Reparación laparoscópica bilateral de hernia inguinal con malla mediante la técnica totalmente extraperitoneal (TEP)

La reparación de la hernia inguinal es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente realizados en todo el mundo. ¹ Esta afección común, caracterizada por la protrusión del contenido abdominal a través de una debilidad en el canal inguinal, afecta a una parte significativa de la población, con un riesgo de por vida del 27% para los hombres y del 3% para las mujeres. ^{número arábigo}

La reparación de la hernia inguinal ha experimentado una evolución significativa a lo largo del tiempo. La reparación de Bassini, introducida a finales del siglo XIX, marcó el comienzo de la cirugía moderna de hernias. ³ Los avances posteriores condujeron al desarrollo de reparaciones sin tensión utilizando malla protésica, iniciadas por Lichtenstein en la década de 1980.4 Estas técnicas abiertas han sido el estándar de oro durante muchos años, ofreciendo bajas tasas de recurrencia y una ejecución relativamente sencilla.

En las últimas décadas, los enfoques mínimamente invasivos han ganado una tracción considerable en el campo de la reparación de hernias. Las técnicas laparoscópicas, introducidas por primera vez a principios de la década de 1990, han demostrado ser prometedoras para reducir el dolor postoperatorio, facilitar una recuperación más rápida y mejorar los resultados cosméticos. ⁵ Entre estos abordajes, han surgido dos técnicas principales: la reparación preperitoneal transabdominal (TAPP) y la reparación totalmente extraperitoneal (TEP). ^6,7

La técnica TEP, que es el foco de este video, ha despertado un interés particular debido a sus ventajas potenciales. A diferencia del enfoque TAPP, la TEP evita la entrada en la cavidad peritoneal, lo que podría reducir el riesgo de lesiones viscerales y adherencias postoperatorias.8 Sin embargo, el procedimiento de TEP es técnicamente desafiante y requiere una comprensión profunda de la compleja anatomía del espacio preperitoneal. ^9,10

A pesar de sus beneficios potenciales, la adopción de técnicas laparoscópicas, incluida la TEP, ha sido gradual. Factores como el tiempo quirúrgico más prolongado y la necesidad de anestesia general han contribuido a los debates en curso sobre el enfoque óptimo para la reparación de la hernia inguinal. ¹¹

La evaluación de un paciente para la reparación de una hernia inguinal a través de la TEP requiere la consideración de múltiples factores. Se deben examinar los antecedentes del paciente para detectar afecciones que puedan aumentar los riesgos de complicaciones, como tos crónica, estreñimiento y problemas de próstata. Antes de la cirugía, se deben abordar los factores de riesgo modificables como la obesidad, el tabaquismo y el mal control glucémico.

Este video es una demostración completa paso a paso de la reparación laparoscópica de la hernia inguinal utilizando el método TEP. Se trata de un hombre de mediana edad con hernias inguinales bilaterales que ha experimentado dolor en la ingle izquierda durante varios años. Este caso es significativo ya que muestra la eficacia de las técnicas laparoscópicas para tratar las hernias bilaterales, que son relativamente comunes, a través de un solo procedimiento quirúrgico.

Antes del procedimiento, se realiza una evaluación exhaustiva del paciente. Se administra anestesia general. El sitio quirúrgico y el escroto se preparan y cubren de manera estéril. Se inserta un catéter de Foley para minimizar el riesgo de lesión de la vejiga durante el procedimiento. Los brazos del paciente están metidos para permitir un acceso cercano a la pared abdominal, con acolchado aplicado a los codos para evitar lesiones del nervio cubital. Se aplican dispositivos de compresión secuencial a las piernas para mayor seguridad.

El procedimiento comienza con una incisión infraumbilical, ya sea hacia arriba y hacia abajo o curvilínea, dependiendo de la forma del ombligo. Se aplica anestesia local en la línea media para minimizar las molestias. Se utiliza un laparoscopio de 10 mm y 30 grados durante todo el procedimiento.

La disección inicial se realiza hasta la vaina del recto anterior. Se realiza una incisión transversal en la vaina del recto anterior, lateral a la línea media, para exponer el músculo recto abdominal subyacente. Se tiene cuidado de evitar la línea alba, ya que esta precaución es esencial para evitar la penetración inadvertida de la cavidad peritoneal. El espacio retrorecto se identifica retrayendo el músculo recto y moviéndose hacia abajo. Un dedo medio de guante de tamaño 8, asistido por un irrigador y un dispositivo de succión, se utiliza para diseccionar el plano inicial de la TEP. A continuación, se inyectan aproximadamente 240 mL de solución salina y el espacio preperitoneal se insufla con CO₂ a una presión de 10 mmHg para desarrollar y ampliar aún más este espacio.

