重症筋無力症のためのロボット胸部切除術

第1章

こんにちは、私はラナ・シューマッハ医師です。私はMGHのロボット手術部長で、今日はロボット胸腺切除術を行います。この患者は23歳の女性で、数年前に重症筋無力症と診断されました。重症筋無力症には伝統的な医療療法が施されました。しかし、症状が進行し制御が難しくなり、現在はIVIGに加え、メスチノンやステロイドも服用しています。彼女はロボット胸腺切除術を受けて、筋無力症の合併症リスクをさらに減らし、治療が少し難しくなっているため、さらなる薬のエスカレーションを防ぐことができると考えました。彼女はここにいて、薬の最適化もされていて、筋無力の症状もコントロールされているので、ロボット胸腺切除術のためにここに来ています。このケースのポイントとして、まず一つは左側から入ること、つまり左胸腔から入ることです。手術の重要なポイントは、胸腺組織をすべて取り除くことです。左側の横隔神経から右側の横隔神経までの組織を視覚化したいのです。この動画では、内側から各神経にかけて組織を除去した様子が見られます。また、左側の肺動脈沿いにたまっている胸腺組織の巣を取り除くことも重要で、左側からの露出がより適しています。これらの理由から、私たちは左胸腔に入ることを選びます。私たちの入口は乳下折りに沿ってあり、最も高いポートは下腋下線にあります。3つのロボットポートを使用します。1つはカメラ、2つのロボット機器はカディエールとメリーランド・バイポーラーです。さらに、引き戻しや標本の採取を助ける補助ポートも備えています。まずは横隔膜の下から始め、心膜脂肪と胸腺組織をすべて取り除き、左横隔神経に沿って胸腔に入るまで上へ進みます。次に、無名静脈に沿って外側から内側にかけてすべての組織を除去し、胸腺に入る無名静脈の枝を分けます。胸胸静脈について、左と右の胸腺の柱の首に伸びる胸腺の極をそれぞれ解剖し、右側の横隔神経を視覚化します。 起点から首から鎖骨下静脈と上大静脈に沿って始まり、その経路に沿って心膜に沿って、右側の横隔膜まで下りていきます。組織はすべて除去され、胸腺も完全に除去されます。それが終わったら、エンドキャッチバッグに入れて胸腔から取り出し、ポートを閉鎖します。私たちは小さなブレイク排水管を使って排気と空気の排出を行い、術後は通常の回復室に入り、その後一晩入院し、翌日には退院します。ですから、筋無力の患者を手術室に連れて行く際に注意すべき点は、症状を悪化させる可能性があることです。筋無力の危機状態に陥る可能性があり、これは深刻な呼吸不全や低血圧を伴う非常に深刻な結果をもたらすため、これらの患者は手術室に入る前に医療的に最適化される必要があります。 特に胸腺切除術が行われていることがわかっています。この患者の場合、手術のタイミングについて神経内科医と密に連携しています。手術の1週間前にIVIG治療を受けており、この治療に最適化されていました。患者は手術室でストレス用量のステロイドも投与されました。患者を綿密にフォローした後、神経内科チームもこれらの患者を追跡し、直ちにすべての薬剤を再開し、必要に応じて術後段階でステロイドの用量を増やす必要があります。現在では、ロボット手術で低侵襲手術を行う際に患者がこれらの症状を経験することは非常に稀です。従来は胸骨切開術で行われていたため、回復期間中の患者へのストレスは、低侵襲アプローチよりも高かったです。そのため、これらの合併症はほとんど見られなくなりましたが、常に注意深く追っています。通常、患者は一晩入院し、翌日には退院します。その後、神経内科チームが重症筋無力症の治療を始めるかどうかは、手術後約1か月後に行う予定です。

第2章

最初のポートはカメラポートで、これは前腋線の第4肋間隙、第5肋間隙あたりに位置します。これらのポートは通常、胸下折りの周りに約1ハンド幅ほどの間隔で配置されます。そして彼女は孤立しているんですよね?はい。よし、いいね。ありがとうございます。すべて8mmのポートで、ここではCO2を8mmHgの圧力で使っています。ガスを入れてもらえますか?では、今からそれを起動します。ここに癒着がないのがわかります。次のポートは腋線の下部、約3番目の肋間隙あたりで行います。胸腺組織はあまり多くありません。それは8に設定されていますか?はい。ただ頻脈なだけだから...完ぺきですね。完ぺきですね。そしてもう一つ、実際には鎖骨中間線にあります。そこが素晴らしいです。はい。これは鎖骨中部線の乳下ひだのちょうど位置です。そして、アシスタントポートのためにもう一つ撮影します。アシスタントは本当にリトラクションに使います。重要なのは、アシスタントをロボットポートの下に置かないことなので、ここでアシスタントを三角測量します。こちらの方がもっと広がると思います。そして、それは12点です。すごい。君に会えるかどうかはわからない。いつでも確認すればいいですよ。気分はいい?はい、さっきあなたを見かけました。気分はいい?楽器をそこに置いてみて、どんな感触か試してみるのもいいですよ。そこにいたんだ、まさにそこに。大丈夫です。よし、ロボットを連れてこられる。

