Gastrectomía proximal asistida por robot con reconstrucción de doble tracto asistida por laparoscopia para el cáncer gástrico proximal temprano

En la mayoría de las instituciones que atienden a pacientes con cáncer gástrico temprano (EGC), los tumores que surgen en el tercio superior del estómago generalmente se tratan con gastrectomía total y esofagoyuyunostomía en Y de Roux. Dado el deterioro de la calidad de vida relacionado con el reflujo asociado y las deficiencias vitamínicas, varios centros de alto volumen han buscado estrategias de gastrectomía y reconstrucción alternativas a la gastrectomía total. En este caso, un paciente con EGC en el cardias encontrado en la endoscopia de cribado se somete a una gastrectomía proximal robótica con reconstrucción de doble tracto. Su evolución postoperatoria fue normal, siendo dado de alta el día 7 del postoperatorio. Su anatomía patológica no mostró tumor residual tras la disección endoscópica submucosa preoperatoria. Este video muestra la técnica de un cirujano experimentado que realiza una gastrectomía proximal robótica con reconstrucción de doble tracto.

El cáncer gástrico precoz (EGC) localizado en el tercio superior del estómago presenta un desafío quirúrgico debido a la proximidad al cardias. Tradicionalmente, la gastrectomía total (TG) ha sido el tratamiento estándar para el cáncer gástrico superior. Sin embargo, datos recientes de Japón y Corea del Sur sugieren que la gastrectomía proximal (PG) puede considerarse una alternativa viable para el EGC del tercio superior. ^{1, 2} Dado que el EGC del tercio superior rara vez hace metástasis en las porciones inferiores del ^estómago,3 la PG se considera oncológicamente apropiada en este escenario.

El método de reconstrucción después de la resección del tercio superior de EGC sigue siendo un punto de controversia. El abordaje tradicional de la esofagogastrostomía se ha asociado con una alta tasa de esofagitis por reflujo y estenosis anastomótica, lo que lleva a una preferencia por la TG. ⁴ Sin embargo, la reconstrucción de doble tracto (DTR, por sus siglas en inglés) ha surgido como una técnica que puede mitigar el riesgo de reflujo. Tres anastomosis están involucradas con la DTR: esofagoyeyunostomía (EJ), gastroyeyunostomía (GJ) localizado 10-15 cm por debajo de la EJ, y yeyunoyuyunostomía (JJ) situado 20 cm por debajo de la GJ. ^{5, 6} Esta técnica se denomina "doble tracto" porque proporciona dos conductos para los alimentos: uno directamente al yeyuno y otro a través del estómago y el duodeno remanentes antes de encontrarse en el yeyuno. Los estudios de vaciado gástrico han informado que aproximadamente el 40-50% de los alimentos ingresan al estómago remanente. ⁷ Este enfoque preserva la función del estómago remanente, lo que lo convierte en una opción atractiva para preservar la función de absorción para pacientes con riesgo de anemia y deficiencia de vitamina B12.

Un reciente ensayo controlado aleatorizado prospectivo (KLASS-05) realizado por varios centros en Corea del Sur informó resultados prometedores para la PG laparoscópica con DTR (LPG DTR) en comparación con la TG laparoscópica (LTG). El estudio encontró que el GLP DTR requirió menos suplementación con B12, se asoció con mejores puntuaciones de calidad de vida (función física y funcionamiento social) y tuvo tasas generales de complicaciones y reflujo comparables en comparación con LTG. Además, la supervivencia global a dos años y la supervivencia libre de enfermedad fueron similares entre los dos grupos. ⁷ Estos hallazgos respaldan el GLP DTR como una alternativa segura y que preserva la función del LTG para el EGC ubicado en el tercio superior del estómago.

El paciente en este caso es un hombre de 71 años con ASA 2 y un IMC de 25,4. Inicialmente se le diagnosticó displasia de alto grado en el tercio superior del estómago durante una esofagogastroduodenoscopia (EGD) de detección. De acuerdo con las directrices nacionales coreanas, el cribado de la EGD comienza a los 40 años y continúa cada dos años. ¹ Sin embargo, el examen posterior después de la disección endoscópica de la submucosa (DES) reveló que la lesión era EGC con invasión submucosa y afectación profunda del margen. Ante estos hallazgos, el paciente fue remitido para manejo quirúrgico.

