Reparación laparoscópica bilateral de hernia inguinal con malla mediante la técnica totalmente extraperitoneal (TEP)

La reparación de TEP es una técnica MIS asociada con una reducción del dolor postoperatorio, una recuperación más rápida, un menor riesgo de dolor crónico y mejores resultados cosméticos. Este video presenta un caso estándar en un hombre de mediana edad con hernias directas bilaterales sintomáticas, destacando pasos clave como la colocación del puerto, la disección del retrorecto, la identificación de puntos de referencia y el manejo de los lipomas del cordón espermático. Se abordaron los desafíos intraoperatorios, incluidos el sangrado, el tejido cicatricial y el adelgazamiento peritoneal. Se discute la selección, colocación y fijación de la malla. Este caso subraya la importancia de la precisión anatómica, la toma de decisiones intraoperatorias flexibles y la disección exhaustiva para lograr una reparación exitosa de la hernia TEP. El paciente experimentó una recuperación postoperatoria sin incidentes.

La reparación de hernia inguinal es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en todo el mundo. ¹ Esta afección común, caracterizada por la protrusión del contenido abdominal a través de una debilidad en el canal inguinal, afecta a una parte significativa de la población, con un riesgo de por vida del 27% para los hombres y del 3% para las mujeres. ^{número arábigo}

La reparación de hernias inguinales ha experimentado una evolución significativa a lo largo del tiempo. La reparación de Bassini, introducida a fines del siglo XIX, marcó el comienzo de la cirugía moderna de hernias. ³ Los avances posteriores llevaron al desarrollo de reparaciones sin tensión utilizando malla protésica, iniciadas por Lichtenstein en la década de 1980.4 Estas técnicas abiertas han sido el estándar de oro durante muchos años, ofreciendo bajas tasas de recurrencia y una ejecución relativamente sencilla.

En las últimas décadas, los enfoques mínimamente invasivos han ganado una tracción considerable en el campo de la reparación de hernias. Las técnicas laparoscópicas, introducidas por primera vez a principios de la década de 1990, han demostrado ser prometedoras para reducir el dolor postoperatorio, facilitar una recuperación más rápida y mejorar los resultados cosméticos. ⁵ Entre estos enfoques, han surgido dos técnicas principales: la reparación preperitoneal transabdominal (TAPP) y la reparación totalmente extraperitoneal (TEP). ^6,7

La técnica TEP, que es el foco de este video, ha despertado un interés particular debido a sus ventajas potenciales. A diferencia del enfoque TAPP, la TEP evita la entrada en la cavidad peritoneal, lo que reduce potencialmente el riesgo de lesiones viscerales y adherencias postoperatorias.8 Sin embargo, el procedimiento TEP es técnicamente desafiante y requiere una comprensión profunda de la compleja anatomía del espacio preperitoneal. ^9,10

A pesar de sus beneficios potenciales, la adopción de técnicas laparoscópicas, incluida la TEP, ha sido gradual. Factores como un tiempo quirúrgico más prolongado y la necesidad de anestesia general han contribuido a los debates en curso sobre el enfoque óptimo para la reparación de la hernia inguinal. ¹¹

La evaluación de un paciente para la reparación de la hernia inguinal mediante TEP requiere la consideración de múltiples factores. Se debe examinar el historial del paciente para detectar afecciones que puedan aumentar los riesgos de complicaciones, como tos crónica, estreñimiento y problemas de próstata. Antes de la cirugía, se deben abordar los factores de riesgo modificables como la obesidad, el tabaquismo y el control glucémico deficiente.

Este video es una demostración completa paso a paso de la reparación laparoscópica de hernia inguinal utilizando el método TEP. Presenta a un hombre de mediana edad con hernias inguinales bilaterales que ha experimentado dolor en la ingle izquierda durante varios años. Este caso es significativo ya que muestra la eficiencia de las técnicas laparoscópicas en el tratamiento de hernias bilaterales, que son relativamente comunes, a través de un solo procedimiento quirúrgico.

Antes del procedimiento, se realiza una evaluación exhaustiva del paciente. Se administra anestesia general. El sitio quirúrgico y el escroto se preparan y cubren de manera estéril. Se inserta un catéter de Foley para minimizar el riesgo de lesión de la vejiga durante el procedimiento. Los brazos del paciente están doblados para permitir un acceso cercano a la pared abdominal, con acolchado aplicado a los codos para evitar lesiones del nervio cubital. Se aplican dispositivos de compresión secuencial a las piernas para mayor seguridad.

