Bilaterale laparoskopische Leistenhernienreparatur mit Netz unter Verwendung der Total Extraperitoneal (TEP) Technik

Die Leistenhernienreparatur ist einer der weltweit am häufigsten durchgeführten chirurgischen Eingriffe. ¹ Diese häufige Erkrankung, die durch das Hervortreten von Bauchinhalt durch eine Schwäche des Leistenkanals gekennzeichnet ist, betrifft einen erheblichen Teil der Bevölkerung, mit einem Lebenszeitrisiko von 27 % für Männer und 3 % für Frauen. ^{arabische Ziffer}

Die Reparatur von Leistenhernien hat sich im Laufe der Zeit erheblich weiterentwickelt. Die Bassini-Reparatur, die Ende des 19. Jahrhunderts eingeführt wurde, markierte den Beginn der modernen Hernienchirurgie. ³ Spätere Fortschritte führten zur Entwicklung spannungsfreier Reparaturen mit Prothesennetzen, die von Lichtenstein in den 1980er Jahren eingeführt ^wurden.4 Diese offenen Techniken sind seit vielen Jahren der Goldstandard und bieten niedrige Rezidivraten und eine relativ einfache Ausführung.

In den letzten Jahrzehnten haben minimal-invasive Ansätze im Bereich der Hernienreparatur stark an Bedeutung gewonnen. Laparoskopische Techniken, die erstmals in den frühen 1990er Jahren eingeführt wurden, haben sich als vielversprechend erwiesen, um postoperative Schmerzen zu lindern, eine schnellere Genesung zu ermöglichen und die kosmetischen Ergebnisse zu verbessern. ⁵ Unter diesen Ansätzen haben sich zwei Haupttechniken herauskristallisiert: die transabdominale präperitoneale (TAPP) Reparatur und die vollständig extraperitoneale (TEP) Reparatur. ^6,7 kg

Die TEP-Technik, die im Mittelpunkt dieses Videos steht, hat aufgrund ihrer potenziellen Vorteile besonderes Interesse geweckt. Im Gegensatz zum TAPP-Ansatz vermeidet die TEP den Eintritt in die Peritonealhöhle, wodurch das Risiko von viszeralen Verletzungen und postoperativen Adhäsionen verringert werden kann.8 Das TEP-Verfahren ist jedoch technisch anspruchsvoll und erfordert ein gründliches Verständnis der komplexen Anatomie des präperitonealen Raums. ^9,10 kg

Trotz ihrer potenziellen Vorteile erfolgte die Einführung laparoskopischer Techniken, einschließlich TEP, schrittweise. Faktoren wie eine längere Operationszeit und die Notwendigkeit einer Vollnarkose haben zu den anhaltenden Debatten über das optimale Vorgehen bei der Reparatur von Leistenhernien beigetragen. ¹¹

Die Beurteilung eines Patienten für eine Leistenhernienreparatur mittels TEP erfordert die Berücksichtigung mehrerer Faktoren. Die Anamnese des Patienten sollte auf Erkrankungen untersucht werden, die das Komplikationsrisiko erhöhen können, wie z. B. chronischer Husten, Verstopfung und Prostataprobleme. Vor der Operation sollten veränderbare Risikofaktoren wie Fettleibigkeit, Rauchen und schlechte Blutzuckerkontrolle angegangen werden.

Dieses Video ist eine umfassende Schritt-für-Schritt-Demonstration der laparoskopischen Leistenhernienreparatur mit der TEP-Methode. Es handelt sich um einen Mann mittleren Alters mit beidseitigen Leistenhernien, der seit mehreren Jahren Schmerzen in der linken Leiste hat. Dieser Fall ist von Bedeutung, da er die Wirksamkeit laparoskopischer Techniken bei der Behandlung von bilateralen Hernien, die relativ häufig sind, durch einen einzigen chirurgischen Eingriff zeigt.

