Timectomia robótica para miastenia gravis

CAPÍTULO 1

Olá, sou a Dra. Lana Schumacher. Sou o Diretor de Cirurgia Robótica do MGH e hoje estamos fazendo uma timectomia robótica. Esta paciente é uma mulher de 23 anos que foi diagnosticada com miastenia gravis há vários anos. Ela foi tratada com terapia médica tradicional para miastenia gravis; no entanto, seus sintomas progrediram e foram mais difíceis de controlar, e ela agora está tomando IVIG, bem como Mestinon e esteróides. Sentimos que ela se beneficiaria de uma timectomia robótica para diminuir ainda mais o risco de complicações miastênicas, bem como evitar qualquer escalonamento adicional da medicação, pois agora ela está sendo um pouco mais difícil de tratar. Então ela está aqui, ela está otimizada com seus medicamentos, seus sintomas miastênicos estão controlados, então nós a temos aqui para uma timectomia robótica. Então, pontos-chave para este caso - um, nossa abordagem é entrar no lado esquerdo, então entre na cavidade torácica esquerda. Os pontos importantes de fazer a cirurgia é que realmente queremos limpar todo o tecido tímico, queremos visualizar o tecido de cada nervo frênico à esquerda até o nervo frênico à direita, então você verá isso neste vídeo que limpamos o tecido da medial para cada um desses nervos. Também é importante limpar o ninho de tecido tímico que tende a repousar ao longo da artéria pulmonar à esquerda, portanto, essa é uma melhor exposição do lado esquerdo. Então, por essas razões, optamos por entrar na cavidade torácica esquerda. Nossa entrada é ao longo do sulco inframamário, e nossa porta mais alta está na linha axilar inferior, e usamos três portas robóticas: uma câmera, dois instrumentos robóticos serão o Cadiere e o Maryland bipolar, e temos uma porta assistente para ajudar na retração, bem como na extração de amostras. Começaremos o caso começando baixo no diafragma e limpando toda a gordura pericárdica e tecido tímico, e subiremos ao longo do nervo frênico esquerdo até onde ele entra na cavidade torácica. Em seguida, limparemos todo o tecido de lateral para medial ao longo da veia inominada, dividindo os ramos da veia inominada que entram no timo, de modo que as veias tímicas, você nos verá dissecar cada pólo tímico que se estende até o colo do pólo tímico esquerdo e direito, e visualizaremos o nervo frênico à direita, começando em nossa origem do pescoço ao longo da veia cava subclávia e superior, descendo ao longo de seu curso, ao longo do pericárdio e descendo até o diafragma à direita. Assim, você verá todo o tecido limpo e o timo removido em sua totalidade. Depois de fazer isso, vamos colocá-lo em uma bolsa Endo Catch, removê-lo da cavidade torácica e fechar nossos locais de porta. Usamos um pequeno dreno de Blake para drenagem e evacuação de ar e, no pós-operatório, o paciente apenas se recupera regularmente e, em seguida, pernoita e recebe alta no dia seguinte. Portanto, as coisas que queremos observar sempre que você leva um paciente miastênico para a sala de cirurgia é que você pode exacerbar seus sintomas, eles podem ser colocados em uma crise miastênica, o que pode ser bastante devastador com insuficiência respiratória profunda e hipotensão, então esses pacientes precisam ser otimizados clinicamente antes de virem para a sala de cirurgia para qualquer procedimento cirúrgico, e especialmente uma timectomia, então sabemos que isso foi feito no caso desta paciente, trabalhamos em estreita colaboração com seu neurologista no momento de sua cirurgia. Ela fez tratamento com IVIG uma semana antes da cirurgia, de modo que ela foi otimizada para isso, os pacientes também recebem uma dose de esteróides para estresse na sala de cirurgia. Depois de serem acompanhados de perto, a equipe de neurologia também acompanha esses pacientes, retomamos todos os medicamentos imediatamente e, se necessário, às vezes seus esteróides precisam ser avançados para uma dose mais alta no ambiente pós-operatório. É muito raro hoje em dia, ao fazer essa cirurgia minimamente invasiva com a abordagem robótica, que os pacientes tenham esses sintomas. Tradicionalmente, isso era realizado por esternotomia, de modo que o estresse nos pacientes era maior durante o tempo de recuperação do que após uma abordagem minimamente invasiva. Então, na verdade, raramente vemos essas complicações, mas sempre as acompanhamos de perto para isso. Normalmente, o paciente fica no hospital apenas uma noite e recebe alta no dia seguinte. E então caberá à equipe de neurologia quando eles podem tentar desmamar os medicamentos que estão tratando esses pacientes para miastenia gravis, mas não fazemos isso até cerca de um mês após a cirurgia para permitir que eles se recuperem da cirurgia.

CAPÍTULO 2

Então, nossa primeira porta será nossa porta de câmera, e isso será meio que na linha axilar anterior sobre o quarto espaço intercostal - quinto espaço intercostal. E todas essas portas são colocadas a cerca de um palmo de distância, geralmente ao redor da dobra inframamária. E ela está isolada, correto? Sim. Ok, ótimo. Obrigado. E são todas portas de 8 mm, e usamos CO2 aqui com uma pressão definida em 8 mmHg. Podemos colocar o gás, por favor? Então, vamos ativar isso agora. Você pode ver que ela não tem nenhuma adesão aqui. Tomaremos nossa próxima porta bem na parte inferior da linha axilar, mais ou menos no terceiro espaço intercostal. Não tem muito tecido tímico. Isso está definido para oito? Sim. Ela é apenas taquicárdica, então... Perfeito. Perfeito. E então mais um, na verdade, está na linha hemiclavicular. Aí é ótimo. Sim. Então, isso está bem no sulco inframamário na linha hemiclavicular. E então faremos mais um para nossa porta assistente, porque realmente usaremos nosso assistente para retração. A chave é não colocar o assistente embaixo de uma das portas robóticas, então vamos triangular o assistente aqui. Acho que este lhe dará mais espaço. E isso é um 12. Legal. Não tenho certeza se poderei vê-lo. Você sempre pode apenas verificar. Você se sente bem? Sim, acabei de ver você. Sente-se bem? Você sempre pode simplesmente colocar um instrumento lá e ver como se sente. Aí está você, bem ali. Okey? Tudo bem, podemos trazer o robô.

