机器人胸腺切除术治疗重症肌无力

第一章

大家好，我是 Lana Schumacher 博士。我是 MGH 的机器人外科主任，今天，我们正在进行机器人胸腺切除术。这位患者是一名 23 岁的女性，几年前被诊断出患有重症肌无力。她接受了重症肌无力的传统药物治疗;然而，她的症状进展并且更难控制，她现在正在服用 IVIG，以及 Mestinon 和类固醇。我们认为她会从机器人胸腺切除术中受益，以进一步降低她患肌无力并发症的风险，并防止任何进一步的药物升级，因为她现在的治疗更具挑战性。所以她在这里，她用药物进行了优化，她的肌无力症状得到了控制，所以我们让她来这里进行机器人胸腺切除术。所以这个案例的关键点 - 第一，我们的方法是进入左侧，所以进入左侧胸腔。做手术的重要一点是，我们真的想清除所有的胸腺组织，我们想可视化从左侧的每条膈神经到右侧的膈神经的组织，所以你会看到，在这个视频中，我们已经清除了从内侧到每条神经的组织。清除倾向于沿左侧肺动脉放置的胸腺组织巢也很重要，因此从左侧可以更好地暴露。所以出于这些原因，我们选择进入左胸腔。我们的入口沿着乳房下皱襞，我们最高的端口位于腋下线，我们使用三个机器人端口：一个摄像头，两个机器人仪器将是 Cadiere 和 Maryland 双极，我们确实有一个辅助端口来帮助回缩和标本提取。我们将从横膈膜的低处开始，清除所有心包脂肪和胸腺组织，然后沿着左膈神经一直向上延伸，直到它进入胸腔的地方。然后我们将沿着无名静脉从外侧到内侧清除所有组织，将进入胸腺的无名静脉分支分开，所以胸腺静脉，你会看到我们解剖每个向上延伸到左胸腺和右胸腺极颈部的胸腺极，我们将可视化右侧的膈神经， 从我们的起点开始，从颈部沿着锁骨下静脉和上腔静脉，沿着它的路线向下，沿着心包，一直向下到右侧的隔膜。所以你会看到所有的组织都被清除了，胸腺也被完全切除了。完成后，我们会将其放入 Endo Catch 袋中，将其从胸腔中取出，关闭我们的端口部位。我们使用一个小型 Blake 引流管进行引流和空气排空，术后，患者只需定期恢复，然后过夜，第二天出院。因此，无论何时您将肌无力患者带到手术室，我们都要注意的是，您可能会加剧他们的症状，他们可能会陷入肌无力危机，这对于严重的呼吸衰竭和低血压可能是相当毁灭性的，因此这些患者在来到手术室进行任何外科手术之前都需要进行医学优化， 尤其是胸腺切除术，所以我们知道这已经在这位患者的病例中完成了，我们在她的手术时间上与她的神经科医生密切合作。她在手术前一周接受了 IVIG 治疗，因此她对此进行了优化，患者还在手术室接受了应激剂量的类固醇。在密切随访后，神经病学团队也会跟踪这些患者，我们会立即恢复他们的所有药物治疗，如果需要，有时需要在术后将他们的类固醇提前到更高的剂量。如今，在用机器人方法进行微创手术时，患者出现这些症状的情况非常罕见。传统上，这是通过胸骨切开术进行的，因此在恢复期间患者承受的压力高于微创入路后的压力。因此，我们实际上很少再看到这些并发症，但我们确实一直在密切关注它们。通常患者只在医院住一晚，第二天出院。然后，神经病学团队将决定他们何时可以尝试停止使用他们正在治疗这些重症肌无力患者的药物，但我们直到手术后大约一个月才会这样做，以便让他们从手术中恢复过来。