Se inserta un trocar pediátrico de 5 mm a 1 cm por encima del hueso púbico, teniendo cuidado de proteger la vejiga. Otro trocar de 5 mm se coloca a nivel de la espina ilíaca anterosuperior, guiado por un buscador de agujas. En total, el TEP suele requerir la colocación de tres trócares en la línea media inferior.

Las variaciones anatómicas pueden presentar desafíos significativos durante la reparación laparoscópica de la hernia inguinal. Dificultades como una pelvis estrecha, una cirugía previa en la parte inferior del abdomen o un espacio preperitoneal limitado pueden complicar la disección y la colocación segura de la malla. Un ejemplo importante es la reducción de la distancia entre el túculo umbilical y el pubis, que se asocia con una mayor angulación del instrumento durante la reparación de la TEP totalmente extraperitoneal, lo que hace que la disección y la visualización sean más exigentes desde el punto de vista técnico. En tales casos, el abordaje totalmente extraperitoneal de vista extendida (eTEP) puede proporcionar un campo operatorio más amplio y facilitar una disección más segura. Cuando los desafíos anatómicos impiden la creación segura del espacio preperitoneal, la conversión a un abordaje preperitoneal transabdominal (TAPP) o a una reparación abierta con malla anterior sigue siendo una estrategia viable y recomendada. La evaluación preoperatoria exhaustiva y la toma de decisiones intraoperatoria flexible son esenciales para optimizar los resultados en pacientes con una anatomía inguinal desafiante. ^{De 14 a 17} años

El tubérculo púbico se identifica y se elimina mediante cauterización. Sirve como un punto de referencia importante para orientar al cirujano, especialmente en casos complejos. La vejiga es posterior a la sínfisis púbica y se debe tener cuidado de no lesionarla al disecarla posterior a la sínfisis púbica. Las cicatrices anormales en esta región pueden sugerir una posible hernia directa. Se visualizan los vasos epigástricos y se observa fascia transversal redundante, indicativa de hernia inguinal directa.

El espacio femoral se identifica localizando el hueso y el ligamento de Cooper. La disección se realiza lateralmente, teniendo cuidado de evitar la vena ilíaca externa. Cualquier grasa en el espacio femoral se elimina cuidadosamente, dejando intacto el tejido linfático.

El espacio directo (triángulo de Hesselbach) se identifica inmediatamente superior al espacio femoral y separado por la cara medial del tracto iliopúbico. Se emplea una técnica de disección lateral a medial, con los vasos epigástricos sostenidos por una mano mientras que la otra mano disecciona lateralmente hacia el anillo interno.

En el enfoque TEP, el espacio de Bogros se crea mediante una disección horizontal suave mientras se elevan los vasos sanguíneos epigástricos. Este espacio se extiende hacia afuera hasta la espina ilíaca anterosuperior (ASIS), lo que garantiza que haya suficiente espacio para colocar una malla de tamaño adecuado.

A continuación, el cirujano identifica el espacio indirecto localizando el cordón espermático (en pacientes masculinos) o el ligamento redondo (en pacientes femeninas). Estas estructuras se encuentran pasando a través del anillo interno, que se encuentra en el exterior de los vasos epigástricos. Un saco herniario indirecto, si está presente, generalmente se puede ver sobre estas estructuras de la médula o el ligamento redondo. Se sugiere la presencia de una hernia indirecta si el cirujano no puede identificar fácilmente los conductos deferentes (en los hombres) o el ligamento redondo (en las mujeres) inmediatamente adyacente a los vasos epigástricos.

En el caso presentado, se identifica una hernia directa de gran tamaño en el lado derecho, con sospecha de una hernia adicional en el lado izquierdo. El espacio directo se despeja, revelando el ligamento de Cooper, que es crucial para identificar hernias directas más pequeñas. Cualquier grasa o fascia dentro de los defectos de la hernia se disecciona y elimina cuidadosamente.