CAPÍTULO 3

Vemos muito espaço. Vire à direita. Mais, mais, mais, mais, mais, mais, mais, mais, mais. Tudo bem, isso é bom. Sim. Então, teremos que balançar muito. Qual braço você quer deixar de fora? Ok, vamos deixar quatro de fora. Então, quando montarmos esses braços, garantiremos que haja espaço entre todas as articulações, especialmente em um paciente pequeno, queremos ser capazes de colocar uma largura de mão entre essas articulações desses braços, para que possamos girá-lo para baixo. Usaremos um bipolar de Maryland e uma pinça Cadiere como nossos dois braços. E vamos ver esses instrumentos entrarem. A câmera está entrando. Ok, ótimo. Pode ver na anatomia, o pulmão é bem isolado para nos dar muito espaço de trabalho.

CAPÍTULO 4

Então eu começo o mais baixo que você pode ir, e dissecando esse tecido tímico, então, basicamente, quando nascemos, temos um timo grande, certo? Está produzindo todas as células imunológicas. E então ele murcha à medida que envelhecemos, e atingimos a idade adulta, e então é basicamente tecido adiposo. Então é difícil, e você tem tecido adiposo normal no peito de qualquer maneira, então é difícil diferenciar o que é realmente timo e o que é realmente o que chamamos de gordura pericárdica, mas se você pode limpar tudo do pericárdio, eu geralmente começo baixo e trago tudo para cima. Sim, e talvez precisemos arrotar. Você pode arrotar o número um um um pouco mais? E ela pode ser um pouco desafiadora porque é muito pequena. Legal. Okey. Então, porque não sabemos o que é o quê com o tecido tímico - o que é gordura, o que é tecido tímico, tentamos limpar qualquer coisa. Também há relatos de que pode haver células tímicas nesse tecido adiposo. Você sabe, mesmo no tipo de gordura pericárdica, onde o timo não estava. Então, tentamos limpar tudo o que podemos ver. E você está trabalhando um pouco para trás em si mesmo, então você está bem com isso? Depois de levantar isso, basta varrer tudo, e então vamos limpar todo o pericárdio, você quer pensar em ir, quando fizermos isso, na verdade vamos para o outro lado do peito também, para poder ver, você quer limpar, você quer ver o outro nervo frênico, E você quer limpar todo o tecido intermediário para ter certeza de que obteve todo esse tecido tímico. Bom. E Jess pode puxar isso para você também. E se você puder liberá-lo do fundo e depois subir. Isso se parece mais com gordura pericárdica do que qualquer coisa. Vou usar isso para escrever. Sim, então você pode simplesmente pegar tudo isso e trazê-lo, sim. Perfeito. Eu puxo em direção à minha câmera. Sim, e se quiser, você também pode trocar de mãos nesta parte. Perfeito. Se vocês quiserem se revezar rapidamente olhando aqui. Então, a razão pela qual todos nós acreditamos que a robótica é vantajosa, todos os cirurgiões robóticos, é que você pode ver não apenas que você tem esses instrumentos de pulso pequeno, mas a visão da câmera é 3D, alta definição e ampliação de 10 vezes. Uau. Então, a única maneira de ver 3D - quero dizer, essas são boas fotos no monitor, porque você tem essa alta definição e ampliação, mas você não obtém a visualização 3D até que você realmente olhe no console. Então, muito rapidamente, se você quiser colocar a cabeça ali mesmo e dar uma olhada. Portanto, todo o seu trabalho é preservar esse nervo frênico. Isso é o mais importante. Você sabe, esses pacientes têm fraqueza generalizada como os pacientes miastênicos, eles podem desenvolver, você sabe, falta de ar e dificuldades para respirar, então você quer preservar esse nervo, para que você possa ver os nervos dela tão bem. Vocês queriam dar uma olhada lá? Você poderia ver a diferença olhando lá? Sim. Isso é loucura. Você também pode ajustar a ampliação? Não, você não pode. Ou você pode dizer meio centímetro desse nervo. Certifique-se de não obter nenhum ramo dele. Bom. Então você sempre pode diminuir o zoom se precisar ver o curso desse frênico. Bom.

CAPÍTULO 5

Sim, e agora você pode percorrer todo o nervo frênico e mobilizá-lo. Sim, eu apenas o liberaria aqui. Eu ficaria bem - eu vejo aquela veia frênica ali? Fique logo acima disso. Então, está meio que sendo puxado um pouco para cima. Sim. Sim. Portanto, preserve isso. Perfeito, bem ali. Legal. E então, quando você sair desse diafragma, ficará muito mais fácil. E agora você pode descer um pouco mais por aqui, agora que está desligado. Você pode pegar essa veia agora. Sim. E pegue todo esse tecido, você pode até chegar um pouco mais perto do nervo frênico. Aqui. Sim. Bem aqui. E Jess, você pode empurrar isso para ele um pouco, se puder. Bom. Sim, um pouco mais perto aqui embaixo. Acho melhor apenas passar o tecido do nervo frênico primeiro até o topo. E então você faz essa parte e pode liberar todo o resto. Mas pelo menos descreve onde você precisa ir. Aí está. Bom. Porque essa é a parte mais importante deste caso, certo? Bom. Mova sua câmera com você. Bonito. Ela tem uma anatomia muito boa aqui. Jess, você pode sugar um pouco? Mova sua câmera com você. Sim. Bom. Não há muito mais aqui. Não. Sim, eu ainda liberaria esse plano plural, até onde você o vê cruzar. Porque mesmo que você não veja muitos tecidos adiposos, pode haver células lá, certo? Portanto, esta é a área que realmente queremos limpar. Aí está. Você está começando a ver mais glândula tímica logo abaixo de onde está o seu Cadiere. Você vê isso? Sim, sim. Okey. Traga sua câmera com você. Sim, use a vantagem da ampliação, para que você possa realmente ver esse nervo. Afaste esse nervo como seu primeiro movimento, certo? É a parte mais importante deste caso. Agora você pode ver mais tecido tímico agora, mas temos que limpar todo o tecido adiposo também, porque é tecido tímico involuído, então pode haver células lá, mas veja como isso é mais espesso aqui? Sim. Você vê a diferença aí? Esse é o tecido tímico. Uau. Então, tudo bem aqui. Então, vemos mais tecido tímico. Sim, e separados, realmente empurram esse nervo para baixo. Eu quero que ele vá embora, até o topo, então não temos risco de pegá-lo. E veja como ele está recebendo todo esse tecido adiposo extra, você quer que isso saia também, porque há um ninho de células lá. Então, mesmo que você possa ver o que sobrou dessa glândula, você quer obter esse tecido com ela. Portanto, ele está fazendo um excelente trabalho ao limpar esse espaço. Esta é uma razão pela qual eu gosto da abordagem do lado esquerdo é que o movimento ali mesmo que você está fazendo para limpar esse tecido. Eu posso ver melhor aqui do que aqui, então quando estou observando-o em torno desse nervo... Sim, realmente abra essa pleura sobre ele, todo o caminho. Traga sua câmera com você. Mova sua câmera para que você possa realmente vê-la. Aí está. Eu diria que um pouco fora disso. O bipolar tem muito pouca propagação térmica, e é por isso que eu gosto, mas ainda assim, o nervo frênico é muito sensível. Bonito. Bom. Então ele protegeu esse nervo até o fim. Tudo bem, bom.

