Gastrectomia proximal assistida por robótica com reconstrução de trato duplo assistida por laparoscopia para câncer gástrico proximal precoce

Na maioria das instituições que cuidam de pacientes com câncer gástrico precoce (EGC), os tumores que surgem no terço superior do estômago geralmente são tratados com gastrectomia total e esofagojejunostomia em Y de Roux. Dada a qualidade de vida prejudicada relacionada ao refluxo associado e às deficiências vitamínicas, vários centros de alto volume têm buscado estratégias alternativas de gastrectomia e reconstrução à gastrectomia total. Nesse caso, um paciente com EGC na cárdia encontrada na endoscopia de rastreamento é submetido a gastrectomia proximal robótica com reconstrução de trato duplo. Sua evolução pós-operatória não foi digna de nota, e ele recebeu alta no 7º dia de pós-operatório. Sua patologia não demonstrou nenhum tumor residual após a dissecção endoscópica submucosa pré-operatória. Este vídeo demonstra a técnica de um cirurgião experiente realizando gastrectomia proximal robótica com reconstrução de trato duplo.

O câncer gástrico precoce (EGC) localizado no terço superior do estômago apresenta um desafio cirúrgico devido à proximidade com a cárdia. Tradicionalmente, a gastrectomia total (TG) tem sido o tratamento padrão para o câncer gástrico superior. No entanto, dados recentes do Japão e da Coreia do Sul sugerem que a gastrectomia proximal (PG) pode ser considerada uma alternativa viável para o EGC do terço superior. ^{1, 2} Como o EGC do terço superior raramente metastatiza para as porções inferiores do ^estômago,3 o PG é considerado oncologicamente apropriado nesse cenário.

O método de reconstrução após a ressecção do terço superior do EGC permanece um ponto controverso. A abordagem tradicional da esofagogastrostomia tem sido associada a uma alta taxa de esofagite de refluxo e estenose anastomótica, levando a uma preferência por TG. ⁴ No entanto, a reconstrução de trato duplo (DTR) surgiu como uma técnica que pode mitigar o risco de refluxo. Três anastomoses estão envolvidas com a DTR: esofagojejunostomia (EJ), gastrojejunostomia (GJ) localizada 10–15 cm abaixo da EJ e jejunojejunostomia (JJ) situada 20 cm abaixo da GJ. ^{5, 6} Essa técnica é chamada de "trato duplo" porque fornece duas passagens para o alimento: uma diretamente no jejuno e outra através do estômago remanescente e duodeno antes de se encontrarem no jejuno. Estudos de esvaziamento gástrico relataram que aproximadamente 40-50% dos alimentos entram no estômago remanescente. ⁷ Essa abordagem preserva a função do estômago remanescente, tornando-se uma opção atraente para preservar a função de absorção de pacientes com risco de anemia e deficiência de vitamina B12.

Um recente estudo prospectivo randomizado controlado (KLASS-05) conduzido por vários centros na Coreia do Sul relatou resultados promissores para PG laparoscópico com DTR (LPG DTR) em comparação com TG laparoscópico (LTG). O estudo descobriu que o DTR de GLP exigia menos suplementação de B12, estava associado a melhores escores de qualidade de vida (função física e funcionamento social) e tinha taxas gerais de complicações e refluxo comparáveis em comparação com o LTG. Além disso, a sobrevida global de dois anos e a sobrevida livre de doença foram semelhantes entre os dois grupos. ⁷ Esses achados apóiam o DTR de GLP como uma alternativa segura e preservadora da função ao LTG para EGC localizado no terço superior do estômago.

O paciente, neste caso, é um homem de 71 anos com ASA 2 e IMC de 25,4. Ele foi inicialmente diagnosticado com displasia de alto grau no terço superior do estômago durante uma esofagogastroduodenoscopia de triagem (EGD). De acordo com as diretrizes nacionais coreanas, a triagem EGD começa aos 40 anos e continua a cada dois anos. ¹ No entanto, o exame subsequente após dissecção endoscópica da submucosa (ESD) revelou que a lesão era EGC com invasão submucosa e comprometimento de margens profundas. Diante desses achados, o paciente foi encaminhado para tratamento cirúrgico.

