Robotisch-assistierte proximale Gastrektomie mit laparoskopisch-assistierter Doppeltraktor-Rekonstruktion bei proximalem Magenkrebs im Frühstadium

In den meisten Einrichtungen, die Patienten mit Magenkrebs im Frühstadium (EGC) betreuen, werden Tumore, die im oberen Drittel des Magens entstehen, in der Regel mit einer totalen Gastrektomie und einer Roux-en-Y-Ösophagojejunostomie behandelt. Angesichts der Beeinträchtigung der Lebensqualität im Zusammenhang mit dem damit verbundenen Reflux und Vitaminmangel haben mehrere Zentren mit hohem Volumen nach alternativen Gastrektomie- und Rekonstruktionsstrategien zur Totalgastrektomie gesucht. In diesem Fall wird ein Patient mit EGC in der Kardia, der bei der Screening-Endoskopie festgestellt wurde, einer robotergestützten proximalen Gastrektomie mit Doppeltraktrekonstruktion unterzogen. Sein postoperativer Verlauf verlief unauffällig und er wurde am 7. postoperativen Tag entlassen. Seine Pathologie zeigte keinen Resttumor nach präoperativer endoskopischer submuköser Dissektion. Dieses Video zeigt die Technik eines erfahrenen Chirurgen, der eine robotergestützte proximale Gastrektomie mit Doppeltraktorrekonstruktion durchführt.

Magenkrebs im Frühstadium (EGC), der sich im oberen Drittel des Magens befindet, stellt aufgrund der Nähe zur Kardia eine chirurgische Herausforderung dar. Traditionell ist die totale Gastrektomie (TG) die Standardbehandlung bei Obermagenkrebs. Jüngste Daten aus Japan und Südkorea deuten jedoch darauf hin, dass die proximale Gastrektomie (PG) als praktikable Alternative für EGC im oberen Drittel angesehen werden kann. ^{1, 2} Da EGC im oberen Drittel selten in die unteren Teile des Magens metastasiert,3 wird PG in diesem Szenario als onkologisch angemessen angesehen.

Die Methode der Rekonstruktion nach Resektion des oberen Drittels der EGC bleibt umstritten. Der traditionelle Ansatz der Ösophagogastrostomie wurde mit einer hohen Rate an Refluxösophagitis und Anastomosenstriktur in Verbindung gebracht, was zu einer Präferenz für TG führte. ⁴ Die Double-Tract-Rekonstruktion (DTR) hat sich jedoch als eine Technik herausgestellt, die das Risiko eines Refluxes verringern kann. Drei Anastomosen sind an der DTR beteiligt: die Ösophagojejunostomie (EJ), die Gastrojejunostomie (GJ), die sich 10–15 cm unterhalb der UJ befindet, und die Jejunojejunostomie (JJ), die 20 cm unter der GJ liegt. ^{5, 6} Diese Technik wird als "Doppeltrakt" bezeichnet, da sie zwei Durchgänge für die Nahrung bietet: einen direkt in das Jejunum und einen anderen durch den Restmagen und den Zwölffingerdarm, bevor er sich im Jejunum trifft. Studien zur Magenentleerung haben berichtet, dass etwa 40–50 % der Nahrung in den Restmagen gelangen. ⁷ Dieser Ansatz erhält die Funktion des Restmagens und ist damit eine attraktive Option zur Erhaltung der Absorptionsfunktion für Patienten mit einem Risiko für Anämie und Vitamin-B12-Mangel.