第3章

広いスペースが見えます。右に曲がって。もっと、もっと、もっと。よし、それでいい。はい。だから、かなり遠くに振らさなければならない。どの腕を省きたいですか?じゃあ、4つは抜いておこう。このアームを設置する際は、特に小規模な患者の場合、すべての関節間に隙間を確保し、腕の関節間にハンド幅を設けて回転させたいのです。メリーランド双極鉗子とカディエール鉗子を両腕として使います。そして、これらの機器が入ってくるのを見守ろう。カメラが奥に入ってる。よし、いいね。解剖学的に見ると、肺は十分に隔離されていて、十分な作業スペースが確保されています。

第4章

だからできるだけ低い位置から始めて、胸腺組織を解剖していき、つまり生まれたときに胸腺が大きいということですよね?免疫細胞を全部作り出しているんだ。そして年を重ねて大人になるとしおれて、基本的に脂肪組織になります。ですから、胸には正常な脂肪組織があるので、胸腺と心膜脂肪の区別が難しいですが、心膜のすべてを取り除くことができれば、まずは低い位置から始めて全部持ち上げます。そう、それにげっぷが必要かもしれない。もう少しげっぷを返してくれない?そして彼女はとても小さいので少し手がかかるかもしれません。すごい。大丈夫です。胸腺組織の脂肪が何なのか分からないので、私たちは何でも取り除こうとしています。また、この脂肪組織の中に胸腺細胞のようなものが存在するという報告もあります。胸骨がない心膜脂肪のようなものでもね。だから見えるものはすべて片付けるようにしています。そして、あなたは自分自身に対して少し逆向きに考えているので、それで大丈夫ですか?それができたら、全体を掃き掃除し、心膜をすべて取り除く段階から、胸の反対側にも移動して、もう一方の横隔神経も見ることができます。 胸腺組織をしっかり取り除くために、間にある組織をすべて取り除く必要があります。よし。ジェスがそれも引き継いでくれますよ。そして、底から少しでも自由にして、そこから少しずつ上に進めてみてください。これは心膜脂肪のように見えます。これを使って書くつもりです。そうですね、だから全部持っていっていいんですね。完ぺきですね。カメラの方へ引き寄せます。はい、もしよければこの部分で手を切り替えることもできます。完璧です。もしよければ、みんなで順番にここを見て回ってくれ。私たち全員がロボット工学が有利だと考える理由は、小さな手首の器具があるだけでなく、カメラの映像が3Dで高精細で10倍の倍率であることが見えるからです。わあ。だから3Dを見る唯一の方法は、モニターで高精細と拡大率があるからきれいな映像ですが、実際にコンソールで見るまで3Dの可視化は得られないんです。ですので、もしよければすぐにその場に入ってご覧ください。つまり、彼の仕事はその横隔神経を保存することなのです。それが一番大事なことだ。ご存知の通り、これらの患者は筋無力の患者と同じくらい全身の筋力低下があり、息切れや呼吸困難が出ることがあります。だから神経を保存して、神経をしっかり見たいのです。みんな、あそこを見てみる?中を見て違いがわかりますか?はい。おかしいです。倍率も調整できますか?いいえやってはいけません。あるいは、その神経から半センチほどずれていると言ってもいいでしょう。枝が出ないように気をつけてください。よし。そうすれば、そのフレニックの進路を見たいならズームアウトできます。よし。

第5章

はい、今度は横隔神経全体を動員できます。はい、ここで空けておきます。私はそのままにいるのがいいと思います。あそこに横隔静脈が見えますよね?その真上にいろ。だから少し引き上げられてきている。はい。はい。だから、その点は大事にしておきましょう。完璧だ、そこだ。すごい。そしてこのダイアフラムを外せば、ずっと楽になります。そして、外れた今、もう少し下に降りてきていいよ。今ならその静脈を取っていい。はい。そしてその組織を全部集めれば、胸隔神経にもう少し近づくことも可能です。ここは。そうですね。ちょうどこのまま。ジェス、もし可能なら少しは彼のためにその部分を押し付けてあげて。よし。うん、もう少し近くに。私はまず横隔神経から組織を上に流すのが一番だと感じています。そうすればその部分が終わったら、あとはすべて解放できます。でも少なくとも、どこに行けばいいのかが明確に示されています。さあ行こう。よし。だってそれがこの事件で一番大事な部分だろ?よし。カメラを一緒に動かして。美しい。ここはとても良い解剖学的特徴です。ジェス、少し吸引してくれる?カメラを一緒に動かして。そうですね。よし。ここにはあまり多くはありません。いいえ。はい、私はその複数面を空けておきます。交差する部分まで。脂肪組織はあまり見られませんが、細胞は存在し得るはずですよね?ここが本当に片付けたいエリアです。さあ行こう。カディエールのすぐ下に胸腺が増え始めています。見えるか?そうそう。大丈夫です。カメラを持ってきてね。そう、拡大率の利点を活かして、その神経をしっかり見ることができます。最初の一手として、その神経を押しのけろよな?それがこの事件で最も重要な部分です。今では胸腺組織が増えていますが、脂肪組織もすべて取り除かなければなりません。なぜなら、脂肪組織は内回胸腺組織だから、細胞が入っている可能性があるからです。でも、ここがより厚いのがわかりますか?はい。その違いがわかりますか?それが胸腺組織です。わあ。さて、ここは。そのため、胸腺組織が増えています。はい、そして別々に、本当に神経を押し込めます。それを一番上まで全部離して、手に入れるリスクがないようにしたいんだ。そして、彼がこの余分な脂肪組織をどうやって出しているのか、それも取り出してほしいのです。なぜなら、そこには細胞の巣があるからです。ですから、残っている部分がなんとなく見えても、この組織も一緒に取りたいのです。だから彼はこの空間をきれいにするのを見事にやっている。これが、私が左側のアプローチが好きな理由の一つで、その組織をきれいにするために行っている動きです。ここより中がよく見えるから、この神経の周りで彼を見ていると...はい、胸膜をしっかり開いて、上まで開けてください。カメラを持ってきてね。カメラを動かして、はっきり見えるようにしてください。さあ行こう。少しだけ外したほうがいいと思います。双極性は熱伝移が非常に少なく、それが好きな理由ですが、それでも横隔神経は非常に敏感です。美しい。よし。だから彼はその神経を最後まで守ってきた。よし、いいぞ。