El procedimiento comienza con una incisión infraumbilical, ya sea hacia arriba y hacia abajo o curvilínea, según la forma del ombligo. Se aplica anestesia local en la línea media para minimizar las molestias. Se utiliza un laparoscopio de 10 mm y 30 grados durante todo el procedimiento.

La disección inicial se realiza hasta la vaina del recto anterior. Se realiza una incisión transversal en la vaina del recto anterior, lateral a la línea media, para exponer el músculo recto abdominal subyacente. Se tiene cuidado de evitar la línea alba, ya que esta precaución es esencial para evitar la penetración inadvertida de la cavidad peritoneal. El espacio del retorrecto se identifica retrayendo el músculo recto y moviéndose hacia abajo. Se utiliza un dedo medio de guante de tamaño 8, asistido por un irrigador y un dispositivo de succión, para diseccionar el plano inicial del TEP. Luego, se inyectan aproximadamente 240 mL de solución salina y se insufla el espacio preperitoneal con CO₂ a una presión de 10 mmHg para desarrollar y expandir aún más este espacio.

Se inserta un trócar pediátrico de 5 mm 1 cm por encima del hueso púbico, con cuidado para proteger la vejiga. Otro trócar de 5 mm se coloca a nivel de la espina ilíaca anterosuperior, guiado por un buscador de agujas. En total, TEP generalmente requiere una colocación de tres trócares en la línea media inferior.

Las variaciones anatómicas pueden presentar desafíos significativos durante la reparación laparoscópica de hernia inguinal. Dificultades como una pelvis estrecha, cirugía previa de la parte inferior del abdomen o espacio preperitoneal limitado pueden complicar la disección y la colocación segura de la malla. Un ejemplo importante es una distancia reducida entre el ombligo y el tubérculo púbico, que se asocia con una mayor angulación del instrumento durante la reparación del TEP totalmente extraperitoneal, lo que hace que la disección y la visualización sean más exigentes técnicamente. En tales casos, el enfoque totalmente extraperitoneal de vista extendida (eTEP) puede proporcionar un campo quirúrgico más amplio y facilitar una disección más segura. Cuando los desafíos anatómicos impiden la creación segura del espacio preperitoneal, la conversión a un enfoque preperitoneal transabdominal (TAPP) o a una reparación de malla anterior abierta sigue siendo una estrategia viable y recomendada. La evaluación preoperatoria exhaustiva y la toma de decisiones intraoperatorias flexibles son esenciales para optimizar los resultados en pacientes con una anatomía inguinal desafiante. ^14-17

El tubérculo púbico se identifica y se elimina mediante cauterio. Sirve como un hito importante para orientar al cirujano, especialmente en casos complejos. La vejiga es posterior a la sínfisis púbica y se debe tener cuidado de no lesionarla al diseccionar posterior a la sínfisis púbica. La cicatrización anormal en esta región puede sugerir una posible hernia directa. Se visualizan los vasos epigástricos y se observa fascia transversal redundante, indicativa de una hernia inguinal directa.

El espacio femoral se identifica localizando el hueso y el ligamento de Cooper. La disección se realiza lateralmente, con cuidado de evitar la vena ilíaca externa. Cualquier grasa en el espacio femoral se elimina con cuidado, dejando intacto el tejido linfático.

El espacio directo (triángulo de Hesselbach) se identifica inmediatamente superior al espacio femoral y separado por la cara medial del tracto iliopúbico. Se emplea una técnica de disección lateral a medial, con los vasos epigástricos sostenidos por una mano mientras que la otra mano se disecciona lateralmente hacia el anillo interno.

En el enfoque TEP, el espacio de Bogros se crea mediante una disección horizontal suave mientras se elevan los vasos sanguíneos epigástricos. Este espacio se extiende hacia afuera hasta la espina ilíaca anterosuperior (ASIS), lo que garantiza que haya suficiente espacio para colocar una malla del tamaño adecuado.

Luego, el cirujano identifica el espacio indirecto ubicando el cordón espermático (en pacientes masculinos) o el ligamento redondo (en pacientes femeninas). Estas estructuras se encuentran pasando a través del anillo interno, que se coloca en el exterior de los vasos epigástricos. Un saco de hernia indirecta, si está presente, generalmente se puede ver sobre estas estructuras del cordón o el ligamento redondo. Se sugiere la presencia de una hernia indirecta si el cirujano no puede identificar fácilmente los conductos deferentes (en hombres) o el ligamento redondo (en mujeres) inmediatamente adyacente a los vasos epigástricos.

En el caso presentado, se identifica una hernia directa grande en el lado derecho, con sospecha de hernia adicional en el lado izquierdo. El espacio directo se despeja, revelando el ligamento de Cooper, que es crucial para identificar hernias directas más pequeñas. Cualquier grasa o fascia dentro de los defectos de la hernia se disecciona y elimina cuidadosamente.

