Réparation laparoscopique bilatérale d’une hernie inguinale avec treillis à l’aide de la technique totalement extrapéritonéale (TEP)

La réparation d’une hernie inguinale est l’une des interventions chirurgicales les plus fréquemment pratiquées dans le monde. ¹ Cette affection courante, caractérisée par la saillie du contenu abdominal par une faiblesse du canal inguinal, touche une partie importante de la population, avec un risque à vie de 27 % pour les hommes et de 3 % pour les femmes. ^deux

La réparation d’une hernie inguinale a connu une évolution significative au fil du temps. La réparation de Bassini, introduite à la fin du 19e siècle, a marqué le début de la chirurgie moderne des hernies. ³ Les progrès ultérieurs ont conduit au développement de réparations sans tension à l’aide d’un treillis prothétique, mis au point par Lichtenstein dans les années 1980.4 Ces techniques ouvertes ont été l’étalon-or pendant de nombreuses années, offrant de faibles taux de récidive et une exécution relativement simple.

Au cours des dernières décennies, les approches mini-invasives ont gagné en popularité dans le domaine de la réparation des hernies. Les techniques laparoscopique, introduites pour la première fois au début des années 1990, se sont révélées prometteuses pour réduire la douleur postopératoire, faciliter une récupération plus rapide et améliorer les résultats esthétiques. ⁵ Parmi ces approches, deux techniques principales ont émergé : la réparation prépéritonéale transabdominale (TAPP) et la réparation totalement extrapéritonéale (TEP). ^6,7

La technique TEP, qui est au centre de cette vidéo, a suscité un intérêt particulier en raison de ses avantages potentiels. Contrairement à l’approche TAPP, la TEP évite l’entrée dans la cavité péritonéale, ce qui réduit potentiellement le risque de lésions viscérales et d’adhérences postopératoires.8 Cependant, la procédure TEP est techniquement difficile et nécessite une compréhension approfondie de l’anatomie complexe de l’espace prépéritonéal. ^9,10

Malgré ses avantages potentiels, l’adoption des techniques laparoscopique, y compris la TEP, a été progressive. Des facteurs tels que l’allongement du temps opératoire et la nécessité d’une anesthésie générale ont contribué aux débats en cours sur l’approche optimale pour la réparation des hernies inguinales. ¹¹

L’évaluation d’un patient pour la réparation d’une hernie inguinale via TEP nécessite la prise en compte de plusieurs facteurs. Les antécédents du patient doivent être examinés pour des affections susceptibles d’augmenter les risques de complications, telles que la toux chronique, la constipation et les problèmes de prostate. Avant la chirurgie, les facteurs de risque modifiables tels que l’obésité, le tabagisme et un mauvais contrôle de la glycémie doivent être abordés.

Cette vidéo est une démonstration complète, étape par étape, de la réparation laparoscopique d’une hernie inguinale à l’aide de la méthode TEP. Il s’agit d’un homme d’âge moyen atteint de hernies inguinales bilatérales qui souffre de douleurs à l’aine gauche depuis plusieurs années. Ce cas est important car il met en évidence l’efficacité des techniques laparoscopique pour traiter les hernies bilatérales, qui sont relativement courantes, par le biais d’une seule intervention chirurgicale.

Avant l’intervention, une évaluation approfondie du patient est effectuée. Une anesthésie générale est administrée. Le site chirurgical et le scrotum sont préparés et drapés de manière stérile. Un cathéter de Foley est inséré pour minimiser le risque de blessure à la vessie pendant la procédure. Les bras du patient sont repliés pour permettre un accès rapproché à la paroi abdominale, avec un rembourrage appliqué sur les coudes pour prévenir les lésions du nerf ulnaire. Des dispositifs de compression séquentielle sont appliqués sur les jambes pour plus de sécurité.

La procédure commence par une incision infra-ombilicale, soit de haut en bas, soit curviligne, selon la forme du nombril. Un anesthésique local est appliqué sur la ligne médiane pour minimiser l’inconfort. Un laparoscope de 10 mm, à 30 degrés, est utilisé tout au long de la procédure.

La dissection initiale est réalisée jusqu’à la gaine antérieure du grand droit. Une incision transversale est pratiquée dans la gaine du droit antérieur, latéralement à la ligne médiane, pour exposer le muscle droit de l’abdomen sous-jacent. On prend soin d’éviter la linea alba, car cette précaution est essentielle pour éviter une pénétration accidentelle de la cavité péritonéale. L’espace rétrodroit est identifié en rétractant le muscle droit et en se déplaçant vers le bas. Un doigt d’honneur de taille 8, assisté d’un irrigateur et d’un dispositif d’aspiration, est utilisé pour disséquer le plan TEP initial. Ensuite, environ 240 mL de solution saline sont injectés, et l’espace prépéritonéal est insufflé avec du CO₂ à une pression de 10 mmHg pour développer et étendre davantage cet espace.

