근위 조기 위암에 대한 복강경 보조 이중관 재건술을 사용한 로봇 보조 근위 위절제술

초기 위암(EGC) 환자를 돌보는 대부분의 기관에서 위의 상부 3분의 1에서 발생하는 종양은 일반적으로 전체 위 절제술과 Roux-en-Y 식도 절개술로 관리합니다. 관련 역류 및 비타민 결핍과 관련된 삶의 질 저하를 감안할 때, 여러 대규모 센터에서는 전체 위 절제술에 대한 대체 위 절제술 및 재건 전략을 모색했습니다. 이 경우, 스크리닝 내시경 검사에서 발견된 심장에 EGC가 있는 환자는 이중 관 재건술을 통한 로봇 근위 위절제술을 받습니다. 수술 후 경과는 별다른 호전되지 않았고, 수술 후 7일째 되는 날 퇴원했습니다. 그의 병리학은 수술 전 내시경 점막하 박리 후 잔류 종양이 없음을 보여주었습니다. 이 비디오는 이중 관 재건술을 통해 로봇 근위 위 절제술을 수행하는 숙련된 외과의의 기술을 보여줍니다.

위의 위쪽 3분의 1에 위치한 조기 위암(EGC)은 심장과의 근접성으로 인해 수술이 어렵습니다. 전통적으로 위전절제술(TG)은 상부 위암의 표준 치료법이었습니다. 그러나 일본과 한국의 최근 데이터에 따르면 근위 위절제술(PG)이 상부 제3 EGC에 대한 실행 가능한 대안으로 간주될 수 있습니다. ^{1, 2} 상부 3번째 EGC는 위의 하부로 전이되는 경우가 드물기 때문에 ^이 시나리오에서는 3 PG가 종양학적으로 적합한 것으로 간주됩니다.

상부 3번째 EGC 절제 후 재건 방법은 여전히 논란의 여지가 있습니다. 식도 위루술의 전통적인 접근법은 역류 식도염 및 문합 협착의 높은 비율과 관련이 있어 TG를 선호하게 되었습니다. ⁴ 그러나 이중관 재건(DTR)은 역류의 위험을 완화할 수 있는 기법으로 부상했습니다. DTR에는 세 가지 문합이 관련되어 있습니다: EJ 아래 10-15cm에 위치한 식도 절개술(EJ), 위절개술(GJ), GJ 아래 20cm에 위치한 제주노제장 절개술(JJ). ^{5, 6} 이 기법은 음식을 먹을 수 있는 두 개의 통로를 제공하기 때문에 "이중관"이라고 불리는데, 하나는 제주눔으로 직접 들어가는 통로이고, 다른 하나는 제주눔에서 만나기 전에 남은 위와 십이지장을 통과하기 때문입니다. 위 배출 연구에 따르면 음식물의 약 40-50%가 남은 위장으로 들어갑니다. ⁷ 이 접근법은 남아 있는 위의 기능을 보존하기 때문에 빈혈 및 비타민 B12 결핍의 위험이 있는 환자의 흡수 기능을 보존하는 데 매력적인 옵션이 됩니다.

최근 한국의 여러 기관에서 실시한 전향적 무작위 대조 시험(KLASS-05)에서는 복강경 TG(LTG)에 비해 복강경 DTR(LPG DTR)이 유망한 결과를 보고했습니다. 이 연구는 LPG DTR이 LTG에 비해 B12 보충제가 덜 필요하고, 삶의 질 점수(신체 기능 및 사회적 기능)가 더 우수하며, 전반적인 합병증 및 역류 발생률이 비슷하다는 것을 발견했습니다. 더욱이, 2년 전체 생존율과 무병 생존율은 두 그룹 간에 유사했다. ⁷ 이러한 연구 결과는 LPG DTR이 위의 위쪽 3분의 1에 위치한 EGC에 대한 LTG의 안전하고 기능을 보존하는 대안임을 뒷받침합니다.

이 사례의 환자는 ASA 2와 BMI 25.4를 가진 71세 남성입니다. 그는 처음에 식도십이지장경검사(EGD) 검사에서 위 위쪽 3분의 1에 고등급 이형성증이 있다는 진단을 받았습니다. 한국 국가 지침에 따라 EGD 검사는 40세부터 시작하여 2년마다 계속됩니다. ¹ 그러나 내시경 점막하 절제술(ESD) 후 후속 검사에서 병변은 점막하 침범 및 깊은 가장자리 침범을 동반한 EGC로 밝혀졌습니다. 이러한 결과를 감안하여 환자는 수술 관리를 의뢰받았습니다.