O tumor estava localizado ao longo da parede posterior da cárdia, no terço superior do estômago. De acordo com as diretrizes coreanas, o PG é indicado para EGC localizado nesta região. O paciente apresentava várias comorbidades, incluindo hipertensão, diabetes e hiperlipidemia, para as quais estava tomando medicação. Ele também estava tomando 81 mg de aspirina, que foi mantida por cinco dias antes da cirurgia. Não havia história cirúrgica pregressa.

O paciente não apresentou nenhum sintoma específico relacionado ao seu diagnóstico de EGC, o que é comum em casos de detecção precoce de triagem de EGD. Nenhum achado notável no exame físico estava presente.

Uma tomografia computadorizada (TC) com protocolo de estômago não conseguiu visualizar a lesão gástrica, e um EGD de acompanhamento revelou uma cicatriz no local da ESD. Sua imagem revelou uma artéria hepática esquerda acessória originando-se da artéria gástrica esquerda. Radiografias simples, incluindo radiografias de abdome e tórax, não revelaram anormalidades.

O laudo anatomopatológico cirúrgico desse paciente não revelou tumor residual nem metástase linfonodal. O estágio patológico final foi o pT1bN0, correspondente ao Estágio IA, o que não indica terapia adjuvante. Atualmente, o paciente está sendo monitorado a cada seis meses, alternando entre exames de EGD e TC, para monitorar a recorrência.

Nos casos em que a ESD revela EGC com invasão submucosa e envolvimento de margens profundas (ESD não curativa), as diretrizes coreanas recomendam fortemente o tratamento cirúrgico adicional devido ao risco de metástase linfonodal variando entre 2 e 20%. ^8–18 Para lidar com esse risco, a gastrectomia com linfadenectomia deve ser realizada.

Outra abordagem emergente é a técnica de retalho duplo (DFT) para reconstrução após PG. Alguns relatos sugerem que a TFD pode ser superior à TG para reduzir a esofagite de refluxo, melhorar o estado nutricional e minimizar a morbidade pós-operatória. ^{19, 20} No entanto, é notável que o PG minimamente invasivo com reconstrução DFT requer técnicas de sutura complexas, resultando em maior tempo operatório, necessitando de investigação adicional.

Os principais objetivos do tratamento para este paciente com EGC no terço superior do estômago são a remoção completa da lesão, a minimização do risco de metástase linfonodal e a preservação da função gástrica e da qualidade de vida geral. Nesse caso, o paciente foi submetido a PG com DTR para preservar a função do estômago remanescente e tratar a invasão submucosa, necessitando de reexcisão da margem profunda envolvida após ESD não curativa.

Pacientes com EGC no terço superior do estômago podem se beneficiar do PG com DTR, preservando as funções gástricas absortivas e digestivas enquanto tratam efetivamente a malignidade. Essa abordagem é adequada para pacientes que atendem aos critérios para EGC com perfis de risco cirúrgico favoráveis. As contraindicações para este procedimento incluem pacientes com câncer gástrico em estágio avançado além dos critérios para EGC (T1) ou aqueles que não são adequados para cirurgia devido a comorbidades graves ou outras contraindicações. A escolha do tratamento deve ser feita caso a caso, após avaliação cuidadosa da condição do paciente e dos fatores individuais.

