근위 조기 위암에 대한 복강경 보조 이중관 재건술을 사용한 로봇 보조 근위 위절제술

챕터 1

제 이름은 박도중 박사입니다. 서울대학교병원. 저는 위암 외과 의사입니다. 오늘의 확진자는 70세 남성입니다. 그는 이미 내시경 점막하 박리를 받았습니다 초기 위암의 경우. 그러나 최종 병리학은 불완전한 ESD로 판명되었습니다. 그래서 우리는 복강경 근위 위 절제술을 시행할 계획이었습니다. 이 환자는 초기 암이기 때문에, 우리는 전체 위 절제술보다 근위 위절제술을 선호합니다. 몇 가지 이점이 있기 때문입니다 근위 위절제술 후. 그래서 근위 위절제술 후, 역류성 식도염의 단점이 있습니다. 그러나, 최근에 도입 한 후, 이중관 재건(Double-tract Reconstruction) 역류성 식도염도 거의 같습니다 전체 위 절제술로. 그래서 한국에서는 근위절제술을 시행하고 있습니다 이중 지역 재건이 증가하고 있습니다. 그럼 오늘의 작업을 보여 드리겠습니다 복강경 근위 위 절제술에 대해 이중 지역 재건으로.

챕터 2

항구를 어떻게 계획합니까? 당신의 로봇 접근법에 대해, 박 박사님? 우리는 5개의 항구가 있습니다, 그리고 이것은 5mm, 8mm, 그리고 이것은 보조 포트의 12mm입니다. 그리고 이 두 개는 8mm입니다. xiphoid에서 일정한 거리가 있습니까? 아니면 당신이 목표로 하는 배꼽? 사실, 다빈치 시는, 투관침 사이는 5cm로 괜찮을 수 있습니다. 이상적으로는 10cm입니다. 그래. 바늘 주세요. 그래스퍼. 하나 더요. 거즈를 부탁합니다.

챕터 3

스코프를 대상 해부학에 배치합니다. 그런 다음 타겟팅 버튼을 길게 누릅니다. 타겟팅이 완료되었습니다. 나머지 암을 멈춥니다. 아, 알았어. 용기 밀봉기를 청소할 수 있습니까?

챕터 4

그래. 충윤아, 간을 들어 올려주세요. 그리고 교체된 동맥이 있습니까? 이것. 좋아, 어디 보자...

나는 이것이 그렇게 크지 않다고 생각한다. 그리고 종양은 심장에 위치하고, 그래서 이것은 희생되어야 할 수도 있습니다. 차라리 희생하는 게 낫겠다고. 특정 액세서리를 보존하려고 합니까? 또는 교체된 간 혈관 초기 암과 진행성 암이 있을 때는? 보통 초기 암에서 나는 보존하고, 하지만 이 환자는 심장에 종양이 있습니다. 그래서 종양에 매우 가깝습니다. 그래서 저는 이것이 희생되어야 한다고 생각합니다 효과적인 림프절 절개를 위해. 큰 클립을 부탁드립니다. 그리고 저는 이것이 부속품 좌측 간동맥이라고 생각합니다 왼쪽 위 동맥에서 교체 된 동맥이 아닙니다. 그래서 이걸 잘라도 괜찮을 거야. 하나 더요. 큰 클립이 하나 더 있습니다. 자세를 올려 주세요. 좋아요, 미디엄 클립 주세요.

당신이 사용하는 이 프롤렌입니까? 간을 붙잡기 위해? 네 맞아요. 이것은 매우 편리한 방법입니다. 청윤아, 이거.

챕터 5

그런 다음 창을 만들고 싶습니다. 첫 번째 오멘텀, 더 큰 오멘텀. 그래서 저는 항상 부분 자궁 절제술을 합니다. 림프절 14 영역의 중앙에 있습니다. 청윤아, 풀어주고 뒷부분을 다시 잡아라. 접착을 모두 벗어난다 위의 후방 표면 효과적인 해부를 위해. 카메라를 청소해 주시겠습니까? 갑시다. 청윤아, 근위부를 제거해주세요. 알았어, 위로. 이 영역은 이전 ESD 영역일 수 있습니다. 이미 유착과 약간의 침투가 있습니다. 그래서 당신은 피하고 싶습니다 거기 근처 어디든지 잡고 있는 것 같은데? 네 네. 오른쪽. 그러나, 이것은 종양 자체가 아니기 때문에 문제 없습니다. 그러나 지역 자체를 잡는 것은 거의 어려울 수 있습니다. 이것이 색인 평면입니다. 실제로, 이 환자는 내시경 점막하 박리, 그러나 T 마진은 양수입니다. 그래서 우리가 위절제술을 필요한 이유 림프절 절제술, 지역 자체의 절제가 아닙니다. 이것이 좌측 위상피혈관(left gastroepiploic vessels)입니다. GB 쪽으로 당겨 주세요. 이것이 좌측 위상피혈관(left gastroepiploic vessels)입니다.

