समीपस्थ प्रारंभिक गैस्ट्रिक कैंसर के लिए लैप्रोस्कोपिक-असिस्टेड डबल-ट्रैक्ट पुनर्निर्माण के साथ रोबोट-असिस्टेड समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी

अध्याय 1

मेरा नाम डॉ डू जूंग पार्क है, सियोल नेशनल यूनिवर्सिटी अस्पताल। मैं पेट का कैंसर सर्जन हूँ। आज का मामला एक पुरुष, 70 वर्षीय पुरुष का है। वह पहले से ही एंडोस्कोपिक सबम्यूकोसल विच्छेदन से गुजर चुका है प्रारंभिक गैस्ट्रिक कैंसर के लिए। हालांकि, अंतिम पैथोलॉजी अधूरी ईएसडी साबित होती है। इसलिए, हमने लैप्रोस्कोपिक समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी करने की योजना बनाई। क्योंकि यह रोगी एक प्रारंभिक कैंसर है, हम कुल गैस्ट्रेक्टोमी के लिए समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी पसंद करते हैं, क्योंकि इसके कई फायदे हैं समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी के बाद। तो समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी के बाद, हमें भाटा ग्रासनलीशोथ के कुछ नुकसान हैं। हालांकि, हाल ही में परिचय देने के बाद डबल-ट्रैक्ट पुनर्निर्माण भाटा ग्रासनलीशोथ लगभग समान है कुल गैस्ट्रेक्टोमी के रूप में। तो, कोरिया में, समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी डबल-ट्रैक्ट पुनर्निर्माण बढ़ रहा है। तो, मैं आज के ऑपरेशन को दिखाता हूं लैप्रोस्कोपिक समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी के बारे में एक डबल-ट्रैक्ट पुनर्निर्माण के साथ।

अध्याय 2

आप अपने बंदरगाहों की योजना कैसे बनाते हैं अपने रोबोट दृष्टिकोण के लिए, डॉ पार्क? हमारे पास पांच बंदरगाह हैं, और यह 5-मिमी, 8-मिमी है, और यह सहायक बंदरगाह के लिए 12 मिमी है। और ये दोनों 8-मिमी हैं। क्या xiphoid से कोई निश्चित दूरी है या नाभि जिसके लिए आप लक्ष्य रखते हैं? दरअसल, दा विंची शी, ट्रोकार्स के बीच 5 सेमी ठीक हो सकता है, आदर्श रूप से 10-सेमी। ठीक। सुई, कृपया। ग्रास्पर। एक और, कृपया। धुंध, कृपया।

अध्याय 3

लक्ष्य शरीर रचना विज्ञान के लिए गुंजाइश रखें. फिर, लक्ष्यीकरण बटन को दबाकर रखें। टार्गेटिंग पूरी हो गई है. शेष हाथ को रोकें। ओह, ठीक है। क्या आप बर्तन के सीलर को साफ कर सकते हैं?

अध्याय 4

ठीक। चुंगयून, कृपया जिगर को ऊपर उठाएं। और, क्या कोई प्रतिस्थापित धमनी है? यह वाला। ठीक है, मुझे देखने दो ...

मुझे लगता है कि यह इतना बड़ा नहीं है, और ट्यूमर कार्डिया में स्थित है, तो हो सकता है कि यह बलिदान किया जाए, बेहतर बलिदान था, मुझे लगता है। क्या आप कुछ एक्सेसरी को संरक्षित करने का प्रयास करते हैं या यकृत वाहिकाओं को बदल दिया जब आपके पास जल्दी बनाम उन्नत कैंसर होता है? आमतौर पर शुरुआती कैंसर में मैं संरक्षित करता हूं, लेकिन इस रोगी को कार्डिया में ट्यूमर है, तो यह ट्यूमर के बहुत करीब है। इसलिए, मेरे विचार से इसका त्याग किया जाना चाहिए प्रभावी लिम्फ नोड विच्छेदन के लिए। बड़ी क्लिप, कृपया। और मुझे लगता है कि यह गौण बाएं यकृत धमनी है बाएं गैस्ट्रिक धमनी से, धमनी को प्रतिस्थापित नहीं किया गया। इसलिए, भले ही मैं इसे काट दूं, यह ठीक रहेगा। एक और, कृपया। एक और बड़ी क्लिप। स्थिति ऊपर, कृपया। ठीक है, मध्यम क्लिप, कृपया।