El tumor se localizaba a lo largo de la pared posterior del cardias en el tercio superior del estómago. De acuerdo con las directrices coreanas, PG está indicado para EGC ubicados en esta región. El paciente presentaba varias comorbilidades, entre ellas hipertensión, diabetes e hiperlipidemia, por lo que estaba tomando medicación. También tomaba 81 mg de aspirina, que se mantuvo durante cinco días antes de la cirugía. No había antecedentes quirúrgicos.

El paciente no presentó ningún síntoma específico relacionado con su diagnóstico de EGC, lo cual es común en los casos de detección precoz de EGD de cribado. No se presentaron hallazgos notables en el examen físico.

Una tomografía computarizada (TC) con protocolo estomacal no pudo visualizar la lesión gástrica, y una EGD de seguimiento reveló una cicatriz en la ubicación de la ESD. Sus imágenes revelaron una arteria hepática izquierda accesoria que surge de la arteria gástrica izquierda. Las radiografías simples, incluidas las radiografías de abdomen y tórax, no revelaron ninguna anomalía.

El informe de patología quirúrgica de este paciente no reveló tumor residual ni metástasis ganglionares. El estadio anatomopatológico final fue pT1bN0, correspondiente al estadio IA, que no indica tratamiento adyuvante. En la actualidad, el paciente está sometido a una vigilancia cada seis meses, alternando entre EGD y TC, para controlar la recurrencia.

En los casos en los que la EDS revela EGC con invasión submucosa y afectación profunda de los márgenes (EDS no curativa), las directrices coreanas recomiendan encarecidamente el tratamiento quirúrgico adicional debido al riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos que oscila entre el 2 y el 20 %. ^{De 8 a 18} años Para abordar este riesgo, se debe realizar una gastrectomía con linfadenectomía.

Otro enfoque emergente es la técnica de doble colgajo (DFT) para la reconstrucción después de la PG. Algunos informes sugieren que la DFT puede ser superior a la TG para reducir la esofagitis por reflujo, mejorar el estado nutricional y minimizar la morbilidad postoperatoria. ^{19 y 20} Sin embargo, es notable que la PG mínimamente invasiva con reconstrucción DFT requiere técnicas de sutura complejas que resultan en un tiempo operatorio más largo, lo que requiere más investigación.

Los objetivos primarios del tratamiento para este paciente con EGC en el tercio superior del estómago son la extirpación completa de la lesión, la minimización del riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos y la preservación de la función gástrica y la calidad de vida en general. En este caso, el paciente se sometió a PG con DTR para preservar la función del estómago remanente y abordar la invasión submucosa que requirió una nueva escisión del margen profundo involucrado después de una DES no curativa.

Los pacientes con EGC en el tercio superior del estómago pueden beneficiarse de la PG con DTR al preservar las funciones gástricas digestivas y de absorción al tiempo que tratan eficazmente la neoplasia maligna. Este abordaje es adecuado para pacientes que cumplen con los criterios de EGC con perfiles de riesgo quirúrgico favorables. Las contraindicaciones para este procedimiento incluyen pacientes con cáncer gástrico en etapa avanzada más allá de los criterios para EGC (T1) o aquellos que no son aptos para la cirugía debido a comorbilidades graves u otras contraindicaciones. La elección del tratamiento debe hacerse caso por caso después de una evaluación cuidadosa de la condición del paciente y los factores individuales.

Con el paciente en decúbito supino y el brazo izquierdo metido en posición de aducción, se ingresa al abdomen mediante la técnica de Hasson a través de una incisión supraumbilical. Se colocan cuatro trócares robóticos a una distancia de 8 a 10 cm por encima del nivel del ombligo, se coloca un puerto asistente de 12 mm cerca de la línea medioclavicular derecha entre el puerto del brazo izquierdo y el puerto de la cámara, y se acopla el robot. El cirujano se mueve a la consola robótica y el asistente permanece al lado de la cama para ayudar en la retracción. Se ingresa al ligamento hepatogástrico buscando cualquier anatomía anómala de la arteria hepática. Si se encuentra una arteria hepática izquierda accesoria, esta generalmente se divide dada su proximidad al tumor en el tercio superior del estómago. Si es posible, se debe preservar una arteria hepática izquierda reemplazada.