Un trocart pédiatrique de 5 mm est inséré à 1 cm au-dessus de l’os pubien, en prenant soin de protéger la vessie. Un autre trocart de 5 mm est placé au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure, guidé par un chercheur d’aiguille. Au total, la TEP nécessite généralement la mise en place de trois trocarts dans la ligne médiane inférieure.

Les variations anatomiques peuvent présenter des défis importants lors de la réparation laparoscopique d’une hernie inguinale. Des difficultés telles qu’un bassin étroit, une chirurgie abdominale inférieure antérieure ou un espace prépéritonéal limité peuvent compliquer la dissection et la mise en place sûre du treillis. Un exemple important est la réduction de la distance entre l’ombilic et le tubercule pubien, qui est associée à une plus grande angulation de l’instrument lors de la réparation totalement extrapéritonéale de la TEP, ce qui rend la dissection et la visualisation plus exigeantes sur le plan technique. Dans de tels cas, l’approche eTEP (extended view totally extraperitoneal) peut fournir un champ opératoire plus large et faciliter une dissection plus sûre. Lorsque des problèmes anatomiques empêchent la création en toute sécurité de l’espace prépéritonéal, la conversion à une approche prépéritonéale transabdominale (TAPP) ou à une réparation ouverte du treillis antérieur reste une stratégie viable et recommandée. Une évaluation préopératoire approfondie et une prise de décision peropératoire flexible sont essentielles pour optimiser les résultats chez les patients dont l’anatomie de l’aine est difficile. ^{14 à 17} ans

Le tubercule pubien est identifié et dégagé à l’aide d’une cautérisation. Il sert de point de repère important pour orienter le chirurgien, en particulier dans les cas complexes. La vessie est postérieure à la symphyse pubienne et il faut veiller à ne pas la blesser lors de la dissection postérieure à la symphyse pubienne. Une cicatrisation anormale dans cette région peut suggérer une hernie directe potentielle. Les vaisseaux épigastriques sont visualisés et une aponévrose transversale redondante, indiquant une hernie inguinale directe, est observée.

L’espace fémoral est identifié par la localisation de l’os et du ligament de Cooper. La dissection est réalisée latéralement, en prenant soin d’éviter la veine iliaque externe. Toute graisse dans l’espace fémoral est soigneusement retirée, laissant le tissu lymphatique intact.

L’espace direct (triangle de Hesselbach) est identifié immédiatement au-dessus de l’espace fémoral et séparé par la face médiale du tractus ilio-pubien. Une technique de dissection latérale à médiale est utilisée, les vaisseaux épigastriques étant maintenus par une main tandis que l’autre main dissèque latéralement vers l’anneau interne.

Dans l’approche TEP, l’espace de Bogros est créé à l’aide d’une dissection horizontale douce tout en élevant les vaisseaux sanguins épigastriques. Cet espace est prolongé vers l’extérieur jusqu’à la colonne iliaque antéro-supérieure (ASIS), ce qui garantit qu’il y a suffisamment d’espace pour placer un treillis de taille appropriée.

Le chirurgien identifie ensuite l’espace indirect en localisant soit le cordon spermatique (chez les hommes), soit le ligament rond (chez les femmes). Ces structures se trouvent en passant à travers l’anneau interne, qui est positionné à l’extérieur des vaisseaux épigastriques. Un sac herniaire indirect, s’il est présent, peut généralement être vu recouvrant ces structures de cordon ou le ligament rond. La présence d’une hernie indirecte est suggérée si le chirurgien ne peut pas identifier facilement le canal déférent (chez l’homme) ou le ligament rond (chez la femme) immédiatement adjacent aux vaisseaux épigastriques.

Dans le cas présenté, une grande hernie directe est identifiée du côté droit, avec une suspicion de hernie supplémentaire du côté gauche. L’espace direct est dégagé, révélant le ligament de Cooper, qui est crucial pour identifier les petites hernies directes. Toute graisse ou fascia à l’intérieur des défauts de la hernie est soigneusement disséquée et retirée.