क्या यह प्रोलीन है जिसका आप उपयोग करते हैं जिगर को पकड़ने के लिए? हाँ जी, सही है। यह एक बहुत ही सुविधाजनक तरीका है। चुंगयून, यह।

अध्याय 5

और फिर, मैं खिड़की बनाना चाहता हूं, पहला ओमेंटम, ग्रेटर ओमेंटम। इसलिए, मैं हमेशा आंशिक ओमेंटेक्टॉमी करता हूं, लिम्फ नोड 14 क्षेत्र के बीच में। चुंगयून, रिलीज और पीछे के हिस्से को फिर से शुरू करें। मैं सभी आसंजनों को अलग करता हूं पेट की पीछे की सतह पर प्रभावी विच्छेदन के लिए। क्या आप कैमरा साफ़ कर सकते हैं? चलो चलें। चुंगयून, कृपया समीपस्थ भाग को हटा दें। ठीक है, ऊपर। हो सकता है, यह क्षेत्र पिछला ईएसडी क्षेत्र हो। पहले से ही आसंजन और कुछ घुसपैठ हैं। तो आप बचना चाहते हैं वहाँ के पास कहीं भी हथियाने मैं अपने के लिए लगता है? हाँ हाँ। दाएँ। लेकिन, क्योंकि यह ट्यूमर ही नहीं है, इसलिए कोई समस्या नहीं है, लेकिन इस क्षेत्र को हथियाना थोड़ा मुश्किल हो सकता है। यह विच्छेदन विमान है। दरअसल, इस मरीज को इंडोस्कोपिक सबम्यूकोसल विच्छेदन, लेकिन टी मार्जिन सकारात्मक है, तो कारण है कि हमें गैस्ट्रेक्टोमी की आवश्यकता क्यों है लिम्फ नोड विच्छेदन के लिए है, क्षेत्र का लकीर ही नहीं। यह बाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक वाहिकाएं हैं। कृपया जीबी की ओर खींचें। यह बाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक वाहिकाएं हैं।

ठीक है, यह गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी और नस छोड़ दिया गया है। बड़ी क्लिप, कृपया। और कृपया अधिक समीपस्थ भाग पकड़ो। ठीक। ऊपर, कृपया। इस मरीज को है अर्ली कैंसर, इसलिए मैं सिर्फ नंबर 4sa को विच्छेदित करना चाहता था और लिम्फ नोड 2. प्लीहा हिलम के आसपास विच्छेदन न करें।

यह छोटी गैस्ट्रिक धमनी है और... बड़ी क्लिप, कृपया। चुंगयून, यह वाला, कृपया। ठीक। आमतौर पर, मैं चाहता हूं कि सभी छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं में कटौती हो। मैंने यह भी देखा है कि कुछ सर्जन पोत सील के बजाय हार्मोनिक का उपयोग करेगा रोबोट पर। मुझे लगता है कि पोत सील में स्वतंत्रता की अधिक डिग्री है, लेकिन क्या ऐसे समय हैं जब आप हार्मोनिक पसंद करते हैं इस ऑपरेशन के लिए? हाँ, लेकिन मेरा मानना है कि पोत मुहर अधिक अच्छी सीलिंग शक्ति है। तो इस तरह, पोत मुहर सीलिंग के लिए अच्छा है छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं के लिए। कभी-कभी हार्मोनिक, यह पर्याप्त नहीं है और कुछ खून बह रहा है। चुंगयून, इसे ऊपर खींचो।

मैं सभी आसंजनों को अलग करना चाहता हूं पेट और अग्न्याशय की पीछे की दीवार के बीच यहाँ। बाहर के पेट के ट्रांससेक्शन के लिए, हमें यहां सभी आसंजनों को अलग करना चाहिए। एक और धुंध - रिलीज। और चलो कम वक्रता पक्ष पर चलते हैं।