CAPÍTULO 6

E limpe esse tecido adiposo. Tire um pouco mais desse nervo. Sim. E nós sempre usamos - Jess está ajudando você. Você quer utilizar seu assistente, eles estão lá, eles têm uma porta, você também pode pedir que eles o ajudem. Bom. Limpe esse nervo. Bom. Pense em meias páginas quando você faz isso. Um pouco menos. Pouco menos do que um grande spread. Quando você está em espaços apertados, esses instrumentos se abrem porque você não sente o feedback. Então você só quer pensar quando está se espalhando com essa metade - é isso. Especialmente quando você está em espaços apertados. Bom. Sim, entregue isso a si mesmo. Pequenas mordidas aqui em torno de estruturas importantes. Você quase pode puxar para baixo suavemente até os pés, você está batendo na parede torácica e na mama, você viu isso? Agora role o seu - depois de controlar isso, role o pulso um pouco, para abrir esse aspecto lateral. Uh-huh, eu quero ver um pouco melhor. Um pouco, sim. Seja gentil com sua atração sobre o frênico, por favor. Sim. Ok, agora comece a revisar, você quer encontrar sua veia inominada. Tem alguma coisa clara fora do topo? Bom, e você pode encontrar essa pleura para abrir esse espaço para realmente liberá-la lá em cima. Sim, quanto mais você abrir isso, poderá ver melhor. Sim, apenas assista... Sim, você não precisa retirar o tecido da parede torácica. Isso será aqui? Sim. Vê aquela abertura bem ali? Sim. Aí está. Como esse tecido adiposo, você o deixaria ou...? Você pode ficar - você poderá ver onde está se abrindo na pleura, basta puxá-la, ali mesmo. Viu? Então, ele meio que se funde um pouco lá, mas você pode colocar retração, você pode ver onde está a pleura do outro lado. Bom. Você pode dividir esse recipiente. Bom. Você precisa de um pouco mais de retração. Então, quando você está usando o bipolar, você quer ver um pouco de tensão nessas fibras. Bom. Sim, agora abrace um pouco o pericárdio, fique no plano certo. Bem aqui. Você vai conectar seus pontos agora, ou ir até isso...? Sim, libere tudo isso. Bom. Por ser tão pequena, ela não tem muito espaço aqui, normalmente há um pouco mais de espaço para trabalhar. Bom. Se você puder conectar esses pontos. Sim. Use seu pulso um pouco mais. E vá para sua borda livre aqui. Sim, descascando isso para o diafragma. De volta, olhe onde seu frênico está bem rápido. Okey. Sim, tente não tirar o peritônio do diafragma, deixá-lo para trás, ou a pleura parietal do diafragma. Sim. Oh, isso é um pouco no pericárdio. Então deixe isso, pare. Apenas deixe isso. Ok, deixe-me ver isso. Isso pode retroceder um pouquinho, Jess. O Cadiere. Ótimo, tudo bem. Provavelmente recue sua câmera também, se quiser. Certo. Deixe-me saber quando é um bom momento. Vá em frente. Fantástico. Eu acho que é melhor. Acho que você pode trabalhar a partir daqui. Eu apenas reiniciei um pouco as coisas, para que você tivesse mais espaço de trabalho. Ok, agora você pode tirar todo esse tecido do pericárdio, para cima, e depois encontrar seu inominado. Vá em frente. Deve ser um pouco mais fácil agora, certo? Sim, entregando para si mesmo. Sim. Fique fora do pericárdio, saia da sua abertura, saia da sua abertura. Pegue esse canto, para que você possa obter o ponto de tensão máxima, ali mesmo. Uh-huh. Um pouco mais perto do tecido adiposo. Sim, aí está. Eu não acho que você vai conseguir. Sim. Uh-huh. Bom. Mova sua câmera se precisar ver. Então este é o pericárdio, você tem um pouco de abertura lá, o que não é grande coisa. Estava bem aderido lá embaixo. Uh-huh, e aí você estava falando que porque esse paciente é menor, como esse espaço... Sim, muitas vezes é difícil, não há muito espaço agora entre a cavidade torácica, como o esterno e o pericárdio. Às vezes, em pacientes com uma cavidade torácica maior, você tem mais espaço, então é um pouco desafiador aqui. Você já viu, e eu sei que a cavidade torácica não se expande tanto, mas eu vi uma cirurgia laparoscópica gastrointestinal, onde eles expandiram um pouco o abdômen. Você faria isso aqui? Bem, então usamos CO2, o que permite, quando usamos uma pressão suave de 8 mmHg - no abdômen, você usa 15. Okey. Então, usamos 8 aqui. Sim, você pode ... Sim, podemos arrotar isso de volta e limpar a câmera se você não se importar. Oh, estamos bem. É a sua câmera, você quer - vamos limpá-la, sim. Obrigado. Então, usamos 15 no abdômen, o que acontece se você colocar muita pressão na cavidade torácica? Seu coração não pode ser tão rápido. Sim, então você vai causar o que chamamos de pneumotórax hipertensivo, certo? Ok, sim. Então você vai causar colapso cardiovascular, então usamos apenas uma pressão de 8. É verdade que quanto mais usássemos, teríamos mais espaço. Às vezes, se - alguns dos pacientes, se são obesos, eles - às vezes você tem que subir um pouco mais alto, porque você não pode empurrar o diafragma para baixo. Ela não é, então... Mas ainda