Après une dissection et une préparation minutieuses des deux côtés, un maillage préformé et lourd est placé. Pour les hernies directes, le treillis est positionné de manière à fournir la couverture nécessaire. Il est fixé avec des dispositifs de fixation dans les zones clés pour s’assurer qu’il repose à plat et ne se déplace pas.

Après la désufflation, le fascia antérieur est fermé par des sutures résorbables pour rétablir une anatomie normale. La peau est fermée, ce qui garantit l’absence de risque de hernie incisionnelle. Un anesthésique local est ajouté pour minimiser la douleur postopératoire.
La réparation laparoscopique bilatérale d’une hernie inguinale avec treillis à l’aide de la technique TEP, comme le démontre cette vidéo, offre plusieurs avantages par rapport aux méthodes traditionnelles de réparation ouverte. Cette approche est associée à un faible taux de douleur chronique, à un faible taux de récidive et à un temps de récupération court. ^12,13

L’approche TEP pour la réparation des hernies inguinales, bien que peu invasive et efficace, comporte des risques spécifiques liés aux repères anatomiques et aux défis techniques. Parmi les complications vasculaires, les lésions de la couronne cadavérique – une connexion vasculaire aberrante entre les vaisseaux iliaques externes ou épigastriques inférieurs et les vaisseaux obturateurs observés dans l’espace de Reitzius – ainsi que les lésions des vaisseaux épigastriques, peuvent entraîner une hémorragie importante si elles ne sont pas rapidement reconnues. La prise en charge comprend le clipsage laparoscopique et l’utilisation de dispositifs énergétiques pour la ligature des vaisseaux. Les lésions nerveuses sont une autre préoccupation critique, en particulier impliquant les structures du soi-disant triangle de la douleur, qui contient le nerf cutané fémoral latéral, la branche fémorale du nerf génito-fémoral et le nerf fémoral. Une blessure ou un piégeage de ces nerfs, en particulier en raison d’un piquage ou d’une fixation de treillis inappropriés, peut entraîner une névralgie postopératoire chronique. Pour éviter cela, aucune fixation ne doit être appliquée latéralement au triangle de Doom et inférieure au tractus ilio-pubien ; En cas de lésion nerveuse, la prise en charge conservatrice de la douleur est de première intention, la neurectomie chirurgicale étant réservée aux cas réfractaires. ¹⁸

Le pneumopéritoine est généralement causé par des déchirures péritonéales lors de la dissection. Une pression accrue sur la paroi abdominale due au pneumopéritoine peut limiter l’espace de travail et rendre la dissection plus difficile. L’identification et la réparation précoces des déchirures péritonéales permettent d’assurer un déroulement chirurgical plus fluide. Pour les patients présentant des cicatrices chirurgicales antérieures, des soins et une attention supplémentaires sont nécessaires tout au long de la procédure. Si une dissection sans danger ne peut être assurée, une conversion en réparation prépéritonéale transabdominale (TAPP) ou une approche ouverte peut être envisagée. D’autres complications liées au TEP comprennent la formation d’un sérome (prise en charge de manière expectative), une lésion de la vessie lors de la dissection médiale (nécessitant une reconnaissance et une réparation peropératoires) et une récidive due à un positionnement ou à une fixation inadéquats du maillage. En fin de compte, une dissection anatomique soigneuse, une utilisation minimale de la fixation dans les zones à haut risque et la volonté de gérer les événements peropératoires sont essentielles pour minimiser les complications dans la réparation de la hernie TEP. ^{14 à 18}

La description détaillée de la procédure fournit des informations précieuses aux chirurgiens à différentes étapes de leur carrière. Pour les chirurgiens débutants, il offre un guide étape par étape de la technique TEP, mettant en évidence les points de repère anatomiques critiques et les pièges potentiels. Les chirurgiens expérimentés peuvent bénéficier des discussions nuancées sur la manipulation des tissus, les techniques de dissection et la mise en place des mailles. L’accent mis sur la sélection des patients, la préparation préopératoire et les soins postopératoires souligne l’importance d’une approche holistique de la prise en charge chirurgicale. Cette perspective globale est essentielle pour obtenir des résultats optimaux pour les patients et minimiser les complications.

En conclusion, cette vidéo constitue une ressource précieuse pour la communauté chirurgicale. Il démontre non seulement les aspects techniques de la procédure, mais souligne également l’importance d’une connaissance anatomique approfondie. À mesure que les techniques mini-invasives continuent d’évoluer, ces ressources éducatives détaillées joueront un rôle crucial dans la diffusion des connaissances et l’amélioration des résultats chirurgicaux pour les patients atteints de hernies inguinales.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.