近位早期胃がんに対するロボット支援近位胃切除術と腹腔鏡補助二重路再建術

初期胃がん(EGC)患者を診るほとんどの施設では、胃上部3分の1に発生した腫瘍は通常、胃全摘出術およびRoux-en-Y食道空腸吻合術で管理されます。逆流やビタミン欠乏に関連する生活の質の低下を受けて、多くの入院センターでは全胃切除術の代替となる胃切除術や再建法を模索しています。本例では、スクリーニング内視鏡で心臓にEGCが見つかった患者が、ロボット近位胃切除術と二重路再建術を受けます。術後の経過は特に異常なく、術後7日目に退院しました。術前内視鏡下粘膜下郭清術後、病理検査では残留腫瘍は認められませんでした。このビデオでは、経験豊富な外科医がロボット近位胃切除術と二重路再建を行う技術を実演しています。

胃の上部3分の1に位置する早期胃がん(EGC)は、心臓に近いため外科的な課題となります。伝統的に、上部胃がんの標準的な治療法は全胃切除術(TG)でした。しかし、日本と韓国の最近のデータによると、近位胃切除術(PG)は上位3分の1EGCの有効な代替手段と考えられることが示唆されています。^1、2 上部3分の1のEGCは胃の下部に転移することは稀^{であるため、この} シナリオではPGが腫瘍学的に適切と考えられます。

上部3分の1のEGC切除後の再建方法は議論の的となっています。従来の食道胃造瘻術は逆流性食道炎や吻合閉窄の発生率が高いとされ、TGが好まれる傾向があります。⁴ しかし、二重路再建(DTR)は逆流リスクを軽減する可能性のある技術として注目されています。DTRには3つの吻合が関与します:食道空腸吻合術(EJ)、胃空腸吻合術(GJ)はEJの10〜15cm下に位置し、空腸空腸吻合術(JJ)はGJの20cm下に位置します。^5、6 この技術は「ダブルトラクト」と呼ばれ、食物が2つの通路として提供されます。1つは空腸に直接、もう1つは残存する胃と十二指腸を通って空腸で合流します。胃排出研究では、食物の約40〜50%が残存胃に入ると報告されています。^この 方法は残存胃の機能を保存するため、貧血やビタミンB12欠乏のリスクがある患者にとって吸収機能を維持する魅力的な選択肢となります。

韓国の複数のセンターで実施された最近の前向きランダム化比較試験(KLASS-05)では、腹腔鏡下PGとDTR(LPG DTR)の有望な結果が報告され、腹腔鏡的TG(LTG)と比較して認められました。研究では、LPG DTRはB12補給が少なくて済み、生活の質(身体機能および社会機能)が良好で関連し、全体的な合併症や逆流率もLTGと比較して同等であることが分かりました。さらに、2年間の全生存期間と無疾患生存期間は両群でほぼ一致していました。⁷ これらの発見は、胃上部3分の1に位置するEGCに対してLPG DTRをLTGの安全かつ機能保存可能な代替手段として支持しています。

この症例の患者は71歳の男性で、ASA2、BMIは25.4です。彼は当初、スクリーニング用食道胃十二指腸鏡検査(EGD)中に胃上部3分の1の高度異形成と診断されました。韓国の国内ガイドラインによると、EGDのスクリーニングは40歳から始まり、2年ごとに行われます。^しかし 、内視鏡下粘膜下郭清(ESD)後の検査では、病変は粘膜下浸潤と深部縁の浸潤を伴うEGCであることが判明しました。これらの所見を受けて、患者は外科的治療のために紹介されました。

腫瘍は胃の上部3分の1のカルディア後壁に沿って位置していました。韓国のガイドラインによると、PGはこの地域に位置するEGCに適応されています。患者は高血圧、糖尿病、高脂血症などの併存症があり、そのために薬を服用していました。また、手術前5日間アスピリンを81mg服用していました。過去に手術歴はありませんでした。

患者はEGDの診断に関連する特異的な症状は示されませんでした。これは早期発見のEGDスクリーニングでよく見られるケースです。顕著な身体検査所見は認められませんでした。

胃プロトコルを用いたCTスキャンでは胃病変が見えず、フォローアップのEGDではESD部位に瘢痕が確認されました。画像検査では、左胃動脈から発生する左肝の副動脈が確認されました。腹部や胸部のX線を含む単純なフィルムでは異常は見られませんでした。

