Gastrectomie proximale assistée par robot avec reconstruction à double voie assistée par laparoscopie pour le cancer gastrique précoce proximal

Dans la plupart des établissements prenant en charge des patients atteints d’un cancer gastrique précoce (EGC), les tumeurs apparaissant dans le tiers supérieur de l’estomac sont généralement prises en charge par gastrectomie totale et œsophagojéjunostomie de Roux-en-Y. Compte tenu de l’altération de la qualité de vie liée au reflux et aux carences en vitamines associés, plusieurs centres à haut volume ont cherché des stratégies alternatives de gastrectomie et de reconstruction à la gastrectomie totale. Dans ce cas, un patient atteint d’EGC dans le cardia trouvé sur l’endoscopie de dépistage subit une gastrectomie proximale robotisée avec reconstruction à double tractus. Son évolution postopératoire n’a rien de remarquable et il a reçu son congé le 7e jour postopératoire. Sa pathologie n’a révélé aucune tumeur résiduelle après dissection sous-muqueuse endoscopique préopératoire. Cette vidéo montre la technique d’un chirurgien expérimenté qui effectue une gastrectomie proximale robotisée avec reconstruction à double tractus.

Le cancer gastrique précoce (EGC) situé dans le tiers supérieur de l’estomac présente un défi chirurgical en raison de la proximité du cardia. Traditionnellement, la gastrectomie totale (TG) est le traitement standard du cancer de l’estomac supérieur. Cependant, des données récentes provenant du Japon et de la Corée du Sud suggèrent que la gastrectomie proximale (PG) peut être considérée comme une alternative viable à l’EGC du tiers supérieur. ^{1, 2} Étant donné que le tiers supérieur de l’EGC métastase rarement dans les parties inférieures de l’estomac3, le PG est considéré comme oncologiquement approprié dans ce scénario.

La méthode de reconstruction après résection du tiers supérieur de l’EGC reste un point de controverse. L’approche traditionnelle de l’œsophagogastrostomie a été associée à un taux élevé d’œsophagite par reflux et de sténose anastomotique, conduisant à une préférence pour la TG. ⁴ Cependant, la reconstruction à double voie (DTR) est apparue comme une technique qui peut atténuer le risque de reflux. Trois anastomoses sont impliquées dans la DTR : l’œsophagojéjunostomie (EJ), la gastrojéjunostomie (GJ) située de 10 à 15 cm en dessous de l’EJ et la jéjunojéjunostomie (JJ) située à 20 cm en dessous de la GJ. ^{5, 6} Cette technique est appelée « double tractus » parce qu’elle prévoit deux passages pour la nourriture : l’un directement dans le jéjunum et l’autre à travers le reste de l’estomac et du duodénum avant de se rencontrer dans le jéjunum. Des études sur la vidange gastrique ont rapporté qu’environ 40 à 50 % de la nourriture pénètre dans l’estomac restant. ⁷ Cette approche préserve la fonction de l’estomac restant, ce qui en fait une option attrayante pour préserver la fonction d’absorption pour les patients à risque d’anémie et de carence en vitamine B12.

Un récent essai contrôlé randomisé prospectif (KLASS-05) mené par plusieurs centres en Corée du Sud a rapporté des résultats prometteurs pour la PG laparoscopique avec DTR (LPG DTR) par rapport à la TG laparoscopique (LTG). L’étude a révélé que le LPG DTR nécessitait moins de supplémentation en B12, était associé à de meilleurs scores de qualité de vie (fonction physique et fonctionnement social) et présentait des taux globaux de complications et de reflux comparables à ceux du LTG. De plus, la survie globale à deux ans et la survie sans maladie étaient similaires entre les deux groupes. ⁷ Ces résultats confirment que le LPG DTR est une alternative sûre et préservant la fonction du LTG pour l’EGC situé dans le tiers supérieur de l’estomac.

Dans ce cas, il s’agit d’un homme de 71 ans atteint d’un ASA 2 et d’un IMC de 25,4. Il a d’abord été diagnostiqué avec une dysplasie de haut grade dans le tiers supérieur de l’estomac lors d’une œsophagogastroduodénoscopie de dépistage (EGD). Selon les directives nationales coréennes, le dépistage de l’EGD commence à l’âge de 40 ans et se poursuit tous les deux ans. ¹ Cependant, l’examen ultérieur après une dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) a révélé qu’il s’agissait d’une EGC avec invasion sous-muqueuse et atteinte profonde de la marge. Compte tenu de ces résultats, le patient a été référé pour une prise en charge chirurgicale.