네, 이것은 좌측 위상피동맥과 정맥입니다. 큰 클립을 부탁드립니다. 그리고 더 가까운 부분을 잡아주세요. 그래. 위로 올려 주세요. 이 환자는 초기 암을 앓고 있습니다. 그래서 나는 단지 숫자 4sa 만 해부하고 싶었습니다 및 림프절 2. 비장 hilum 주변을 해부하지 마십시오.

이것은 짧은 위 동맥이며... 큰 클립을 부탁드립니다. 충윤아, 이거 부탁드려요. 그래. 보통은 짧은 위혈관을 모두 자르고 싶어요. 나는 또한 일부 외과 의사들이 용기 씰 대신 고조파를 사용합니다. 로봇에. 용기 밀봉이 더 많은 자유도를 갖는다는 것을 알았습니다. 그러나 고조파를 선호하는 경우가 있습니까? 이 작업을 위해? 예, 하지만 용기 밀봉기를 믿습니다. 더 좋은 밀봉 력이 있습니다. 이와 같이 용기 밀봉기는 밀봉에 좋습니다 짧은 위 혈관을 위해. 때로는 조화롭지만 충분하지 않습니다 그리고 약간의 출혈을 일으킵니다. 청윤아, 이거 좀 당겨.

모든 유착을 제거하고 싶습니다. 여기의 위벽과 췌장 사이. 원위 위(thanthal stomach)의 횡단을 위해, 여기에서 모든 접착을 제거해야 합니다. 또 다른 거즈 - 방출. 그리고 곡률이 낮은 쪽으로 이동하겠습니다.

이것은 왼쪽 위 동맥에서 갈라진 것으로, 그리고 이것은 오른쪽 위 동맥에서 분기됩니다. 그래서 이 지점이 표적입니다. 봐요. 이 림프절(3a) 그리고 이 림프절은 3B입니다. 여기를 누르세요. 이것도 표적입니까? 위를 어디로 나눌 계획입니까? 네 맞아요 그러나 종양의 위치에 따라 다릅니다. 종양의 위치가 GE 접합부와 심장에 있는 경우, 더 많이 보존할 수 있습니다. 그러나 높은 몸이라면, 예,이 선. 림프절 3b를 보존한다 그리고 모든 림프절 3a를 절개합니다. 때때로 우리는 인도시아닌 그린, ICG, 림프절 매핑의 경우, 하지만 ICG가 없어도 괜찮습니다. 그리고 전체 위 절제술과 비교하면, 따라서 여기에 스테이션 6 림프절을 보존합니다 그리고 당신은 그들을 쫓지 않을 것입니까? 전체 위 절제술 중에는, 림프절을 모두 제거해야 한다 3. 그러나 근위 위 절제술은 좌측 위동맥에서 림프절 3a만 제거합니다. 이것은 림프절 3a이고 이것은 림프절 3b입니다. 여기에서 모든 림프절 3a를 절제합니다. 그러나 당신은 스테이션 5 또는 6으로 가지 않을 것입니다 림프절을 쓸어올리려면? 림프절 5 - 림프절 5를 보존합니다. 근위 위절제술 중에도. 그러나 전체 위절제술은 모든 림프절 5도 절제합니다. 그리고 여기도 누르십시오. 비만 환자의 경우, 이 평면은 조금 깊고 나누기 어렵지만... 정윤아, 이렇게 뒷벽을 보여줄 수 있을까?