यह बाएं गैस्ट्रिक धमनी से एक शाखा है, और, सही गैस्ट्रिक धमनी से यह शाखाएं, तो यह बिंदु मील का पत्थर है। अच्छा। यह लिम्फ नोड 3 ए और यह लिम्फ नोड 3 बी है। यहां नीचे धकेलें। क्या यह भी मील का पत्थर है आप पेट को विभाजित करने की योजना कहां बनाते हैं? हाँ जी, सही है लेकिन यह ट्यूमर के स्थान पर निर्भर करता है। यदि ट्यूमर का स्थान जीई जंक्शन और कार्डिया पर है, मैं और अधिक संरक्षित कर सकता हूं। लेकिन अगर उच्च शरीर, हाँ, यह रेखा। मैं लिम्फ नोड 3 बी को संरक्षित करता हूं और मैं सभी लिम्फ नोड 3 ए को विच्छेदित करता हूं। कभी-कभी हम इंडोसायनिन ग्रीन, आईसीजी का उपयोग कर सकते हैं, लिम्फ नोड मैपिंग के लिए, लेकिन यह आईसीजी के बिना ठीक है। और कुल गैस्ट्रेक्टोमी की तुलना में, तो आप यहां स्टेशन 6 लिम्फ नोड्स को संरक्षित करेंगे और आप उनके पीछे नहीं जाएंगे? कुल गैस्ट्रेक्टोमी के दौरान, हमें सभी लिम्फ नोड 3 को हटा देना चाहिए। लेकिन समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी, हम बाएं गैस्ट्रिक धमनी से केवल लिम्फ नोड 3 ए को हटाते हैं। यह लिम्फ नोड 3 ए है और यह लिम्फ नोड 3 बी है। हम यहां सभी लिम्फ नोड 3 ए को काटते हैं। लेकिन आप स्टेशन 5 या 6 पर नहीं जाएंगे लिम्फ नोड्स को स्वीप करने के लिए? लिम्फ नोड 5 - हम लिम्फ नोड 5 को संरक्षित करते हैं समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी के दौरान भी। हालांकि, कुल गैस्ट्रेक्टोमी, सभी लिम्फ नोड 5 को भी काटती है। और यहां भी नीचे दबाएं। मोटे रोगियों में, यह विमान थोड़ा गहरा और विभाजित करने में मुश्किल है, लेकिन ... चुंगयून, क्या आप पीछे की दीवार को इस तरह दिखा सकते हैं?

अध्याय 6

हो सकता है कि ट्यूमर यहाँ था, और यह बाएं गैस्ट्रिक शाखा के बीच मील का पत्थर है और सही गैस्ट्रिक शाखाएं। तो ट्रांससेक्शन लाइन इस से हो सकती है, यहाँ लंबवत रूप से। हम ट्रांससेक्शन लाइन को समायोजित कर सकते हैं यदि ट्यूमर अधिक वक्रता पर स्थित है, कम ट्रांससेक्शन मार्जिन हो सकता है, लेकिन कार्डिया में यह मरीज, इसलिए मैं अधिक अधिक वक्रता को संरक्षित कर सकता हूं। वैसे भी, यह ट्यूमर स्थान पर निर्भर करता है, और ठीक है, यहाँ ट्रांससेक्शन पर्याप्त होगा। और फिर हम अधिक वक्रता पक्ष को साफ करते हैं। चुंगयून, ठीक है, यहाँ। बड़ी क्लिप, कृपया। वेसल सीलर। लेजर। चुंगयून, स्टेपलर डालें। हम पेट को ट्रांसेक्ट करेंगे। आप किस तरह के स्टेपलर का उपयोग करना पसंद करते हैं पेट को ट्रांसेक्ट करने के लिए? मैं सिग्निया और इकोलोन का उपयोग करता हूं, कभी-कभी दोनों। हाल के स्टेपलर बहुत अच्छे हैं। ठीक है, खोलो। और, ठीक है। रूको रूको। नीचे, कृपया। नीचे। कृपया बाएं तरफ झुकें। ठीक है, मैं कम वक्रता को समायोजित करूंगा। ठीक। बंद करना। कृपया, आग लगा दें। हम्म। ठीक है, एक और, कृपया। ठीक है, खोलें, और मुड़ा हुआ। ठीक है, अब प्रतीक्षा करें। मैं आपकी मदद करूंगा। ज़रा रुको। ओह, रुको, रुको। आह, ठीक है। ठीक है, बंद करो। अग्‍नि। बहुत बढ़िया।

अध्याय 7

कृपया सक्शन डालें। यहाँ सक्शन, कॉडेट लोब, और नीचे दबाएं ... ठीक है, बड़ा वाला, चूषण, मैं बड़े पर मदद करने जा रहा हूं। यह लिम्फ नोड 8 ए है, और यह आम यकृत धमनी है। चूषन।।। यहां नीचे दबाएं। यहां नीचे दबाएं।

