Proksimal Erken Mide Kanseri için Laparoskopik Yardımlı Çift Rekonstrüksiyon ile Robotik Yardımlı Proksimal Gastrektomi

BÖLÜM 1

Benim adım Dr. Do Joong Park, Seul Ulusal Üniversite Hastanesi. Ben mide kanseri cerrahıyım. Bugünkü olgu 70 yaşında bir erkek. Hastaya endoskopik submukozal diseksiyon uygulandı erken mide kanseri için. Bununla birlikte, son patoloji eksik ESD'yi kanıtlar. Biz de laparoskopik proksimal gastrektomi yapmayı planladık. Bu hasta erken evre bir kanser olduğu için, Proksimal gastrektomiyi total gastrektomiye tercih ediyoruz, Çünkü çeşitli faydaları var proksimal gastrektomi sonrası. Yani proksimal gastrektomi sonrası, Reflü özofajitin bazı dezavantajları var. Ancak, son zamanlarda tanıttıktan sonra çift kanallı rekonstrüksiyon Reflü özofajit hemen hemen aynıdır total gastrektomi olarak. Yani, Kore'de, proksimal gastrektomi Çift kanal rekonstrüksiyonu artmaktadır. Öyleyse, bugünkü operasyonu göstereyim Laparoskopik proksimal gastrektomi hakkında çift bir rekonstrüksiyon ile.

2. BÖLÜM

Bağlantı noktalarınızı nasıl planlıyorsunuz? robotik yaklaşımınız için Dr. Park? Beş limanımız var, ve bu 5 mm, 8 mm, Ve bu, yardımcı bağlantı noktası için bir 12 mm'dir. Ve bu ikisi 8 mm'dir. Ksifoidden belli bir mesafe var mı Ya da hedeflediğiniz göbek deliği? Aslında, da Vinci Xi, trokarlar arasında 5 cm olabilir, ideal olarak 10 cm. Tamam. İğne lütfen. Kavrayıcı. Bir tane daha lütfen. Gazlı bez lütfen.

BÖLÜM 3

Kapsamı hedef anatomiye yerleştirin. Ardından, hedefleme düğmesini basılı tutun. Hedefleme tamamlandı. Kalan kolu durdurun. Oh, tamam. Kap kapatıcıyı temizleyebilir misiniz?

4. BÖLÜM

Tamam. Chungyoon, lütfen karaciğeri kaldır. Ve değiştirilen herhangi bir arter var mı? Bu bir. Tamam, bir bakayım...

Bence bu o kadar büyük değil, ve tümör kardiyada bulunur, belki de bu feda edilmeli, Bence daha iyi fedakarlık yapıldı. Belirli bir aksesuarı korumaya çalışıyor musunuz? veya değiştirilen karaciğer damarları Erken ve İlerlemiş kanseriniz olduğunda? Genellikle kanserin erken dönemlerinde korurum, ama bu hastada kardiyada tümör var, Bu yüzden tümöre çok yakındır. Bu yüzden bunun feda edilmesi gerektiğini düşünüyorum Etkili lenf nodu diseksiyonu için. Büyük klips lütfen. Ve sanırım bu aksesuar sol hepatik arter sol gastrik arterden, değiştirilmeyen arterden. Yani, bunu kessem bile, sorun olmayacak. Bir tane daha lütfen. Bir büyük klip daha. Pozisyon alın lütfen. Tamam, orta klip, lütfen.

Kullandığın bu Prolene mi? karaciğeri tutmak için mi? Evet doğru. Bu çok uygun bir yöntemdir. Chungyoon, bu.

5. BÖLÜM

Ve sonra, pencere yapmak istiyorum İlk omentum, daha büyük omentum. Bu yüzden her zaman kısmi omentektomi yaparım. lenf nodu 14 alanının ortasında. Chungyoon, serbest bırak ve arka tarafı yeniden tut. Tüm yapışıklıkları ayırıyorum midenin arka yüzeyinde etkili diseksiyon için. Kamerayı temizleyebilir misin? Gidelim. Chungyoon, lütfen proksimal kısmı çıkarın. Tamam, yukarı. Belki, bu alan önceki ESD alanıdır. Zaten yapışmalar ve bazı sızmalar var. Yani kaçınmak istiyorsun Oraya yakın bir yerde kapmak sanırım senin için? Evet, evet. Sağ. Ancak, bu tümörün kendisi olmadığı için, bu yüzden sorun değil, Ancak bölgenin kendisini ele geçirmek biraz zor olabilir. Bu diseksiyon düzlemidir. Aslında, bu hasta vardı endoskopik submukozal diseksiyon, ancak T marjı pozitiftir, İşte bu yüzden gastrektomiye ihtiyaç duymamızın nedeni budur lenf nodu diseksiyonu içindir, Bölgenin kendisinin yeniden düzenlenmesi değil. Bu sol gastroepiploik damarlardır. Lütfen GB'ye doğru çekin. Bu sol gastroepiploik damarlardır.