La tumeur était située le long de la paroi postérieure du cardia dans le tiers supérieur de l’estomac. Selon les directives coréennes, le PG est indiqué pour l’EGC situé dans cette région. Le patient présentait plusieurs comorbidités, notamment l’hypertension, le diabète et l’hyperlipidémie, pour lesquels il prenait des médicaments. Il prenait également 81 mg d’aspirine, qu’il avait conservé pendant cinq jours avant l’opération. Il n’y avait pas d’antécédents chirurgicaux.

Le patient n’a pas présenté de symptômes spécifiques liés à son diagnostic d’EGC, ce qui est fréquent dans les cas de détection précoce à partir du dépistage de l’EGD. Aucun résultat notable d’examen physique n’était présent.

Une tomodensitométrie (TDM) avec protocole gastrique n’a pas permis de visualiser la lésion gastrique, et une EGD de suivi a révélé une cicatrice à l’emplacement de l’ESD. Son imagerie a révélé une artère hépatique gauche accessoire provenant de l’artère gastrique gauche. Les films simples, y compris les radiographies de l’abdomen et de la poitrine, n’ont révélé aucune anomalie.

Le rapport de pathologie chirurgicale de ce patient n’a révélé aucune tumeur résiduelle ni métastase ganglionnaire. Le dernier stade pathologique était pT1bN0, correspondant au stade IA, ce qui n’indique pas un traitement adjuvant. À l’heure actuelle, le patient fait l’objet d’une surveillance tous les six mois, en alternance entre l’EGD et la TDM, afin de surveiller la récidive.

Dans les cas où l’ESD révèle une EGC avec invasion sous-muqueuse et atteinte profonde de la marge (ESD non curative), les directives coréennes recommandent fortement une prise en charge chirurgicale supplémentaire en raison du risque de métastases ganglionnaires variant entre 2 et 20 %. ^{8 à 18} Pour faire face à ce risque, une gastrectomie avec lymphadénectomie doit être effectuée.

Une autre approche émergente est la technique du double lambeau (DFT) pour la reconstruction après PG. Certains rapports suggèrent que la DFT pourrait être supérieure à la TG pour réduire l’œsophagite par reflux, améliorer l’état nutritionnel et minimiser la morbidité postopératoire. ^{19, 20} Cependant, il est à noter que la PG mini-invasive avec reconstruction DFT nécessite des techniques de suture complexes, ce qui entraîne une durée opératoire plus longue, nécessitant des investigations plus approfondies.

Les principaux objectifs du traitement de ce patient atteint d’EGC dans le tiers supérieur de l’estomac sont l’ablation complète de la lésion, la minimisation du risque de métastases ganglionnaires et la préservation de la fonction gastrique et de la qualité de vie globale. Dans ce cas, le patient a subi une PG avec DTR pour préserver la fonction de l’estomac restant et traiter l’invasion sous-muqueuse nécessitant une réexcision de la marge profonde impliquée après une ESD non curative.

Les patients atteints d’EGC dans le tiers supérieur de l’estomac peuvent bénéficier de la PG avec DTR en préservant les fonctions gastriques absorbantes et digestives tout en traitant efficacement la tumeur maligne. Cette approche convient aux patients qui répondent aux critères d’EGC avec des profils de risque chirurgical favorables. Les contre-indications à cette procédure comprennent les patients atteints d’un cancer gastrique à un stade avancé au-delà des critères d’EGC (T1) ou ceux qui ne sont pas aptes à la chirurgie en raison de comorbidités graves ou d’autres contre-indications. Le choix du traitement doit être fait au cas par cas après une évaluation minutieuse de l’état du patient et des facteurs individuels.

Avec le patient en décubitus dorsal et le bras gauche replié en position adduite, l’abdomen est pénétré à l’aide de la technique Hasson par une incision supra-ombilicale. Quatre trocarts robotiques sont placés à 8 à 10 cm au-dessus du niveau de l’ombilic, un port d’assistant de 12 mm est placé près de la ligne médio-claviculaire droite entre le port du bras gauche et le port de la caméra, et le robot est amarré. Le chirurgien se déplace vers la console robotique et l’assistant reste au chevet du patient pour aider à la rétraction. Le ligament hépatogastrique est pénétré à la recherche de toute anatomie anormale de l’artère hépatique. Si une artère hépatique gauche accessoire est rencontrée, celle-ci est généralement divisée en raison de sa proximité avec la tumeur dans le tiers supérieur de l’estomac. Si possible, une artère hépatique gauche remplacée doit être préservée.