종양은 위의 위쪽 3분의 1에 있는 심장의 후벽을 따라 위치했습니다. 한국 지침에 따르면 PG는 이 지역에 위치한 EGC에 표시됩니다. 환자는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등 여러 동반 질환을 앓고 있어 약물을 복용하고 있었습니다. 그는 또한 아스피린 81mg을 복용하고 있었는데, 수술 전 5일 동안 아스피린을 복용하고 있었다. 과거 수술 병력은 없었습니다.

환자는 EGC 진단과 관련된 특정 증상을 보이지 않았으며, 이는 EGD 선별 검사에서 조기 발견되는 경우에 일반적입니다. 주목할 만한 신체검사 소견은 없었다.

위 프로토콜을 사용한 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔은 위 병변을 시각화하지 못했으며 후속 EGD에서 ESD 위치에서 흉터가 발견되었습니다. 그의 영상 검사는 좌측 위동맥에서 발생하는 부속 좌측 간동맥을 발견했다. 복부와 흉부 엑스레이를 포함한 일반 필름에서는 어떠한 이상도 발견되지 않았습니다.

이 환자에 대한 수술 병리학 보고서에서는 잔류 종양과 림프절 전이가 발견되지 않았습니다. 최종 병리학적 단계는 보조요법을 나타내지 않는 IA기에 해당하는 pT1bN0이었다. 환자는 현재 재발 여부를 모니터링하기 위해 EGD와 CT 스캔을 번갈아 가며 6개월마다 감시를 받고 있습니다.

ESD에서 점막하 침범 및 심부 가장자리 침범을 동반한 EGC(비치료성 ESD)가 발견되는 경우, 림프절 전이의 위험이 2-20%에 이르기 때문에 한국 가이드라인에서는 추가적인 수술적 관리를 강력히 권고합니다. ^8–18 이러한 위험을 해결하기 위해서는 림프절 절제술을 동반한 위절제술을 시행해야 합니다.

또 다른 새로운 접근법은 PG 후 재건을 위한 더블 플랩 기법(DFT)입니다. 일부 보고서에서는 DFT가 역류 식도염을 줄이고 영양 상태를 개선하며 수술 후 이환율을 최소화하는 데 TG보다 우수할 수 있다고 제안합니다. ^{19, 20} 그러나 DFT 재건을 통한 최소 침습 PG는 복잡한 봉합 기술이 필요하여 수술 시간이 길어지고 추가 조사가 필요하다는 점은 주목할 만합니다.

위의 상부 3분의 1에 EGC가 있는 이 환자에 대한 치료의 주요 목표는 병변의 완전한 제거, 림프절 전이 위험의 최소화, 위 기능 및 전반적인 삶의 질 보존입니다. 이 경우, 환자는 잔여 위의 기능을 보존하고 비치료적 ESD 후 침범된 깊은 가장자리의 재절제가 필요한 점막하 침범을 해결하기 위해 DTR과 함께 PG를 받았습니다.

위의 상부 3분의 1에 위치한 EGC 환자는 흡수 및 소화 위 기능을 보존하면서 악성 종양을 효과적으로 치료함으로써 DTR이 있는 PG의 이점을 얻을 수 있습니다. 이 접근법은 양호한 수술 위험 프로필을 가진 EGC 기준을 충족하는 환자에게 적합합니다. 이 시술에 대한 금기 사항에는 EGC(T1) 기준을 벗어난 진행성 위암 환자 또는 심각한 동반 질환 또는 기타 금기 사항으로 인해 수술에 적합하지 않은 환자가 포함됩니다. 치료법의 선택은 환자의 상태와 개별 요인을 신중하게 평가한 후 사례별로 이루어져야 합니다.