챕터 6

여기에 종양이 있었을 수도 있습니다. 그리고 이것은 왼쪽 위 가지 사이의 랜드 마크입니다 그리고 오른쪽 위 가지. 그래서 횡단선은 이것에서 나올 수 있습니다. 여기에 수직으로. 횡단선을 조정할 수 있습니다. 종양이 더 큰 곡률에 위치한 경우, 는 더 낮은 횡단 마진일 수 있습니다. 하지만 이 심장 질환 환자는, 그래서 더 큰 곡률을 유지할 수 있습니다. 어쨌든 종양 위치에 따라 다르지만, 그리고 좋아요, 여기 transection으로 충분할 것입니다. 그런 다음 더 큰 곡률 쪽을 지웁니다. 충윤아, 알겠습니다. 큰 클립을 부탁드립니다. 선박 실러. 레이저. 청윤아, 스테이플러를 끼운다. 우리는 위를 transect 할 것입니다. 어떤 종류의 스테이플러를 사용하는 것을 좋아합니까? 위를 가로지르는 것? 저는 시그니아와 에셜론을 사용하는데, 가끔은 둘 다 사용하기도 합니다. 최근의 스테이플러는 매우 좋습니다. 좋아요, 열어요. 그리고 알겠습니다. 기다려. 엎드려주세요. 솜털. 왼쪽으로 구부려 주십시오. 좋아, 더 작은 곡률을 조정하겠습니다. 그래. 닫다. 불을 주세요. 흠. 좋아요, 하나 더요. 좋아, 열고 구부리세요. 자, 이제 잠깐만요. 내가 도와줄게. 기다림. 아, 잠깐, 잠깐만요. 아, 알았어. 알았어, 닫아. 불. 잘 했어요.

챕터 7

흡입구를 삽입하십시오. 여기에 흡입하고, 미상엽을 누르고... 좋아, 큰 것, 흡입, 나는 큰 것을 도울 것입니다. 이것이 림프절 8a이고, 이것이 바로 총간동맥(common hepatic artery)입니다. 흡입... 여기를 누르십시오. 여기를 누르십시오.

이것은 왼쪽 위 정맥, 관상 동맥 정맥 - 흡입입니다. 그래서 중간 클립. 흡입. 흡입. 그래. 여기를 누르십시오. 이것이 좌측 위 동맥입니다. 큰 클립. 그래서 하나 더. 여기서 췌장을 누르십시오. 그냥 전체를 보자 - 이것은 일반적인 간입니다. 그리고 여기에 위와 비장을 남겼습니다. 거즈를 빼주세요. 거즈를 빼냅니다. 거즈를 빼냅니다. 새로운 거즈. 거즈 하나 더. 큰 랩은 여기입니다. 이거 주세요.

챕터 8

오, 알았어, 풀어. 석방. 곡률이 낮은 쪽을 누릅니다. 당신은 단지 복부 부분을 청소하고 있습니다 식도의 미주신경을 찾고 있습니까? 예. 미주 신경. 나는 이 시점에서 이미 미주 신경을 절단했다 그리고 식도 주변을 더 깨끗이 하고 싶습니다. 그래. 그래. 그래.

챕터 9

그리고 다시.

챕터 10

이것은 자동 지갑 끈 장치입니까? 예, 복강경 지갑 끈 클램프. 그래. 너를 도와 줄게. 아, 알았어. 여기. 사진기.

박 박사님, 당신은 단순한 스테이플을 선호하시는데요. 리니어 스테이플은 어떻습니까? 네, 괜찮습니다. 선형 스테이플도 또 다른 좋은 옵션입니다. 완전히 로봇 수술을 할 때는, 리니어 스테이플러 방식을 하고 있습니다. 두 가지 방법의 차이점을 찾았습니까? 그렇게 큰 차이는 아닙니다. 외과 의사의 취향입니다. 완전 로봇 수술에 대한 여러 비디오가 있습니다 선형 스테이플러로. 네 네. 물론. 지역이 문합이 매우 높을 경우, 우리는 선형 스테이플러 방법을 해야 합니다.

챕터 11

그래. 얼어붙은 부분? 네 네.

챕터 12

그냥 보세요... 그래. 그래. 그래. 좋은 바느질. 예! 그렇게... 이것은 근위부입니다. 점막에서 여백을 보내야 합니까? 근위부와 원위부에서? 네 물론이죠. 이것은 근위부입니다. 부탁해요.

챕터 13

보통 우리는 전체 두께 여백을 보내드립니다. 점막뿐만 아니라 전체 두께도.

챕터 14

해부기를 해제합니다. 해부기구. 충윤... 석방. 그래. 루멘이 열려 있었기 때문에, 그래서 우리는 문합 전에 오염을 피합니다. 얼마나 멀리 나가는가 제주눔을 나누고 싶으신가요? 보통 Treitz에서 15cm, 하지만 가끔은 20. 좋아, 풀어. 그래.

그래. 마킹 펜. 이곳은 Treitz에서 15cm 떨어져 있습니다만, 이 시점에서 자르겠습니다 그리고 15cm 아래. 이것은 위장절개술이 될 것입니다. 그리고 20cm 아래에는 jejunojejunostomy가 있습니다.