Le petit sac est entré en commençant par la zone nue du ligament gastrocolique. La plus grande courbe est mobilisée jusqu’aux crus gauches divisant les vaisseaux gastriques courts et gastroépiploïques gauches en cours de route. L’épiploon est fendu le long d’un plan sagittal pour permettre un positionnement sans tension des multiples anastomoses à suivre.

En commençant au point médian entre les artères gastriques droite et gauche, le tissu ganglionnaire est balayé vers la gauche le long de la petite courbure pour disséquer les ganglions de la station 3a proximaux de l’artère gastrique gauche dans l’échantillon tout en préservant les ganglions de la station 3b et l’artère gastrique droite. L’estomac est divisé à ce point de repère avec des charges violettes de 60 mm sur une agrafeuse Endo GIA. Les nœuds de la station 8a antérieurs à l’artère hépatique commune sont disséqués et balayés vers la gauche le long de la moindre courbure dans l’échantillon. L’artère gastrique gauche et la veine sont divisées.

L’œsophage abdominal est circonférentiellement squelettique, prenant les nerfs vagues dans le processus. À ce stade, le chirurgien retourne au chevet du patient pour placer une pince du côté de l’échantillon de l’œsophage et déploie un dispositif de suture laparoscopique du cordon de bourse de la partie proximale. L’électrocautérisation à crochet est utilisée pour diviser l’œsophage entre les deux, libérant ainsi l’échantillon pour le prélèvement dans un sac à échantillons. Une enclume pour l’agrafeuse EEA de 25 mm est fixée dans l’œsophage à l’aide du cordon de bourse. Le port robotique entre la caméra au niveau de l’ombilic et le port robotique le plus éloigné du bras droit est converti en un port transversal de 5 cm pour retirer l’échantillon et placer un écarteur Alexis pour maintenir l’insufflation pour la dernière partie du boîtier. L’échantillon de gastrectomie est ouvert pour envoyer les marges proximales et distales de l’estomac ainsi que les ganglions lymphatiques par bassin à la pathologie pour examen.

Étant donné que la position de la tumeur est généralement dans le cardia ou le corps haut pour permettre une gastrectomie proximale, les bassins ganglionnaires 1, 2, 3a, 4, 7, 8a et 9 sont récupérés par une lymphadénectomie D1+.

Les trois anastomoses sont réalisées de manière rétrograde. Le ligament de Treitz est identifié pour la première fois, et le jéjunum est extériorisé où il est divisé sur 15 cm distal à partir de ce point avec une charge violette de 60 mm sur l’agrafeuse électronique Endo GIA. À partir du bord distal coupé du jéjunum ou du membre de Roux, des incisions sont pratiquées dans le jéjunum de 15 cm et 35 cm distalement pour la gastrojéjunostomie et la jéjunojéjunostomie, respectivement.

Une jéjunojéjunostomie extracorporelle est d’abord réalisée de manière agrafée, d’un côté à l’autre, avec la charge violette de 60 mm sur l’agrafeuse électronique Endo GIA, et le canal commun est surcousu. Une gastrojéjunostomie extracorporelle est ensuite réalisée de manière agrafée, de bout en côté, à 20 cm de la jéjunojéjunostomie, et le canal commun est recousu. Enfin, la ligne d’agrafe sur le membre Roux est retirée et une agrafeuse EEA de 25 mm est insérée à travers cette entérotomie avec un gant stérile le long de la tige à fixer sur l’écarteur Alexis pour maintenir l’insufflation. Une œsophagojéjunostomie intracorporelle est ensuite pratiquée de manière agrafée, de bout en côté, à 15 cm de la gastrojéjunostomie, tandis que la pointe de l’agrafeuse EEA est avancée hors du bord antitimesentérique du jéjunum avant d’être mariée à l’enclume de l’œsophage. Le beignet œsophagien proximal est envoyé pour l’évaluation finale de la marge. Le porte-à-faux du jéjunum à travers lequel l’agrafeuse a été insérée est supprimé lors d’un seul tir de la charge violette de 60 mm sur l’agrafeuse électronique Endo GIA. La gastrojéjunostomie est fixée au mésentère pour minimiser la mobilité. Une sonde nasogastrique est insérée juste au-delà de l’œsophagojéjunostomie, et un drain est placé à l’arrière de la gastrojéjunostomie et de l’œsophagojéjunostomie.