この患者の外科病理報告では残留腫瘍やリンパ節転移は認められませんでした。最終病態段階はpT1bN0で、ステージIAに相当しますが、補助療法を示すものではありません。患者は現在、再発の監視のために6か月ごとにエグデリングとCTスキャンを交互に受けています。

ESDで粘膜下浸潤および深部マージン浸潤を伴うEGCが明らかになる場合(非治癒的ESD)、リンパ節転移のリスクが2〜20%の範囲であるため、韓国のガイドラインでは追加の外科的治療を強く推奨しています。^8–18 このリスクに対処するために、リンパ節摘出を伴う胃切除術を行うべきです。

もう一つの新興のアプローチは、PG後の再建のためのダブルフラップ法(DFT)です。一部の報告では、DFTが逆流食道炎の減少、栄養状態の改善、術後の併合率の低減において、TGよりも優れている可能性が示唆されています。^19、20 しかし、DFT再建を伴う低侵襲PGは複雑な縫合技術が必要で手術時間が長くなり、さらなる調査が必要であることは注目に値します。

胃上部3分の1にEGCがあるこの患者の治療の主な目標は、病変の完全な切除、リンパ節転移リスクの最小化、胃機能および全体的な生活の質の維持です。本例では、患者は残存胃の機能を維持し、非治癒的ESD後に関与した深部切縁の再切除を必要とする粘膜下浸潤に対処するためにDTRを伴うPGを受けました。

胃上部3分の1にEGCがある患者は、DTRによるPGの恩恵を受け、吸収および消化機能を維持しつつ悪性腫瘍の治療に効果的です。このアプローチは、手術リスクプロファイルが良好なエグセルカル・キャラ(EGC)の基準を満たし、良好な手術リスクプロファイルを持つ患者に適しています。この手術の禁忌には、EGC(T1)の基準を超える進行期胃がん患者、または重度の併存症やその他の禁忌により手術に適さない患者が含まれます。治療の選択は、患者の状態と個々の要因を慎重に評価した上でケースバイケースで行うべきです。

患者が仰向けで左腕を内控した位置にたたみ、ハッソン法を用いて臍上切開から腹部に挿入します。4つのロボットトロカーが臍の高さから8〜10cm離れて設置され、左腕ポートとカメラポートの間の右鎖骨中部付近には12mmのアシスタントポートが設置され、ロボットはドッキングされます。外科医はロボットコンソールに移動し、助手はベッドサイドで引き込みを手伝います。肝胃靭帯は異常な肝動脈の解剖学的特徴を探して挿入されます。左側の副肝動脈が見つかった場合、通常は胃の上部3分の1で腫瘍に近いことから分割されます。可能であれば、置換された左肝動脈を保存すべきです。

小嚢は胃結腸靭帯の裸の部分から入ります。大きな曲線は左側の核まで動員され、その途中で短胃血管と左胃腹腹血管を分けます。網膜は矢状面に沿って分割されており、複数の吻合部を緊張なく位置付けできるようにしています。

右胃動脈と左胃動脈の中間点から、結節組織を小湾曲に沿って左に掃き、左胃動脈から近位のステーション3aノードを標本内へ切り離しつつ、ステーション3bノードと右胃動脈を保存します。このランドマークで胃は、エンドのGIAステープラーで60mmの紫色の負荷を分けています。総肝動脈の前方にあるステーション8aの結節を切り離し、小さく曲がった左側に掃視して標本内に入ります。左胃動脈と静脈は分岐しています。

腹部食道は環状に骨格化しており、その過程で迷走神経も取り込まれます。この時点で、外科医はベッドサイドに戻り、検体側の食道にクランプを当て、腹腔鏡下のパースストリング縫合装置を近位に設置します。フック電気焼灼は食道を分割し、標本を標本袋に収めるために解放するために用いられます。25mm EEAホチキスの金床は、財布紐で食道に固定されます。臍部のカメラと最も右腕のロボットポートの間にあるロボットポートは、検体を取り出してアレクシスリトラクターを装着して後半部の吸気を維持します。胃切除標本は開かれ、胃の近位および遠位縁およびリンパ節を病理学に送って審査されます。