환자를 누운 상태에서 왼팔을 내전된 위치에 집어넣은 상태에서 배꼽상 절개를 통해 Hasson 기술을 사용하여 복부로 들어갑니다. 4 개의 로봇 투관침은 배꼽 높이에서 8-10cm 간격으로 배치되고, 12mm 보조 포트는 왼쪽 팔 포트와 카메라 포트 사이의 오른쪽 쇄골 중앙선 근처에 배치되며, 로봇은 도킹됩니다. 외과의는 로봇 콘솔로 이동하고, 보조원은 침상에 남아 후퇴를 돕습니다. 간위인대는 변칙적인 간동맥 해부학적 구조를 찾기 위해 삽입됩니다. 좌측 간동맥이 발견되면 일반적으로 위의 위쪽 3분의 1에 있는 종양에 근접해 있기 때문에 나뉩니다. 가능하면 교체된 좌측 간동맥을 보존해야 합니다.

더 작은 주머니는 위장 인대의 맨 부분부터 시작됩니다. 더 큰 곡선은 좌측 크러스까지 동원되어 길을 따라 짧은 위와 좌측 위상피관을 나눕니다. omentum은 시상면을 따라 분할되어 여러 문합체의 장력 없는 위치 지정을 허용합니다.

우측과 좌측 위 동맥 사이의 중간 지점에서 시작하여 결절 조직을 더 낮은 곡률을 따라 왼쪽으로 스윕하여 스테이션 3b 노드와 오른쪽 위 동맥을 보존하면서 좌위 동맥에서 근위부에 있는 스테이션 3a 노드를 표본으로 절개합니다. 위는 이 랜드마크에서 Endo GIA 스테이플러에 60mm 보라색 하중으로 나뉩니다. 총간동맥 앞쪽에 있는 스테이션(8a) 결절을 절개하여 더 적은 곡률을 따라 표본 내부로 왼쪽으로 쓸어냅니다. 좌측 위동맥과 정맥이 나뉘어져 있습니다.

복부 식도는 원주형으로 골격화되어 있으며, 이 과정에서 미주 신경을 사용합니다. 이 시점에서 외과의는 침대 옆으로 돌아가 식도의 표본 쪽에 클램프를 놓고 복강경 지갑 끈 봉합 장치를 근방에 배치합니다. 후크 전기 소작술은 식도를 중간에 나누어 표본 백에서 채취하기 위해 표본을 풀어주는 데 사용됩니다. 25mm EEA 스테이플러용 모루는 지갑 끈으로 식도에 고정됩니다. 배꼽의 카메라와 가장 먼 오른팔 로봇 포트 사이의 로봇 포트는 5cm 가로 포트로 변환되어 표본을 제거하고 Alexis 견인기를 배치하여 케이스의 후반부에 대한 주입을 유지합니다. 위 절제술 검체를 열어 위의 근위 및 원위 가장자리와 유역별 림프절을 검토를 위해 병리학으로 보냅니다.

종양의 위치가 일반적으로 근위 위절제술이 가능할 정도로 심장 또는 상체에 있다는 점을 감안할 때, 림프절 분지 1, 2, 3a, 4, 7, 8a 및 9는 D1+ 림프절 절제술을 통해 회수됩니다.

세 번의 문합은 역행 방식으로 수행됩니다. Treitz의 인대가 먼저 확인되고, jejunum은 그 지점에서 15cm 원위까지 분할되어 전자 Endo GIA 스테이플러에 60mm 보라색 하중을 가하는 외부화됩니다. jejunum 또는 Roux limb의 원위 절단 가장자리에서 jejunum 원위부로 각각 15cm 및 35cm의 jejunum을 절개하여 위절개술과 jejunojejunostomy를 만듭니다.

체외 jejunojejunostomy는 먼저 전자 Endo GIA 스테이플러에 60mm 보라색 하중을 가한 상태에서 스테이플 방식으로 좌우로 수행되며 공통 채널은 오버실링됩니다. 다음으로 체외 위장관절개술은 제주노장절개술에서 근위 20cm 떨어진 곳에 스테이플러로 고정된 종단 투 좌우 방식으로 수행되며 공통 채널은 꿰매어집니다. 마지막으로, Roux 사지의 스테이플 라인을 제거하고 이 장 절개술을 통해 25mm EEA 스테이플러를 샤프트를 따라 멸균 장갑을 끼우고 Alexis 견인기에 부착하여 주입을 유지합니다. 그런 다음 체내 식도 절개술은 EEA 스테이플러의 스파이크가 식도의 모루와 결혼하기 전에 제주눔의 항상막 경계에서 전진하기 때문에 위절개술에서 근위 15cm 떨어진 곳에 스테이플링된 종단 투 좌우 방식으로 수행됩니다. 근위 식도 도넛은 최종 마진 평가를 위해 보내집니다. 스테이플러가 삽입된 jejunum의 돌출부는 전자식 Endo GIA 스테이플러에서 60mm 보라색 하중을 한 번 발사하여 절제합니다. 위장관절개술은 이동성을 최소화하기 위해 장간막에 고정됩니다. 비위관은 식도절개술 바로 너머에 삽입되며, 배액관은 위절개술과 식도절개술 뒤쪽에 배치됩니다.

