द्विपक्षीय लेप्रोस्कोपिक वंक्षण हर्निया पूरी तरह से एक्स्ट्रापेरिटोनियल (टीईपी) तकनीक का उपयोग करके मेष के साथ मरम्मत

वंक्षण हर्निया की मरम्मत दुनिया भर में सबसे अधिक बार की जाने वाली सर्जिकल प्रक्रियाओं में से एक है। ¹ वंक्षण नहर में कमजोरी के माध्यम से पेट की सामग्री के फलाव की विशेषता वाली यह सामान्य स्थिति, आबादी के एक महत्वपूर्ण हिस्से को प्रभावित करती है, जिसमें पुरुषों के लिए 27% और महिलाओं के लिए 3% का जीवनकाल जोखिम होता है। ²

वंक्षण हर्निया की मरम्मत में समय के साथ महत्वपूर्ण विकास हुआ है। 19 वीं शताब्दी के अंत में शुरू की गई बासिनी मरम्मत ने आधुनिक हर्निया सर्जरी की शुरुआत को चिह्नित किया। ³ बाद की प्रगति ने कृत्रिम जाल का उपयोग करके तनाव मुक्त मरम्मत के विकास का नेतृत्व किया, जो 1980 के दशक में लिचेंस्टीन द्वारा अग्रणी ^था.4 ये खुली तकनीकें कई वर्षों से स्वर्ण मानक रही हैं, जो कम पुनरावृत्ति दर और अपेक्षाकृत सरल निष्पादन की पेशकश करती हैं।

हाल के दशकों में, हर्निया की मरम्मत के क्षेत्र में न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण ने काफी कर्षण प्राप्त किया है। लैप्रोस्कोपिक तकनीक, पहली बार 1990 के दशक की शुरुआत में शुरू की गई थी, ने पश्चात के दर्द को कम करने, तेजी से वसूली की सुविधा और कॉस्मेटिक परिणामों में सुधार करने का वादा दिखाया है। ⁵ इन दृष्टिकोणों में, दो मुख्य तकनीकें उभरी हैं: ट्रांसएब्डोमिनल प्रीपेरिटोनियल (टीएपीपी) मरम्मत और पूरी तरह से एक्स्ट्रापेरिटोनियल (टीईपी) मरम्मत। ^6,7

टीईपी तकनीक, जो इस वीडियो का फोकस है, ने अपने संभावित लाभों के कारण विशेष रुचि पैदा की है। टीएपीपी दृष्टिकोण के विपरीत, टीईपी पेरिटोनियल गुहा में प्रवेश से बचा जाता है, संभावित रूप से आंत की चोटों और पश्चात के आसंजनों के जोखिम को कम करता है। ^9,10

इसके संभावित लाभों के बावजूद, टीईपी सहित लैप्रोस्कोपिक तकनीकों को अपनाना धीरे-धीरे रहा है। लंबे समय तक ऑपरेटिव समय और सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता जैसे कारकों ने वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए इष्टतम दृष्टिकोण के बारे में चल रही बहस में योगदान दिया है। ¹¹

टीईपी के माध्यम से वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए एक रोगी का आकलन करने के लिए कई कारकों पर विचार करने की आवश्यकता होती है। रोगी के इतिहास की जांच उन स्थितियों के लिए की जानी चाहिए जो पुरानी खांसी, कब्ज और प्रोस्टेट मुद्दों जैसे जटिलता जोखिम को बढ़ा सकती हैं। सर्जरी से पहले, मोटापे, धूम्रपान और खराब ग्लाइसेमिक नियंत्रण जैसे परिवर्तनीय जोखिम कारकों को संबोधित किया जाना चाहिए।

