Proksimal Erken Mide Kanseri için Laparoskopik Yardımlı Çift Rekonstrüksiyon ile Robotik Yardımlı Proksimal Gastrektomi

Erken mide kanserli (EGC) hastalara bakan çoğu kurumda, midenin üst üçte birlik kısmında ortaya çıkan tümörler genellikle total gastrektomi ve Roux-en-Y özofagojejunostomi ile tedavi edilir. Eşlik eden reflü ve vitamin eksiklikleri ile ilişkili bozulmuş yaşam kalitesi göz önüne alındığında, birçok yüksek hacimli merkez total gastrektomiye alternatif gastrektomi ve rekonstrüksiyon stratejileri aramıştır. Bu durumda, tarama endoskopisinde bulunan kardiyada EGC'li bir hastaya çift kanal rekonstrüksiyonu ile robotik proksimal gastrektomi uygulanır. Ameliyat sonrası seyri olağanüstüydü ve ameliyat sonrası 7. günde taburcu edildi. Patolojide preoperatif endoskopik submukozal diseksiyon sonrası rezidüel tümör saptanmadı. Bu video, çift kanal rekonstrüksiyonu ile robotik proksimal gastrektomi yapan deneyimli bir cerrahın tekniğini göstermektedir.

Midenin üst üçte birlik kısmında yer alan erken mide kanseri (EGC), kardiyaya yakınlığı nedeniyle cerrahi bir zorluk teşkil eder. Geleneksel olarak, total gastrektomi (TG) üst mide kanseri için standart tedavi olmuştur. Bununla birlikte, Japonya ve Güney Kore'den gelen son veriler, proksimal gastrektominin (PG) üst üçüncü EGC için uygun bir alternatif olarak kabul edilebileceğini düşündürmektedir. ^{1, 2} Üst üçüncü EGC nadiren midenin alt kısımlarına metastaz yaptığından,3 PG bu senaryoda onkolojik olarak uygun kabul edilir.

Üst üçüncü EGC'nin rezeksiyonunu takiben rekonstrüksiyon yöntemi tartışmalı bir konu olmaya devam etmektedir. Geleneksel özofagogastrostomi yaklaşımı, yüksek oranda reflü özofajit ve anastomoz darlığı ile ilişkilendirilmiş ve bu da TG tercihine yol açmıştır. ⁴ Bununla birlikte, çift kanal rekonstrüksiyonu (DTR), reflü riskini azaltabilecek bir teknik olarak ortaya çıkmıştır. DTR ile üç anastomoz tutulur: özofagojejunostomi (EJ), EJ'nin 10-15 cm altında bulunan gastrojejunostomi (GJ) ve GJ'nin 20 cm altında bulunan jejunojejunostomi (JJ). ^{5, 6} Bu tekniğe "çift yol" denir, çünkü yiyecek için iki geçit sağlar: biri doğrudan jejunuma, diğeri ise jejunumda buluşmadan önce kalan mide ve duodenumdan geçer. Mide boşalma çalışmaları, yiyeceklerin yaklaşık% 40-50'sinin kalan mideye girdiğini bildirmiştir. ⁷ Bu yaklaşım, kalan midenin işlevini koruyarak, anemi ve B12 vitamini eksikliği riski taşıyan hastalar için emilim fonksiyonunu korumak için çekici bir seçenek haline getirir.

Güney Kore'de birden fazla merkez tarafından yürütülen yeni bir prospektif randomize kontrollü çalışma (KLASS-05), laparoskopik TG (LTG) ile karşılaştırıldığında DTR (LPG DTR) ile laparoskopik PG için umut verici sonuçlar bildirmiştir. Çalışma, LPG DTR'nin daha az B12 takviyesi gerektirdiğini, daha iyi yaşam kalitesi skorları (fiziksel işlev ve sosyal işlevsellik) ile ilişkili olduğunu ve LTG'ye kıyasla karşılaştırılabilir genel komplikasyon ve reflü oranlarına sahip olduğunu buldu. Ayrıca, iki yıllık genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım iki grup arasında benzerdi. ⁷ Bu bulgular, midenin üst üçte birlik kısmında yer alan EGC için LTG'ye güvenli ve fonksiyonu koruyucu bir alternatif olarak LPG DTR'yi desteklemektedir.