第6章

脂肪組織もきれいにして。もう少し神経を出さないで。そうですね。そしていつもジェスが手伝ってるんだ。アシスタントを活用したいなら、彼らはそこにいてポートも持っているので、助けてもらうのが良いでしょう。よし。その神経をきれいにしろ。よし。その時はハーフスプレッドをイメージしてください。少しだけ。かなり大きなスプレッドに匹敵する。狭い場所では、フィードバックを感じないために楽器が飛び出してしまいます。だから、その半分を広げるときは考えればいいのです。それだけです。特に狭い場所のときはなおさらです。よし。そう、それを自分に渡してください。重要な構造物の周りに小さなバイトがある。足元まで優しく引っ張るほどで、胸壁と乳房に当たっています。見ましたか?次に、コントロールできたら手首を少し回して、その横方向を開けます。うん、もう少しよく見たいんだ。少しはね。フレニックの引っ張りは優しくしてください。はい。さて、次は無名静脈を探し始めます。何かはっきりしたことはある?良いですね。胸膜に触れて、その空間を開けて本当に解放できます。はい、開ければ開ければ開けば見えるようになります。そう、見てて...はい、胸壁の組織を取り除く必要はありません。ここにあるの?そうですね。あそこに開いてるのが見える?はい。さあ行こう。この脂肪組織みたいなもの、放っておく?そのままにしていいですよ。胸膜に開く部分が見えるので、そこを引っ張ってください。見える?そこで少し融合していますが、リトラクションをかけると胸膜が反対側にある位置が見えます。よし。その器を分割できる。よし。もう少し引っ込めが必要です。バイポーラーを使うときは、その繊維に少し張力がかかるのを見たいものです。よし。はい、今度は心膜を少し抱きしめて、正しい平面にとどまってください。ここだよ。今からつながるのか、それともこれに近づくのか...?はい、これらすべてを解放してください。よし。彼女はとても小さいので、ここにはあまりスペースがなく、普段は少し広いスペースがあります。よし。もしそれらの点と点を結びつけられるなら。そうですね。もう少し手首を使いましょう。そしてこっちのフリーエッジに行って。はい、それをダイアフラムに剥がす作業です。下がって、フレニックがどこにあるかすぐに見て。大丈夫です。はい、横隔膜の腹膜や頭頂胸膜は取らないようにしてください。はい。ああ、それは心膜の少し奥に入ってるよ。だからそれはやめて、やめて。それは置いておけ。よし、これを見せてくれ。ちょっとだけ後ろにしていいよ、ジェス。カディエールだ。いいですね、それでいいです。もしよければ、カメラも後ろに出したほうがいいですよ。もちろん。いいタイミングで教えてくれ。さあ、どうぞ。素晴らしい。それでいいと思う。ここからは作業できると思います。少しだけリセットして、作業スペースを増やしただけだ。さて、今度は心膜からこの組織を全部取り出して、無名の組織を探しに行ける。さあ、どうぞ。これで少しは楽になるはずですよね?そう、自分で渡すんだ。そうですね。心膜には入らず、開口部から行ってください。その角を取って、最大の張力のポイントを取れます。うんうん。脂肪組織にもう少し近づく。そう、その通りです。君は助からないと思う。そうですね。うんうん。よし。見たいならカメラを近づけてください。ここが心膜で、少し開口部がありますが、大した問題ではありません。下の部分はかなり密着していました。うん、それで君はこの患者が小さいから、このスペースみたいに...はい、多くの場合、胸腔と心膜の間の隙間があまりありません。胸腔が大きい患者さんは、より広いスペースがあることもあるので、ここで少し難しいことがあります。胸腔がそこまで広がらないことは知っていますが、消化器の腹腔鏡手術のように腹部を少し拡張する手術を見たことがあります。ここでそんなことする?私たちはCO2を使っています。腹部では8mmHgの優しい圧力を使うと、15mmHgを使います。大丈夫です。ここでは8を使っています。はい、できるか...はい、それをまたげっぷで入れますし、カメラも掃除してもよろしいですか?ああ、大丈夫だよ。カメラは、掃除したいですか?はい、掃除しましょう。ありがとうございます。腹部に15mgを使いますが、胸腔に圧力をかけすぎたらどうなりますか?心臓が速くはない。はい、つまり、いわゆる緊張性気胸を引き起こすということですね?うん、そうだね。だから心血管崩壊を引き起こすので、圧力は8だけ使います。確かに使えば使うほど、スペースも増えるでしょう。肥満の患者さんの中には、横隔膜を押し下げられないため、少し高く上げなければならないこともあります。彼女はそうじゃないから...それでも、この非常に狭い空間でも作業が続けられています。この手術の回復期間はどのくらいですか?回復はあまりなく、患者には制限はありません。彼らは「もう一方の腕を見つける」と言います。それがそこにありました。では、サイドバーが点灯しているのが見えますか?黄色いバーが側面で点灯するのを見ましたか?それは楽器の位置を示しています。ロボティクスで最も難しいのは、感覚がないことです。だからこの楽器は心臓の中にあっても、何かに当たった感覚はないでしょう。つまり、常にすべてが視覚化によって行われ、組織を少し引っ込めている時でも、感覚はなく、目が緊張を認識することを覚えます。これはロボティクスで身につける非常に重要なスキルであり、他のどのタイプでも必要なレベルで使われていないのです。他の分野ではこうした楽器を使うことが多いですが、何かを掴んだり、そこに緊張感があるのを感じることができます。ロボティクスでは、そういう感覚は感じられませんが、目がそれを認識することを覚えます。だから、私のように何千もの症例を経験してきたなら、目で感じられるように感じるのです。これは、外科医が訓練を受ける最初の段階で、組織を見てどれだけ緊張しているか確認する、ただ引っ張るのではなく、自分に言い聞かせなければならないことです。最初の段階では、誰もシステムに入っていなければ、誰かが何かを掴むのを見ます。彼らは何度も引っ張り続けます。なぜなら、感じていないからです。そして組織が破れてしまうことがあります。なぜなら、目でそれを見慣れていないからです。意味は通じますか?はい。だから違うけど、すぐに乗り越えられるんだ。最終的には胸腺静脈、つまり無名静脈まで伸びて、その静脈から胸胸腺に小さな枝がいくつか伸びているのが見えるはずです。だからそこまで伸びますが、今は主に心膜から取り除く段階です。そして、彼女がとても小さいから、かなりベタベタしていると思います。そして彼はできる限りのものを片付けるのに本当にうまくやっています。小さな一口ずつにしましょう。だからポイントを通り過ぎないでください。これを心膜から外せ。カメラを一緒に動かし、常にカメラの画面を中央に保ち、カメラの隅で作業するのは避けたいです。よし。そして、その心膜を少し押し離すことを考えてみてください。はい、クローズドチップで押し下げて、押し下げてください。