assim somos capazes de trabalhar neste espaço muito apertado. Qual é o tempo de recuperação para este procedimento? Não há muita recuperação, não tenho restrições aos meus pacientes, eles podem fazer - encontre seu outro braço. Aí está. Então você vê as barras laterais que se iluminaram? Você viu o amarelo, onde as barras amarelas acendem na lateral e está dizendo onde está o seu instrumento, a coisa mais desafiadora sobre a robótica é que você não sente. Portanto, esse instrumento pode estar no coração e você não sentiria que bateu em nada. Então você sempre, tudo é por visualização, mesmo quando você está meio que retraindo o tecido, você não sente, seu olho aprende a ver a tensão. Portanto, essa é uma habilidade muito importante que você desenvolve na robótica que não é usada em nenhum outro tipo no nível que você precisa. Você geralmente, em outros campos, você está usando esses instrumentos, e você pode sentir que você está, você sabe, ou você pega alguma coisa, você pode sentir que há tensão nisso. Na robótica, você não pode sentir isso, mas seu olho aprende a ver isso, então você sente, se você fez milhares de casos como eu, você sente que pode ver com o seu, como você pode sentir com o seu olho. O que é algo que no começo, quando nossos cirurgiões estão treinando, eles têm que dizer a si mesmos como olhar para o tecido, ver quanta tensão você está colocando nele, em vez de apenas puxar. Porque na primeira vez, se ninguém estiver no sistema, você verá alguém pegar algo, eles continuarão puxando, puxando, puxando, puxando, porque eles não sentem, e o tecido pode rasgar, porque eles não estão acostumados a ver isso. Isso faz sentido? Sim. Então é diferente, mas você pode superá-lo muito rapidamente. Então, eventualmente, ele vai chegar até a veia tímica - a veia inominada, e você deve ver alguns pequenos galhos que estão descendo dessa veia para o timo, então ele vai chegar a esse ponto, mas agora ele está realmente tirando do pericárdio. E eu acho que porque ela é tão pequena, é muito pegajosa. E ele está fazendo um trabalho muito bom em limpar tudo o que pode. Fique com pequenas mordidas. Portanto, não passe de ponto. Tire isso do pericárdio. Mova sua câmera com você, sempre mantenha a visão da câmera centralizada, você não quer trabalhar em um canto da visão da câmera. Bom. E você pode pensar em afastar um pouco esse pericárdio. Sim, com pontas fechadas, empurre para baixo, empurre para baixo. Sim. Bom. A outra coisa que exige um pouco de domínio é que, quando você começa, você não está acostumado a ter pulsos, mas pode otimizar o que pode ver usando o pulso e como disseca, mas no início, os cirurgiões simplesmente entram e podem abrir e fechar de um lado para o outro, mas não estão acostumados a usar esse movimento. Então isso é muito importante, e isso se desenvolve com o tempo, onde você também tem domínio disso. Então, muitas coisas que são diferentes na robótica que você não aprecia, como você precisa, você está em uma curva de aprendizado para isso. Você tem um pouco - na parede torácica. Perdoe-me? Você é capaz de trocar instrumentos? Como no final de cada mão? Então todo o instrumento muda. Ok, bom. Não sei se temos algum extra. Então, esse é um que usamos às vezes. Então você vai tirar todo o instrumento para trazê-lo. Portanto, existem todos os tipos diferentes de instrumentos robóticos que podemos usar, se precisarmos suturar algo, temos um driver de agulha, se precisarmos colocar clipes em algo, temos um aplicador de clipe, então há tudo o que você tem em qualquer tipo de casos laparoscópicos normais são feitos robóticos. Sim, e você novamente empurra esse pericárdio para longe. Sim. Ele é muito meticuloso aqui em tirar cada pedaço de tecido adiposo, porque pode haver células lá. Mais uma vez, empurre esse pericárdio para longe. Facilite para você. Empurre-o para baixo. Sim. E ele está fazendo um trabalho muito bom em entregar a si mesmo o lenço. Muitas pessoas simplesmente largam e depois pegam, mas ele está se entregando, para não perder a exposição ou a retratação. Esses são casos mais difíceis para mim, porque às vezes trabalhamos com três braços robóticos. A gente deixou um aqui, porque nessa região do peito, como você pode ver, é um espaço muito apertado, a gente não tem espaço suficiente nesse paciente pequeno para colocar três braços. Portanto, temos apenas dois braços funcionais. Então eu não tenho instrumentos agora, é tudo ele. Muitas vezes, eu tenho um instrumento, e ele tem dois, e podemos realmente trocá-los para frente e para trás. Se você viu isso, eu assumi o controle. Sim. Certo? Então, há um botão aqui, onde eu posso pegar o instrumento. Então eu posso pressionar um desses, e pegar um, ou eu posso pegar todos eles. Não é legal? Uau. E então você pode ter três braços que você está usando ao mesmo tempo, mesmo que você tenha apenas duas