Después de una disección minuciosa y la preparación de ambos lados, se coloca una malla preformada y pesada. En el caso de las hernias directas, la malla se coloca de forma que proporcione la cobertura necesaria. Está asegurado con dispositivos de fijación en áreas clave para garantizar que quede plano y no se mueva.

Después de la desufflación, la fascia anterior se cierra con suturas reabsorbibles para restaurar la anatomía normal. La piel está cerrada, lo que garantiza que no haya riesgo de hernia incisional. Se añade anestésico local para minimizar el dolor postoperatorio.
La reparación laparoscópica bilateral de la hernia inguinal con malla mediante la técnica TEP, como se demuestra en este vídeo, ofrece varias ventajas sobre los métodos tradicionales de reparación abierta. Este enfoque se asocia con una baja tasa de dolor crónico, una baja tasa de recurrencia y un corto tiempo de recuperación. ^12,13

El enfoque TEP para la reparación de hernias inguinales, si bien es mínimamente invasivo y eficaz, conlleva riesgos específicos relacionados con los puntos de referencia anatómicos y los desafíos técnicos. Entre las complicaciones vasculares, la lesión de la corona mortis (una conexión vascular aberrante entre los vasos ilíacos externos o epigástricos inferiores y los vasos obturadores que se observa en el espacio de Reitzius), así como la lesión de los vasos epigástricos, pueden provocar una hemorragia significativa si no se reconocen rápidamente. El tratamiento incluye el clipaje laparoscópico y el uso de dispositivos energéticos para la ligadura de los vasos. Las lesiones nerviosas son otra preocupación crítica, particularmente involucrando estructuras dentro del llamado triángulo del dolor, que contiene el nervio cutáneo femoral lateral, la rama femoral del nervio genitofemoral y el nervio femoral. La lesión o el atrapamiento de estos nervios, especialmente a través de una adherencia incorrecta o la fijación de la malla, puede resultar en una neuralgia postoperatoria crónica. Para evitar esto, no se debe aplicar ninguna fijación lateral al triángulo de Doom e inferior al tracto iliopúbico; En los casos de lesión nerviosa, el tratamiento conservador del dolor es la primera línea, reservando la neurectomía quirúrgica para los casos refractarios. ¹⁸

El neumoperitoneo suele estar causado por desgarros peritoneales durante la disección. Un aumento de la presión sobre la pared abdominal debido al neumoperitoneo puede limitar el espacio de trabajo y dificultar la disección. La identificación y reparación temprana de los desgarros peritoneales ayuda a garantizar un progreso quirúrgico más suave. Para los pacientes con cicatrices quirúrgicas previas, se necesita cuidado y atención adicionales durante todo el procedimiento. Si no se puede garantizar una disección segura, se puede considerar la conversión a una reparación preperitoneal transabdominal (TAPP) o un abordaje abierto. Otras complicaciones relacionadas con la TEP incluyen formación de seroma (manejada con expectación), lesión de la vejiga durante la disección medial (que requiere reconocimiento y reparación intraoperatoria) y recurrencia debido a una posición o fijación inadecuada de la malla. En última instancia, la disección anatómica cuidadosa, el uso mínimo de la fijación en zonas de alto riesgo y la preparación para manejar los eventos intraoperatorios son clave para minimizar las complicaciones en la reparación de la hernia TEP. ^{14 -18}

La descripción detallada del procedimiento proporciona información valiosa para los cirujanos en varias etapas de sus carreras. Para los cirujanos novatos, ofrece una guía paso a paso de la técnica TEP, destacando los puntos de referencia anatómicos críticos y los posibles escollos. Los cirujanos experimentados pueden beneficiarse de las discusiones matizadas sobre el manejo de tejidos, las técnicas de disección y la colocación de mallas. El énfasis en la selección del paciente, la preparación preoperatoria y el cuidado postoperatorio subraya la importancia de un enfoque holístico para el tratamiento quirúrgico. Esta perspectiva integral es crucial para lograr resultados óptimos para los pacientes y minimizar las complicaciones.

En conclusión, este video sirve como un recurso valioso para la comunidad quirúrgica. No solo demuestra los aspectos técnicos del procedimiento, sino que también destaca la importancia de un conocimiento anatómico profundo. A medida que las técnicas mínimamente invasivas continúan evolucionando, estos recursos educativos detallados desempeñarán un papel crucial en la difusión del conocimiento y la mejora de los resultados quirúrgicos para los pacientes con hernias inguinales.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.