Dans les centres expérimentés, la PG avec DTR peut être réalisée avec une morbidité et une mortalité minimales. Le récent essai randomisé multicentrique KLASS-05 comparant cette technique à la LTG n’a révélé aucune différence dans la morbidité à 2 ans ou la survie globale ; cependant, les patients qui ont subi une LPG avec DTR avaient besoin de moins de supplémentation en vitamine B12 et avaient de meilleurs scores de qualité de fonctionnement physique et social. ⁷ Une autre option de reconstruction après la PG comprend la reconstruction à double lambeau (DFR) où une valve anti-reflux est façonnée au niveau de l’anastomose œsophagogastrique. ²¹ La plupart des centres qui pratiquent la DFR à haut volume n’effectuent pas également de DTR ; par conséquent, il n’existe pas actuellement de données de niveau I comparant ces techniques.

Après une PG robotique avec DTR, ce patient a eu un rétablissement banal. Le troisième jour après l’opération, le patient a commencé à siroter de l’eau. Entre le quatrième et le cinquième jour postopératoire, ils sont passés à un régime liquide. Ils ont été avancés vers un régime complet au 7e jour postopératoire lorsqu’ils sont rentrés chez eux sans drain.

Diagnostic pathologique final

Gastrectomie proximale : pas de tumeur résiduelle, statut de résection post-endoscopique, adénocarcinome tubulaire, bien différencié, confiné à la sous-muqueuse (voir rapport synoptique). Il n’y a aucun signe de malignité dans 28 ganglions lymphatiques (0/28).

Rapport synoptique

Stade tumoral Résumé : pT1bN0.

Taille de la tumeur (plus grande dimension) : 2,4 x 1,3 cm (en lame ESD).

Classification OMS : adénocarcinome tubulaire, bien différencié.

Profondeur de l’invasion : sous-muqueuse (dans la diapositive ESD).

Profondeur de l’invasion sous-muqueuse : 710 um (en lame ESD).

Largeur de l’invasion sous-muqueuse : 4,9 mm (en lame ESD).

Tumeur primitive : pT1b (la tumeur envahit la sous-muqueuse).

Petit vaisseau (sanguin/lymphatique) Invasion : absente.

Invasion de gros vaisseaux (veineux) : absente.

Invasion périneurale : absente.

Marge proximale de l’œsophage : non impliquée dans le carcinome invasif.

Marge distale de l’estomac : non impliquée par le carcinome invasif.

Ganglions lymphatiques régionaux : pN0 (pas de métastases ganglionnaires régionales) : nombre de ganglions lymphatiques examinés : 28 (LN#1, 0/8 ; LN#2, 0/1 ; LN#3a, 0/6 ; LN#3b, 0/0 ; LN#4d, 0/0 ; LN#4sa, 0/2 ; LN#4sb, 0/0 ; LN#7, 0/2 ; LN#8, 0/3 ; LN#9, 0/6 ; LN#11p, 0/0).

La plate-forme robotique Da Vinci Xi est utilisée pour cette opération avec la cadière, la scelleuse de récipients et les instruments de basculement. L’Harmonic est utilisé pour la division extracorporelle du mésentère jéjunal afin de maintenir une hémostase efficace pendant la dissection. L’estomac et le jéjunum sont divisés avec des charges violettes sur l’agrafeuse électronique Endo GIA avec technologie à trois agrafes (hauteur d’agrafe de 0,95 à 1,12 mm). L’œsophagojéjunostomie est réalisée à l’aide d’une agrafeuse EEA de 25 mm (hauteur d’agrafe de 4,8 mm) à l’aide d’un écarteur Alexis. Un nouveau dispositif laparoscopique de cordon de bourse mis au point par des collègues de notre établissement est utilisé pour aider à la transsection œsophagienne et à la fixation de la suture autour de l’enclume de l’agrafeuse EEA.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.