Tamam, bu sol gastroepiploik arter ve ven. Büyük klips lütfen. Ve lütfen daha fazla proksimal kısım alın. Tamam. Yukarı lütfen. Bu hasta erken kanserli, bu yüzden sadece 4sa numarasını incelemek istedim ve lenf nodu 2. Dalak hilumunun etrafını incelemeyin.

Bu kısa gastrik arter ve... Büyük klips lütfen. Chungyoon, bu, lütfen. Tamam. Genellikle, tüm kısa mide damarlarının kesilmesini istiyorum. Ayrıca bazı cerrahların kap contası yerine harmonik kullanacaktır robot üzerinde. Gemi contasının daha fazla serbestlik derecesine sahip olduğunu anlıyorum, Ama harmoniği tercih ettiğiniz zamanlar oluyor mu? bu operasyon için mi? Evet, ama gemi mühürleyiciye inanıyorum daha iyi sızdırmazlık gücüne sahiptir. Yani bunun gibi, damar mühürleyici sızdırmazlık için iyidir kısa mide damarları için. Bazen harmonik, bu yeterli değil ve biraz kanama yapar. Chungyoon, bunu yukarı çek.

Tüm yapışıklıkları ayırmak istiyorum burada midenin arka duvarı ile pankreas arasında. Distal mide transeksiyonu için, Buradaki tüm yapışıklıkları ayırmalıyız. Başka bir gazlı bez - serbest bırakmak. Ve daha az eğrilik tarafına geçelim.

Bu sol gastrik arterden bir daldır, ve bu sağ gastrik arterden dallanır, Yani bu nokta dönüm noktasıdır. Anladım. Bu lenf nodu 3a Ve bu lenf nodu 3B'dir. Burayı aşağı itin. Bu aynı zamanda dönüm noktası mı? mideyi nerede bölmeyi planlıyorsunuz? Evet, doğru, Ancak tümörün konumuna bağlıdır. Tümörün yeri GE bileşkesi ve kardiya ise, Daha fazlasını koruyabilirim. Ama eğer yüksek vücutsa, evet, bu çizgi. Lenf nodu 3b'yi koruyorum ve tüm lenf nodu 3a'yı diseke ediyorum. Bazen indosiyanin yeşili, ICG kullanabiliriz, lenf nodu haritalaması için, ama ICG olmadan sorun değil. Ve total gastrektomi ile karşılaştırıldığında, Yani burada istasyon 6 lenf düğümünü korumuş olursunuz Ve onların peşinden gitmez miydin? Total gastrektomi sırasında, Tüm lenf bezi 3'ü çıkarmalıyız. Ancak proksimal gastrektomi, Sol gastrik arterden sadece lenf nodu 3a'yı çıkarıyoruz. Bu lenf nodu 3a ve bu lenf nodu 3b. Burada tüm lenf nodu 3a'yı rezeke ediyoruz. Ama 5 veya 6 numaralı istasyona gitmeyeceksiniz lenf düğümlerini süpürmek için mi? Lenf nodu 5 - lenf nodu 5'i koruyoruz proksimal gastrektomi sırasında da. Ancak total gastrektomide tüm lenf nodları 5 de rezeke edilir. Ve buraya da basın. Obez hastalarda, Bu düzlem biraz derin ve bölünmesi zor ama... Chungyoon, arka duvarı böyle gösterebilir misin?

