete. In definitiva, un'attenta dissezione anatomica, l'uso minimo della fissazione nelle zone ad alto rischio e la prontezza a gestire gli eventi intraoperatori sono fondamentali per ridurre al minimo le complicanze nella riparazione dell'ernia TEP. ^{14 -18}

La descrizione dettagliata della procedura fornisce preziose informazioni per i chirurghi nelle varie fasi della loro carriera. Per i chirurghi alle prime armi, offre una guida passo passo alla tecnica TEP, evidenziando i punti di riferimento anatomici critici e le potenziali insidie. I chirurghi esperti possono trarre vantaggio dalle discussioni sfumate sulla manipolazione dei tessuti, sulle tecniche di dissezione e sul posizionamento della rete. L'enfasi sulla selezione dei pazienti, sulla preparazione preoperatoria e sull'assistenza postoperatoria sottolinea l'importanza di un approccio olistico alla gestione chirurgica. Questa prospettiva globale è fondamentale per ottenere risultati ottimali per i pazienti e ridurre al minimo le complicanze.

In conclusione, questo video rappresenta una risorsa preziosa per la comunità chirurgica. Non solo dimostra gli aspetti tecnici della procedura, ma sottolinea anche l'importanza di una conoscenza anatomica approfondita. Poiché le tecniche minimamente invasive continuano ad evolversi, tali risorse educative dettagliate svolgeranno un ruolo cruciale nella diffusione delle conoscenze e nel miglioramento dei risultati chirurgici per i pazienti con ernie inguinali.

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 27/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.