第 2 章

所以我们的第一个端口将是我们的相机端口，它将位于第四肋间隙 - 第五肋间隙的腋前线。所有这些端口相距约一手宽，通常围绕乳房下皱襞。而且她是孤立的，对吧？是的。好的，太好了。谢谢。它们都是 8 mm 端口，我们在这里使用 CO2，压力设置为 8 mmHg。我们能开点油吗？所以我们现在就打开它。你可以看到她在这里没有任何粘连。我们将在大约在第三个肋间隙处的腋下线下部进行下一个端口。胸腺组织不多。那是 8 吗？是的。她只是心动过速，所以......完善。完善。然后还有一个，它实际上是在锁骨中线。就在那里很棒。是的。所以这就在锁骨中线的乳房下皱襞处。然后我们将为 Assistant 端口再做一次，因为我们真的会使用我们的 Assistant 进行 retract。关键是不要将 Assistant 放在其中一个机器人端口下面，所以我们只在这里对 Assistant 进行三角测量。我认为这个会给你更多的空间。那是 12 分。伟大。我不确定我能不能见到你。你总是可以检查它。您感觉良好吗？是的，我刚刚看到了你。感觉良好？你总是可以把乐器插在那里，看看它的感觉如何。你就在那儿。好？好了，我们可以把机器人带进来。

第 3 章

我们看到了很多空间。右转。更多，更多，更多，更多，更多，更多，更多，更多，更多。好吧，这很好。是的。所以我们得把它摆得很远。你想省略哪只手臂？好的，我们省略四个。因此，当我们设置这些手臂时，我们将确保所有关节之间都有间隙，尤其是在小病人身上，我们希望能够在这些手臂的这些关节之间放一个手宽，这样我们就可以向下旋转这个关节。我们将使用 Maryland 双极和 Cadiere 镊子作为我们的两个手臂。我们将观察这些工具的出现。相机进来了。好的，太好了。从解剖结构上可以看到，肺被很好地隔离，为我们提供了充足的工作空间。

第 4 章

所以我就从你能走得越低开始，然后解剖掉胸腺组织，所以基本上当我们出生时，我们有一个很大的胸腺，对吧？它产生所有的免疫细胞。然后随着年龄的增长，它就会萎缩，然后我们长大成人，然后它基本上是脂肪组织。所以这很难，而且无论如何，你的胸部有正常的脂肪组织，所以很难区分什么是真正的胸腺，什么是我们所说的心包脂肪，但如果你能清除心包上的所有东西，我通常会从低处开始，然后全部调高。是的，我们可能需要打嗝。你能再打个嗝吗？而且她可能有点挑战性，因为她太小了。伟大。好。因此，因为我们不知道胸腺组织是什么 - 什么是脂肪，什么是胸腺组织，所以我们试图清除任何东西。还有报道称，这种脂肪组织中也可能有类似的胸腺细胞。你知道，即使是那种心包脂肪，胸腺没有。所以我们只是试图清除我们能看到的一切。而且你对自己有点倒退，所以你同意吗？一旦你把它弄好了，就把它扫干净，然后我们就开始清理所有的心包，你想去，当我们做这个的时候，我们实际上也要去胸部的另一侧，以便能够看到，你想清理，你想看到另一根膈神经。 你想要清除中间的所有组织，以确保你已经得到了所有的胸腺组织。好。Jess 也可以帮你解决这个问题。如果你能把它从底部释放出来，然后就开始工作。这看起来更像心包脂肪。我只是要用它来写作。是的，所以你可以把这一切带上来，是的。完善。我把它拉向我的相机。是的，如果你愿意，你也可以在这部分换手。完美的。如果你们想快速轮流查看这里。所以我们之所以都相信机器人技术是有利的，所有的机器人外科医生，都是因为你不仅可以看到你有没有这些小手腕的器械，而且摄像头的视野是 3D的，而且是高清的，还有 10 倍的放大倍率。哇。所以，你看到 3D 的唯一方式 - 我的意思是，这些在显示器上是不错的图片，因为你有很高的清晰度和放大倍率，但只有在你真正看一下控制台之前，你才能获得 3D 可视化。所以真的很快，如果你想把头探进去看看。所以他的全部工作就是保护那根膈神经。这是最重要的事情。你知道，这些患者总体上与肌无力患者一样普遍无力，他们可能会出现呼吸急促和呼吸困难，所以你要保留那条神经，这样你就可以很好地看到她的神经。你们想进去看看吗？你能看到那里的不同吗？是的。这太疯狂了。您也可以调整放大倍率吗？不，你不能。或者你可以说离那根神经半厘米。确保你没有得到它的任何分支。好。然后，如果您需要查看该 phrenic 的进程，您可以随时缩小。好。