यह वीडियो टीईपी विधि का उपयोग करके लैप्रोस्कोपिक वंक्षण हर्निया की मरम्मत का एक व्यापक चरण-दर-चरण प्रदर्शन है। इसमें द्विपक्षीय वंक्षण हर्निया के साथ एक मध्यम आयु वर्ग के पुरुष हैं जिन्होंने कई वर्षों तक बाएं कमर दर्द का अनुभव किया है। यह मामला महत्वपूर्ण है क्योंकि यह द्विपक्षीय हर्निया को संबोधित करने में लैप्रोस्कोपिक तकनीकों की दक्षता को प्रदर्शित करता है, जो अपेक्षाकृत सामान्य हैं, एक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया के माध्यम से।

प्रक्रिया से पहले, एक संपूर्ण रोगी मूल्यांकन आयोजित किया जाता है। सामान्य संज्ञाहरण प्रशासित किया जाता है। सर्जिकल साइट और अंडकोश को तैयार किया जाता है और एक बाँझ तरीके से लपेटा जाता है। प्रक्रिया के दौरान मूत्राशय की चोट के जोखिम को कम करने के लिए एक फोली कैथेटर डाला जाता है। रोगी की बाहों को पेट की दीवार तक पहुंच की अनुमति देने के लिए टक किया जाता है, जिसमें अल्नार तंत्रिका की चोट को रोकने के लिए कोहनी पर पैडिंग लगाई जाती है। अतिरिक्त सुरक्षा के लिए अनुक्रमिक संपीड़न उपकरणों को पैरों पर लागू किया जाता है।

प्रक्रिया एक इन्फ्राम्बिलिकल चीरा के साथ शुरू होती है, या तो ऊपर और नीचे या वक्रता, पेट बटन आकार पर निर्भर करती है। असुविधा को कम करने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी को मिडलाइन पर लागू किया जाता है। पूरी प्रक्रिया में 10 मिमी, 30 डिग्री लैप्रोस्कोप का उपयोग किया जाता है।

प्रारंभिक विच्छेदन पूर्वकाल रेक्टस म्यान के लिए नीचे किया जाता है। अंतर्निहित रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी को उजागर करने के लिए, पूर्वकाल रेक्टस म्यान में एक अनुप्रस्थ चीरा बनाया जाता है, जो मध्य रेखा के पार्श्व में होता है। लाइनिया अल्बा से बचने के लिए देखभाल की जाती है, क्योंकि पेरिटोनियल गुहा के अनजाने प्रवेश को रोकने के लिए यह सावधानी आवश्यक है। रेट्रोरेक्टस स्पेस की पहचान रेक्टस मांसपेशी को पीछे हटाकर और नीचे की ओर जाकर की जाती है। आकार 8 दस्ताने की एक मध्य उंगली, एक सिंचाई और चूषण उपकरण द्वारा सहायता प्राप्त, प्रारंभिक टीईपी विमान को विच्छेदन करने के लिए प्रयोग किया जाता है। फिर, खारा समाधान के लगभग 240 एमएल इंजेक्ट किया जाता है, और प्रीपेरिटोनियल स्पेस को सीओ₂ के साथ 10 मिमीएचजी के दबाव में आगे विकसित करने और इस स्थान का विस्तार करने के लिए प्रेरित किया जाता है।

मूत्राशय की सुरक्षा के लिए देखभाल के साथ, जघन हड्डी से 1 सेमी ऊपर 5 मिमी का बाल चिकित्सा ट्रोकार डाला जाता है। एक और 5-mm trocar को पूर्वकाल बेहतर iliac रीढ़ के स्तर पर रखा गया है, जो एक सुई खोजक द्वारा निर्देशित है। कुल मिलाकर, टीईपी को आमतौर पर निचली मिडलाइन में तीन ट्रोकार्स की नियुक्ति की आवश्यकता होती है।