경험이 풍부한 센터에서는 DTR이 있는 PG를 최소한의 이환율과 사망률로 수행할 수 있습니다. 이 기법을 LTG와 비교한 최근의 KLASS-05 다기관 무작위 시험에서는 2년 이환율 또는 전체 생존율에서 차이가 발견되지 않았습니다. 그러나 DTR이 있는 LPG를 받은 환자는 비타민 B12 보충제가 덜 필요하고 신체 및 사회적 기능의 질 점수가 향상되었습니다. ⁷ PG 후 또 다른 재건 방법으로는 식도 문합에서 역류 방지 판막을 형성하는 이중 피판 재건술(DFR)이 있습니다. ²¹ 대량으로 DFR을 수행하는 대부분의 센터는 DTR을 추가로 수행하지 않습니다. 따라서 이러한 기술을 비교하는 레벨 I 데이터는 현재 존재하지 않습니다.

DTR을 이용한 로봇 PG 후 이 환자는 눈에 띄지 않는 회복을 보였습니다. 수술 후 3일째 되던 날, 환자는 물을 마시기 시작했다. 수술 후 4일에서 5일 사이에는 유동식으로 전환했습니다. 그들은 수술 후 7일째 되는 날에 완전한 식단을 섭취할 수 있게 되었고, 그 후 배액관을 사용하지 않고 집으로 퇴원했습니다.

최종 병리학적 진단

근위 위 절제술: 잔류 종양 없음, 내시경 절제 후 상태, 세뇨관 선암, 잘 분화됨, 점막하 절제술(시놉틱 보고서 참조). 28개의 림프절에서 악성종양의 증거는 없다(0/28).

시놉틱 보고서

종양 단계 요약: pT1bN0.

종양 크기 (최대 치수) : 2.4x1.3 cm (ESD 슬라이드에서).

WHO 분류: 세뇨관 선암, 잘 분화됨.

침습의 깊이: 점막하 (ESD 활주에서).

점막하 침습의 깊이: 710 um (ESD 활주에서).

점막하 침습 폭: 4.9mm(ESD 슬라이드에서).

원발성 종양: pT1b(종양이 점막하를 침범함).

소혈관(혈액/림프관) 침습: 없음.

대형 혈관 (정맥) 침입 : 없음.

신경 주위 침범: 없음.

근위 식도 가장자리: 침습성 암종에 의해 침범되지 않음.

원위 위 가장자리: 침습성 암종에 관여하지 않습니다.

국소 림프절: pN0(국소 림프절 전이 없음): 검사된 림프절 수: 28(LN#1, 0/8; LN#2, 0/1; LN#3a, 0/6; LN#3b, 0/0; LN#4d, 0/0; LN#4sa, 0/2; LN#4sb, 0/0; LN#7, 0/2; LN#8, 0/3; LN#9, 0/6; LN#11p, 0/0)입니다.

Da Vinci Xi 로봇 플랫폼은 Cadiere, vessel sealer 및 tip up 기기와 함께 이 작업에 사용됩니다. Harmonic은 박리 중 효율적인 지혈을 유지하기 위해 장간막의 체외 분열에 사용됩니다. 위와 제주눔은 트라이 스테이플 기술(0.95–1.12mm 스테이플 높이)이 적용된 전자 Endo GIA 스테이플러에 보라색 하중으로 나뉩니다. 식도 절개술은 Alexis 견인기를 통해 25mm EEA 스테이플러(4.8mm 스테이플 높이)로 수행됩니다. 우리 기관의 동료들이 개발한 새로운 복강경 지갑 끈 장치는 EEA 스테이플러 모루 주변의 식도 절개 및 봉합사 고정을 돕기 위해 사용됩니다.

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.