そうですね。よし。もう一つ習得が必要なのは、最初は手首に慣れていないことですが、手首や解剖の方法を使えば見える範囲を最適化できます。ただし、最初は外科医が入ってきて、こう開け閉めはできますが、この動きには慣れていません。それが本当に重要で、時間をかけて習得していくのです。ロボティクスにはあまり理解できない多くの違いがあります。つまり、そういう段階は学習曲線の上にあるということです。胸壁に少し傷がついたよ。すみません。楽器を交換することはできますか?例えば、両手の終わりに?つまり、楽器全体が変わるのです。ええいいです。余分なものがあるかはわかりません。これは時々使うものだ。だから、楽器全体を取り出して持ち込むことになります。つまり、縫合が必要な場合はニードルドライバー、クリップをつける必要がある場合はクリップアプライアーなど、さまざまな種類のロボット器具が使えます。つまり、通常の腹腔鏡手術で使われるほぼすべての機器がロボット化されています。そうですね、そしてまた心膜を押しのけます。そうですね。彼は脂肪組織の一片を一つ一つ取り除くことに非常に細かく注意しています。なぜなら、そこに細胞があるかもしれないからです。再度、その心膜を押し離してください。自分のために楽にしてください。押さえつけろ。そうですね。そして彼は自分にティッシュを渡すのがとても上手です。多くの人はただ落としてから拾いますが、彼は自分で手を渡しているので、露出や引き込みを失いません。これらは私にとって難しいケースです。なぜなら、時には3本のロボットアームを使うことがあるからです。ここに一つ残しました。この胸のあたりは非常に狭いスペースで、この小さな患者には三本の腕を入れるスペースが足りません。つまり、動く腕は2本だけです。今は楽器がなくて、全部彼のおかげです。多くの場合、私は一つの楽器を持っていて、彼は二つ持っていて、実際に入れ替えることができます。もし見たなら、私が主導権を握った。はい。右。ここにボタンがあるから、そこで楽器を取れるんだ。だから、これらのうちの一つを押して一つ取るか、全部取るかも。かっこいいでしょ?わあ。そして、たとえ手が2本しかなくても、同時に3本の腕を使うことができるんですよね?そしてここには実際に切り替えられるペダルがあります。例えば、作業中は1と3を使っています。このサイドボタンを押すと、1と4を使って3つの異なる楽器を操作できます。自分自身もこのトグルボタンを使って手を楽器から切り替えます。はい。すごいですし、ここでボタンを押すだけでカメラも切り替えられます。私たちは30度のカメラを使っているので、少し下の角度で見えるので、見たいものを上に見たいときはこのボタンを押すだけで、カメラが自動的に上に向き、取り出さなくてもカメラが上に向きます。だから、これでできることはたくさんあります。そして、また胸腺組織が見えます。私が買ってもいいですか?そうそう。教えた...そこで、無名の静脈を視覚化し、枝を分け、首のあたりに少し入った小さな胸柱をいくつか取り除きます。開いて右側を見て、右横隔神経が見える。これで事件の完結がほぼ終わります。もちろん。だから、フレニックを見ることができて本当に面白かったです。なぜなら、解剖学的にはドナーでしか見たことがないからです。はい。そうだそうだ。これは素晴らしい解剖学でした。はい。どうもありがとうございます。大丈夫です。いつでも来てね。みんなに会えてよかったよ。はい、ちょうどこのままの道があります。どうもありがとうございます。どういたしまして。はい、そこは少しベタベタしています。だから心膜を下に押し下げてください。だから左手が胸壁にどれだけ当たるか気をつけてね。手首を下ろせ。そう、それでいい。気づかないうちに胸骨を押し上げているので、負担を減らしたいのです。彼女にそんな気持ちを抱かせたくない。手首をさらに下げて。さあ行こう。手首を動かして見えるのはいいけど、彼女の中にはあまりスペースがないんだ。胸壁を擦らないでください。見えるか?心膜を下に押し下げろ。はい、それでいいです。解剖にも慣れますよ。そうですね、そしてポイントを越えないように気をつけてください。はい、優しく広げることは可能です。そしてそれはあなた次第です。時々無名部まで行って、外側から内側、そして右胸にかけて行くので、もしここで行き詰まっていると感じるなら、それもできると思います。心膜を取らずに押し下げてください。そうですね。そうですね。胸膜も開けられる。だから、もう少しやったら、上部に行って無名静脈を特定し、外側から内側にかけて胸膜を開いて右胸に入ります。そうすればもっと余裕ができます。「もうあまりスペースがない」と感じるのは、正しい胸膜を開けていないからです。意味は通じますか?大丈夫、だって君はこれをうまく分析してるから。うん。そして、ここにかなりの量の胸腺組織があるのがわかります。そうそう。だから、筋無力の患者さんにとっては良い兆候だと思います。必要なら自分に渡してください。よし。ポイントを越えるな。よし、カメラを動かして。あれを掃いてくれ、俺たちは切り離されたか?私たちは繋がっているのでしょうか?少しだけ下がって。それとも、それは何か...はい、ジェスがそれをあなたの邪魔にせず掃き飛ばしてくれますよ。はい。よし。そうですね。そうですね、通過ポイントより飛行機から解剖する方がいいですよね?なぜなら、無名に近づくにつれて、ポイントを通したくないからです。そうですね。まだ大動脈から外れてる。あるいは大動脈を打つかも。よし。乳輪組織のすぐそばなら、ここは問題ありません。もう少しだけ下に。はい。少し心膜を。彼女は本当にベタベタしてるんだ。これは興味深いですね。多分、彼女の筋無力の過程が原因かもしれません。うんうん。カメラを動かして、視点を中心に、視点を中心に。うん、うん。それから見て――ちょっと待って、ちょっと待って、胸の柱がどこにあるか見てみて。だから手首をカディエールに下ろして。はい、上を見てください。首まで伸びている胸腺の柱があるか確認してください。ただ、彼らを特定したいだけです。よし、いいね。あの古い船をそこに連れてこい。よし。ここには少しだけ小さな一口を。君の...きれいにしたいんだ。はい、ちょっと離してください。それを拭き取れ。それはジェスに渡していいよ。これは袋に入れていい。それは標本と一緒になる。ここにいるなら、カディエールの手首は低く保つことになる。うんうん。さあ行こう。そう、だから彼らはここに上がってくるはずだ。ここに少し入ってるかもしれない。シューマッハ博士?はい。画面右上にどの船がいる?ちょうどここに。鎖骨下静脈。鎖骨下静脈。はい。ありがとうございます。ちょっと気になっただけだ。何だったの?鎖骨下静脈。ここに無名株が見えますか?どこにいますか。ここには無名の方が見えます。大丈夫です。ああ、彼女はハイだ。あれは胸の尾(ティミックテール)ですか?大丈夫です。いや、大丈夫だ。ただ...ここで本当に物を薄くしたいんだろ?