第 5 章

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第 6 章

并清除脂肪组织。多一点点。是的。我们一直在使用 - Jess 正在帮助你。你想利用你的助手，他们就在那里，他们有一个端口，你不妨让他们帮助你。好。清洁那根神经。好。当你这样做时，想想一半的传播。少一点。略小于一个大的传播。当你在狭小的空间里时，这些仪器会飞开，因为你感觉不到反馈。所以你只想想一下你什么时候用那一半来传播 - 就是这样。尤其是当你在狭小的空间里时。好。是的，把它交给你自己。在重要结构周围小咬伤。你几乎可以轻轻地拉到脚上，你正在撞击胸壁和乳房，你看到了吗？现在滚动你的 - 一旦你控制了它，就稍微转动你的手腕，这样你就可以打开那个侧面。嗯，我想看得更好一点。有一点，是的。请轻柔地拉扯 phrenic。是的。好了，现在开始回顾，你想找到你的无名静脉。顶部有什么清楚的吗？很好，你可以遇到那个胸膜来打开那个空间，真正释放它。是的，你打开的越多，你就能看得更清楚。是的，就看吧......是的，您无需取下胸壁组织。会在这里吗？是的。看到那个开场了吗？是的。给你。就像这个脂肪组织一样，你会留下它还是......？你可以留下来 - 你将能够看到你打开胸膜的位置，只需拉上它，就在那里。看到了吗？所以它在那里有点合并，但你可以进行回缩，你可以看到胸膜在另一侧的位置。好。你可以分割那个容器。好。你需要更多的收缩。因此，当您使用双极时，您希望在这些纤维上看到一点张力。好。是的，现在稍微拥抱心包，保持在正确的平面上。就在这里。你现在是要把你们的点连接起来，还是要上升到这个......？是的，把这一切都释放出来。好。因为她太小了，所以她在这里没有太多空间，通常有更多的工作空间。好。如果你能把这些点连接起来。是的。多用一点手腕。然后去这里的自由边。是的，把它剥开到隔膜。后退，看看你的 phrenic 真正快速的地方。好。是的，尽量不要取隔膜的腹膜，不要留下它，或者隔膜的壁层胸膜。是的。哦，那有点深入心包。所以，别说了，停下来。就这样吧。好，让我看看这个。这可以稍微回溯一点，Jess。卡迪尔。太好了，这很好。如果你愿意，可能也把你的相机拿出来。确定。让我知道什么时候是好时机。继续。真棒。我觉得这样更好。我认为你可以从这里开始工作。我只是稍微调整了一下，这样你就有更多的工作空间了。好了，现在你可以把所有这些组织从心包上取下来，然后去找你的无名者。继续。现在应该容易一点，对吧？是的，把它交给自己。是的。远离心包，从你的开口开始，从你的开口开始。抓住那个角落，这样你就可以在那里获得最大张力的点。嗯哼。稍微靠近脂肪组织。是的，你去吧。我不认为你会成功。是的。嗯哼。好。如果需要查看，请将相机移入。这是心包，你在那里有一点张口，这没什么大不了的。那里很粘。嗯，然后你说，因为这个病人更小，就像这个空间一样......是的，所以很多时候，这很困难，现在她的胸腔之间没有太多空间，比如胸骨和心包。有时，对于胸腔较大的患者，您有更多的空间，所以这里有点挑战。你有没有，我知道胸腔不会扩大那么多，但我见过像胃肠道腹腔镜手术这样的手术，他们把腹部扩大了一点。你会在这里这样做吗？嗯，所以我们使用 CO2，当我们使用 8 mmHg 的温和压力时 - 在腹部，您可以使用 15。好。所以我们在这里使用 8。是的，你能......是的，如果您不介意，我们可以将其打嗝并清洁相机。哦，我们没事。是你的相机，你想吗 - 让我们清洁它，是的。谢谢。所以我们在腹部使用 15，如果你在胸腔施加太大的压力会发生什么？你的心跳不能这么快。是的，所以你会导致我们所说的张力性气胸，对吧？好的，是的。所以你会导致心血管衰竭，所以我们只使用 8 的压力。