Después de una disección y preparación exhaustivas de ambos lados, se coloca una malla preformada y pesada. Para hernias directas, la malla se coloca para proporcionar la cobertura necesaria. Está asegurado con dispositivos de fijación en áreas clave para garantizar que quede plano y no se mueva.

Después de la desinsuflación, la fascia anterior se cierra con suturas absorbibles para restaurar la anatomía normal. La piel está cerrada, lo que garantiza que no haya riesgo de hernia incisional. Se agrega anestesia local para minimizar el dolor postoperatorio.
La reparación laparoscópica bilateral de hernia inguinal con malla mediante la técnica TEP, como se demuestra en este video, ofrece varias ventajas sobre los métodos tradicionales de reparación abierta. Este enfoque se asocia con una baja tasa de dolor crónico, baja tasa de recurrencia y un corto tiempo de recuperación. ^12,13

El enfoque TEP para la reparación de hernias inguinales, aunque es mínimamente invasivo y efectivo, conlleva riesgos específicos relacionados con puntos de referencia anatómicos y desafíos técnicos. Entre las complicaciones vasculares, la lesión de la corona mortis, una conexión vascular aberrante entre los vasos ilíacos externos o epigástricos inferiores y los vasos obturadores que se observan en el espacio de Reitzius, así como la lesión de los vasos epigástricos, pueden provocar una hemorragia significativa si no se reconoce rápidamente. El manejo incluye el clipaje laparoscópico y el uso de dispositivos de energía para la ligadura de vasos. Las lesiones nerviosas son otra preocupación crítica, particularmente las estructuras dentro del llamado triángulo del dolor, que contiene el nervio cutáneo femoral lateral, la rama femoral del nervio genitofemoral y el nervio femoral. La lesión o el atrapamiento de estos nervios, especialmente a través de tachuelas inadecuadas o fijación de malla, puede provocar neuralgia postoperatoria crónica. Para evitar esto, no se debe aplicar ninguna fijación lateral al triángulo de la Perdición e inferior al tracto iliopúbico; En casos de lesión nerviosa, el manejo conservador del dolor es de primera línea, con la neurectomía quirúrgica reservada para casos refractarios. ¹⁸

El neumoperitoneo generalmente es causado por desgarros peritoneales durante la disección. Un aumento de la presión sobre la pared abdominal debido al neumoperitoneo puede limitar el espacio de trabajo y dificultar la disección. La identificación y reparación temprana de los desgarros peritoneales ayuda a garantizar un progreso quirúrgico más fluido. Para los pacientes con cicatrices quirúrgicas previas, se necesita cuidado y atención adicionales durante todo el procedimiento. Si no se puede garantizar una disección segura, se puede considerar la conversión a reparación preperitoneal transabdominal (TAPP) o un abordaje abierto. Otras complicaciones relacionadas con la TEP incluyen la formación de seroma (manejada expectante), lesión de la vejiga durante la disección medial (que requiere reconocimiento y reparación intraoperatorios) y recurrencia debido a un posicionamiento o fijación inadecuados de la malla. En última instancia, la disección anatómica cuidadosa, el uso mínimo de fijación en zonas de alto riesgo y la preparación para manejar los eventos intraoperatorios son clave para minimizar las complicaciones en la reparación de hernias TEP. ^{14 -18}

La descripción detallada del procedimiento proporciona información valiosa para los cirujanos en varias etapas de sus carreras. Para los cirujanos novatos, ofrece una guía paso a paso de la técnica TEP, destacando los puntos de referencia anatómicos críticos y las posibles dificultades. Los cirujanos experimentados pueden beneficiarse de las discusiones matizadas sobre el manejo de tejidos, las técnicas de disección y la colocación de mallas. El énfasis en la selección del paciente, la preparación preoperatoria y la atención postoperatoria subraya la importancia de un enfoque holístico para el manejo quirúrgico. Esta perspectiva integral es crucial para lograr resultados óptimos para los pacientes y minimizar las complicaciones.

En conclusión, este video sirve como un recurso valioso para la comunidad quirúrgica. No solo demuestra los aspectos técnicos del procedimiento, sino que también destaca la importancia de un conocimiento anatómico profundo. A medida que las técnicas mínimamente invasivas continúan evolucionando, estos recursos educativos detallados desempeñarán un papel crucial en la difusión del conocimiento y la mejora de los resultados quirúrgicos para los pacientes con hernias inguinales.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Resumen agregado después de la publicación el 27/07/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.