第7章

はい、それは良いことです。その画面でしか描けないので、今度は最後まで描かなければなりません。指は描けますが、絵は描けません。あなたが今取った構造が何だったのかはわかりません。そうですね。そうですね。それは――あなたはそれを追っていきなさい。分けないで。はい。それを追ってみるんだな。そうですね。そしてその組織を押しのけてください。薄くしましょう。いいね。そうですね。さあ行こう。いいね。全部出してほしい、自分に手をつけて。非常にいいです。そう、ポイントを越さないで。できることの一つは、今すぐ胸の下を見て、胸腔の柱を引き抜く前に小さな胸腺の静脈がないか確認することです。私の言っていることが分かりますよね。だから、そこに枝が見えるか見てみてください。やあ、元気。はい。はい、それは良い判断です。そう、その組織は処分できます。これらすべてを解放したり、無名の部分を解放したりすると、胸郭の支柱を少し下げるのが少し楽になります。私の言っていることが分かりますよね。なぜなら、その下が自由だからです。持っているバンドを分割すればいいです。頸動脈を追いかけてみる必要はなく、そこで分けておけ。手の下の位置に気をつけて。そうですね。左手首を下ろして。さあ行こう。よし。話を続ける前に止めてくれないか?あの頸動脈の反対側に小さな血管が出血している。あそこに。見える?吸引、この小さな血管の一つだと思う。こっち側のあれだ。うん、君ならできると思う。そうですね。はい。よし、無名の部分をもう少し自由にして。左手を下ろして。そうですね。そうですね。よし。今すぐ無名の組織の上を取ってください。それを下に置く。ポイントを越えるな。小さな枝が入ってくるのが見えます。見えるか?はい。分けて上に片付けて、両側をバザーで振って、真ん中でやるんだ。大丈夫です。