当然，我们使用的越多，我们就会有更多的空间。有时，如果 - 一些患者，如果他们肥胖，他们 - 有时你必须升高一点，因为你不能把他们的横膈膜往下推。她不是，所以......但我们仍然能够在这个非常狭小的空间内工作。此程序的恢复时间是多久？恢复不多，我对我的病人没有任何限制，他们可以做 - 找到你的另一只手臂。就在那里。那么，您看到亮起的侧边栏了吗？你有没有看到黄色的，黄色条在侧面亮起，它告诉你你的仪器在哪里，机器人技术最具挑战性的一点是你没有感觉。所以这个乐器可能在心脏里，你不会觉得你撞到了任何东西。所以你总是，一切都是通过观想来实现的，即使你正在收缩组织，你也感觉不到它，你的眼睛学会了看到紧张。所以，这是你在机器人技术中培养的一项非常重要的技能，它在任何其他类型的机器人中都没有达到你必须使用的水平。通常，在其他领域，你正在使用这些工具，你可以感觉到你正在，你知道的，或者你抓住了什么东西，你可以感觉到这上面有张力。在机器人技术中，你无法感觉到这一点，但你的眼睛学会了看到这一点，所以你会觉得，如果你像我一样做过数千个案例，你会觉得你可以用你的眼睛看到，就像你可以用你的眼睛感觉到一样。一开始，当我们的外科医生进行培训时，他们必须告诉自己，比如看看组织，看看你施加了多少张力，而不仅仅是拉扯。因为在最初的时候，如果没有人在系统上，你会看到有人拿东西，他们会不停地拉、拉、拉、拉，因为他们感觉不到，组织会撕裂，因为他们不习惯眼睛看到这些。这有意义吗？是的。所以它是不同的，但你可以很快克服它。所以最终，他会爬到胸腺静脉 - 无名静脉，你应该会看到几个小分支从那条静脉流到胸腺，所以他会爬到那个点，但现在他真的只是把它从心包上移开。我想因为她太小了，所以很粘。他做得很好，清理了他可能清理的一切。坚持小口。所以不要过关。从心包上取下它。随身携带摄像机，始终保持摄像机视图居中，您不想在摄像机视图的一角工作。好。你可以考虑将心包推开一点。是的，使用闭合的尖端，将其向下推，向下推。是的。好。另一件需要一点掌握的事情是，当你开始时，你不习惯拥有手腕，但你可以通过使用手腕和解剖方式来优化你能看到的东西，但一开始，外科医生只是进来，他们可以这样那样地打开和关闭，但他们不习惯使用这个动作。所以这真的很重要，而且会随着时间的推移而发展，你也可以掌握它。所以，机器人技术中的很多不同之处你不欣赏，就像你必须欣赏一样，你正处于一个学习曲线上。你有一点 - 在胸壁。对不起？您能更换仪器吗？比如每手牌的末尾？所以整个乐器都发生了变化。好的，很好。我不知道我们是否有额外的。所以这是我们有时会使用的。所以你得把整个乐器拿出来带进去。因此，我们可以使用各种不同类型的机器人器械，如果我们需要缝合某物，我们有针头驱动器，如果我们需要在某物上放夹子，我们有一个夹子涂抹器，所以您在任何类型的普通腹腔镜病例中拥有的几乎所有东西都是机器人制造的。是的，你再次推开那个心包。是的。他在这里非常细致地去除每一块脂肪组织，因为那里可能有细胞。再次，将心包推开。让自己更轻松。把它往下推。是的。他在给自己纸巾方面做得很好。很多人只是放弃它，然后他们又拿起它，但他正在递给自己，所以他不会失去曝光或撤回。这些情况对我来说更难，因为有时我们会使用三个机械臂。我们在这里遗漏了一个，因为在这个胸部区域，正如你所看到的，这是一个非常狭小的空间，我们没有足够的空间来放置这个小病人的三只手臂。所以我们只有两个工作臂。所以我现在没有乐器，全是他。很多时候，我有一台乐器，他有两台，我们实际上可以来回切换它们。如果你看到，我就控制了。是的。右？所以这里有一个按钮，我可以在其中拿起仪器。所以我可以按其中一个，然后拿一个，或者我可以拿下所有。那不是很酷吗？哇。然后你可以同时使用三只手臂，即使你只有两只手，对吧？这里有一个踏板，它实际上会切换。