यह गैस्ट्रिक नस, कोरोनरी नस - चूषण छोड़ दिया है। तो एक मध्यम क्लिप। चूषन। चूषन। ठीक। यहां नीचे दबाएं। यह बाईं गैस्ट्रिक धमनी है। बड़ी क्लिप। तो एक और। अग्न्याशय को दबाएं, यहां। आइए देखते हैं पूरा - यह आम यकृत है और यहां गैस्ट्रिक और स्प्लेनिक छोड़ दिया। बाहर धुंध, कृपया। धुंध बाहर। धुंध बाहर। नई धुंध। एक और धुंध। यहाँ बड़ा लपेटें। यह एक, कृपया।

अध्याय 8

ओह, ठीक है, रिलीज। निर्गमन। कम वक्रता पक्ष पर यहां नीचे दबाएं। आप सिर्फ पेट के हिस्से को साफ कर रहे हैं घुटकी की और आप वेगस की तलाश कर रहे हैं? हाँ। वेगस तंत्रिका। मैंने पहले ही इस बिंदु पर वेगस तंत्रिका काट दी और मैं घुटकी के आसपास और अधिक स्पष्ट करना चाहता हूं। ठीक। ठीक। ठीक।

अध्याय 9

और फिर।

अध्याय 10

यह एक ऑटो पर्स-स्ट्रिंग डिवाइस है? हाँ, लैप्रोस्कोपिक पर्स-स्ट्रिंग क्लैंप। ठीक। मैं तुम्हारी मदद करूँगा। ओह, ठीक है। यहाँ। कैमरा।

डॉ पार्क, आप साधारण स्टेपल पसंद करते हैं। रैखिक स्टेपल के बारे में क्या? अरे हाँ, यह ठीक है। रैखिक स्टेपल भी एक और अच्छा विकल्प है। जब मैं पूरी तरह से रोबोटिक सर्जरी करता हूं, मैं रैखिक स्टेपलर विधि करता हूं। क्या आप दोनों विधियों में कोई अंतर पाते हैं? इतना बड़ा अंतर नहीं है। यह सर्जन की प्राथमिकता है। मेरे पास पूरी तरह से रोबोटिक सर्जरी के कई वीडियो हैं रैखिक स्टेपलर के साथ। हाँ हाँ। पक्का। यदि क्षेत्र, एनास्टोमोसिस बहुत अधिक होगा, हमें रैखिक स्टेपलर विधि करनी चाहिए।

अध्याय 11

ठीक। जमे हुए अनुभाग? हाँ हाँ।

अध्याय 12

जरा देखिए... ठीक। ठीक। ठीक। अच्छी सिलाई। हाँ! इसलिए।।। यह समीपस्थ है। क्या हमें म्यूकोसा से मार्जिन भेजना चाहिए समीपस्थ और बाहर की तरफ? हाँ अवश्य। यह समीपस्थ है। कृपया।

अध्याय 13

आमतौर पर हम पूर्ण-मोटाई मार्जिन भेजते हैं, न केवल म्यूकोसा, बल्कि पूरी मोटाई भी।

अध्याय 14

विच्छेदन जारी करें। विखंडन। चुंगयून... निर्गमन। ठीक। क्योंकि लुमेन खुला था, इसलिए हम एनास्टोमोसिस से पहले संदूषण से बचते हैं। कितनी दूर क्या आप जेजुनम को विभाजित करना पसंद करते हैं? आमतौर पर ट्रेट्ज़ से 15 सेमी, लेकिन कभी-कभी 20. ठीक है, रिलीज करो। ठीक।

ठीक। मार्किंग पेन। यह ट्रेइट्ज़ से 15 सेमी दूर है, और मैं इस बिंदु पर कटौती करूंगा और 15 सेमी नीचे। यह एक गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी होगा। और 20 सेमी नीचे, jejunojejunostomy।

कृपया काट लें। ठीक। अग्‍नि। स्टेपलर। इस छोटी आंत को खींचो। ठीक। और।।। ठीक। बाँध। हाँ हाँ। कटौती। ठीक।

क्या आप हमेशा पीटरसन के दोष को बंद करते हैं, प्रोफेसर पार्क? ओह, हम पीटरसन के दोष की मरम्मत नहीं करते हैं, केवल मेसेंटेरिक दोष, क्योंकि एनास्टोमोसिस थोड़ा अधिक है, इसलिए पीटरसन इतनी बार नहीं है। मशक। आप स्वाब के लिए क्या उपयोग कर रहे हैं? मुझे लगता है कि यह क्लोरहेक्सिडिन है। यह कृपया। मशक। स्टेपलर। बाँध। ऊह!