第8章

まずこいつを助け出すつもりか?どの男を連れ出す?胸の柱だ。これ?はい。そう思うよ、君は...大丈夫、私は大丈夫。手を下ろして、上で作業してください。そして本当に抱きしめることができます。そうしないと首の筋肉に入ってしまいます。そう、そこに広がってる。それは向こう側です。無名に近いですね。必要なら、下を見て上を見るとカメラを30度上げることができます。このエリアの方が見えやすいかもしれません。私がやってみようか?もし私がもう少し苦労してもいいなら。はい、最後のコーナーはやらなければならないと思います。じゃあ、今すぐやる?いや、それは分けていいよ。ほら、あの小さな角が見えないのがわかる?そうすればきっと幸せになれると思います。そして左手首も回すといいですよ。裂け始めているからです。反時計回りに巻いて、その角が見えるか確認します。無名のものは掴まらず、無名のものを解放してください。ちょっと試してみてもいい?見てみよう。絶対に...離すなって言おうと思ってたんだ。遅すぎました、すみません。大丈夫です。これが役に立つか試してみてください。最初は少し混乱しますが、最後の部分は少し楽になると思いますし、その後は元の視点に戻れると思います。君が僕に手放してほしくなかった理由がわかるよ。そうだよ、君はずっと上の立場だから。いいですね。今は見えなかったあの角が見えます。ジェス、無名のものに頼れる?ここまで行けるかはわからない。大丈夫です。あそこに行くのは難しい。そうか、そう思ったよ。大丈夫です。大丈夫だ。はい、今はその上部が見えます。無名の人を遠ざけろ。よし。そのティッシュを取って。そうですね。今は頂点にいる。見えるか?これで組織が透けて見えるようになったので、そこで切断できます。いいね。ほら、ここに来ていいと思うんだ。よし。ちょうどそこに。これを離したら、もう少し近く、少し下に。これを解放すると、ずっと楽になります。このトップアスペクトだけです。そうですね。さあ、抱きしめて、胸郭の柱を抱きしめて。そのティッシュには近づかないで。組織の白い部分が見えるので、すぐそこにいたいです。そうですね。ただ手伝うだけだ。その小さなものを、ティッシュをさらに強く抱きしめてください。あんなに上がった方がいいですよ。はい、もっと低くして胸腺組織を抱きしめてください。ポールを外したら、ネックの中に入る必要はありません。そう、だからここにいたいんだな。非常にいいです。違いがわかりますか?首の組織を追いかける必要はない。そして、望むときにまたひっくり返すことができます。あの角を見るために30ポンドが必要だった気がするんだ。はい。そして今は普通に戻れる、それが本当に役に立った。違いはわかりましたか?はい。いいね。あの仕事量を見てごらん。そのまま下にロールし続けてください。そして胸腺、胸の柱を抱きしめて。そして、いつかもう一方のものが現れるでしょう。それが原因かもしれません。あれがもう一つだ。

じゃあ、もう一つの胸郭ポールを取りに行く?今それをやりたいですか、それとも何をしたいですか?まだ少しはその痕跡が見える気がする...無名のものから?ああ、そうだ、それは分けてない。はい、その静脈を分けて、胸腔の枝を取り除くようにしてください。ここで手首に気をつけて。ただ、作業スペースがあまりないので、乳房を擦らないように注意してください。そうですね。よし。そして、その部分を少し遠くにバザーで振るのが良いです。もしクリップが必要な場合、スペースができてしまうからです。私の言っていることが分かりますよね。だから、静脈から少しだけ自分に刺しを入れたいんだ。そうですね。大丈夫だよ。今、静脈を分けていいよ。つまり、挿入部のすぐ近く、胸骨に近い位置です。上、上、上、上。そう、そこだ。戻って見てみたいですか?そう、それからあそこに入ってきて。本当に燃やして。口を閉じて。さあ行こう。うん。ちょっと怖いな。わかっています。できればもう一本のポールを取ってきて。上を自由にしたほうがいいかもしれません。もう一方の手を見つけろ。そうだね、ジェスがそれに取り組めるよ。ジェス、これ取ってくれる?そうですね、開けては少し右側に留まってください。それが...はい。だから今すぐ右胸膜に入ることもできます。まさにその通りです。だから、胸膜を全部開いて、すべてが落ちるようにして、作業スペースが広がるのです。さあ行こう。今は無理だ、全部開けてみていい。右胸腺ポール、右胸腔静脈から降りて、右側をクリアしてフレニックを特定しましょう。なぜなら、その2つ目の胸腺ポールを自由にすると、ジェスが引き込めるようになり、脂肪組織があまりなくても横隔神経がよく見えるからです。意味は通じますか?はい。