就像我在工作，我在这里使用 1 和 3，我可以点击这个侧边按钮，我将使用 1 和 4，这样我就可以有三种不同的乐器，我通过使用这个来使用我自己，我们称之为切换按钮来切换我的乐器。是的。这太神奇了，我们甚至只需按一下这里的按钮就可以更换相机。我们使用 30 度摄像头，所以你可以看到一个小角度，有时如果我想看什么东西，我只需按下这个按钮，摄像头就会自动翻转，而无需将其取出或做任何事情。因此，我们可以用它做很多令人惊奇的事情。在那里，您再次看到胸腺组织。如果我得到它们就可以了吗？是的。教他们...所以我们开始讨论这个问题，他将可视化无名静脉，他将划分分支，然后有几个小的，我们称之为胸腺极，它们稍微进入颈部区域，他也将取出。我们打开，看右侧，看到右侧的膈神经。所以，这个案子就这样结束了。确定。所以看到 phrenic 真的很酷，因为我只在解剖学的供体身上见过它。是的。是的，是的，是的。这是很棒的解剖学。是的。非常感谢。好吧。随时来。很高兴见到你们。是的，就在这里是一条完美的道路。非常感谢。别客气。是的，那里有点粘。所以只需将心包向下推即可。所以要小心你的左手敲击胸壁的程度，对吧？放下你的手腕。是的，你去吧。你没有意识到，但你实际上是在推她的胸骨，所以你想减少对她的压力。你不想让她有这种感觉。进一步放下你的手腕。给你。我的意思是，移动你的手腕以便能够看到是件好事，但在她身上，空间不大。不要摩擦胸壁。你看到了吗？将心包向下推。是的，我们开始吧。你也会习惯解剖。是的，尽量不要越过重点。是的，你可以做温和的涂抹。这取决于你。有时我会上升到无名肌，然后从外侧到内侧，再进入右胸部，所以如果你觉得我有点卡在这里，你可以这样做。不要得到心包，把它往下推。是的。是的。我们也可以打开胸膜。所以我要做的是，一旦你再多做一点，我就会走到顶部，识别你的无名静脉，把所有组织从外侧滚动到内侧，然后你打开胸膜，这样你就可以进入右胸，它会给你更多的空间。你觉得自己在想，“我现在没有太多空间”，这是因为你没有打开正确的胸膜。这有意义吗？没关系，因为你把这件事剖析得真不错。是的。你可以看到她这里有相当数量的真胸腺组织。是的。所以我觉得这些肌无力患者是一个好兆头。如果需要，请把它交给自己。好。不要过点。很好，移动你的相机。你能扫一扫吗，我们是不是在那里超脱了？我们是否依恋？稍微后退一点。或者那是什么......是的，如果你愿意，Jess 可以把它扫过。是的。好。是的。是的，我宁愿你从飞机上解剖出来，然后经过 Point，对吧？因为那是 - 当你走到我们离无名者有点近的地方时，你不想超过点。是的。我们仍然离开主动脉。或者撞到主动脉。好。就在乳晕组织中，你在这里很好。只是低一点。是的。一点心包。她真的很粘人。这很有趣，我的意思是也许是因为她的肌无力过程。嗯哼。移动你的相机，居中你的视图，居中你的视图。是的，嗯嗯。然后你会看 - 等等，哇，哇，哇，你想看看这些胸腺极在哪里。所以，把你的手腕放下在你的 Cadiere 上。是的，看看上面，看看你是否有一直到脖子的胸腺杆。只是 - 你想识别他们。好的，好的，好的。把那艘旧船运到那儿。好。这里有小一点的叮咬。我想清理你的......是的，放手一秒。把它清理掉。你可以把它交给 Jess。这可以放在袋子里。这将与 Specimen 一起。如果你在这里，你要把手腕放在你的 Cadiere 上。嗯哼。给你。是的，所以他们应该来这里。可能在这里有点。舒马赫博士？是的。屏幕右上角的是什么容器？就在这儿？锁骨下。锁骨 下。是的。谢谢。我只是好奇 那是什么？锁骨下。你看到下面的无名者了吗？你在哪里？我在这里看到了无名之辈。好。哦，她很高。那是胸腺尾巴吗？好。不，我没事。我只是 - 因为你只是想确保你真的在这里精简了东西，对吧？