Vor dem Eingriff wird eine gründliche Patientenbeurteilung durchgeführt. Es wird eine Vollnarkose verabreicht. Das Operationsfeld und der Hodensack werden steril vorbereitet und drapiert. Ein Foley-Katheter wird eingeführt, um das Risiko einer Blasenverletzung während des Eingriffs zu minimieren. Die Arme des Patienten sind eingezogen, um einen engen Zugang zur Bauchdecke zu ermöglichen, und die Ellbogen sind gepolstert, um eine Verletzung des Nervus ulnaris zu verhindern. Sequentielle Kompressionsvorrichtungen werden für zusätzliche Sicherheit an den Beinen angebracht.

Der Eingriff beginnt mit einem infraumbilikalen Schnitt, der je nach Form des Bauchnabels entweder nach oben und unten oder krummlinig ist. Ein Lokalanästhetikum wird auf die Mittellinie aufgetragen, um die Beschwerden zu minimieren. Während des gesamten Eingriffs wird ein 10-mm-Laparoskop mit einem Winkel von 30 Grad verwendet.

Die erste Dissektion erfolgt bis zur vorderen Rektusscheide. In der vorderen Rektusscheide, lateral der Mittellinie, wird ein Querschnitt gemacht, um den darunter liegenden Musculus rectus abdominis freizulegen. Es wird darauf geachtet, die Linea alba zu vermeiden, da diese Vorsichtsmaßnahme unerlässlich ist, um ein versehentliches Eindringen in die Bauchhöhle zu verhindern. Der retrorektuse Raum wird identifiziert, indem der Rektusmuskel zurückgezogen und nach unten bewegt wird. Ein Mittelfinger eines Handschuhs der Größe 8, unterstützt von einem Irrigator und einem Sauggerät, wird verwendet, um die anfängliche TEP-Ebene zu präparieren. Dann werden etwa 240 ml Kochsalzlösung injiziert und der präperitoneale Raum mit CO₂ auf einen Druck von 10 mmHg insuffliert, um diesen Raum weiter zu entwickeln und zu erweitern.

Ein 5 mm langer Kindertrokar wird 1 cm über dem Schambein eingeführt, wobei darauf geachtet wird, dass die Blase geschützt wird. Ein weiterer 5-mm-Trokar wird auf Höhe der Spina iliaca anterior superior platziert und von einem Nadelsucher geführt. Insgesamt erfordert TEP in der Regel eine Platzierung von drei Trokaren in der unteren Mittellinie.

Anatomische Variationen können bei der laparoskopischen Reparatur von Leistenhernien eine große Herausforderung darstellen. Schwierigkeiten wie ein enges Becken, eine vorherige Operation im Unterbauch oder ein begrenzter präperitonealer Raum können die Dissektion und die sichere Platzierung des Netzes erschweren. Ein wichtiges Beispiel ist ein reduzierter Abstand zwischen Nabel und Tuberkel pubic, der mit einer größeren Instrumentenwinkelung während einer vollständig extraperitonealen TEP-Reparatur verbunden ist, was die Dissektion und Visualisierung technisch anspruchsvoller macht. In solchen Fällen kann der vollextraperitoneale Ansatz (eTEP) mit erweiterter Sicht ein breiteres Operationsfeld bieten und eine sicherere Dissektion ermöglichen. Wenn anatomische Herausforderungen eine sichere Schaffung des präperitonealen Raums verhindern, bleibt die Umstellung auf einen transabdominalen präperitonealen Zugang (TAPP) oder auf eine offene anteriore Netzreparatur eine praktikable und empfohlene Strategie. Eine gründliche präoperative Beurteilung und eine flexible intraoperative Entscheidungsfindung sind unerlässlich, um die Ergebnisse bei Patienten mit schwierigen Leistenanatomien zu optimieren. ^14-17 Uhr

Der Schambeintuberkel wird identifiziert und mittels Kauter gereinigt. Er dient als wichtiger Anhaltspunkt für die Orientierung des Chirurgen, insbesondere in komplexen Fällen. Die Blase befindet sich hinter der Schambeinsymphyse und muss darauf geachtet werden, dass sie beim Präparieren hinter der Schambeinsymphyse nicht verletzt wird. Abnorme Narbenbildung in dieser Region kann auf einen möglichen direkten Leistenbruch hindeuten. Die epigastrischen Gefäße werden sichtbar gemacht, und es wird eine redundante Faszie transversalis beobachtet, die auf einen direkten Leistenbruch hinweist.