もし度胸を探したいなら、できるよ。見えるよ...見てみろ。あそこに。それを運転しろ。ちょうどそこに。もしよければ、一度見たら胸膜を解放して、剥がれるようにしたいです。それが原因かもしれません。はい、そうです。この胸膜に刻みをつけられますか?あるいは、そう、心を開けて。ここまでだ。ちょうどここに。双極性障害の手首を使ってください。指先を下ろして。そうですね。そうですね。うん、いい感じだね。胸腺の縁も見えます。よし。もう一方の部分を選びますか?はい。

それを抑え込む。胸の静脈の枝が2つ目に見えましたか?左側から行って―いや、いや、左から行って。その無名の者についていけ。まだ知ってないけど、君が知っているかどうか知らなかったんだ。少しだけきれいにして、胸腺のポールを取り出し、右横隔神経に沿って開いて組織を取り除くので、ほぼ完成です。うん、そのティッシュを全部片付けて。優しく。大動脈から外せ。さあ行こう。そうですね、少し薄くしてください。ああ、そこから離れて。そう、この小さなバンドをここに持ってきて。そうですね。上に行く前に、この最後の部分を少しだけ空けてくれない?そう、まさにそこに。素晴らしい、その二つの点をつなげて。はい、ここを開けてください。そこに吸い込んでくれない?ありがとうございます。はい、ここで解放してください。もしよければ、それを右の胸に全部落とすこともできます。はい、カメラを動かして見えるようにしてください。そうですね。胸を押さないように気をつけてください。胸全体を持ち上げている。見た?そうですね。ありがとうございます。うんうん。いいね。だから他に分店は見当たりません。ほぼ外れてるよね?そうですね。じゃあ、胸の棒を取りに行かない?SVCからこれを消すときに違う視点が欲しいので、反対側に行って、あのフレニックをもう一度確認したいんです。この視点からは見えませんよね?また掃除しなきゃ。だから胸のポールを取って、さっと掃除しよう。そこに小さな静脈があるのを覚えておいて。ああ、ティッシュが多すぎるよ。カディエールのすぐ下に血管があるんだ、見えるか?その静脈は残しておけ。あそこにもう一本の静脈がある。ただ見てて。片付けて...やめて――トンネルに入って、外側のどちらかから入って...そう、そしてこの胸の柱を抱きしめて。はい、まずはここを空けておきます。そして、そこから下に引っ込み始めます。ずっと楽になりますし、横隔神経がどこにあるか分からないので、このポールを外すまではそこから離れたほうがいいです。そうすればもっと上手く引き込めるようになります。はい、胸の柱をどけてください。だから先に進む前にまずそれを終えてください。書き留めていれば、よりよく見えるようになります。胸を抱きしめて。一番簡単なのは、上部で切断して下に巻きつけるのが一番簡単だと思います。ああ、そこにあざができてるよ。やめて。大丈夫です。トップで。それともトップから?はい。その先端を切断しろ。そこはもう過ぎてるよ。まさにその...ここで終わると思う?はい。それともここ?いや、そこで終わる。大丈夫です。ちょうどそこに。見える?だから、もしあなたが...ほら、見せてあげる。なぜなら、見える場所から始めれば...ここで、どこで終わっているかがわかる。ここからは見えにくいと思いますが、ここを見るとほぼ終わりです。だから、ここに入って、これを残して、あの小さな側枝を分けて、こちらを越えて、全部下に巻き込んで、こちら側から神経を見て、どこにあるか確認しましょう。こっちの方向に進むときに怪我をしたくないからです。 右。ここで終わりがわかりますか?はい、確かにそうでした。少し高く、どこにもないみたいに続きました。ああ、もしかしたら少しだけ上にいるかも。胸腺組織のせいで、だから上に行っていたんだな。なるほど。はい。はい、少しあります。ああ、そうだね。ここに小さなウィスプがいる。はい。長い尾。はい。さあ行こう。それは本当に美味しい。ここで、すみません。さあ、どうぞ。そう、そして本当に抱きしめてくれよ、いい?もう一つ小さなものがある、あれもウィスプか?見えます、はい。そうですね。枝みたいなものだ。非常にいいです。双極性障害には手首を使います。胸壁に触れないように手首を少し下げる必要があります。さあ行こう。今や私たちは倒れています。抱きしめて、抱きしめて。そうですね。そして、その側面をじっくりと見ていきましょう。その場で切断できる。あそこだよね?うんうん。では、それを少し倒して、もう一度フレニックを探しましょう。