mãos, certo? E há um pedal aqui que realmente muda. Como se eu estivesse trabalhando, estou usando um e três aqui, posso apertar esse botão lateral, vou usar um e quatro, então posso ter três instrumentos diferentes, estou me usando usando isso, o que chamamos de botão de alternância para trocar minha mão do instrumento. Sim. É incrível, e podemos até mudar a câmera apenas pressionando um botão aqui. Usamos câmeras de 30 graus, então é um pequeno ângulo para baixo que você pode ver e, às vezes, se eu quisesse ver algo, eu apenas pressionaria esse botão e a câmera viraria automaticamente sem ter que tirá-la ou algo assim. Portanto, há muitas coisas incríveis que podemos fazer com isso. E aí você vê o tecido tímico novamente. Tudo bem se eu pegá-los? Sim, sim. Ensinou-lhes... Então, vamos chegar a isso, onde ele vai visualizar a veia inominada, ele vai dividir os galhos, e então há alguns poucos, o que chamamos de pólos tímicos que vão um pouco para a área do pescoço que ele vai tirar também. Vamos abrir, e olhar para o lado direito, e ver o nervo frênico direito. Então essa será a conclusão do caso. Certo. Então foi muito legal ver o frênico, porque eu só vi em um doador de anatomia. Sim. Sim, sim, sim. Esta foi uma ótima anatomia. Sim. Muito obrigado. Está bem. Venha a qualquer hora. Prazer em ver vocês. Sim, aqui está um caminho perfeito. Muito obrigado. De nada. Sim, é um pouco pegajoso lá. Então, basta empurrar esse pericárdio para baixo. Portanto, tome cuidado com o quanto sua mão esquerda está atingindo a parede torácica, certo? Solte o pulso. Sim, aí está. Você não percebe, mas na verdade está empurrando o esterno dela, então você quer menos pressão sobre ela. Você não quer que ela sinta isso. Solte ainda mais o pulso. Aí está. Quero dizer, é bom mover o pulso para poder ver, mas nela, simplesmente não há muito espaço. Não esfregue a parede torácica. Você vê isso? Empurre o pericárdio para baixo. Sim, lá vamos nós. Você também se acostumará a dissecar. Sim, e tente não passar do ponto. Sim, você pode fazer spreads suaves. E depende de você. Às vezes eu vou até o inominado, então meio que vou de lateral para medial até o peito direito, então isso é algo que você pode fazer se sentir que estou meio preso aqui. Não pegue o pericárdio, empurre-o para baixo. Sim. Sim. E podemos abrir a pleura também. Então, o que eu faria é ir, uma vez que você faça isso um pouco mais, eu subiria até o topo, identificaria sua veia inominada e rolaria todo o tecido de lateral para medial, então você abre a pleura, então você entra no peito direito, isso lhe dará mais espaço. Você sente que está tipo, "Eu não tenho muito espaço agora", é porque você não abriu a pleura certa. Isso faz sentido? Tudo bem, porque você está fazendo um bom trabalho dissecando isso. Sim. E você pode ver que ela tem uma quantidade decente de tecido tímico verdadeiro aqui. Sim, sim. Então isso é um bom sinal, eu sinto que nesses pacientes miastênicos. Entregue isso a si mesmo, se necessário. Bom. Não passe de ponto. Bom, mova sua câmera. Você pode varrer isso, estamos destacados lá? Estamos apegados? Recue um pouco. Ou isso é algo ... Sim, Jess pode varrer isso para fora do seu caminho, se você quiser. Sim. Bom. Sim. Sim, eu prefiro que você disseque seu avião do que passe o ponto, certo? Porque isso é - à medida que você chega onde estamos chegando um pouco mais perto do inominado, você não quer passar o ponto. Sim. Ainda estamos fora da aorta. Ou bateu na aorta. Bom. Bem no tecido areolar, você está bem aqui. Só um pouco mais baixo. Sim. Um pouco de pericárdio. Ela é realmente muito pegajosa. O que é interessante de ver, quero dizer, talvez seja por causa de seu processo de miastenia aqui. Uh-huh. Mova sua câmera, centralize sua visão, centralize sua visão. Sim, mm-hmm. E então você vai olhar - Espere, whoa, whoa, whoa, você quer olhar onde estão esses pólos tímicos. Então solte o pulso no seu Cadiere. Sim, olhe para cima e veja se você tem os pólos tímicos que vão até o pescoço. Apenas - você quer identificá-los. Ok, bom, tudo bem. Leve aquele velho navio para lá. Bom. Pequenas mordidas menores aqui. Eu quero limpar o seu... Sim, deixe ir por um segundo. Limpe isso. Você pode dar isso para Jess. Isso pode simplesmente ir para a bolsa. Isso vai com o espécime. Se você está aqui, vai manter o pulso baixo no seu Cadiere. Uh-huh. Aí está. Sim, então eles deveriam estar vindo aqui. Pode estar um pouco aqui. Dr. Schumacher? Sim. Qual embarcação está no canto superior direito da tela? Bem aqui? O subclávio. Subclávia. Sim. Obrigado. Eu estava apenas curioso O que era? O subclávio. Você está vendo o inominado aqui embaixo? Onde você está? Eu vejo o inominado aqui. Okey. Oh, ela está chapada. Isso é uma cauda tímica lá em cima? Okey. Não, estou bem. Eu só - porque você quer ter certeza de que realmente dilui as coisas aqui, certo?