Com o paciente em decúbito dorsal e o braço esquerdo dobrado na posição aduzida, o abdome é inserido pela técnica de Hasson através de uma incisão supraumbilical. Quatro trocartes robóticos são colocados de 8 a 10 cm de distância acima do nível do umbigo, uma porta assistente de 12 mm é colocada perto da linha hemiclavicular direita entre a porta do braço esquerdo e a porta da câmera e o robô é encaixado. O cirurgião se move para o console robótico e o assistente permanece ao lado do leito para ajudar na retração. O ligamento hepatogástrico é inserido em busca de qualquer anatomia anômala da artéria hepática. Se uma artéria hepática esquerda acessória for encontrada, ela geralmente é dividida devido à sua proximidade com o tumor no terço superior do estômago. Se possível, uma artéria hepática esquerda substituída deve ser preservada.

O saco menor é inserido começando na área nua do ligamento gastrocólico. A curva maior é mobilizada até a cruz esquerda, dividindo os vasos gástricos curtos e gastroepiplóicos esquerdos ao longo do caminho. O omento é dividido ao longo de um plano sagital para permitir o posicionamento sem tensão das múltiplas anastomoses a seguir.

Começando no ponto médio entre as artérias gástricas direita e esquerda, o tecido nodal é varrido para a esquerda ao longo da curvatura menor para dissecar os nódulos da estação 3a proximal da artéria gástrica esquerda para a amostra, preservando os nódulos da estação 3b e a artéria gástrica direita. O estômago é dividido neste marco com cargas roxas de 60 mm em um grampeador Endo GIA. Os nódulos da estação 8a anteriores à artéria hepática comum são dissecados e varridos para a esquerda ao longo da curvatura menor para dentro da amostra. A artéria e a veia gástricas esquerdas são divididas.

O esôfago abdominal é circunferencialmente esqueletizado, levando os nervos vagos no processo. Nesse ponto, o cirurgião retorna à beira do leito para colocar uma pinça no lado da amostra do esôfago e implanta um dispositivo de sutura laparoscópica proximal. O eletrocautério com gancho é usado para dividir o esôfago entre liberar a amostra para recuperação em uma bolsa de amostra. Uma bigorna para o grampeador EEA de 25 mm é presa no esôfago com o cordão da bolsa. A porta robótica entre a câmera no umbigo e a porta robótica do braço direito mais distante é convertida em uma porta transversal de 5 cm para remover a amostra e colocar um afastador Alexis para manter a insuflação para a última parte da caixa. A amostra de gastrectomia é aberta para enviar as margens proximal e distal do estômago, bem como os linfonodos por bacia para revisão da patologia.

Dado que a posição do tumor é geralmente na cárdia ou na parte alta do corpo para permitir a gastrectomia proximal, as bacias linfonodais 1, 2, 3a, 4, 7, 8a e 9 são recuperadas por meio de uma linfadenectomia D1+.

As três anastomoses são realizadas de forma retrógrada. O ligamento de Treitz é identificado pela primeira vez, e o jejuno é exteriorizado onde é dividido 15 cm distal desse ponto com uma carga roxa de 60 mm no grampeador eletrônico Endo GIA. A partir da borda cortada distal do jejuno ou membro de Roux, são feitas incisões no jejuno 15 cm e 35 cm distalmente para a gastrojejunostomia e a jejunojejunostomia, respectivamente.

Uma jejunojejunostomia extracorpórea é realizada primeiro de forma grampeada, lado a lado, com a carga roxa de 60 mm no grampeador eletrônico Endo GIA, e o canal comum é costurado em sobressalto. Em seguida, uma gastrojejunostomia extracorpórea é realizada de forma grampeada, término-lateral, a 20 cm proximal da jejunojejunostomia, e o canal comum é costurado em excesso. Finalmente, a linha de grampos no membro de Roux é removida e um grampeador EEA de 25 mm é inserido através desta enterotomia com uma luva estéril ao longo da haste para prender no afastador Alexis para manter a insuflação. Uma esofagojejunostomia intracorpórea é então realizada de forma grampeada, término-lateral, 15 cm proximal da gastrojejunostomia, à medida que o pico do grampeador EEA é avançado para fora da borda antimesentérica do jejuno antes de se casar com a bigorna no esôfago. A rosquinha esofágica proximal é enviada para avaliação final da margem. A saliência no jejuno através da qual o grampeador foi inserido é excisada com um único disparo da carga roxa de 60 mm no grampeador eletrônico Endo GIA. A gastrojejunostomia é fixada ao mesentério para minimizar a mobilidade. Uma sonda nasogástrica é inserida logo após a esofagojejunostomia e um dreno é colocado posteriormente à gastrojejunostomia e à esofagojejunostomia.