Der Femurraum wird durch die Lokalisierung des Knochens und des Cooper-Bandes identifiziert. Die Dissektion wird lateral durchgeführt, wobei darauf geachtet wird, dass die Vena iliaca externa vermieden wird. Jegliches Fett im Oberschenkelraum wird vorsichtig entfernt, wobei das Lymphgewebe intakt bleibt.

Der direkte Raum (Hesselbach-Dreieck) wird unmittelbar oberhalb des Femurraums identifiziert und durch den medialen Aspekt des Tractus iliopubica getrennt. Es wird eine laterale bis mediale Dissektionstechnik angewendet, bei der die epigastrischen Gefäße mit einer Hand hochgehalten werden, während die andere Hand seitlich in Richtung des inneren Rings präpariert.

Beim TEP-Ansatz wird der Raum von Bogros durch eine sanfte horizontale Dissektion geschaffen, während die epigastrischen Blutgefäße angehoben werden. Dieser Raum wird nach außen bis zur vorderen oberen Beckenwirbelsäule (ASIS) erweitert, um sicherzustellen, dass genügend Platz für die Platzierung eines Netzes in der richtigen Größe vorhanden ist.

Der Chirurg identifiziert dann den indirekten Raum, indem er entweder den Samenstrang (bei männlichen Patienten) oder das runde Band (bei weiblichen Patienten) lokalisiert. Diese Strukturen verlaufen durch den inneren Ring, der sich an der Außenseite der epigastrischen Gefäße befindet. Ein indirekter Bruchsack, falls vorhanden, ist in der Regel über diesen Nabelschnurstrukturen oder dem Rundband zu sehen. Das Vorliegen einer indirekten Hernie wird vermutet, wenn der Chirurg die Samenleiter (bei Männern) oder das runde Band (bei Frauen), die unmittelbar an die epigastrischen Gefäße angrenzen, nicht ohne weiteres identifizieren kann.

Im vorliegenden Fall wird eine große direkte Hernie auf der rechten Seite festgestellt, mit Verdacht auf eine zusätzliche Hernie auf der linken Seite. Der direkte Raum wird freigelegt, wodurch das Cooper-Band zum Vorschein kommt, das für die Identifizierung kleinerer direkter Hernien entscheidend ist. Fett oder Faszien innerhalb der Herniendefekte werden sorgfältig präpariert und entfernt.

Nach gründlichem Präparieren und Vorbereiten beider Seiten wird ein vorgeformtes, schweres Netz platziert. Bei direkten Hernien ist das Netz so positioniert, dass es die notwendige Abdeckung bietet. Er ist mit Fixiervorrichtungen in den Schlüsselbereichen gesichert, um sicherzustellen, dass er flach liegt und nicht verrutscht.

Nach der Desufflation wird die vordere Faszie mit resorbierbaren Nähten verschlossen, um die normale Anatomie wiederherzustellen. Die Haut ist geschlossen, so dass kein Risiko eines Narbenbruchs besteht. Ein Lokalanästhetikum wird hinzugefügt, um die postoperativen Schmerzen zu minimieren.
Die bilaterale laparoskopische Leistenhernienreparatur mit Netz mittels TEP-Technik, wie in diesem Video gezeigt, bietet mehrere Vorteile gegenüber herkömmlichen offenen Reparaturmethoden. Dieser Ansatz ist mit einer niedrigen chronischen Schmerzrate, einer niedrigen Rezidivrate und einer kurzen Erholungszeit verbunden. ^12,13 kg