Eine kürzlich durchgeführte prospektive randomisierte kontrollierte Studie (KLASS-05), die von mehreren Zentren in Südkorea durchgeführt wurde, berichtete vielversprechende Ergebnisse für laparoskopische PG mit DTR (LPG DTR) im Vergleich zu laparoskopischer TG (LTG). Die Studie ergab, dass LPG DTR weniger B12-Supplementierung erforderte, mit besseren Lebensqualitätswerten (körperliche Funktion und soziale Funktion) verbunden war und im Vergleich zu LTG vergleichbare Gesamtkomplikations- und Refluxraten aufwies. Darüber hinaus waren das zweijährige Gesamtüberleben und das krankheitsfreie Überleben zwischen den beiden Gruppen ähnlich. ⁷ Diese Befunde sprechen für LPG DTR als sichere und funktionserhaltende Alternative zu LTG bei EGC, das sich im oberen Drittel des Magens befindet.

Bei dem Patienten handelt es sich in diesem Fall um einen 71-jährigen Mann mit ASS 2 und einem BMI von 25,4. Bei ihm wurde zunächst eine hochgradige Dysplasie im oberen Drittel des Magens während einer Vorsorgeuntersuchung (EGD) diagnostiziert. Gemäß den nationalen koreanischen Richtlinien beginnt das Screening von EGD im Alter von 40 Jahren und wird alle zwei Jahre fortgesetzt. ¹ Die anschließende Untersuchung nach endoskopischer submuköser Dissektion (ESD) ergab jedoch, dass es sich bei der Läsion um eine EGC mit submuköser Invasion und tiefer Randbeteiligung handelte. Angesichts dieser Befunde wurde der Patient zur chirurgischen Behandlung überwiesen.

Der Tumor befand sich entlang der hinteren Wand der Kardia im oberen Drittel des Magens. Gemäß den koreanischen Richtlinien ist PG für EGC in dieser Region indiziert. Der Patient hatte mehrere Komorbiditäten, darunter Bluthochdruck, Diabetes und Hyperlipidämie, gegen die er Medikamente einnahm. Er nahm auch 81 mg Aspirin ein, das vor der Operation fünf Tage lang gehalten wurde. Es gab keine chirurgische Vorgeschichte.

Der Patient zeigte keine spezifischen Symptome im Zusammenhang mit seiner Diagnose von EGC, was in Fällen der Früherkennung durch das EGD-Screening üblich ist. Es lagen keine nennenswerten Befunde der körperlichen Untersuchung vor.

Eine Computertomographie (CT) mit Magenprotokoll konnte die Magenläsion nicht sichtbar machen, und eine nachfolgende EGD zeigte eine Narbe an der ESD-Stelle. Seine Bildgebung ergab eine akzessorische linke Leberarterie, die aus der linken Magenarterie entspringt. Einfache Filme, einschließlich Röntgenaufnahmen des Abdomens und des Brustkorbs, zeigten keine Auffälligkeiten.

Der chirurgische pathologische Befund für diesen Patienten ergab keinen Resttumor und keine Lymphknotenmetastasen. Das letzte pathologische Stadium war pT1bN0, das dem Stadium IA entsprach, das nicht auf eine adjuvante Therapie hinweist. Der Patient wird derzeit alle sechs Monate überwacht, abwechselnd mit EGD- und CT-Scans, um ein Wiederauftreten zu überwachen.

In Fällen, in denen bei der ESD eine EGC mit submuköser Invasion und tiefer Randbeteiligung (nicht-kurative ESD) festgestellt wird, empfehlen die koreanischen Leitlinien aufgrund des Risikos einer Lymphknotenmetastasierung zwischen 2 und 20 % dringend eine zusätzliche chirurgische Behandlung. ^8–18 Uhr Um diesem Risiko zu begegnen, sollte eine Gastrektomie mit Lymphadenektomie durchgeführt werden.

Ein weiterer aufstrebender Ansatz ist die Doppellappentechnik (DFT) für die Rekonstruktion nach PG. Einige Berichte deuten darauf hin, dass die DFT der TG überlegen sein könnte, um die Refluxösophagitis zu reduzieren, den Ernährungszustand zu verbessern und die postoperative Morbidität zu minimieren. ^{19, 20} Uhr Es ist jedoch bemerkenswert, dass die minimalinvasive PG mit DFT-Rekonstruktion komplexe Nahttechniken erfordert, die zu einer längeren Operationszeit führen, die weitere Untersuchungen erforderlich macht.