CAPÍTULO 7

Sim, isso é bom. Eu só posso desenhar nessa tela, então agora eu tenho que ir até o fim. Eu posso apontar, mas não posso desenhar. Eu não sei que estrutura foi essa que você acabou de tomar. Sim. Sim. Isso vai - você vai acompanhar isso. Não divida. Sim. Você vai acompanhar isso. Sim. E empurre esse tecido para longe. Dilua-o. Simpático. Sim. Aí está. Simpático. Tudo isso precisa sair, então entregue a si mesmo. Muito bom. Sim, apenas não passe de ponto. Uma coisa que você pode fazer - eu olharia por baixo agora e veria se você vê alguma veia tímica ali antes de puxar os pólos tímicos para fora. Você sabe o que quero dizer? Então veja se você vê algum ramo lá. Oi, como está? Sim. Sim, essa é uma boa jogada. Sim, esse tecido pode ir. Então, se você liberar tudo isso, ou liberar o inominado, é um pouco mais fácil puxar esses pólos tímicos um pouco para baixo. Você sabe o que quero dizer? Porque você está livre por baixo. Você pode simplesmente dividir a banda que você tem. Você não precisa persegui-lo, a carótida, dividi-lo lá. Observe para onde vai sua mão de baixo. Sim. Solte o pulso esquerdo. Aí está. Bom. Você pode, antes de continuar, parar, há um pequeno vaso sangrando bem do outro lado da carótida. Bem ali. Viu? Sucção, apenas um desses pequenos vasos, eu acho. Aquele bem deste lado. Uh-huh, acho que você entendeu. Sim. Sim. Bom, libere esse inominado um pouco mais. Solte a mão esquerda para baixo. Sim. Sim. Bom. Pegue o tecido acima do inominado agora mesmo. Entendendo-o. Não passe de ponto. Você pode ver um pequeno galho chegando. Você vê isso? Sim. Você pode dividi-lo, limpá-lo por cima, e então eu apenas zumbi de cada lado e depois faço isso no meio. Okey?

CAPÍTULO 8

Você vai tirar esse cara primeiro? Tire qual cara? O pólo tímico. Este aqui? Sim. Eu acho que sim, o que você ... Tudo bem, estou bem. Abaixe a mão, trabalhe acima. E você pode realmente abraçá-lo. Caso contrário, você entra em alguns dos músculos do pescoço. Sim, espalhe lá. É o outro lado. Um pouco perto do inominado lá. Se precisar, você pode olhar para baixo para olhar para cima, colocar a câmera 30 graus para cima. Você pode ser capaz de ver melhor nesta área. Posso fazer isso por você? Se você está bem comigo lutando por mais um segundo. Sim, eu só acho que na última curva, você vai ter que fazer isso. Ok, você quer fazer isso agora? Não, você pode dividir isso. Bem ali, viu como você não consegue ver aquele cantinho? Eu acho que você vai ser mais feliz se você fizer isso. E então eu rolaria seu pulso com a mão esquerda, porque está começando a rasgar. Eu rolaria no sentido anti-horário e veria se você consegue ver aquele canto, não pegue o inominado, libere esse inominado. Podemos tentar bem rápido? Vamos ver como fica. Não deixe ... Eu ia dizer para não deixar ir. Tarde demais, desculpe. Tudo bem. Veja se isso ajuda você. É um pouco desorientador no começo, mas acho que você terá esse último pouco mais fácil e depois poderá voltar à visão normal. Eu posso ver por que você não queria que eu deixasse ir. Sim, porque você está lá em cima. Isso é bom. Agora você pode ver aquele canto que não conseguia ver antes. Jess, você é capaz de se apoiar no inominado? Não sei se você pode chegar até aqui. Okey. Dificuldade em chegar lá. Ok, eu pensei. Tudo bem. Estamos bem. Sim, você pode ver o topo agora. Empurre esse inominado para longe. Bom. Pegue esse lenço ali mesmo. Sim. Você está no topo agora. Você pode ver isso? Agora você está começando a ver através do tecido, então você pode amputá-lo lá. Isso é bom. Veja, acho que você pode vir aqui. Bom. Bem ali. Depois de soltar isso - um pouco mais perto, um pouco mais baixo. Depois de liberar isso, fica muito mais fácil. Apenas este aspecto superior. Sim. Agora você apenas o abraça, abraça o pólo tímico. Fique fora desse tecido. Você pode ver o branco do tecido, você quer estar bem ali. Sim. Eu só vou te ajudar. Pegue esse pequeno - abrace ainda mais o tecido. Você não quer estar lá em cima. Sim, fique mais baixo, abrace o tecido tímico. Você não precisa subir no pescoço, uma vez que você tenha o poste liberado. Sim, então você quer estar aqui embaixo. Muito bom. Vê a diferença? Você simplesmente não precisa perseguir todo esse tecido do pescoço. E então, quando quiser, você pode virar de volta. Eu só sinto que você precisava desses 30 para ver aquele canto. Sim. E agora você pode voltar ao normal, porque isso foi muito útil. Você viu a diferença nisso? Sim. Simpático. Olhe para todo esse trabalho. Continue rolando isso. E apenas abrace aquele timo, pólo tímico. E então você terá o outro surgindo em algum momento. Pode ser isso. Esse é o outro.

Então você quer pegar o outro pólo tímico agora? Você quer fazer isso agora ou o que você quer fazer? Acho que ainda consigo ver um pouco disso... Fora do inominado? Ah, sim, não dividimos isso. Sim, divida essa veia, então disseque-a para obter esse ramo da veia tímica. Agora tome cuidado com seus pulsos aqui. Ela simplesmente não tem muito espaço de trabalho, então você não quer esfregar a mama. Sim. Bom. E você quer zumbir um pouco distal sobre isso, porque se você precisasse cortá-lo, então você teria algum espaço. Você sabe o que quero dizer? Então você quer dar a si mesmo um pequeno esboço da veia. Sim. Você está bem. Você pode dividir a veia agora. Então, logo na sua inserção, mais perto do timo. Para cima, para cima, para cima, para cima. Sim, lá. Quer fazer backup e ver como fica? Sim, e então é só passar lá em cima. Realmente queime. Feche suas mandíbulas. Aí está. Mm-hmm. Um pouco assustador. Eu sei. Agora vá buscar o outro poste, se puder. Você pode querer liberar por cima. Encontre sua outra mão. Sim, e Jess pode entrar nisso. Você pode, Jess, você pode pegar isso? Sim, então você pode abrir - fique um pouco bem nessa abertura, sim. Eu quase sinto que não tenho certeza se isso é ... Sim. Assim, você pode entrar na pleura certa, se quiser agora. Isso está bem ali. Então, basta abrir tudo, realmente querer abrir a pleura, para que tudo caia e você tenha mais espaço de trabalho. Aí está. Não agora, você pode simplesmente abrir tudo isso. Vamos terminar de sair do pólo tímico direito, da veia tímica direita, e então você pode limpar o lado direito, e identificaremos o frênico. Porque é aí que, se você liberar o segundo pólo tímico, Jess será capaz de se retrair, e você poderá ver, mesmo que ela não tenha muito tecido adiposo, você provavelmente será capaz de ter uma bela visão do nervo frênico. Isso faz sentido? Sim.