Bu olgudaki hasta, ASA 2 ve VKİ'si 25.4 olan 71 yaşında bir erkektir. Başlangıçta bir tarama özofagogastroduodenoskopi (EGD) sırasında midenin üst üçte birinde yüksek dereceli displazi teşhisi kondu. Kore ulusal yönergelerine göre, EGD taraması 40 yaşında başlar ve her iki yılda bir devam eder. ¹ Ancak endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) sonrası yapılan incelemede lezyonun submukozal invazyon ve derin kenar tutulumu ile EGC olduğu görüldü. Bu bulgular göz önüne alındığında, hasta cerrahi tedavi için yönlendirildi.

Tümör, midenin üst üçte birlik kısmında, kardiyanın arka duvarı boyunca yerleştirildi. Kore yönergelerine göre, bu bölgede bulunan EGC için PG endikedir. Hastanın ilaç aldığı hipertansiyon, diyabet ve hiperlipidemi dahil olmak üzere çeşitli komorbiditeleri vardı. Ayrıca ameliyattan beş gün önce tutulan 81 mg Aspirin kullanıyordu. Geçirilmiş cerrahi öyküsü yoktu.

Hasta, EGD taramasından erken tespit vakalarında yaygın olan EGC tanısı ile ilgili herhangi bir spesifik semptom göstermedi. Kayda değer fizik muayene bulgusu yoktu.

Mide protokolü ile yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) taraması mide lezyonunu görüntüleyemedi ve takip eden EGD'de ESD lokalizasyonunda bir yara izi ortaya çıktı. Görüntülemede sol gastrik arterden köken alan aksesuar sol hepatik arter saptandı. Karın ve göğüs röntgenleri de dahil olmak üzere düz filmler herhangi bir anormallik ortaya çıkarmadı.

Bu hastanın cerrahi patoloji raporunda rezidüel tümör ve lenf nodu metastazı saptanmadı. Son patolojik evre, adjuvan tedaviyi göstermeyen Evre IA'ya karşılık gelen pT1bN0 idi. Hasta şu anda nüksü izlemek için her altı ayda bir, EGD ve BT taramaları arasında geçiş yaparak gözetim altına alınmaktadır.

ESD'nin submukozal invazyon ve derin marj tutulumu (küratif olmayan ESD) ile EGC ortaya çıkardığı durumlarda, Kore kılavuzları %2-20 arasında değişen lenf nodu metastazı riski nedeniyle ek cerrahi tedaviyi şiddetle önermektedir. ^8–18 Bu riski ele almak için lenfadenektomi ile gastrektomi yapılmalıdır.

Ortaya çıkan bir diğer yaklaşım ise PG sonrası rekonstrüksiyon için çift flep tekniğidir (DFT). Bazı raporlar, DFT'nin reflü özofajiti azaltmak, nütrisyonel durumu iyileştirmek ve postoperatif morbiditeyi en aza indirmek için TG'den daha üstün olabileceğini düşündürmektedir. ^{19, 20} Bununla birlikte, DFT rekonstrüksiyonu ile minimal invaziv PG'nin karmaşık sütür teknikleri gerektirmesi ve daha uzun ameliyat süresi ile sonuçlanması ve daha fazla araştırma gerektirmesi dikkate değerdir.

Midenin üst üçte birlik kısmında EGC'si olan bu hasta için tedavinin birincil hedefleri lezyonun tamamen çıkarılması, lenf nodu metastazı riskinin en aza indirilmesi ve mide fonksiyonunun ve genel yaşam kalitesinin korunmasıdır. Bu durumda, kalan midenin fonksiyonunu korumak ve küratif olmayan ESD'yi takiben ilgili derin sınırın yeniden eksizyonunu gerektiren submukozal invazyonu ele almak için hastaya DTR ile PG uygulandı.

Midenin üst üçte birlik kısmında EGC'si olan hastalar, maligniteyi etkili bir şekilde tedavi ederken absorptif ve sindirim gastrik fonksiyonlarını koruyarak DTR ile PG'den yararlanabilirler. Bu yaklaşım, uygun cerrahi risk profillerine sahip EGC kriterlerini karşılayan hastalar için uygundur. Bu prosedür için kontrendikasyonlar, EGC (T1) kriterlerinin ötesinde ileri evre mide kanseri olan hastaları veya ciddi komorbiditeler veya diğer kontrendikasyonlar nedeniyle cerrahi için uygun olmayan hastaları içerir. Tedavi seçimi, hastanın durumunun ve bireysel faktörlerin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesinden sonra vaka bazında yapılmalıdır.

