Gastrectomia proximal assistida por robótica com reconstrução de trato duplo assistida por laparoscopia para câncer gástrico proximal precoce

CAPÍTULO 1

Meu nome é Dr. Do Joong Park, Hospital da Universidade Nacional de Seul. Eu sou um cirurgião de câncer gástrico. O caso de hoje é um homem de 70 anos. Ele já foi submetido a dissecção endoscópica da submucosa para câncer gástrico precoce. No entanto, a patologia final se mostra ESD incompleta. Então, planejamos realizar gastrectomia proximal laparoscópica. Como esse paciente é um câncer precoce, preferimos a gastrectomia proximal à gastrectomia total, porque existem vários benefícios após gastrectomia proximal. Então, após a gastrectomia proximal, Temos alguma desvantagem da esofagite de refluxo. No entanto, recentemente, após a introdução de reconstrução de trato duplo a esofagite de refluxo é quase a mesma gastrectomia total. Assim, na Coréia, a gastrectomia proximal a reconstrução de trato duplo está aumentando. Então, deixe-me mostrar a operação de hoje Sobre a gastrectomia proximal laparoscópica com uma reconstrução de trato duplo.

CAPÍTULO 2

Como você planeja seus portos para sua abordagem robótica, Dr. Park? Temos cinco portos, e este é um 5 mm, 8 mm, e este é um 12 mm para a porta assistente. E esses dois são de 8 mm. Existe uma certa distância do xifóide ou o umbigo que você almeja? Na verdade, da Vinci Xi, pode ser 5 cm ficará bem entre trocartes, idealmente 10 cm. Okey. Agulha, por favor. Agarrador. Mais um, por favor. Gaze, por favor.

CAPÍTULO 3

Coloque o osciloscópio na anatomia de destino. Em seguida, pressione e segure o botão de segmentação. Segmentação concluída. Pare o braço restante. Oh, tudo bem. Você poderia limpar o selador de vasos?

CAPÍTULO 4

Okey. Chungyoon, por favor, levante o fígado. E existe alguma artéria substituída? Este. Ok, deixe-me ver o...

Eu acho que isso não é tão grande, e o tumor está localizado na cárdia, então pode ser que isso deva ser sacrificado, tinha melhor sacrifício, eu acho. Você tenta preservar certos acessórios ou vasos hepáticos substituídos Quando você tem câncer precoce versus avançado? Normalmente, no câncer inicial, eu preservo, mas este paciente tem o tumor na cárdia, Portanto, está muito próximo do tumor. Então, acho que isso deve ser sacrificado para a dissecção eficaz dos linfonodos. Clipe grande, por favor. E eu acho que esta é a artéria hepática esquerda acessória da artéria gástrica esquerda, artéria não substituída. Então, mesmo que eu corte isso, vai ficar tudo bem. Mais um, por favor. Mais um clipe grande. Posicione-se, por favor. Ok, clipe médio, por favor.

É este Prolene que você usa para segurar o fígado? Sim, certo. Este é um método muito conveniente. Chungyoon, isso.

CAPÍTULO 5

E então, eu quero fazer janela, primeiro omento, omento maior. Então, eu sempre faço uma omentectomia parcial, no meio da área do linfonodo 14. Chungyoon, solte e agarre novamente o posterior. Eu separo todas as aderências na superfície posterior do estômago para dissecção eficaz. Você poderia limpar a câmera? Vamos. Chungyoon, por favor, remova a parte proximal. Ok, para cima. Pode ser que esta área seja uma área ESD anterior. Já existem as aderências e alguma infiltração. Então você quer evitar agarrando em qualquer lugar perto de lá, eu acho que para o seu? Sim, sim. Certo. Mas, porque este não é o tumor em si, então não há problema, mas pode ser um pouco difícil de agarrar a própria região. Este é o plano de dissecação. Na verdade, esse paciente teve dissecção endoscópica da submucosa, mas a margem T é positiva, Então, a razão pela qual precisamos de gastrectomia é para dissecção de linfonodos, não a ressecção da região em si. Estes são os vasos gastroepiplóicos esquerdos. Por favor, puxe em direção ao GB. Estes são os vasos gastroepiplóicos esquerdos.

Ok, esta é a artéria e veia gastroepiplóica esquerda. Clipe grande, por favor. E, por favor, pegue mais parte proximal. Okey. Levante-se, por favor. Este paciente tem câncer precoce, então eu só queria dissecar apenas o número 4sa e linfonodo 2. Não disseque ao redor do hilo esplênico.

Esta é a artéria gástrica curta e... Clipe grande, por favor. Chungyoon, este, por favor. Okey. Normalmente, quero que todos os vasos gástricos curtos sejam cortados. Também notei que alguns cirurgiões usará o harmônico em vez do selo do vaso no robô. Eu entendo que o selo do vaso tem mais graus de liberdade, mas há momentos em que você prefere o harmônico para esta operação? Sim, mas acredito que o selador de vasos tem um poder de vedação mais bom. Assim, o selador de vasos é bom para selar para vasos gástricos curtos. Às vezes harmônico, não é suficiente e faz algum sangramento. Chungyoon, puxe este.