Se ingresa al saco menor comenzando en el área desnuda del ligamento gastrocólico. La curva mayor se moviliza hasta los crus izquierdos, dividiendo los vasos gástricos cortos y gastroepiploicos izquierdos a lo largo del camino. El epiplón se divide a lo largo de un plano sagital para permitir el posicionamiento sin tensión de las múltiples anastomosis.

Comenzando en el punto medio entre las arterias gástricas derecha e izquierda, el tejido ganglionar se barre hacia la izquierda a lo largo de la curvatura menor para diseccionar los ganglios de la estación 3a proximales de la arteria gástrica izquierda en la muestra, mientras se conservan los ganglios de la estación 3b y la arteria gástrica derecha. El estómago se divide en este punto de referencia con cargas moradas de 60 mm en una grapadora Endo GIA. Los ganglios de la estación 8a anteriores a la arteria hepática común se diseccionan y se barren hacia la izquierda a lo largo de la curvatura menor en el espécimen. La arteria gástrica y la vena izquierdas se dividen.

El esófago abdominal se esqueletiza circunferencialmente, tomando los nervios vagos en el proceso. En este punto, el cirujano regresa a la cabecera del paciente para colocar una pinza en el lado de la muestra del esófago y despliega un dispositivo de sutura laparoscópica proximalmente. La electrocauterización con gancho se utiliza para dividir el esófago entre ellos, liberando la muestra para su recuperación en una bolsa de muestras. Un yunque para la grapadora EEA de 25 mm se fija en el esófago con la cuerda de la bolsa. El puerto robótico entre la cámara en el ombligo y el puerto robótico del brazo derecho más alejado se convierte en un puerto transversal de 5 cm para extraer la muestra y colocar un retractor Alexis para mantener la insuflación para la última parte del caso. La muestra de gastrectomía se abre para enviar los márgenes proximal y distal del estómago, así como los ganglios linfáticos por cuenca a la patología para su revisión.

Dado que la posición del tumor generalmente está en el cardias o en la parte superior del cuerpo para permitir la gastrectomía proximal, las cuencas de ganglios linfáticos 1, 2, 3a, 4, 7, 8a y 9 se extraen a través de una linfadenectomía D1+.

Las tres anastomosis se realizan de forma retrógrada. Primero se identifica el ligamento de Treitz y se exterioriza el yeyuno, donde se divide 15 cm distal de ese punto con una carga púrpura de 60 mm en la grapadora electrónica Endo GIA. Desde el borde cortado distal del yeyuno o de la extremidad de Roux, se realizan incisiones en el yeyuno de 15 cm y 35 cm distalmente para la gastroyeyunostomía y la yeyunoyeyunostomía, respectivamente.

Una yeyuunoyuyunostomía extracorpórea se realiza primero con grapas, de lado a lado, con la carga púrpura de 60 mm en la grapadora electrónica Endo GIA, y el canal común se sobrecose. A continuación, se realiza una gastroyeyunostomía extracorpórea con grapas, de extremo a lado, a 20 cm proximales de la yeyoyeyunostomía, y se sobrecose el canal común. Finalmente, se retira la línea de grapas en la extremidad de Roux y se inserta una grapadora EEA de 25 mm a través de esta enterotomía con un guante estéril a lo largo del eje para fijarlo en el retractor Alexis para mantener la insuflación. A continuación, se realiza una esofagoyeyunostomía intracorpórea con grapas de extremo a lado a 15 cm proximal de la gastroyeyunostomía, a medida que la espiga de la grapadora EEA avanza fuera del borde antimesentérico del yeyuno antes de casarse con el yunque en el esófago. La rosquilla esofágica proximal se envía para la evaluación final del margen. El voladizo del yeyuno a través del cual se insertó la grapadora se extirpa con un solo disparo de la carga púrpura de 60 mm en la grapadora electrónica Endo GIA. La gastroyeyunostomía se asegura al mesenterio para minimizar la movilidad. Se inserta una sonda nasogástrica justo después de la esofagoyunostomía y se coloca un drenaje posterior a la gastroyeyunostomía y la esofagoeyunostomía.