Hasta sırtüstü yatar pozisyonda ve sol kol eklenmiş pozisyonda iken, karın bölgesine Hasson tekniği kullanılarak göbek üstü bir kesiden girilir. Dört robotik trokar, göbek seviyesinin üzerine 8-10 cm aralıklarla yerleştirilir, sol kol portu ile kamera portu arasındaki sağ orta klaviküler çizginin yakınına 12 mm'lik bir yardımcı port yerleştirilir ve robot kenetlenir. Cerrah robotik konsola geçer ve asistan geri çekmeye yardımcı olmak için başucunda kalır. Hepatogastrik ligament, herhangi bir anormal hepatik arter anatomisi aranarak girilir. Aksesuar bir sol hepatik arter ile karşılaşılırsa, bu genellikle midenin üst üçte birlik kısmındaki tümöre yakınlığı göz önüne alındığında bölünür. Mümkünse, değiştirilmiş bir sol hepatik arter korunmalıdır.

Gastrokolik ligamanın çıplak bölgesinden başlayarak küçük keseye girilir. Daha büyük eğri, yol boyunca kısa gastrik ve sol gastropiploik damarları bölen sol crus'a kadar harekete geçirilir. Omentum, çoklu anastomozların gerilimsiz konumlandırılmasına izin vermek için sagital bir düzlem boyunca bölünür.

Sağ ve sol gastrik arterler arasındaki orta noktadan başlayarak, nodal doku, istasyon 3b düğümlerini ve sağ gastrik arteri korurken, sol gastrik arterden proksimal istasyon 3a düğümlerini örneğe diseksiyon etmek için daha küçük eğrilik boyunca sola doğru süpürülür. Mide, bu dönüm noktasında bir Endo GIA zımba üzerinde 60 mm'lik mor yüklerle bölünmüştür. Ortak hepatik arterin önündeki istasyon 8a düğümleri diseke edilir ve numuneye daha küçük eğrilik boyunca sola doğru süpürülür. Sol gastrik arter ve ven bölünür.

Abdominal yemek borusu çevresel olarak iskeletleştirilir ve bu süreçte vagus sinirleri alınır. Bu noktada, cerrah yemek borusunun numune tarafına bir klemp yerleştirmek için yatak başına döner ve proksimal olarak laparoskopik bir çanta ipi sütür cihazı yerleştirir. Kanca elektrokoter, yemek borusunu bölmek için kullanılır ve numuneyi bir numune torbasında alınmak üzere serbest bırakır. 25 mm'lik EEA zımba için bir örs, çanta ipi ile yemek borusuna sabitlenir. Göbek deliğindeki kamera ile en uzak sağ kol robotik portu arasındaki robotik port, numuneyi çıkarmak ve vakanın ikinci kısmı için insüflasyonu sürdürmek için bir Alexis ekartörü yerleştirmek için 5 cm'lik enine bir porta dönüştürülür. Gastrektomi spesmeni açılarak midenin proksimal ve distal kenarları ile lenf bezleri leğen ile incelenmek üzere patolojiye gönderilir.

Tümörün pozisyonu genellikle proksimal gastrektomiye izin verecek şekilde kardiya veya yüksek gövdede olduğu göz önüne alındığında, lenf nodu havzaları 1, 2, 3a, 4, 7, 8a ve 9 D1+ lenfadenektomi ile alınır.

Üç anastomoz retrograd tarzda gerçekleştirilir. Treitz'in ligamenti ilk olarak tanımlanır ve jejunum, elektronik Endo GIA zımba üzerinde 60 mm'lik mor bir yük ile bu noktadan 15 cm distal bölündüğü yerde dışlanır. Jejunum veya Roux ekstremiteninin distal kesi kenarından, gastrojejunostomi ve jejunojejunostomi için sırasıyla jejunumda distal 15 cm ve 35 cm kesiler yapılır.

Ekstrakorporeal bir jejunojejunostomi ilk olarak elektronik Endo GIA zımba üzerindeki 60 mm mor yük ile zımbalanmış, yan yana tarzda gerçekleştirilir ve ortak kanal üst üste dikilir. Daha sonra jejunojejunostomiden 20 cm proksimalde zımbalı, uçtan yana bir şekilde ekstrakorporeal gastrojejunostomi yapılır ve ortak kanal üst üste dikilir. Son olarak, Roux uzuvundaki zımba hattı çıkarılır ve insüflasyonu sürdürmek için Alexis ekartörüne takmak için şaft boyunca steril bir eldiven ile bu enterotomiden 25 mm'lik bir EEA zımba yerleştirilir. Daha sonra intrakorporeal özofagojejunostomi gastrojejunostomiden 15 cm proksimalde zımbalanmış, uçtan uca bir şekilde gerçekleştirilirken, AÇA zımbalayıcıdan gelen sivri uç, yemek borusundaki örs ile evlenmeden önce jejunumun antimesenterik sınırından dışarı çıkarılır. Proksimal özofagus çöreği, son marj değerlendirmesi için gönderilir. Zımbanın yerleştirildiği jejunum üzerindeki çıkıntı, elektronik Endo GIA zımba üzerindeki 60 mm'lik mor yükün tek bir ateşlenmesiyle eksize edilir. Gastrojejunostomi, hareketliliği en aza indirmek için mezenteriye sabitlenir. Özofagojejunostomi'nin hemen ötesine bir nazogastrik tüp yerleştirilir ve gastrojejunostomi ve özofagojejunostomi arkasına bir dren yerleştirilir.

