机器人辅助近端胃切除术联合腹腔镜辅助双道重建治疗近端早期胃癌

在大多数照顾早期胃癌 （EGC） 患者的机构中，起源于胃上三分之一的肿瘤通常通过全胃切除术和 Roux-en-Y 食管空肠吻合术进行治疗。鉴于与相关的反流和维生素缺乏相关的生活质量受损，一些高容量中心已经寻求替代胃切除术的胃切除术和重建策略。在这种情况下，在筛查内窥镜检查中发现的贲门 EGC 患者接受机器人近端胃切除术和双道重建。他的术后病程无明显异常，术后第 7 天出院。他的病理显示术前内窥镜粘膜下剥离术后无残留肿瘤。该视频演示了经验丰富的外科医生进行机器人近端胃切除术和双道重建的技术。

位于胃上三分之一的早期胃癌 （EGC） 由于靠近贲门而面临手术挑战。传统上，全胃切除术 （TG） 一直是上胃癌的标准治疗方法。然而，来自日本和韩国的最新数据表明，近端胃切除术 （PG） 可以被认为是上三分之一 EGC 的可行替代方案。^1、2 由于上三分之一 EGC 很少转移到胃的下部，^因此 3 在这种情况下，PG 被认为在肿瘤学上是合适的。

上三分之一 EGC 切除术后的重建方法仍然是一个争议点。传统的食管胃造瘘术方法与反流性食管炎和吻合口狭窄的高发生率有关，导致倾向于 TG。⁴ 然而，双道重建 （DTR） 已成为一种可以减轻反流风险的技术。DTR 涉及三个吻合口：食管空肠吻合术 （EJ）、位于 EJ 下方 10-15 cm 的胃空肠吻合术 （GJ） 和位于 GJ 下方 20 cm 的空肠空肠吻合术 （JJ）。^5、6 这种技术被称为“双通道”，因为它提供了两条食物通道：一条直接进入空肠，另一条穿过残余胃和十二指肠，然后在空肠中汇合。胃排空研究报告称，大约 40-50% 的食物进入残余胃。⁷ 这种方法保留了残余胃的功能，使其成为为有贫血和维生素 B12 缺乏风险的患者保留吸收功能的有吸引力的选择。

韩国多个中心最近进行的一项前瞻性随机对照试验 （KLASS-05） 报告了与腹腔镜 TG （LTG） 相比，腹腔镜 PG 联合 DTR （LPG DTR） 的结果令人鼓舞。研究发现，LPG DTR 需要较少的 B12 补充剂，与更好的生活质量评分（身体功能和社会功能）相关，并且与 LTG 相比，总体并发症和反流率相当。此外，两组之间的 2 年总生存期和无病生存期相似。⁷ 这些发现支持 LPG DTR 作为位于胃上三分之一的 EGC 的 LTG 的安全且功能保持的替代品。

本病例的患者是一名 71 岁的男性，患有 ASA 2，BMI 为 25.4。他最初在筛查食管胃十二指肠镜检查 （EGD） 时被诊断为胃上三分之一的高度异型增生。根据韩国国家指南，EGD 筛查从 40 岁开始，每两年持续一次。¹ 然而，内窥镜粘膜下剥离术 （ESD） 后的后续检查显示病变为 EGC，伴有粘膜下层浸润和深部边缘受累。鉴于这些发现，患者被转诊进行手术治疗。

肿瘤位于胃上三分之一的贲门后壁。根据韩国指南，PG 适用于位于该地区的 EGC。患者患有多种合并症，包括高血压、糖尿病和高脂血症，他正在服用药物。他还服用了 81 毫克阿司匹林，在手术前服用了 5 天。既往无手术史。

患者没有表现出任何与他诊断为 EGC 相关的特定症状，这在筛查 EGD 的早期发现病例中很常见。未见明显的体格检查结果。

使用胃方案的计算机断层扫描 （CT） 扫描未能看到胃病变，后续 EGD 显示 ESD 位置有疤痕。他的影像学检查显示左肝动脉副起源于左胃动脉。平片，包括腹部和胸部 X 线片，未发现任何异常。