第9章

ここで、もしジェスに車を押さえてほしいなら、ここでできます。全部置いたので、右の胸から取り出すだけでいいと思いました。そうですね。はい、その胸膜を開けた部分は問題ありません。今度はこちら側からSVCまで下に進めて組織を解放します。フレニックをずっと見ている方が少し安全だと思うからです。こういうこと?そう、だからやりすぎにしましょう。はい、あなたが下を行くのではなく、どこにあるか分かっていればいいのですが、下の視点からはフレニックが見えませんよね?だから、むしろ上からその組織を分けてほしい。はい。意味は通じますか?はい。はい、完璧です。だからこっちに来て。胸膜解離はもう済ませたから、その部分を自由にしておけ。完璧です。はい。そしてそれを続けて、横隔神経をたどっていきましょう。はい。そんなに近くないかもしれないけど、このガラクタが全部、すごいよ、ありがとう。うん、いいね。よし。大動脈から少し軽い。掃除したい?はい。はい、下の部分を見て胸膜をもう少し開けます。いいですね、はい、あちこちで開けることができます。胸壁の組織が少しずつ落ちてきます。あの筋肉が見えるか?あそこ?見えるか?だからそのままにしておけ。筋肉はそのままにしておけ。私の言いたいことがわかりますか?これ?そうそう。その下に入らなきゃ。心膜には入っていません。そして、そこに行くために必要な距離はほぼ十分に降りています。そしてここで、右横隔神経の範囲を本当に確認する必要があります。ジェスに標本を近づけてもらい、その経過に沿って見えるようにしています。意味は通じますか?だから彼女にそれを引っ張らせよう。右のヒラムが少し持ち上げられるので、そこに見えるようにします。うん、ちょっと引っ張ってもいいよ、ジェス。そして、それを上に見分けて、さらに下へと追いかけてください。そっちの方が楽だよ。ちょうどそこに。

第10章

美しい。そこにあると思うよね?うん、そこにあるよ。なので、その流れに沿って進めてみてください。胸腺組織はほぼすべてここまで来ていますよね?もうこれ以上は買わなくていいよ。そこからそこへ行けるんですよね?美しい。すごくいいです。はい、それははっきりさせてください。心膜には手を出さないでください。あそこに。うん、見たよ。はい。そうですね。つまり、実は私の側に垂れ下がっているんですよね?そう、それを持っていっていいよ。そうですね。そこで点と点をつなげることができます。バッグ持ってるの、ジェス?はい、準備はできています。うん、そうだね。これを解放しよう。そして終わりだ。すごい。美しい。あの小さなポールを持ってきて。素晴らしい。時間があるときにカメラを掃除できるか、ジェス?取り出すとき。いい感じです。はいありがとうございます。この横隔神経は左側の最上位、乳骨が交差するところまで伸びている。美しい。まあ、いつもよく見えるわけじゃないんだ。ちょっと見て回るだけだ。外れてる?はい。素晴らしい。サイマス。もう終わりだと思う。満足?はい。大丈夫です。よし、大丈夫だ。一人だけ残しておこう、ブレイク?カメラポートを通したブレイクの一人。ありがとうございます。よく出来ました。だからドッキングを解除して、小さなブレイク排水口を残して終わりです。大丈夫です。はい。すごい。

第11章

こんにちは、私はトン・ヤン・チェンです。シュマッハ医師と一緒に麻酔科医として働いています。この若くて健康な女性の世話をしてください。この女性は重症筋無力症の症状を抱え、主要な顔面筋肉の弱さと複視を抱えています。現在はピリドスチグミンステロイドで医療的に管理されており、時折IVIGも使用していました。今日はロボット胸部鏡胸膜摘出術の受診者です。この患者の場合、ご存知の通り重症筋無力症では、患者はアセチルコリン受容体に結合する循環抗体を持っており、それが筋力低下を引き起こします。治療法は、先ほど述べたように医療的なもので、もう一つは胸腺を取り除くことです。患者さんは胸腺が腫れていて、胸腺腫があります。だから今日、彼女は手術切除を受ける予定です。麻酔側では、この患者は筋弛緩に対して脆弱であり、非脱分極性の筋弛緩は困難です。そのため、筋弛緩を避け、この患者に合わせた麻酔を基本的に使うため、短時間作用型オピオイドとプロポフォールという誘導薬を使って患者を麻酔下に置き、その後プロポフォール注入とレミフェンタニルの全身静脈内麻酔を組み合わせて手術中に麻酔を維持します。 手術中は、患者さんが動いたり、手術の妨げになって手術視野に影響を与えたりして危険になるのを避けたいのです。通常は筋弛緩療法を使いますが、この患者さんは特別な臨床症状のため、その筋弛緩は避けなければなりませんでした。もう一つは手術の場合で、この方法は左胸を通るため、片方の肺だけを換気します。気道管理では片肺換気を行い、二重通路チューブを使い、患者の右肺のみを換気します。これは基本的に麻酔の効果です。もう一つは、症例中は定期的なモニタリングを行います。 脳波検査で患者の麻酔深度をモニタリングし、血行動態、血圧、心拍数、酸素供給、さらに患者の潮汐終結CO2や換気パラメータも監視します。そのため、患者の血行動態を安定させ、手術チームに安定した手術環境を提供し、患者の回復も円滑に進めることが目標です。術後については、この若く健康な患者に典型的な呼吸機能のモニタリングと痛みの管理、そして手術後に麻酔のモニタリングを受ける患者を非常に注意深く管理しています。手術後、胸腺組織の操作後、症状が悪化する可能性があります。だからこそ、私たちは彼女を慎重に監視していきます。つまり、この患者さんは術後の状態です。はい。痛みもコントロールしています。