लैप्रोस्कोपिक वंक्षण हर्निया की मरम्मत के दौरान शारीरिक विविधताएं महत्वपूर्ण चुनौतियां पेश कर सकती हैं। एक संकीर्ण श्रोणि, पूर्व निचले पेट की सर्जरी, या सीमित प्रीपेरिटोनियल स्पेस जैसी कठिनाइयाँ विच्छेदन और सुरक्षित जाल प्लेसमेंट को जटिल कर सकती हैं। एक महत्वपूर्ण उदाहरण एक कम नाभि-जघन ट्यूबरकल दूरी है, जो पूरी तरह से एक्स्ट्रापेरिटोनियल टीईपी मरम्मत के दौरान अधिक से अधिक साधन कोण के साथ जुड़ा हुआ है, जिससे विच्छेदन और दृश्य अधिक तकनीकी रूप से मांग कर रहे हैं। ऐसे मामलों में, विस्तारित-दृश्य पूरी तरह से एक्स्ट्रापेरिटोनियल (ईटीईपी) दृष्टिकोण एक व्यापक ऑपरेटिव क्षेत्र प्रदान कर सकता है और सुरक्षित विच्छेदन की सुविधा प्रदान कर सकता है। जब शारीरिक चुनौतियां प्रीपेरिटोनियल स्पेस के सुरक्षित निर्माण को रोकती हैं, तो ट्रांसएब्डॉमिनल प्रीपेरिटोनियल (टीएपीपी) दृष्टिकोण या एक खुले पूर्वकाल जाल की मरम्मत में रूपांतरण एक व्यवहार्य और अनुशंसित रणनीति बनी हुई है। चुनौतीपूर्ण कमर शरीर रचना विज्ञान वाले रोगियों में परिणामों को अनुकूलित करने के लिए पूरी तरह से प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन और लचीला इंट्राऑपरेटिव निर्णय लेना आवश्यक है। ^14-17

प्यूबिक ट्यूबरकल की पहचान की जाती है और कैटरी का उपयोग करके साफ किया जाता है। यह सर्जन को उन्मुख करने के लिए एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर के रूप में कार्य करता है, खासकर जटिल मामलों में। मूत्राशय जघन सिम्फिसिस के पीछे है और देखभाल की जानी चाहिए कि जघन सिम्फिसिस के पीछे विच्छेदन करते समय इसे घायल न करें। इस क्षेत्र में असामान्य निशान एक संभावित प्रत्यक्ष हर्निया का सुझाव दे सकते हैं। अधिजठर वाहिकाओं की कल्पना की जाती है, और निरर्थक ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी, एक प्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया का संकेत मनाया जाता है।

ऊरु स्थान की पहचान हड्डी और कूपर के लिगामेंट का पता लगाकर की जाती है। विच्छेदन बाद में किया जाता है, देखभाल बाहरी श्रोणिफलक नस से बचने के लिए लिया जाता है. ऊरु स्थान में किसी भी वसा को सावधानीपूर्वक हटा दिया जाता है, जिससे लसीका ऊतक बरकरार रहता है।

प्रत्यक्ष स्थान (हेसेलबैक का त्रिकोण) को ऊरु स्थान से तुरंत बेहतर पहचाना जाता है और इलियोप्यूबिक ट्रैक्ट के औसत दर्जे का पहलू द्वारा अलग किया जाता है। औसत दर्जे का विच्छेदन तकनीक के लिए एक पार्श्व कार्यरत है, जिसमें अधिजठर वाहिकाओं को एक हाथ से आयोजित किया जाता है, जबकि दूसरा हाथ आंतरिक अंगूठी की ओर पार्श्व रूप से विच्छेदन करता है।

टीईपी दृष्टिकोण में, बोग्रोस का स्थान एपिगैस्ट्रिक रक्त वाहिकाओं को ऊपर उठाते समय कोमल क्षैतिज विच्छेदन का उपयोग करके बनाया जाता है। यह स्थान पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ (एएसआईएस) के लिए बाहर की ओर बढ़ाया गया है, यह सुनिश्चित करता है कि उचित आकार की जाली लगाने के लिए पर्याप्त जगह है।