6. BÖLÜM

Belki de tümör buradaydı Ve bu sol mide dalı arasındaki dönüm noktasıdır ve sağ mide dalları. Yani transeksiyon çizgisi bundan olabilir, dikey olarak burada. Transeksiyon çizgisini ayarlayabiliriz Tümör daha büyük eğrilikte bulunuyorsa, alt transeksiyon marjı olabilir, Ama Cardia'daki bu hasta, böylece daha fazla eğriliği koruyabilirim. Her neyse, tümörün konumuna bağlıdır, Ve tamam, burada transeksiyon yeterli olacak. Ve sonra daha büyük eğrilik tarafını temizliyoruz. Chungyoon, tamam, burada. Büyük klips lütfen. Gemi mühürleyen. Lazer. Chungyoon, zımbayı yerleştir. Mideyi keseceğiz. Ne tür bir zımba kullanmayı seversiniz mideyi kesmek için? Signia ve Echelon'u, bazen ikisini birden kullanıyorum. Son zımbalar çok iyi. Tamam, aç. Ve tamam. Bekle, bekle. Aşağı lütfen. Aşağı. Lütfen sola doğru eğilin. Tamam, daha az eğriliği ayarlayacağım. Tamam. Kapatmak. Ateş edin lütfen. Hmm. Tamam, bir tane daha lütfen. Tamam, aç ve bükülmüş. Tamam, şimdi bekle. Sana yardım edeceğim. Beklemek. Oh, bekle, bekle. Ah, tamam. Tamam, kapat. Ateş. Güzel iş.

7. BÖLÜM

Lütfen emmeyi ekleyin. Buraya emdirin, lobu kaudat edin ve aşağı doğru bastırın... Tamam, büyük olanı, emme, Büyük olana yardım edeceğim. Bu lenf nodu 8a, Ve bu ortak hepatik arterdir. Emme... Buraya basın. Buraya basın.

Bu sol mide damarı, koroner damar - emme. Yani orta boy bir klip. Emme. Emme. Tamam. Buraya basın. Bu sol gastrik arterdir. Büyük klip. Yani bir tane daha. Burada pankreası aşağı doğru bastırın. Sadece bütünü görelim - Bu ortak karaciğer ve burada gastrik ve dalak bıraktı. Gazlı bez çıkarın lütfen. Gazlı bez dışarı. Gazlı bez dışarı. Yeni gazlı bez. Bir gazlı bez daha. Burada büyük sarma. Bu lütfen.

8. BÖLÜM

Oh, tamam, serbest bırak. Serbest bırakma. Daha az eğrilik tarafında buraya bastırın. Sadece karın kısmını temizliyorsun yemek borusu ve vagusu mu arıyorsunuz? Evet. Vagus siniri. Zaten bu noktada vagus sinirini kestim ve yemek borusunun etrafını daha fazla temizlemek istiyorum. Tamam. Tamam. Tamam.

9. BÖLÜM

Ve tekrar.

10. BÖLÜM

Bu bir otomatik çanta ipi cihazı mı? Evet, laparoskopik çanta ipi kelepçesi. Tamam. Sana yardım edeceğim. Oh, tamam. Burada. Kamera.

Dr. Park, basit zımbayı tercih ediyorsunuz. Doğrusal zımba ne olacak? Oh evet, sorun değil. Doğrusal zımba da başka bir iyi seçenektir. Tamamen robotik cerrahi yaptığımda, Lineer stapler yöntemi yapıyorum. İki yöntem arasında herhangi bir fark buluyor musunuz? Çok büyük bir fark değil. Bu cerrahın tercihidir. Tamamen robotik bir ameliyatın birkaç videosuna sahibim doğrusal zımba ile. Evet, evet. Emin. Eğer bölge, anastomoz çok yüksek olacak, Lineer stapler yöntemini yapmalıyız.

11. BÖLÜM

Tamam. Donmuş bölüm? Evet, evet.

12. BÖLÜM

Sadece bakın... Tamam. Tamam. Tamam. Güzel dikiş. evet! Öyle... Bu yakındır. Mukozadan bir kenar boşluğu göndermeli miyiz? proksimal ve distal tarafta? Evet elbette. Bu yakındır. Lütfen.

13. BÖLÜM

Genellikle tam kalınlık marjını göndeririz, Sadece mukoza değil, aynı zamanda tüm kalınlık.

14. BÖLÜM

Sektörü serbest bırakın. Disektör. Chungyoon... Serbest bırakma. Tamam. Lümen açık olduğu için, Bu yüzden anastomozdan önce kontaminasyondan kaçınırız. Ne kadar uzakta Jejunum'u bölmeyi sever misin? Genellikle Treitz'den 15 cm, ama bazen 20. Tamam, serbest bırak. Tamam.