En centros experimentados, la PG con DTR se puede realizar con una morbilidad y mortalidad mínimas. El reciente ensayo aleatorizado multicéntrico KLASS-05 que comparó esta técnica con la LTG no encontró diferencias en la morbilidad a 2 años ni en la supervivencia general; sin embargo, los pacientes que se sometieron a GLP con DTR necesitaron menos suplementos de vitamina B12 y tuvieron mejores puntuaciones de calidad en el funcionamiento físico y social. ⁷ Otra opción de reconstrucción después de la PG incluye la reconstrucción con doble colgajo (DFR), en la que se coloca una válvula antirreflujo en la anastomosis esofagogástrica. ²¹ La mayoría de los centros que realizan DFR a alto volumen no realizan adicionalmente DTR; por lo tanto, actualmente no existen datos de nivel I que comparen estas técnicas.

Después de la PG robótica con DTR, este paciente tuvo una recuperación normal. Al tercer día después de la cirugía, el paciente comenzó a tomar sorbos de agua. Entre el cuarto y el quinto día postoperatorio, pasaron a una dieta líquida. Avanzaron a dieta completa en el día 7 postoperatorio, cuando fueron dados de alta sin el drenaje.

Diagnóstico anatomopatológico final

Gastrectomía proximal: ausencia de tumor residual, estado de resección postendoscópica, adenocarcinoma tubular, bien diferenciado, confinado a la submucosa (ver informe sinóptico). No hay evidencia de malignidad en 28 ganglios linfáticos (0/28).

Informe sinóptico

Estadio tumoral Resumen: pT1bN0.

Tamaño del tumor (mayor dimensión): 2,4x1,3 cm (en portaobjetos ESD).

Clasificación de la OMS: adenocarcinoma tubular, bien diferenciado.

Profundidad de invasión: submucosa (en portaobjetos ESD).

Profundidad de invasión submucosa: 710 mmm (en diapositiva ESD).

Ancho de invasión submucosa: 4,9 mm (en portaobjetos ESD).

Tumor primario: pT1b (tumor invade la submucosa).

Invasión de vasos pequeños (sanguíneos/linfáticos): ausente.

Invasión de vasos grandes (venosos): ausente.

Invasión perineural: ausente.

Margen esofágico proximal: no implicado por el carcinoma invasivo.

Margen distal del estómago: no afectado por el carcinoma invasivo.

Ganglios linfáticos regionales: pN0 (sin metástasis de ganglios linfáticos regionales): número de ganglios linfáticos examinados: 28 (LN#1, 0/8; LN#2, 0/1; LN#3a, 0/6; LN#3b, 0/0; LN#4d, 0/0; LN#4sa, 0/2; LN#4sb, 0/0; LN#7, 0/2; LN#8, 0/3; LN#9, 0/6; LN#11p, 0/0).

La plataforma robótica Da Vinci Xi se utiliza para esta operación con el Cadiere, el sellador de recipientes y los instrumentos basculantes. El armónico se utiliza para la división extracorpórea del mesenterio yeyunal para mantener una hemostasia eficiente durante la disección. El estómago y el yeyuno se dividen con cargas púrpuras en la grapadora electrónica Endo GIA con tecnología de triple grapa (altura de grapas de 0,95 a 1,12 mm). La esofagoyeyunostomía se realiza con una grapadora EEA de 25 mm (altura de grapa de 4,8 mm) a través de un retractor Alexis. Se emplea un novedoso dispositivo laparoscópico de cuerda de bolsa desarrollado por colegas de nuestra institución para ayudar con la transección esofágica y la fijación de suturas alrededor del yunque de la grapadora EEA.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.