잘라주세요. 그래. 불. 호치키스. 이 작은 창자를 당겨라. 그래. 그리고... 그래. 넥타이. 네 네. 삭감. 그래.

당신은 항상 Petersen의 결함을 닫습니까? 박 교수님? 아, 우리는 피터슨의 결점을 고치지 않습니다. 장간막 결손만, 문합이 조금 높기 때문에, 그래서 Petersen 's는 그렇게 빈번하지 않습니다. 모기. 면봉에 무엇을 사용하고 있습니까? 클로르헥시딘이라고 생각합니다. 이쪽을 부탁합니다. 모기. 호치키스. 넥타이. 우!

호치키스. 당신은 넥타이를 이룹니다. 수술용 넥타이... 삭감. 그래. 열다. 아, 알았어, 좋아. 최종 뷰를 볼 준비가 되셨나요?

이것이 문합술의 마지막 견해입니다. 이것은 식도정절개술입니다. 그리고 10cm 아래, 여기에서는 위장절개술, 위장절개술. 그리고 20cm 아래에는 jejunojejunostomy가 있습니다. 음식의 어느 부분으로 가는지... 네 맞아요. 우리의 후향적 연구에 따르면, 방사성 핵종 배출 연구에서, 음식의 60%가 십이지장을 통과하고, 그런 다음 위장으로, 나머지 40%는 바로 제주눔을 거친다.

그리고 나는 항상 고치고, 나는 항상 남은 배를 여기에 고정하고, intrapyloric 일부 결합 조직, 일부 환자는 통증을 호소하고 수술 후 통증을 호소하기 때문입니다. 이것은 다소 중복되므로 여기에서 선택하겠습니다. 다른 기능적 이점이 있습니까? 전체 위절제술에 대한 근위 위 절제술 또는 다음과 같은 모든 시험에... 예, 우리는 매우 유명한 클래스 재판을 가지고 있습니다. 클래스 5, 05. 최종 결과는 올해 3월 JAMA 오픈(JAMA Open)에 발표되었습니다. 그래서 우리의 연구에 따르면, 일부 비타민 B12 보존 그리고 우리가 보여주는 삶의 질 향상에도 도움이 됩니다. 그래서 관련 기사를 보내드리겠습니다. 미디엄 클립. 헤모글로빈에도 이점이 있습니까? 실제로, 부분적으로, 하지만 2년 동안 헤모글로빈 변화를 보이지 않았습니다. 하지만 2 년 후에는 이점이 될 수 있다고 생각합니다. 근위 위 절제술에서. 우리의 후향적 연구에 따르면, 근위 위절제술의 이점이 있었습니다 헤모글로빈 측면에서도. 그래서 어쨌든, 나는 나중에 우리 시험의 패키지를 보낼 것입니다. 자, 그래서 우리는 문합을 마쳤습니다. 그리고 우리는 gastrojejunostomy anterior wall을 할 수 있습니다. 을 클릭하고 곡률을 생성합니다. 그러나 나는 위의 후벽을 선호합니다. 그리고 길이도 외과 의사의 선호도에 따라 결정됩니다. 그러나 길수록 좋습니다 식도 역류를 줄이는 것. 그러나 길이가 너무 길면 선별 내시경 검사를 적용하기 어렵고, 감시 내시경 검사. 그래.

챕터 15

[대사 없음.]

챕터 16

[대사 없음.]

챕터 17

[대사 없음.]

챕터 18

복강경 근위 위 절제술을 마쳤습니다. 이중 지역 재건을 성공적으로 수행하면, 그리고 이 환자를 위해, 근위 위 절제술 후 2일 후, 물 한 모금이 시작되고, 그 다음으로는 반유동식(semi-fluid diet)과 반혼합식(semi-blended diet)이 있습니다 그리고 그는 방출 할 것입니다. 수술 후 7일쯤 될 것으로 예상됩니다. 그리고 저는 이 환자가 유리하다고 생각합니다 비타민 보존, 비타민 B12 수치, 그리고 그는 얻을 필요가 없을 것입니다 모든 근육 내 비타민 B12 보충제 평생 동안. 그리고 그는 약간의 이점이 있을 수 있습니다 헤모글로빈 변화가 적고 체중 감소가 적습니다. 그리고 일부 GI 호르몬이 생성됩니다 말단 위장에 의해, 그래서 나는 몇 가지 장점이 있다고 믿습니다 근위 위절제술 후.