第 7 章

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第 8 章

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然后把它压低。你看到第二个胸腺静脉分支了吗？从 - 不，不，不，从左侧开始。跟着那个无名者走。我还没有，但我只是不知道你有没有。我们可以稍微清除它，然后你可以得到胸腺极，然后你要沿着右膈神经打开，清除那个组织，所以你快到了。是的，清除所有组织。很好，很温柔。将其从主动脉上取下。给你。是的，把它稀释一点。是的，就在那儿清除。是的，把这个小乐队带到这里来。是的。在你上去之前，你能在这里释放最后一点点吗？是的，就在那儿。太好了，把这两个点连接起来。是的，在这里打开。你能吸进去吗？谢谢。是的，在这里免费。如果你愿意，你可以把它全部放进右胸。是的，移动您的相机以便您可以看到。是的。确保你没有压迫胸部。你把整个胸部抬起来。你看到了吗？是的。谢谢。嗯嗯。很好。所以我没有看到任何其他分支。你差不多走了，对吧？是的。那么你想去拿你的胸腺杆吗？因为当你从 SVC 中清除它时，我想要一个不同的视图，我想从另一边走，真正确保我们再次看到那个 phrenic，因为我们就是无法从这个视图看到它，对吧？必须再次清洁。所以我会拿到那个胸腺杆，让我们快速清洁一下，记住那里有一条小静脉。哦，你的组织太多了。你的 Cadiere 下面有一条静脉，看到了吗？离开那条脉络。那里还有另一条矿脉。看着就好了。清除它...不要 - 让自己进入隧道，从任一外缘进入......是的，拥抱这个胸腺杆。是的，我会先在这里释放它。然后它开始缩回，这容易多了，你不想去那里，因为你不知道你的膈神经在哪里，所以我会远离那里，直到你把这个杆子拿出来。您将能够更好地缩回。是的，把胸腺杆弄出来。所以在你自己之前先完成它，因为如果你把它记下来，你会看得更清楚。并拥抱胸腺。我认为最简单的方法是从顶部截肢并向下滚动。哦，你那里有瘀伤。停。好。在上面。还是从顶部？是的。就在那里截掉那个尖端。你已经在那里度过了。就在那儿...你觉得到此为止吧？是的。还是在这里？不，它到此为止。好。就在那儿。看到了吗？所以如果你从...在这里，让我向您展示。因为如果你从你能看到的地方开始......在这里，你可以看到它的结束。我觉得从这里很难看到，但如果你在这里看到，它几乎已经结束了。所以你可以进来这里，离开这个，你可以把那个小小的侧枝分开，把这个接过来，你都过去了，然后把它全部滚下来，然后我们走，我们从这边看神经，确保我们看到它在哪里，因为你不想伤到它往这边走， 右？那么，您看到它到此结束了吗？是的，我想我是，我认为它继续高一点，就像它不在任何地方一样。哦，也许那里有一点。关于胸腺组织，这就是我向上看的原因。明白了。是的。是的，有一点。哦，你说得对。这里有一小缕小缕。是的。一条长长的尾巴。是的。给你。这太好了。在这里你可以 - 抱歉。继续。是的，真的拥抱它，对吧？还有一点，那也是一缕缕吗？我明白了，是的。是的。它就像树枝。非常好。在双极上使用手腕，您将不得不将手腕向下放低一点，这样您就不会摩擦胸壁。给你。现在我们倒下了。拥抱它，拥抱它。是的。我们将从另一边看，真正地看待这一点。你可以在那里截肢。好了，对吧？嗯哼。现在让我们把它拉过来，再次寻找 phrenic。

第 9 章

这就是如果您需要 Jess 握住它以将其拉过来的地方，您可以。我们把它们都放进去，这样我就可以把它从右胸里拿出来。是的。是的，所以你打开胸膜的地方没问题，所以现在从这侧开始，我喜欢从这侧一直到上腔静脉，以释放该组织。因为我认为保持 phrenic 并全程查看会更安全一些。所以像这样？是的，所以要越过顶部。是的，只要你知道那在哪里，而不是你要往下面走，但从下面看，你看不到 Phrenic，对吧？所以我宁愿你越过顶部，把那张纸巾分开。是的。这有意义吗？是的。是的，完美。所以就来这里吧。您知道您已经做了胸膜夹层，所以就把它放出来吧。太完美了。是的。你要继续下去，沿着膈神经往下走。是的。也许不是那么接近，但所有这些垃圾，是的，太棒了，谢谢。是的，很好。好。主动脉外稍微轻一点。您要清洁吗？是的。是的，你想看到下面，你可以把胸膜再打开一点。很好，是的，你可以一直在那里打开。所以你有一点胸壁组织脱落。你看到那块肌肉了吗？就在那儿？你看到了吗？所以就别管了。让肌肉向上。你明白我在说什么吗？这个？是的。你必须深入到这一点之下。不进入心包。而且你几乎已经到了你需要去那里的程度。然后这是我真正必须看到膈神经（右膈神经）的范围的地方，我让 Jess 靠在你的标本上，把它带到你面前，这样你就可以沿着它的路线看到它。这有意义吗？所以，让我们让她来谈谈。它有点抬高了那个右门，这样你就可以看到。是的，你可以拉一点，Jess。所以，然后识别它更高并向下跟踪它。这对你来说会更容易。就在那儿。