सर्जन तब शुक्राणु कॉर्ड (पुरुष रोगियों में) या गोल लिगामेंट (महिला रोगियों में) का पता लगाकर अप्रत्यक्ष स्थान की पहचान करता है। ये संरचनाएं आंतरिक रिंग से गुजरती हुई पाई जाती हैं, जो अधिजठर वाहिकाओं के बाहर स्थित होती है। एक अप्रत्यक्ष हर्निया थैली, यदि मौजूद है, तो आमतौर पर इन कॉर्ड संरचनाओं या गोल लिगामेंट पर निर्भर देखा जा सकता है। एक अप्रत्यक्ष हर्निया की उपस्थिति का सुझाव दिया जाता है यदि सर्जन आसानी से वास डेफेरेंस (पुरुषों में) या गोल लिगामेंट (महिलाओं में) को तुरंत एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं से सटे की पहचान नहीं कर सकता है।

प्रस्तुत मामले में, दाईं ओर एक बड़े प्रत्यक्ष हर्निया की पहचान की जाती है, बाईं ओर एक संदिग्ध अतिरिक्त हर्निया के साथ। कूपर के लिगामेंट को प्रकट करते हुए प्रत्यक्ष स्थान को साफ किया जाता है, जो छोटे प्रत्यक्ष हर्निया की पहचान करने में महत्वपूर्ण है। हर्निया के दोषों के भीतर किसी भी वसा या प्रावरणी को सावधानीपूर्वक विच्छेदित और हटा दिया जाता है।

पूरी तरह से विच्छेदन और दोनों पक्षों की तैयारी के बाद, एक पूर्व-आकार, हेवीवेट जाल रखा जाता है। प्रत्यक्ष हर्निया के लिए, जाल आवश्यक कवरेज प्रदान करने के लिए तैनात है। यह प्रमुख क्षेत्रों में निर्धारण उपकरणों के साथ सुरक्षित है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि यह सपाट है और शिफ्ट नहीं होता है।

अप्रत्यय के बाद, पूर्वकाल प्रावरणी को सामान्य शरीर रचना को बहाल करने के लिए शोषक टांके के साथ बंद कर दिया जाता है। त्वचा बंद है, जिससे आकस्मिक हर्निया का कोई खतरा नहीं है। पोस्टऑपरेटिव दर्द को कम करने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी जोड़ा जाता है।
टीईपी तकनीक का उपयोग करके जाल के साथ द्विपक्षीय लेप्रोस्कोपिक वंक्षण हर्निया की मरम्मत, जैसा कि इस वीडियो में दिखाया गया है, पारंपरिक खुली मरम्मत विधियों पर कई फायदे प्रदान करता है। यह दृष्टिकोण कम पुरानी दर्द दर, कम पुनरावृत्ति दर और कम वसूली समय से जुड़ा हुआ है। ^12,13

वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए टीईपी दृष्टिकोण, जबकि न्यूनतम इनवेसिव और प्रभावी, शारीरिक स्थलों और तकनीकी चुनौतियों से संबंधित विशिष्ट जोखिम वहन करता है। संवहनी जटिलताओं के बीच, कोरोना मोर्टिस को चोट - बाहरी इलियाक या अवर एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं और रीट्जियस के अंतरिक्ष में देखे जाने वाले प्रसूतिकारक वाहिकाओं के बीच एक असामान्य संवहनी संबंध - साथ ही साथ एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं को चोट, यदि तुरंत मान्यता प्राप्त नहीं है तो महत्वपूर्ण रक्तस्राव हो सकता है। प्रबंधन में लैप्रोस्कोपिक क्लिपिंग और पोत बंधाव के लिए ऊर्जा उपकरणों का उपयोग शामिल है। तंत्रिका चोटें एक और महत्वपूर्ण चिंता का विषय हैं, विशेष रूप से दर्द के तथाकथित त्रिकोण के भीतर संरचनाओं को शामिल करना, जिसमें पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका, जननांग तंत्रिका की ऊरु शाखा और ऊरु तंत्रिका शामिल हैं। इन नसों की चोट या फंसाने, विशेष रूप से अनुचित टैकिंग या जाल निर्धारण के माध्यम से, क्रोनिक पोस्टऑपरेटिव न्यूराल्जिया हो सकता है। इससे बचने के लिए, कयामत के त्रिकोण के लिए पार्श्व और इलियोप्यूबिक ट्रैक्ट से हीन कोई निर्धारण लागू नहीं किया जाना चाहिए; तंत्रिका चोट के मामलों में, रूढ़िवादी दर्द प्रबंधन पहली पंक्ति है, जिसमें सर्जिकल न्यूरेक्टोमी दुर्दम्य मामलों के लिए आरक्षित है। ¹⁸