Quero separar todas as aderências entre a parede posterior do estômago e o pâncreas aqui. Para transecção do estômago distal, Devemos separar todas as aderências aqui. Outra gaze - liberação. E vamos passar para o lado da curvatura menor.

Este é um ramo da artéria gástrica esquerda, e, isso se ramifica da artéria gástrica direita, Portanto, este ponto é o marco. Entendo. Este linfonodo 3a E este linfonodo é 3b. Empurre para baixo aqui. Este também é o marco de onde você planeja dividir o estômago? Sim, certo mas depende da localização do tumor. Se a localização do tumor for na junção GE e na cárdia, Eu posso preservar mais. Mas se for de corpo alto, sim, essa linha. Eu preservo o linfonodo 3b e eu disseco todos os linfonodos 3a. Às vezes podemos usar indocianina verde, ICG, para mapeamento de linfonodos, mas está tudo bem sem ICG. E em comparação com uma gastrectomia total, Então você preservaria a estação 6 gânglios linfáticos aqui e você não iria atrás deles? Durante a gastrectomia total, devemos remover todos os linfonodos 3. Mas a gastrectomia proximal, Removemos apenas o linfonodo 3A da artéria gástrica esquerda. Este é o linfonodo 3a e este é o linfonodo 3b. Nós ressecamos todos os linfonodos 3a aqui. Mas você não vai para a estação 5 ou 6 para varrer os gânglios linfáticos? Linfonodo 5 - preservamos o linfonodo 5 durante a gastrectomia proximal também. No entanto, gastrectomia total, ressecção também de todos os linfonodos 5. E pressione aqui embaixo também. Em pacientes obesos, Este plano é um pouco profundo e difícil de dividir, mas... Chungyoon, você poderia mostrar a parede posterior assim?

CAPÍTULO 6

Pode ser que o tumor estivesse aqui, e este é o marco entre o ramo gástrico esquerdo e ramos gástricos direitos. Portanto, a linha de transecção pode ser disso, verticalmente aqui. Podemos ajustar a linha de transecção se o tumor estiver localizado na curvatura maior, pode ser a margem de transecção inferior, Mas este paciente em Cardia, para que eu possa preservar uma curvatura maior. De qualquer forma, depende da localização do tumor, E tudo bem, a transecção aqui será suficiente. E então limpamos o lado da curvatura maior. Chungyoon, ok, aqui. Clipe grande, por favor. Selador de Vasos. O laser. Chungyoon, insira o grampeador. Vamos transeccionar o estômago. Que tipo de grampeador você gosta de usar para transeccionar o estômago? Eu uso Signia e Echelon, às vezes ambos. Os grampeadores recentes são muito bons. Ok, abra. E, tudo bem. Espere, espere. Abaixe-se, por favor. Abaixo. Por favor, dobre para o lado esquerdo. Ok, vou ajustar a curvatura menor. Okey. Fechar. Fogo, por favor. Hmm. Ok, mais um, por favor. Ok, aberto e dobrado. Ok, agora espere. Eu vou ajudá-lo. Esperar. Oh, espere, espere. Ah, tudo bem. Ok, fechar. Fogo. Muito bom trabalho.

CAPÍTULO 7

Por favor, insira a sucção. Sucção aqui, lobo caudado e pressione o botão ... Ok, o grande, sucção, Vou ajudar no grande. Este é o linfonodo 8a, e esta é a artéria hepática comum. Sucção... Pressione aqui embaixo. Pressione aqui embaixo.

Esta é a veia gástrica esquerda, veia coronária - sucção. Então, um clipe médio. Sucção. Sucção. Okey. Pressione aqui embaixo. Esta é a artéria gástrica esquerda. Clipe grande. Então, mais um. Pressione o pâncreas, aqui. Vamos ver o todo - Este é o hepático comum e gástrico e esplênico esquerdo aqui. Gaze para fora, por favor. Gaze para fora. Gaze para fora. Nova gaze. Mais uma gaze. Grande envoltório aqui. Este, por favor.

CAPÍTULO 8

Oh, ok, libere. Soltar. Pressione aqui no lado de menor curvatura. Você está apenas limpando a parte abdominal do esôfago e você está procurando o vago? Sim. Nervo vago. Eu já cortei o nervo vago neste momento e quero limpar mais ao redor do esôfago. Okey. Okey. Okey.

CAPÍTULO 9

E de novo.

CAPÍTULO 10

Este é um dispositivo de corda de bolsa automática? Sim, grampo de cordão laparoscópico. Okey. Eu vou te ajudar. Oh, tudo bem. Aqui. Câmera.