स्टेपलर। आप टाई। सर्जिकल टाई... कटौती। ठीक। खोलना। आह, ठीक है, अच्छा। अंतिम दृश्य देखने के लिए तैयार हैं?

यह एनास्टोमोसिस का अंतिम दृष्टिकोण है। यह एक एसोफैगोजेजुनोस्टोमी है और 10 सेमी नीचे, गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी यहाँ, गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी। और 20 सेमी नीचे, jejunojejunostomy। भोजन का कौन सा हिस्सा जाता है ... हाँ जी, सही है। हमारे पूर्वव्यापी अध्ययन के अनुसार, रेडियोन्यूक्लाइड खाली करने के अध्ययन पर, 60% भोजन ग्रहणी से होकर गुजरता है, फिर पेट में, और अन्य 40% सीधे जेजुनम से होकर गुजरता है।

और मैं हमेशा ठीक करता हूं, मैं हमेशा यहाँ बचे हुए पेट को ठीक करता हूँ, इंट्रापाइलोरिक कुछ संयोजी ऊतक, क्योंकि कुछ रोगियों को दर्द, पोस्टऑपरेटिव दर्द की शिकायत होती है। यह कुछ हद तक बेमानी है, इसलिए मैं यहां चुनूंगा। क्या कोई अन्य कार्यात्मक लाभ हैं कुल या किसी भी परीक्षण पर समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी के लिए ... हां, हमारे पास एक बहुत प्रसिद्ध वर्ग परीक्षण है, कक्षा 5, 05। अंतिम परिणाम इस मार्च में जामा ओपन में प्रकाशित किए गए थे। तो हमारे अध्ययन के अनुसार, कुछ विटामिन बी 12 संरक्षण और कुछ गुणवत्ता-जीवन लाभ हम प्रदर्शित करते हैं। इसलिए मैं आपको संबंधित लेख भेजूंगा। मध्यम क्लिप। क्या हीमोग्लोबिन के लिए भी कोई फायदा है? दरअसल, आंशिक रूप से, लेकिन हमने दो साल तक हीमोग्लोबिन परिवर्तन का प्रदर्शन नहीं किया, लेकिन मेरा मानना है कि दो साल बाद, एक फायदा हो सकता है समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी में। हमारे पूर्वव्यापी अध्ययन के अनुसार, समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी का लाभ था हीमोग्लोबिन के संदर्भ में भी। तो वैसे भी, मैं बाद में हमारे परीक्षण का पैकेज भेजूंगा। ठीक है, इसलिए हमने अपने एनास्टोमोस को समाप्त कर दिया, और हम गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी पूर्वकाल दीवार कर सकते हैं और एक वक्रता बनाएं। लेकिन मैं पेट की पीछे की दीवार पसंद करता हूं। और लंबाई भी सर्जन की वरीयता पर आधारित है। लेकिन जितना लंबा, उतना अच्छा एसोफेजियल रिफ्लक्स को कम करने का। लेकिन अगर लंबाई बहुत लंबी है, स्क्रीनिंग एंडोस्कोपी लागू करना मुश्किल है, निगरानी एंडोस्कोपी। ठीक।

अध्याय 15

[कोई संवाद नहीं।

अध्याय 16

[कोई संवाद नहीं।

अध्याय 17

[कोई संवाद नहीं।

अध्याय 18

मैंने लैप्रोस्कोपिक समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी समाप्त कर दी सफलतापूर्वक एक डबल-ट्रैक्ट पुनर्निर्माण के साथ, और इस रोगी के लिए, समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी के दो दिन बाद, पानी के घूंट शुरू हो जाते हैं, और उसके बाद अर्ध-द्रव आहार और अर्ध-मिश्रित आहार और वह इसे छुट्टी दे देगा पोस्टऑपरेटिव 7 दिनों पर हो सकता है, मुझे उम्मीद है। और मुझे उम्मीद है कि इस मरीज को फायदा होगा विटामिन संरक्षण की, विटामिन बी 12 स्तर की, और उसे पाने की जरूरत नहीं होगी किसी भी इंट्रामस्क्युलर विटामिन बी 12 पूरक जीवन भर के लिए। और उसे कुछ फायदा हो सकता है कम हीमोग्लोबिन परिवर्तन और कम वजन घटाने की। और कुछ जीआई हार्मोन उत्पादित होते हैं बाहर के पेट से, इसलिए मेरा मानना है कि कुछ फायदे हैं समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी के बाद।