Tamam. İşaretleme kalemi. Bu Treitz'den 15 cm uzaklıkta. ve bu noktada keseceğim ve 15 cm altında. Bu bir gastrojejunostomi olacaktır. Ve 20 cm altında, jejunojejunostomi.

Kes lütfen. Tamam. Ateş. Zımba. Bu ince bağırsağı çekin. Tamam. Ve... Tamam. Bağlamak. Evet, evet. Kesmek. Tamam.

Petersen'in kusurunu her zaman kapatır mısın? Profesör Park? Oh, Petersen'in kusurunu tamir etmiyoruz sadece mezenterik defekt, Anastomoz biraz yüksek olduğu için, bu yüzden Petersen'inki o kadar sık değil. Sivrisinek. Sürüntü için ne kullanıyorsunuz? Sanırım klorheksidin. Bu lütfen. Sivrisinek. Zımba. Bağlamak. Ooh!

Zımba. Sen kravat. Cerrahi kravat... Kesmek. Tamam. Açık. Ah, tamam, güzel. Son görünümü görmeye hazır mısınız?

Bu, anastomozun son görünümüdür. Bu bir özofagojejunostomidir ve 10 cm altında, Gastrojejunostomi burada, gastrojejunostomi. Ve 20 cm altında, jejunojejunostomi. Yemeğin ne kadarı gidiyor... Evet doğru. Retrospektif çalışmamıza göre, radyonüklid boşaltma çalışmasında, Yiyeceklerin% 60'ı duodenumdan geçer, sonra mideye, Diğer %40'lık kısım ise direkt jejunumdan geçer.

Ve her zaman düzeltirim, Kalan mideyi her zaman buraya sabitlerim. intrapyloric bazı bağ dokusu, Çünkü bazı hastalar ağrıdan, ameliyat sonrası ağrıdan şikayet ederler. Bu biraz gereksiz, bu yüzden burayı seçeceğim. Başka işlevsel avantajlar var mı toplam proksimal gastrektomi veya herhangi bir deneme... Evet, çok ünlü bir sınıf denememiz var. Sınıf 5, 05. Nihai sonuç bu Mart ayında JAMA Open'da yayınlandı. Yani çalışmamıza göre, bazı B12 vitamini koruması ve gösterdiğimiz bazı yaşam kalitesi faydaları. Bu yüzden ilgili makaleyi size göndereceğim. Orta klip. Hemoglobin için de bir avantaj var mı? Aslında, kısmen, Ancak iki yıl boyunca hemoglobin değişikliği göstermedik. ama iki yıl sonra bir fayda olabileceğine inanıyorum proksimal gastrektomide. Retrospektif çalışmamıza göre, Proksimal gastrektominin bir faydası vardı hemoglobin açısından da. Her neyse, denememizin paketini daha sonra göndereceğim. Tamam, anastomozlarımızı bitirdik, ve gastrojejunostomi yapabiliriz ön duvar ve bir eğrilik oluşturun. Ama ben midenin arka duvarını tercih ederim. Ve uzunluk da cerrahın tercihine bağlıdır. Ama ne kadar uzunsa o kadar iyi özofagus reflüsünü azaltmak. Ama uzunluk çok uzunsa, Tarama endoskopisinin uygulanması zordur, gözetim endoskopisi. Tamam.

15. BÖLÜM

[Diyalog yok.]

16. BÖLÜM

[Diyalog yok.]

17. BÖLÜM

[Diyalog yok.]

18. BÖLÜM

Laparoskopik proksimal gastrektomiyi bitirdim başarılı bir şekilde çift kanallı rekonstrüksiyon ile, Ve bu hasta için, proksimal gastrektomiden iki gün sonra, yudum yudum su başlar, ve ardından yarı sıvı diyet ve yarı harmanlanmış diyet ve taburcu olacak, onu Ameliyat sonrası 7 gün olabilir, bekliyorum. Ve bu hastanın avantajlı olmasını bekliyorum vitamin koruması, B12 vitamini seviyesi, Ve almasına gerek kalmayacak herhangi bir kas içi B12 vitamini takviyesi ömür boyu sürecek. Ve belki de bazı avantajları olabilir daha az hemoglobin değişimi ve daha az kilo kaybı. Ve üretilen bazı GI hormonları var distal mide tarafından, bu yüzden bazı avantajlar olduğuna inanıyorum proksimal gastrektomi sonrası.