Dr. Park, você prefere um grampo simples. E quanto ao grampo linear? Ah, sim, está tudo bem. O grampo linear também é outra boa opção. Quando faço uma cirurgia totalmente robótica, Eu faço o método do grampeador linear. Você encontra alguma diferença entre dois métodos? Não é uma diferença tão grande. É a preferência do cirurgião. Tenho vários vídeos de uma cirurgia totalmente robótica com o grampeador linear. Sim, sim. Certo. Se a região, a anastomose for muito alta, devemos fazer o método do grampeador linear.

CAPÍTULO 11

Okey. Seção congelada? Sim, sim.

CAPÍTULO 12

Basta ver o... Okey. Okey. Okey. Bela costura. Sim! Então... Isso é proximal. Devemos enviar uma margem da mucosa no lado proximal e distal? Sim, claro. Isso é proximal. Por favor.

CAPÍTULO 13

Geralmente enviamos a margem de espessura total, não só a mucosa, mas também toda a espessura.

CAPÍTULO 14

Solte o dissector. Dissector. Chungyoon... Soltar. Okey. Porque o lúmen estava aberto, assim evitamos a contaminação antes da anastomose. Quão longe Você gosta de dividir o jejuno? Geralmente a 15 cm de Treitz, mas às vezes 20. Ok, libere. Okey.

Okey. Caneta marcadora. Isso fica a 15 cm de Treitz, e vou cortar neste ponto e 15 cm abaixo. Esta será uma gastrojejunostomia. E 20 cm abaixo, jejunojejunostomia.

Corte, por favor. Okey. Fogo. Grampeador. Puxe este intestino delgado. Okey. E... Okey. Amarrar. Sim, sim. Cortar. Okey.

Você sempre fecha o defeito de Petersen, Professor Park? Oh, nós não reparamos o defeito de Petersen, apenas defeito mesentérico, porque a anastomose é um pouco alta, então Petersen não é tão frequente. Mosquito. O que você está usando para o cotonete? Eu acho que é clorexidina. Este, por favor. Mosquito. Grampeador. Amarrar. Ooh!

Grampeador. Você amarra. Gravata cirúrgica... Cortar. Okey. Abrir. Ah, ok, bom. Pronto para ver a vista final?

Esta é a visão final da anastomose. Esta é uma esofagojejunostomia e 10 cm abaixo, gastrojejunostomia aqui, gastrojejunostomia. E 20 cm abaixo, jejunojejunostomia. Que porção da comida vai para... Sim, certo. De acordo com nosso estudo retrospectivo, no estudo de esvaziamento de radionuclídeos, 60% dos alimentos passam pelo duodeno, depois para o estômago, e os outros 40% passam diretamente pelo jejuno.

E eu sempre conserto, Eu sempre conserto o estômago remanescente aqui, intrapilórico algum tecido conjuntivo, porque alguns pacientes se queixam de dor, dor pós-operatória. Isso é um pouco redundante, então vou escolher aqui. Existem outras vantagens funcionais para gastrectomia proximal sobre o total ou quaisquer ensaios que... Sim, temos um julgamento de classe muito famoso, classe 5, 05. O resultado final foi publicado no JAMA Open em março. Então, de acordo com nosso estudo, alguma preservação de vitamina B12 e algum benefício de qualidade de vida que demonstramos. Então, vou enviar o artigo relevante para você. Clipe médio. Existe também uma vantagem para a hemoglobina? Na verdade, parcialmente, mas não demonstramos alteração da hemoglobina por dois anos, mas acredito que depois de dois anos, pode ser um benefício na gastrectomia proximal. De acordo com nosso estudo retrospectivo, Houve um benefício da gastrectomia proximal em termos de hemoglobina também. De qualquer forma, enviarei o pacote do nosso teste mais tarde. Ok, então terminamos nossas anastomoses, e podemos fazer gastrojejunostomia de parede anterior e criar uma curvatura. Mas eu prefiro a parede posterior do estômago. E o comprimento também é baseado na preferência do cirurgião. Mas quanto mais tempo, melhor redução do refluxo esofágico. Mas se o comprimento for muito longo, é difícil aplicar a endoscopia de rastreamento, endoscopia de vigilância. Okey.

CAPÍTULO 15

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 16

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 17

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 18

Terminei a gastrectomia proximal laparoscópica com uma reconstrução de trato duplo com sucesso, e para este paciente, dois dias após a gastrectomia proximal, goles de água começam, e seguido por dieta semi-fluida e dieta semi-misturada e ele vai descarregar, pode estar em 7 dias de pós-operatório, espero. E espero que esse paciente tenha vantagem de preservação de vitaminas, de nível de vitamina B12, e ele não precisará obter qualquer suplemento intramuscular de vitamina B12 por um tempo ao longo da vida. E ele pode ter alguma vantagem de menor alteração de hemoglobina e menor perda de peso. E existem alguns hormônios GI produzidos pelo estômago distal, então eu acredito que há alguma vantagem após gastrectomia proximal.