腫瘍の位置が一般的に心臓部または上半身にあり、近位胃切除術が可能であるため、リンパ節盆地1、2、3a、4、7、8a、9はD1+リンパ節摘出術で採取されます。

3回の吻合は逆行的に行われます。トレイツ靭帯が最初に特定され、空腸はその点から15cm遠位で電子式Endo GIAステープラーで60mmの紫色の負荷で分割されます。空腸またはルー肢の遠位切開から、空腸にそれぞれ15cm、遠位35cmの切開が行われます。これは胃空腸吻合術と空腸吻合術です。

体外空腸吻合術は、まず60mmの紫色荷重を電子式Endo GIAホチキスでステープルで左右にステープルで固定し、共通チャネルを縫合します。次に体外の胃空腸吻合術が、空空空腸吻合から20cm近位にステープルで固定され、共通チャネルを縫合します。最後に、ルーの肢のホチキスラインを外し、25mmのEEAホチキスをこの腸切開術に挿入し、軸に沿って滅菌グローブを装着してアレクシスリトラクターに取り付け、吸入を維持します。体内食道空腸吻合術は、胃空腸吻合から15cm近位でステープルで両側にステープルで固定され、EEAホチキスのスパイクが空腸の無腸境界から突き出て食道の金床と結合します。近位食道ドーナツは最終マージン評価のために送られます。ホチキスが挿入された空腸の張り出しは、電子式Endo GIAステープラーで60mmパープル弾を単発焼成して切除します。胃空腸吻合術は可動性を最小限に抑えるために腸間膜に固定されます。食道空腸吻合のすぐ後方に鼻胃管が挿入され、胃空腸吻合および食道空腸吻合の後方にドレーンが設置されます。

経験豊富なセンターでは、DTRを伴うPG治療を最小限の罹患率と死亡率で実施できます。最近のKLASS-05多施設無作為化試験では、この手法とLTGを比較しましたが、2年間の罹患率や総生存期間に差はありませんでした。しかし、DTRでLPGを受けた患者はビタミンB12の補給が少なく、身体的および社会機能の質スコアが向上しました。⁷ PG後のもう一つの再建法には、食道胃吻合部に逆流弁を設ける二重弁再建(DFR)があります。²¹ 大量にDFRを行うほとんどのセンターは、追加でDTRを実施していません。したがって、これらの手法を比較するレベルIデータはまだ存在しません。

DTRを用いたロボットPG後、この患者は特に特徴のない回復を遂げました。手術後3日目、患者は水をすすり始めました。術後4日目から5日目の間に、水分食に移行しました。術後7日目には排出管なしで退院し、食事を完全に進めていました。

最終的な病理診断

近位胃切除術:残存腫瘍なし、内視鏡切除後の状態、管状腺癌、よく分化し、粘膜下に限定されている(総観報告参照)。28リンパ節(0/28)に悪性腫瘍の証拠はありません。

総観報告書

腫瘍病期の概要:pT1bN0。

腫瘍の大きさ(最大寸法):2.4x1.3 cm(ESDスライド参照)。

WHO分類:細管性腺癌、分化が良好。

浸潤深度:粘膜下(ESDスライドで)

粘膜下浸潤の深さ:710 μm(ESDスライド中)。

粘膜下浸潤の幅:4.9 mm(ESDスライド参照)。

原発腫瘍:pT1b(腫瘍が粘膜下に侵入)。

小血管(血液/リンパ)浸潤:なし。

大血管(静脈)浸潤:なし。

神経周浸潤:なし。

近位食道縁:浸潤性癌には関与しない。

遠位胃の切り縁:浸潤性癌には関与していません。

局所リンパ節:pN0(局所リンパ節転移なし):検査したリンパ節数:28(LN#1、0/8;LN#2、0/1;LN#3a、0/6;LN#3b、0/0;LN#4d、0/0;LN#4sa、0/2;LN#4sb、0/0;LN#7、0/2;LN#8、0/3;LN#9、0/6;LN#11p、0/0)。

この作業にはダ・ヴィンチ・クイロボットプラットフォームが使用され、カディエール、容器シーラー、ティップアップ機器が搭載されています。ハーモニックは、解離中の効率的な止血を維持するために空腸間膜の体外分割に用いられます。胃と空腸は、電子式Endo GIAホチキス(トリステープル高0.95–1.12mm)で紫色の負荷で分割されます。食道空腸吻合術は、25mm EEAホチキス(4.8mmのホチキス高)を用いてアレクシスリトラクターを介して行われます。当研究所の同僚が開発した新しい腹腔鏡下の財布紐装置が、EEAホチキス固定床周辺の食道切断および縫合固定を支援するために用いられています。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。