न्यूमोपेरिटोनियम आमतौर पर विच्छेदन के दौरान पेरिटोनियल आँसू के कारण होता है। न्यूमोपेरिटोनियम के कारण पेट की दीवार पर बढ़ा हुआ दबाव काम करने की जगह को सीमित कर सकता है और विच्छेदन को और अधिक चुनौतीपूर्ण बना सकता है। पेरिटोनियल आँसू की पहचान और मरम्मत जल्दी से चिकनी सर्जिकल प्रगति सुनिश्चित करने में मदद करता है। पूर्व सर्जिकल निशान वाले रोगियों के लिए, पूरी प्रक्रिया में अतिरिक्त देखभाल और ध्यान देने की आवश्यकता होती है। यदि सुरक्षित विच्छेदन सुनिश्चित नहीं किया जा सकता है, तो ट्रांसएब्डोमिनल प्रीपेरिटोनियल (टीएपीपी) मरम्मत या एक खुले दृष्टिकोण में रूपांतरण पर विचार किया जा सकता है। अन्य टीईपी से संबंधित जटिलताओं में सेरोमा गठन (उम्मीद से प्रबंधित), औसत दर्जे का विच्छेदन के दौरान मूत्राशय की चोट (इंट्राऑपरेटिव मान्यता और मरम्मत की आवश्यकता), और अपर्याप्त जाल स्थिति या निर्धारण के कारण पुनरावृत्ति शामिल है। अंततः, सावधान शारीरिक विच्छेदन, उच्च जोखिम वाले क्षेत्रों में निर्धारण का न्यूनतम उपयोग, और इंट्राऑपरेटिव घटनाओं का प्रबंधन करने की तत्परता टीईपी हर्निया की मरम्मत में जटिलताओं को कम करने के लिए महत्वपूर्ण है। ^{14 -18}

प्रक्रिया का विस्तृत विवरण सर्जनों को उनके करियर के विभिन्न चरणों में मूल्यवान अंतर्दृष्टि प्रदान करता है। नौसिखिए सर्जनों के लिए, यह टीईपी तकनीक के लिए एक चरण-दर-चरण मार्गदर्शिका प्रदान करता है, जो महत्वपूर्ण शारीरिक स्थलों और संभावित नुकसान को उजागर करता है। अनुभवी सर्जन ऊतक से निपटने, विच्छेदन तकनीकों और जाल प्लेसमेंट पर बारीक चर्चाओं से लाभान्वित हो सकते हैं। रोगी चयन, प्रीऑपरेटिव तैयारी और पश्चात की देखभाल पर जोर सर्जिकल प्रबंधन के लिए एक समग्र दृष्टिकोण के महत्व को रेखांकित करता है। इष्टतम रोगी परिणामों को प्राप्त करने और जटिलताओं को कम करने के लिए यह व्यापक परिप्रेक्ष्य महत्वपूर्ण है।

अंत में, यह वीडियो सर्जिकल समुदाय के लिए एक मूल्यवान संसाधन के रूप में कार्य करता है। यह न केवल प्रक्रिया के तकनीकी पहलुओं को प्रदर्शित करता है बल्कि पूरी तरह से शारीरिक ज्ञान के महत्व पर भी प्रकाश डालता है। चूंकि न्यूनतम-इनवेसिव तकनीक विकसित होती रहती है, इसलिए इस तरह के विस्तृत शैक्षिक संसाधन ज्ञान के प्रसार और वंक्षण हर्निया वाले रोगियों के लिए सर्जिकल परिणामों में सुधार करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाएंगे।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।