Deneyimli merkezlerde DTR ile PG minimal morbidite ve mortalite ile yapılabilmektedir. Bu tekniği LTG ile karşılaştıran son KLASS-05 çok merkezli randomize çalışma, 2 yıllık morbidite veya genel sağkalımda bir fark bulamadı; bununla birlikte, DTR ile LPG uygulanan hastalar daha az B12 vitamini takviyesine ihtiyaç duydu ve fiziksel ve sosyal işlevsellik kalite skorları iyileşti. ⁷ PG sonrası başka bir rekonstrüksiyon seçeneği, özofagogastrik anastomozda bir anti-reflü valfin oluşturulduğu çift flep rekonstrüksiyonunu (DFR) içerir. ²¹ Yüksek hacimde DFR gerçekleştiren çoğu merkez, ek olarak DTR gerçekleştirmez; bu nedenle, bu teknikleri karşılaştıran seviye I verileri şu anda mevcut değildir.

DTR ile robotik PG'yi takiben, bu hastada kayda değer bir iyileşme gözlenmedi. Ameliyattan sonraki üçüncü gün hasta su yudumlamaya başladı. Ameliyat sonrası dördüncü ve beşinci günler arasında sıvı bir diyete geçtiler. Ameliyat sonrası 7. günde tam diyete geçildi ve dren olmadan eve taburcu edildiler.

Son Patolojik Tanı

Proksimal gastrektomi: rezidüel tümör yok, postendoskopik rezeksiyon durumu, tübüler adenokarsinom, iyi diferansiye, submukoza ile sınırlı (bkz. sinoptik rapor). 28 lenf nodunda malignite bulgusu yoktur (0/28).

Sinoptik Rapor

Tümör evresi Özeti: pT1bN0.

Tümör boyutu (en büyük boyut): 2.4x1.3 cm (ESD slaytında).

WHO sınıflandırması: tübüler adenokarsinom, iyi diferansiye.

İnvazyon derinliği: submukoza (ESD slaytında).

Submukozal invazyon derinliği: 710 um (ESD slaytında).

Submukozal invazyon genişliği: 4.9 mm (ESD slaytında).

Birincil tümör: pT1b (tümör submukozayı istila eder).

Küçük damar (kan/lenfatik) İstilası: yok.

Büyük damar (venöz) invazyonu: yok.

Perinöral invazyon: yok.

Proksimal özofagus sınırı: invaziv karsinomda rol oynamaz.

Distal mide sınırı: invaziv karsinomda yer almaz.

Bölgesel lenf nodları: pN0 (rejyonel lenf nodu metastazı yok): incelenen lenf nodu sayısı: 28 (LN # 1, 0/8; LN#2, 0/1; LN#3a, 0/6; LN#3b, 0/0; LN#4d, 0/0; LN#4sa, 0/2; LN#4sb, 0/0; LN#7, 0/2; LN#8, 0/3; LN#9, 0/6; LN#11p, 0/0).

Da Vinci Xi robotik platformu, bu işlem için Cadiere, kap mühürleyici ve devrilme aletleri ile kullanılır. Harmonik, diseksiyon sırasında etkili hemostazı sürdürmek için jejunal mezenterin ekstrakorporeal bölünmesi için kullanılır. Mide ve jejunum, üç zımba teknolojisine (0,95–1,12 mm zımba yüksekliği) sahip elektronik Endo GIA zımba üzerindeki mor yüklerle bölünür. Özofagojejunostomi, bir Alexis ekartörü aracılığıyla 25 mm'lik bir EEA zımba (4,8 mm zımba yüksekliği) ile gerçekleştirilir. Kurumumuzdaki meslektaşlarımız tarafından geliştirilen yeni bir laparoskopik çanta ipi cihazı, AÇA stapler örsü etrafında özofagus transeksiyonu ve sütür fiksasyonuna yardımcı olmak için kullanılmaktadır.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.