Die primären Ziele der Behandlung dieses Patienten mit EGC im oberen Drittel des Magens sind die vollständige Entfernung der Läsion, die Minimierung des Risikos von Lymphknotenmetastasen sowie die Erhaltung der Magenfunktion und der allgemeinen Lebensqualität. In diesem Fall wurde der Patient einer PG mit DTR unterzogen, um die Funktion des Restmagens zu erhalten und die submuköse Invasion zu behandeln, die eine erneute Exzision des betroffenen tiefen Randes nach nicht-kurativer ESD erforderlich machte.

Patienten mit EGC im oberen Drittel des Magens können von PG mit DTR profitieren, indem sie die Absorptions- und Verdauungsfunktionen des Magens erhalten und gleichzeitig die Malignität effektiv behandeln. Dieser Ansatz eignet sich für Patienten, die die Kriterien für EGC mit günstigen chirurgischen Risikoprofilen erfüllen. Kontraindikationen für dieses Verfahren sind Patienten mit fortgeschrittenem Magenkrebs, der über die Kriterien für EGC (T1) hinausgeht, oder Patienten, die aufgrund schwerer Komorbiditäten oder anderer Kontraindikationen nicht für eine Operation geeignet sind. Die Wahl der Behandlung sollte von Fall zu Fall nach sorgfältiger Abwägung des Zustands des Patienten und der individuellen Faktoren getroffen werden.

Mit dem Patienten in Rückenlage und dem linken Arm in der adduktiven Position wird der Bauch mit der Hasson-Technik durch einen supraumbilikalen Schnitt in den Bauch eingeführt. Vier Roboter-Trokare werden im Abstand von 8 bis 10 cm über dem Nabel platziert, ein 12-mm-Assistentenport wird in der Nähe der rechten Mittelklavikularlinie zwischen dem linken Armport und dem Kameraport platziert, und der Roboter wird angedockt. Der Chirurg begibt sich zur Roboterkonsole, und der Assistent bleibt am Bett, um die Retraktion zu unterstützen. Das hepatogastrische Band wird auf der Suche nach einer anomalen Anatomie der Leberarterie eingeführt. Liegt eine akzessorische linke Leberarterie vor, wird diese aufgrund ihrer Nähe zum Tumor im oberen Drittel des Magens in der Regel geteilt. Wenn möglich, sollte eine ersetzte linke Leberarterie erhalten bleiben.

Der kleine Sack wird beginnend im kahlen Bereich des gastrokolischen Bandes eingeführt. Die große Krümmung wird bis zu den linken Crus mobilisiert und trennt dabei die kurzen Magen- und linken gastroepiploischen Gefäße. Das Omentum ist entlang einer sagittalen Ebene gespalten, um eine spannungsfreie Positionierung der multiplen Anastomosen zu ermöglichen.

Beginnend in der Mitte zwischen der rechten und linken Magenarterie wird das Knotengewebe entlang der kleinen Krümmung nach links gefegt, um die Knoten der Station 3a proximal von der linken Magenarterie in die Probe zu präparieren, während die Knoten der Station 3b und die rechte Magenarterie erhalten bleiben. Der Magen wird an diesem Orientierungspunkt mit 60 mm violetten Ladungen auf einem Endo-GIA-Hefter geteilt. Die Knoten der Station 8a, die vor der Arteria hepatica communis liegen, werden präpariert und entlang der kleinen Krümmung nach links in die Probe geschwenkt. Die linke Magenarterie und die Vene sind geteilt.