Quero dizer, se você quiser procurar o nervo, você pode. Você pode vê-la... Veja se você vê. Bem ali. Dirija isso. Bem ali. Se você quiser, uma vez que eu o vejo, gosto de liberar essa pleura, para que caia. Eu acho que pode ser isso. Sim, então sim. Então você pode marcar essa pleura ali mesmo? Ou apenas como por - sim, abra. Até aqui. Bem aqui. Use o pulso do seu bipolar. Solte as pontas dos dedos para baixo. Sim. Sim. Sim, isso parece bom. Você pode ver a borda de seu timo também. Bom. Ir para a outra parte? Sim.

E empurre isso para baixo. Você viu um segundo ramo da veia tímica? Vá de - não, não, não, vá do lado esquerdo. Siga esse inominado. Eu ainda não sabia, mas eu só não sabia se você sabia. Podemos limpá-lo um pouco, e então você pode obter aquele pólo tímico, e então você vai se abrir ao longo do nervo frênico direito e limpar esse tecido, então você está quase lá. Sim, limpe todo esse tecido. Agradável e gentil. Retire-o da aorta. Aí está. Sim, diminua isso um pouco. Sim, limpe ali mesmo. Sim, pegue essa pequena banda aqui. Sim. Antes de subir, você pode simplesmente liberar esse último pedacinho aqui embaixo? Sim, bem ali. Ótimo, conecte esses dois pontos. Sim, abra aqui. Você pode simplesmente chupar lá? Obrigado. Sim, libere isso aqui. Você pode colocar tudo isso no baú direito, se quiser. Sim, mova sua câmera para que você possa ver. Sim. Certifique-se de não pressionar o peito. Você está levantando todo o peito. Você viu isso? Sim. Obrigado. Mm-hmm. Agradável. Portanto, não vejo nenhum outro ramo. Você está praticamente fora, certo? Sim. Então você quer ir buscar sua vara tímica? Porque eu quero uma visão diferente quando você está limpando isso do SVC, eu quero ir para o outro lado e realmente ter certeza de que veremos esse frênico novamente, porque simplesmente não podemos vê-lo dessa visão, certo? Tem que limpar novamente. Então eu pegaria aquele poste tímico, vamos limpar bem rápido, lembre-se de que há uma pequena veia bem ali. Oh, você tem muito tecido. Há uma veia logo abaixo do seu Cadiere, viu isso? Deixe essa veia. Há outra veia lá atrás. Apenas observe. Limpe-o do... Não - entre em um túnel, vá de qualquer borda externa para ... Sim, e abrace este pólo tímico. Sim, eu liberaria isso, aqui em cima primeiro. E então ele começa a se retrair, é muito mais fácil, e você não quer ir lá, porque você não sabe onde está seu nervo frênico, então eu ficaria longe de lá até que você tirasse esse poste. Você será capaz de se retrair melhor. Sim, tire o pólo tímico do seu caminho. Então, termine isso antes de ir à frente de si mesmo, porque se você entender isso, verá melhor. E abrace o timo. Acho que é mais fácil amputá-lo no topo e rolá-lo para baixo. Oh, você está ficando com um hematoma lá. Parar. Okey. No topo. Ou do topo? Sim. Basta amputar essa ponta ali mesmo. Você já passou por isso. Exatamente onde o... Você acha que termina aqui? Sim. Ou aqui em cima? Não, termina aí. Okey. Bem ali. Viu? Então, se você começar de... Aqui, deixe-me mostrar-lhe. Porque se você começar onde você pode vê-lo... Bem aqui, você pode ver onde termina. É mais difícil ver daqui de cima, eu acho, mas se você ver aqui, está praticamente acabado. E então você pode entrar aqui, e deixar isso, você pode dividir aquele pequeno galho lateral, pegar isso aqui, você já passou por isso aqui, e então rolar tudo para baixo e então nós iremos, e vamos olhar para o nervo deste lado, e ter certeza de que vemos onde está, porque você não quer machucá-lo indo por aqui, Certo? Então você vê onde termina aqui? Sim, acho que estava, pensei que continuava um pouco mais alto, como se não estivesse em lugar nenhum. Oh, talvez haja um pouco lá em cima. Do tecido tímico, é por isso que eu estava subindo, eu vejo. Entendo. Sim. Sim, há um pouco. Oh, você está certo. Há um pequeno fio aqui. Sim. Uma cauda longa. Sim. Aí está. Isso é tão bom. Aqui você poderia - desculpe. Vá em frente. Sim, e realmente abraçá-lo, sim? Há outro pouco, isso é um fogo-fátuo também? Eu vejo, sim. Sim. É como galhos. Muito bom. Use o pulso no bipolar, você vai ter que abaixar um pouco o pulso, para não esfregar a parede torácica. Aí está. Agora estamos para baixo. Abrace-o, abrace-o. Sim. E vamos olhar para o outro lado e realmente olhar para isso. Você pode amputá-lo ali mesmo. Lá, certo? Uh-huh. Agora vamos puxar isso e procurar o frênico novamente.