该患者的手术病理报告显示无残留肿瘤，无淋巴结转移。最终病理分期为 pT1bN0，对应于 IA 期，这并不表示辅助治疗。患者目前正在每 6 个月接受一次监测，交替进行 EGD 和 CT 扫描，以监测复发情况。

在 ESD 显示 EGC 伴粘膜下浸润和深部切缘受累（非治愈性 ESD）的情况下，韩国指南强烈建议额外的手术治疗，因为淋巴结转移的风险在 2-20% 之间。^8-18 人为了解决这种风险，应进行胃切除术和淋巴结清扫术。

另一种新兴方法是用于 PG 后重建的双皮瓣技术 （DFT）。一些报告表明，DFT 在减少反流性食管炎、改善营养状况和降低术后发病率方面可能优于 TG。^19、20 元然而，值得注意的是，微创 PG 联合 DFT 重建需要复杂的缝合技术，导致手术时间更长，需要进一步研究。

该胃上三分之一 EGC 患者的主要治疗目标是完全切除病变，最大限度地降低淋巴结转移的风险，以及保持胃功能和整体生活质量。在这种情况下，患者接受了 PG 和 DTR，以保留残余胃的功能并解决粘膜下浸润问题，因此在非治愈性 ESD 后需要再次切除受累的深部切缘。

胃上三分之一的 EGC 患者可以通过保留吸收和消化胃功能，同时有效治疗恶性肿瘤，从而从 PG 和 DTR 中受益。这种方法适用于符合 EGC 标准且手术风险状况良好的患者。该手术的禁忌症包括超出 EGC 标准 （T1） 的晚期胃癌患者或由于严重合并症或其他禁忌症而不适合手术的患者。在仔细评估患者病情和个体因素后，应根据具体情况选择治疗方法。

患者仰卧位，左臂收起，使用 Hasson 技术通过脐上切口进入腹部。将四个机器人套管针放置在脐部水平上方 8-10 厘米处，在左臂端口和摄像头端口之间的右锁骨中线附近放置一个 12 毫米的辅助端口，然后机器人对接。外科医生移动到机器人控制台，助手留在床边帮助回缩。进入肝胃韧带寻找任何异常的肝动脉解剖结构。如果遇到副肝动脉左动脉，通常会将其分开，因为它靠近胃上三分之一的肿瘤。如果可能，应保留置换的左肝动脉。

从胃结肠韧带的裸露区域开始进入小囊。较大的曲线向上移动到左侧小柱，沿途将短胃血管和左胃肠皮血管分开。网膜沿矢状面劈开，以允许多个吻合口的无张力定位。

从左右胃动脉之间的中点开始，淋巴结组织沿较小曲率向左扫过，将左胃动脉近端的 3a 站淋巴结解剖到标本中，同时保留 3b 站淋巴结和右胃动脉。在这个地标上，胃在 Endo GIA 吻合机上用 60 毫米的紫色负载分开。将肝总动脉前方的 8a 站淋巴结解剖并沿较小曲率向左扫入标本中。左胃动脉和静脉分开。

腹食管在圆周上骨架化，在此过程中吸收迷走神经。此时，外科医生返回床边，在食管标本侧放置一个夹子，并在近端部署腹腔镜钱包缝合装置。钩形电烙术用于在两者之间分离食道，将标本释放到标本袋中取回。用于 25 毫米 EEA 吻合器的砧座用荷包绳固定在食道中。脐部相机和最远的右臂机器人端口之间的机器人端口被转换为 5 厘米的横向端口，以取出标本并放置一个 Alexis 牵开器，以保持病例后半部分的吹入。打开胃切除术标本，将胃的近端和远端边缘以及淋巴结通过盆送至病理学检查。

鉴于肿瘤的位置通常在贲门或高体以允许近端胃切除术，因此通过 D1+ 淋巴结清扫术取回淋巴结盆 1、2、3a、4、7、8a 和 9。

三个吻合口以逆行方式进行。首先确定 Treitz 韧带，空肠向外，从该点向外分裂 15 厘米，在电子 Endo GIA 吻合器上施加 60 毫米的紫色负荷。从空肠或 Roux 肢体的远端切缘，在空肠远端 15 cm 和 35 cm 处切开，分别用于胃空肠吻合术和空肠空肠吻合术。