Die abdominale Speiseröhre wird umlaufend skelettiert, wobei die Vagusnerven mitgenommen werden. Zu diesem Zeitpunkt kehrt der Chirurg zum Krankenbett zurück, um eine Klemme auf der Probenseite der Speiseröhre zu platzieren und ein laparoskopisches Nahtgerät proximal einzusetzen. Der Haken-Elektrokauter wird verwendet, um die Speiseröhre dazwischen zu teilen und die Probe für die Entnahme in einem Probenbeutel freizugeben. Ein Amboss für den 25-mm-EEA-Hefter wird mit der Handtasche in der Speiseröhre befestigt. Der Roboteranschluss zwischen der Kamera am Nabel und dem am weitesten rechts entfernten Roboteranschluss wird in einen 5 cm langen Queranschluss umgewandelt, um die Probe zu entfernen und einen Alexis-Retraktor zu platzieren, um die Insufflation für den letzten Teil des Gehäuses aufrechtzuerhalten. Die Gastrektomieprobe wird geöffnet, um die proximalen und distalen Ränder des Magens sowie die Lymphknoten durch das Becken zur Überprüfung an die Pathologie zu senden.

Da sich die Position des Tumors im Allgemeinen in der Kardia oder im oberen Körper befindet, um eine proximale Gastrektomie zu ermöglichen, werden die Lymphknotenbecken 1, 2, 3a, 4, 7, 8a und 9 durch eine D1+-Lymphadenektomie entnommen.

Die drei Anastomosen werden in retrograder Weise durchgeführt. Zuerst wird das Band von Treitz identifiziert, und das Jejunum wird exteriorisiert, wo es 15 cm distal von diesem Punkt geteilt wird, mit einer violetten Belastung von 60 mm auf dem elektronischen Endo-GIA-Hefter. Von der distalen Schnittkante des Jejunums oder der Roux-Extremität aus werden für die Gastrojejunostomie bzw. die Jejunojejunostomie 15 cm und 35 cm distal Schnitte im Jejunum vorgenommen.

Eine extrakorporale Jejunojejunostomie wird zunächst geheftet, von Seite zu Seite mit der 60 mm violetten Last auf dem elektronischen Endo-GIA-Hefter durchgeführt, und der gemeinsame Kanal wird übernäht. Als nächstes wird eine extrakorporale Gastrojejunostomie in einem gehefteten End-to-Side-Verfahren 20 cm proximal von der Jejunojejunostomie durchgeführt, und der gemeinsame Kanal wird übernäht. Schließlich wird die Klammerlinie an der Roux-Gliedmaße entfernt und ein 25-mm-EEA-Hefter durch diese Enterotomie mit einem sterilen Handschuh entlang des Schafts eingeführt, der am Alexis-Retraktor befestigt wird, um die Insufflation aufrechtzuerhalten. Eine intrakorporale Ösophagojejunostomie wird dann in einer gehefteten, durchgehenden Weise 15 cm proximal von der Gastrojejunostomie durchgeführt, wobei der Dorn aus dem EEA-Stapler aus der antimesenterialen Grenze des Jejunums vorgeschoben wird, bevor er mit dem Amboss in der Speiseröhre verheiratet wird. Der proximale Ösophagus-Donut wird zur abschließenden Randbeurteilung geschickt. Der Überhang am Jejunum, durch das der Hefter eingeführt wurde, wird mit einem einzigen Abschuss der 60-mm-Purpurladung auf dem elektronischen Endo-GIA-Hefter herausgeschnitten. Die Gastrojejunostomie wird am Mesenterium befestigt, um die Beweglichkeit zu minimieren. Eine nasogastrische Sonde wird direkt hinter der Ösophagojejunostomie eingeführt, und eine Drainage wird hinter der Gastrojejunostomie und der Ösophagojejunostomie platziert.