Em centros experientes, o PG com DTR pode ser realizado com morbidade e mortalidade mínimas. O recente estudo randomizado multicêntrico KLASS-05 comparando essa técnica com LTG não encontrou diferença na morbidade de 2 anos ou na sobrevida global; no entanto, os pacientes submetidos a GLP com DTR necessitaram de menor suplementação de vitamina B12 e apresentaram melhora nos escores de qualidade do funcionamento físico e social. ⁷ Outra opção de reconstrução após o PG inclui a reconstrução com retalho duplo (DFR), onde uma válvula antirrefluxo é confeccionada na anastomose esofagogástrica. ²¹ A maioria dos centros que realizam DFR em alto volume não realiza DTR adicionalmente; portanto, atualmente não existem dados de nível I comparando essas técnicas.

Após PG robótico com DTR, este paciente teve uma recuperação normal. No terceiro dia após a cirurgia, o paciente iniciou a ingestão de água. Entre o quarto e o quinto dia de pós-operatório, eles fizeram a transição para uma dieta líquida. Eles foram avançados para dieta completa no 7º dia de pós-operatório, quando receberam alta para casa sem dreno.

Diagnóstico Patológico Final

Gastrectomia proximal: sem tumor residual, estado de ressecção pós-endoscópica, adenocarcinoma tubular, bem diferenciado, confinado à submucosa (ver relato sinótico). Não há evidência de malignidade em 28 linfonodos (0/28).

Relatório Sinótico

Resumo do estágio tumoral: pT1bN0.

Tamanho do tumor (maior dimensão): 2,4x1,3 cm (em lâmina ESD).

Classificação da OMS: adenocarcinoma tubular, bem diferenciado.

Profundidade de invasão: submucosa (na lâmina ESD).

Profundidade da invasão submucosa: 710 um (na lâmina ESD).

Largura da invasão submucosa: 4,9 mm (em lâmina ESD).

Tumor primário: pT1b (o tumor invade a submucosa).

Invasão de pequenos vasos (sangue/linfático): ausente.

Invasão de grandes vasos (venosos): ausente.

Invasão perineural: ausente.

Margem esofágica proximal: não envolvida por carcinoma invasivo.

Margem distal do estômago: não envolvida por carcinoma invasivo.

Linfonodos regionais: pN0 (sem metástase linfonodal regional): número de linfonodos examinados: 28 (LN#1, 0/8; LN # 2, 0/1; LN # 3a, 0/6; LN#3b, 0/0; LN # 4d, 0/0; LN # 4sa, 0/2; LN#4sb, 0/0; LN # 7, 0/2; LN # 8, 0/3; LN#9, 0/6; LN # 11p, 0/0).

A plataforma robótica Da Vinci Xi é usada para esta operação com o Cadiere, selador de vasos e instrumentos basculantes. O Harmônico é usado para divisão extracorpórea do mesentério jejunal para manter a hemostasia eficiente durante a dissecção. O estômago e o jejuno são divididos com cargas roxas no grampeador eletrônico Endo GIA com tecnologia de grampo triplo (altura do grampo de 0,95 a 1,12 mm). A esofagojejunostomia é realizada com grampeador EEA de 25 mm (altura do grampo de 4,8 mm) através de afastador Alexis. Um novo dispositivo laparoscópico de corda em bolsa desenvolvido por colegas de nossa instituição é empregado para auxiliar na transecção esofágica e na fixação da sutura ao redor da bigorna do grampeador EEA.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.