CAPÍTULO 9

E é aqui que, se você precisar que Jess o segure para puxá-lo, você pode. Colocamos tudo para que eu tirasse do peito certo. Sim. Sim, então você está bem onde abriu a pleura, então agora deste lado, eu gosto de trabalhar deste lado agora até o SVC para liberar esse tecido. Porque eu acho que é um pouco mais seguro manter o frênico e ver o tempo todo. Então, assim? Sim, então exagere. Sim, contanto que você saiba onde está em vez de você estar indo por baixo, mas então, da visão de baixo, você não pode ver o frênico, certo? Então, eu prefiro que você exagere e divida esse tecido. Sim. Isso faz sentido? Sim. Sim, perfeito. Então venha aqui. Você sabe que já fez sua dissecção pleural, então libere isso. Isso é perfeito. Sim. E você vai continuar com isso e seguir o nervo frênico para baixo. Sim. Talvez não tão perto, mas todo esse lixo, sim, isso é incrível, obrigado. Sim, bom. Bom. Um pouco mais leve fora da aorta. Você quer limpar? Sim. Sim, você quer ver lá embaixo, e você pode abrir essa pleura um pouco mais. Bom, sim, você pode se abrir o tempo todo. Então você tem um pouco de tecido da parede torácica descendo. Você vê esse músculo? Bem lá embaixo? Você vê isso? Então deixe isso aqui. Deixe o músculo para cima. Você vê do que estou falando? Este aqui? Sim, sim. Você tem que ficar por baixo disso. Não no pericárdio. E você está praticamente tão longe quanto precisa ir até lá. E então é aqui que eu realmente tenho que ver a extensão do frênico, o nervo frênico direito, eu tenho Jess encostado em seu espécime para trazer isso até você, para que você possa vê-lo ao longo de seu curso. Isso faz sentido? Então, vamos fazer com que ela puxe isso. Isso meio que levanta o hilo direito, para que você possa ver, bem ali. Sim, você pode puxar um pouco, Jess. Então, e então identifique-o mais alto e siga-o para baixo. Isso será mais fácil para você. Bem ali.

CAPÍTULO 10

Bonito. Eu acho que está lá, certo? Sim, está bem ali. Então, veja se você pode seguir esse curso. E você já passou de todo o tecido tímico até ali, certo? Você não precisa comprar mais. Então você pode ir de lá para lá, certo? Bonito. Muito bom. Sim, você pode esclarecer isso. Não entre no pericárdio. Bem ali. Sim, eu vi. Sim? Sim. Então, na verdade, está pendurado do meu lado, certo? Sim, então você pode simplesmente pegar isso. Sim. Você pode conectar seus pontos lá. Você tem uma bolsa, Jess? Sim, estou pronto. Ok, sim. Vamos liberar isso. E você terminou. Legal. Bonito. Pegue esses pequenos postes. Incrível. Quando você tiver uma chance, podemos limpar a câmera, Jess? Ao retirá-lo. Parece bom. Sim, obrigado. Esse nervo frênico todo o caminho à esquerda, subindo até onde a mama cruza, isso é lindo. Bem, você nem sempre pode ver isso tão bem. Vamos dar uma olhada bem rápido. Está fora? Sim. Incrível. Timo. Eu acho que você terminou. Você está feliz? Sim. Está bem. Tudo bem, estamos bem. Vamos deixar apenas um Blake? Um Blake através da porta da câmera. Obrigado. Muito bom trabalho. Então, vamos desencaixar e deixar um pequeno dreno de Blake, e pronto. Está bem. Sim. Legal.

CAPÍTULO 11

Olá, meu nome é Tong-Yan Chen, sou o anestesiologista que trabalha com o Dr. Schumacher, cuide dessa jovem saudável. Esta é uma jovem presente com miastenia gravis sintomática, e ela apresenta fraqueza de seus principais músculos faciais, e ela tem visão dupla, e atualmente ela é tratada clinicamente pelo esteróide piridostigmina, e ocasionalmente ela tinha o IVIG. Hoje, ela se apresenta para a cirurgia, timectomia toracoscópica robótica. Então, para este paciente, então, como você sabe, miastenia gravis, o paciente tem anticorpo circulante contra o - basicamente ligando-se aos receptores de acetilcolina, e isso basicamente causa fraqueza muscular. O tratamento é um tratamento médico como mencionei, e a outra coisa é tentar remover o timo. Então o paciente tem o timo aumentado, tem um timoma. Então, hoje, ela vai fazer uma ressecção cirúrgica. Para a parte anestésica, este paciente é vulnerável ao relaxamento muscular, difícil para o relaxamento muscular não despolarizado. Então, tentamos evitar todo o relaxamento muscular, e a anestesia basicamente adaptada para esse paciente, então usamos o opioide de ação curta, mais os agentes de indução chamados propofol para colocar o paciente sob anestesia para intubação, e depois usamos a anestesia IV total com a combinação de infusão de propofol e a infusão de remifentanil para manter esse paciente sob anestesia para a cirurgia, E durante a cirurgia, você não quer que o paciente tenha, você sabe, movimento, ou que interfira na cirurgia e afete o campo cirúrgico para o movimento do paciente, e isso seria perigoso. Então, costumamos usar o relaxamento muscular e, para essa paciente, devido à sua apresentação clínica especial, tivemos que evitar esse relaxamento muscular. Então, a outra coisa é para cirurgia, e essa abordagem passa pelo tórax esquerdo, então vamos ventilar apenas um pulmão, e para o manejo das vias aéreas, fazemos ventilação de um pulmão, usamos um tubo de duplo lúmen, ventilamos apenas o pulmão direito do paciente, e isso é basicamente sobre a anestesia, e a outra coisa que usamos monitoramento regular durante o caso, monitoramos as profundidades da anestesia do paciente com o EEG, monitoramos a hemodinâmica, pressão arterial, frequência cardíaca e oxigenação do paciente e também monitoramos o CO2 expirado do paciente e os parâmetros de ventilação. Portanto, o objetivo é tornar a hemodinâmica do paciente estável e proporcionar uma situação cirúrgica estável para a equipe cirúrgica, além de fazer com que o paciente tenha uma recuperação tranquila. Para o pós-operatório, temos muito cuidado para monitorar a função respiratória do paciente típica deste paciente jovem e saudável, e controlar a dor, e o paciente indo para após a cirurgia, indo para o leito de anestesia monitorado. Assim, após a cirurgia, após a manipulação do tecido do timoma, ela pode ter exacerbação do sintoma. É por isso que vamos monitorá-la cuidadosamente, e isso é basicamente, para esse paciente, pós-operatório. Sim. Nós também controlamos a dor, sim.