In erfahrenen Zentren kann PG mit DTR mit minimaler Morbidität und Mortalität durchgeführt werden. Die jüngste multizentrische, randomisierte KLASS-05-Studie, in der diese Technik mit LTG verglichen wurde, fand keinen Unterschied in der 2-Jahres-Morbidität oder dem Gesamtüberleben; Patienten, die sich einer LPG mit DTR unterzogen, benötigten jedoch weniger Vitamin-B12-Supplementierung und wiesen verbesserte Qualitätswerte für körperliche und soziale Funktionen auf. ⁷ Eine weitere Rekonstruktionsoption nach PG ist die Doppelklappenrekonstruktion (DFR), bei der bei der ösophagogastrischen Anastomose ein Anti-Reflux-Ventil gebildet wird. ²¹ Die meisten Zentren, die DFR bei hoher Lautstärke durchführen, führen DTR nicht zusätzlich durch. daher gibt es derzeit keine Daten der Ebene I, die diese Techniken vergleichen.

Nach der robotergestützten PG mit DTR erholte sich dieser Patient unauffällig. Am dritten Tag nach der Operation begann der Patient mit dem Schlürfen von Wasser. Zwischen dem vierten und fünften postoperativen Tag stellten sie auf eine flüssige Ernährung um. Sie wurden am postoperativen Tag 7 auf eine Vollernährung umgestellt, als sie ohne Abfluss nach Hause entlassen wurden.

Abschließende pathologische Diagnose

Proximale Gastrektomie: kein Resttumor, postendoskopischer Resektionsstatus, tubuläres Adenokarzinom, gut differenziert, auf die Submukosa beschränkt (siehe synoptischer Bericht). Bei 28 Lymphknoten gibt es keine Hinweise auf Malignität (0/28).

Synoptischer Bericht

Zusammenfassung des Tumorstadiums: pT1bN0.

Tumorgröße (größte Dimension): 2,4x1,3 cm (im ESD-Objektträger).

WHO-Klassifikation: tubuläres Adenokarzinom, gut differenziert.

Invasionstiefe: Submukosa (auf ESD-Folie).

Tiefe der submukösen Invasion: 710 μm (auf ESD-Folie).

Breite der submukösen Invasion: 4,9 mm (im ESD-Objektträger).

Primärtumor: pT1b (Tumor dringt in die Submukosa ein).

Kleines Gefäß (Blut/Lymphgefäße) Invasion: nicht vorhanden.

Invasion großer Gefäße (venös): nicht vorhanden.

Perineurale Invasion: nicht vorhanden.

Proximaler Ösophagusrand: nicht am invasiven Karzinom beteiligt.

Distaler Magenrand: nicht vom invasiven Karzinom betroffen.

Regionale Lymphknoten: pN0 (keine regionalen Lymphknotenmetastasen): Anzahl der untersuchten Lymphknoten: 28 (LN#1, 0/8; LN#2, 0/1; LN#3a, 0/6; LN#3b, 0/0; LN#4d, 0/0; LN#4sa, 0/2; LN#4sb, 0/0; LN#7, 0/2; LN#8, 0/3; LN#9, 0/6; LN#11p, 0/0).

Für diesen Vorgang wird die Roboterplattform Da Vinci Xi mit dem Cadiere, dem Gefäßversiegeler und den Kippinstrumenten verwendet. Das Harmonic wird für die extrakorporale Teilung des jejunalen Mesenteriums verwendet, um eine effiziente Blutstillung während der Dissektion aufrechtzuerhalten. Magen und Jejunum werden auf dem elektronischen Endo-GIA-Hefter mit Tri-Klammer-Technologie (0,95–1,12 mm Klammerhöhe) mit violetten Ladungen geteilt. Die Ösophagojejunostomie wird mit einem 25-mm-EEA-Stapler (4,8 mm Klammerhöhe) über einen Alexis-Retraktor durchgeführt. Ein neuartiges laparoskopisches Taschenschnurgerät, das von Kollegen an unserer Einrichtung entwickelt wurde, wird eingesetzt, um die Ösophagusdurchtrennung und die Nahtfixierung um den EEA-Stapleramboss herum zu unterstützen.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.