Der TEP-Ansatz zur Reparatur von Leistenhernien ist zwar minimalinvasiv und effektiv, birgt aber spezifische Risiken im Zusammenhang mit anatomischen Orientierungspunkten und technischen Herausforderungen. Unter den vaskulären Komplikationen können Verletzungen der Corona mortis – eine aberrante Gefäßverbindung zwischen den äußeren Becken- oder unteren epigastrischen Gefäßen und den Obturatorgefäßen, die im Reitziusraum zu sehen sind – sowie Verletzungen der epigastrischen Gefäße zu erheblichen Blutungen führen, wenn sie nicht sofort erkannt werden. Die Behandlung umfasst das laparoskopische Clipping und die Verwendung von Energiegeräten für die Gefäßligatur. Nervenverletzungen sind ein weiteres kritisches Problem, insbesondere wenn es um Strukturen innerhalb des sogenannten Schmerzdreiecks geht, das den lateralen femoralen Hautnerv, den femoralen Ast des Nervus genitofemoralis und den Nervus femoralis umfasst. Eine Verletzung oder Einklemmung dieser Nerven, insbesondere durch unsachgemäßes Heften oder Fixieren des Netzes, kann zu einer chronischen postoperativen Neuralgie führen. Um dies zu vermeiden, sollte keine Fixierung lateral zum Dreieck des Verhängnisses und unterhalb des Tractus iliopubica vorgenommen werden; Bei Nervenverletzungen steht die konservative Schmerztherapie an erster Stelle, wobei die chirurgische Neurektomie refraktären Fällen vorbehalten ist. ¹⁸

Das Pneumoperitoneum wird typischerweise durch Bauchfellrisse während der Dissektion verursacht. Ein erhöhter Druck auf die Bauchdecke durch Pneumoperitoneum kann den Arbeitsraum einschränken und die Dissektion erschweren. Die frühzeitige Erkennung und Reparatur von Peritonealrissen trägt zu einem reibungsloseren chirurgischen Verlauf bei. Bei Patienten mit früheren Operationsnarben ist während des gesamten Eingriffs besondere Sorgfalt und Aufmerksamkeit erforderlich. Wenn eine sichere Dissektion nicht gewährleistet werden kann, kann eine Umwandlung in eine transabdominale präperitoneale (TAPP) Reparatur oder einen offenen Ansatz in Betracht gezogen werden. Zu den weiteren TEP-bedingten Komplikationen gehören die Serombildung (erwartungsvoll behandelt), die Blasenverletzung während der medialen Dissektion (die eine intraoperative Erkennung und Reparatur erfordert) und das Wiederauftreten aufgrund einer unzureichenden Netzpositionierung oder -fixierung. Letztendlich sind eine sorgfältige anatomische Dissektion, ein minimaler Einsatz von Fixationen in Hochrisikozonen und die Bereitschaft, intraoperative Ereignisse zu bewältigen, der Schlüssel zur Minimierung von Komplikationen bei der Reparatur von TEP-Hernien. ^{14 -18} Uhr

Die detaillierte Beschreibung des Verfahrens bietet wertvolle Erkenntnisse für Chirurgen in verschiedenen Phasen ihrer Karriere. Für unerfahrene Chirurgen bietet es eine Schritt-für-Schritt-Anleitung für die TEP-Technik, in der kritische anatomische Meilensteine und potenzielle Fallstricke hervorgehoben werden. Erfahrene Chirurgen können von den nuancierten Diskussionen über Gewebehandhabung, Dissektionstechniken und Netzplatzierung profitieren. Die Betonung der Patientenauswahl, der präoperativen Vorbereitung und der postoperativen Versorgung unterstreicht die Bedeutung eines ganzheitlichen Ansatzes für das chirurgische Management. Diese umfassende Perspektive ist entscheidend, um optimale Patientenergebnisse zu erzielen und Komplikationen zu minimieren.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass dieses Video eine wertvolle Ressource für die chirurgische Gemeinschaft darstellt. Es zeigt nicht nur die technischen Aspekte des Verfahrens, sondern unterstreicht auch die Bedeutung gründlicher anatomischer Kenntnisse. Im Zuge der Weiterentwicklung minimal-invasiver Techniken werden solche detaillierten Schulungsressourcen eine entscheidende Rolle bei der Verbreitung von Wissen und der Verbesserung der chirurgischen Ergebnisse für Patienten mit Leistenhernien spielen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.