首先在电子 Endo GIA 吻合机上以 60 毫米紫色负荷以缝合器左右方式进行体外空肠空肠吻合术，并缝合公共通道。接下来在空肠空肠吻合术近端 20 cm 处以吻合的端对侧方式进行体外胃空肠吻合术，并缝合公共通道。最后，去除 Roux 肢体上的吻合线，通过该小肠切开术插入 25 毫米 EEA 吻合器，并沿轴使用无菌手套连接到 Alexis 牵开器上以保持吹入。然后在距离胃空肠吻合术近端 15 cm 处以吻合的端对侧方式进行体内食管空肠吻合术，因为 EEA 吻合器的尖刺在与食管中的砧结合之前从空肠的肠系缘推进。将近端食管甜甜圈送去进行最终切缘评估。在电子 Endo GIA 吻合器上，只需一次发射 60 毫米紫色负载，即可切除空肠上插入吻合器的突出部分。胃空肠吻合术固定在肠系膜上，以尽量减少活动度。在食管空肠吻合术的正上方插入鼻胃管，并在胃空肠吻合术和食管空肠吻合术的后方放置引流管。

在有经验的中心，可以以最低的并发症发生率和死亡率进行 PG 和 DTR。最近的 KLASS-05 多中心随机试验将该技术与 LTG 进行比较，发现 2 年发病率或总生存期没有差异;然而，接受 LPG 和 DTR 的患者需要较少的维生素 B12 补充剂，并且身体和社会功能质量评分有所提高。⁷ PG 之后的另一种重建选择包括双瓣重建 （DFR），其中在食管胃吻合处形成抗反流瓣。²¹ 大多数以高容量执行 DFR 的中心不会额外执行 DTR;因此，目前不存在比较这些技术的 I 级数据。

在 DTR 机器人 PG 后，该患者的恢复情况无明显。手术后第 3 天，患者开始喝水。在术后第 4 天和第 5 天之间，他们过渡到流质饮食。到术后第 7 天，他们被推进到完全饮食，当时他们出院回家时没有引流管。

最终病理诊断

近端胃切除术：无残留肿瘤，内镜下切除后状态，肾小管腺癌，分化良好，局限于粘膜下层（见概要报告）。28 个淋巴结没有恶性肿瘤的证据 （0/28）。

概要报告

肿瘤分期 摘要：pT1bN0。

肿瘤大小（最大尺寸）：2.4x1.3 cm（在 ESD 载玻片中）。

WHO 分类：肾小管腺癌，分化良好。

浸润深度：粘膜下层（在 ESD 玻片中）。

粘膜下浸润深度：710 um（在 ESD 玻片中）。

粘膜下浸润宽度：4.9 mm（在 ESD 玻片中）。

原发性肿瘤：pT1b （肿瘤侵入粘膜下层）。

小血管（血液/淋巴管）浸润：无。

大血管（静脉）浸润：无。

神经周围浸润：无。

食管近端缘：不受浸润性癌累及。

远端胃缘：不受浸润性癌影响。

区域淋巴结：pN0 （无区域淋巴结转移）：检查的淋巴结数量：28 （LN#1， 0/8;LN#2， 0/1;LN#3a，0/6;LN#3b，0/0;LN#4d，0/0;LN#4sa，0/2;LN#4sb，0/0;LN#7,0/2;LN#8,0/3;LN#9， 0/6;LN#11p，0/0）。

Da Vinci 习 机器人平台与 Cadiere、容器密封器和翻倒器械一起用于此作。Harmonic 用于空肠肠系膜的体外分裂，以在解剖过程中保持有效的止血。胃和空肠在采用三钉技术的电子 Endo GIA 吻合器（0.95-1.12 毫米吻合高度）上被紫色负荷分开。食管空肠吻合术使用 25 毫米 EEA 吻合器（4.8 毫米吻合高度）通过 Alexis 牵开器进行。我们机构的同事开发了一种新型腹腔镜钱包绳装置，用于协助食管横切和 EEA 吻合器砧周围的缝合固定。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。