第十章

美丽。我觉得它就在那里，对吧？是的，它就在那里。所以看看你是否可以按照这条路线走下去。而且你差不多已经越过了所有的胸腺组织，对吧？你不必再得到更多了。所以你可以从那里到那里，对吧？美丽。很好。是的，你可以澄清一下。不要进入心包。就在那儿。是的，我看到了。是的？是的。所以实际上，它垂在我这边，对吧？是的，所以你可以接受它。是的。你可以在那里连接你的点。你有包吗，Jess？是的，我准备好了。好的，是的。让我们释放它。大功告成。伟大。美丽。拿那些小杆子。棒。Jess，当你有机会时，我们可以清洁相机吗？取出时。看起来不错。是的，谢谢。这条膈神经一直从左边向上，一直到乳腺交叉的地方，这很漂亮。嗯，你不能总是那么清楚地看到它。我们很快就会环顾四周。出来了吗？是的。棒。胸腺。我想你已经完成了。你开心吗？是的。好吧。好吧，我们很好。我们只留下一个 Blake？一个 Blake 通过相机端口。谢谢。干得好。因此，我们将取消停靠并留下一个小的 Blake 排水管，然后我们就完成了。好吧。是的。伟大。

第十一章

您好，我叫 Tong-Yan Chen，我是与 Schumacher 医生一起工作的麻醉师，照顾这位年轻健康的女性。这是一位年轻女士，患有有症状的重症肌无力，她的面部主要肌肉无力，并且有复视，目前她通过吡斯的明类固醇进行医学管理，偶尔她会接受 IVIG。今天，她介绍了机器人胸腔镜胸腺切除术手术。所以对于这个病人来说，如你所知，重症肌无力，病人有针对乙酰胆碱受体的循环抗体 - 基本上与乙酰胆碱受体结合，这基本上使肌肉无力。正如我提到的，治疗方法是一种药物治疗，另一种是尝试切除胸腺。所以病人的胸腺肿大，有胸腺瘤。所以今天，她要做手术切除。对于麻醉部分，该患者易受肌肉松弛影响，非去极化肌肉松弛困难。所以我们尽量避免所有的肌肉松弛，麻醉基本上是为这位患者量身定制的，所以我们使用短效阿片类药物，加上称为异丙酚的诱导剂，让患者处于麻醉状态进行插管，然后我们使用全静脉麻醉与异丙酚输注和瑞芬太尼输注的组合来维持这位患者的麻醉手术， 在手术过程中，您不希望患者有，你知道的，运动，或者干扰手术并影响手术区域的患者运动，这将是危险的。所以我们通常使用肌肉松弛，对于这位患者，由于她的特殊临床表现，我们不得不避免这种肌肉松弛。另一件事是手术，这种方法通过她的左胸，所以我们只给一个肺通气，对于气道管理，我们做单肺通气，使用双腔管，我们只给病人的右肺通气，这基本上是关于麻醉的，另一件事我们在病例期间使用定期监测， 我们用脑电图监测患者的麻醉深度，监测患者的血流动力学、血压、心率和氧合，还监测患者的呼气末 CO2 和通气参数。所以目标是使患者血流动力学稳定，为手术团队提供稳定的手术情况，也使患者能够顺利恢复。对于术后，我们非常小心地监测这位年轻、健康患者的典型呼吸功能，并控制疼痛，以及患者术后去监测麻醉床。所以手术后，在处理胸腺瘤组织后，她的症状可能会恶化。所以这就是为什么我们要仔细监测她，所以这基本上是针对这位患者的术后。是的。我们还可以控制疼痛，是的。