Timectomia robotica per miastenia grave

CAPITOLO 1

Ciao, sono la dottoressa Lana Schumacher. Sono il direttore della chirurgia robotica presso MGH e oggi stiamo eseguendo una timectomia robotica. Questa paziente è una donna di 23 anni a cui è stata diagnosticata la miastenia grave diversi anni fa. È stata trattata con la terapia medica tradizionale per la miastenia grave; tuttavia, i suoi sintomi sono progrediti ed erano più difficili da controllare, e ora è in terapia con IVIG, così come Mestinon e steroidi. Abbiamo ritenuto che avrebbe beneficiato di una timectomia robotica per ridurre ulteriormente il rischio di complicanze miasteniche, oltre a prevenire un'ulteriore escalation dei farmaci, poiché ora è un po' più difficile da trattare. Quindi è qui, è ottimizzata con i suoi farmaci, i suoi sintomi miastenici sono controllati, quindi l'abbiamo qui per una timectomia robotica. Quindi, i punti chiave di questo caso - uno, il nostro approccio è quello di entrare sul lato sinistro, quindi entrare nella cavità toracica sinistra. I punti importanti dell'intervento chirurgico sono che vogliamo davvero eliminare tutto il tessuto timico, vogliamo visualizzare il tessuto da ciascun nervo frenico a sinistra al nervo frenico a destra, quindi vedrete che in questo video abbiamo eliminato il tessuto dalla mediale a ciascuno di questi nervi. È anche importante eliminare il nido di tessuto timico che tende a riposare lungo l'arteria polmonare a sinistra, quindi questa è una migliore esposizione dal lato sinistro. Quindi, per questi motivi, scegliamo di entrare nella cavità toracica sinistra. Il nostro ingresso è lungo la piega sottomammaria, e la nostra porta più alta è sulla linea ascellare inferiore, e usiamo tre porte robotiche: una telecamera, due strumenti robotici saranno il Cadiere e il Maryland bipolare, e abbiamo una porta assistente per aiutare con la retrazione, così come l'estrazione del campione. Inizieremo il caso iniziando dal basso del diaframma e ripulendo tutto il grasso pericardico e il tessuto timico, e correremo lungo il nervo frenico sinistro fino al punto in cui entra nella cavità toracica. Quindi elimineremo tutto il tessuto da laterale a mediale lungo la vena innominata, dividendo i rami della vena innominata che entrano nel timo, quindi le vene timiche, ci vedrai sezionare ogni polo timico che si estende fino al collo di entrambi i poli timici sinistro e destro, e visualizzeremo il nervo frenico a destra, A partire dalla nostra origine dal collo lungo la succlavia e la vena cava superiore, giù lungo il suo corso, lungo il pericardio e giù fino al diaframma a destra. Quindi vedrai tutto il tessuto ripulito e il timo rimosso nella sua interezza. Una volta fatto ciò, lo metteremo in una sacca Endo Catch, lo rimuoveremo dalla cavità toracica, chiuderemo i nostri siti di porto. Utilizziamo un piccolo drenaggio Blake per il drenaggio e l'evacuazione dell'aria e, dopo l'intervento, il paziente andrà semplicemente a riprendersi regolarmente, quindi avrà un pernottamento e verrà dimesso il giorno successivo. Quindi le cose che vogliamo osservare ogni volta che si porta un paziente miastenico in sala operatoria è che si possono esacerbare i loro sintomi, possono essere messi in una crisi miastenica, che può essere piuttosto devastante con insufficienza respiratoria profonda e ipotensione, quindi questi pazienti devono essere ottimizzati dal punto di vista medico prima di venire in sala operatoria per qualsiasi procedura chirurgica, e soprattutto una timectomia, quindi sappiamo che è stata fatta nel caso di questa paziente, abbiamo lavorato a stretto contatto con il suo neurologo nei tempi del suo intervento. Ha avuto un trattamento IVIG una settimana prima dell'intervento, in modo che fosse ottimizzata per questo, i pazienti ricevono anche una dose di stress di steroidi in sala operatoria. Dopo che sono stati seguiti da vicino, l'équipe di neurologia segue anche questi pazienti, riprendiamo immediatamente tutti i loro farmaci e, se necessario, a volte i loro steroidi devono essere avanzati a una dose più elevata nel contesto postoperatorio. Al giorno d'oggi è molto raro che i pazienti abbiano questi sintomi in modo minimamente invasivo con l'approccio robotico. Tradizionalmente, questo veniva eseguito tramite sternotomia, quindi lo stress sui pazienti era maggiore durante il tempo di recupero rispetto a un approccio minimamente invasivo. Quindi in realtà vediamo raramente queste complicazioni, ma le seguiamo sempre da vicino per questo. Di solito il paziente è in ospedale solo una notte e dimesso il giorno successivo. E poi spetterà al team di neurologia quando potranno tentare di svezzare i farmaci che stanno trattando questi pazienti per la miastenia gravis, ma non lo facciamo fino a circa un mese dopo l'intervento chirurgico per consentire loro di riprendersi dall'intervento chirurgico.

CAPITOLO 2

Quindi la nostra prima porta sarà la porta della fotocamera, che sarà più o meno sulla linea ascellare anteriore intorno al quarto spazio intercostale - quinto spazio intercostale. E tutte queste porte sono posizionate a circa un palmo di distanza l'una dall'altra, di solito intorno alla piega sottomammaria. E lei è isolata, giusto? Sì. Va bene, fantastico. Grazie. E sono tutte porte da 8 mm, e qui usiamo CO2 con una pressione impostata a 8 mmHg. Possiamo dare il gas per favore? Quindi lo attiveremo ora. Puoi vedere che non ha aderenze qui. Prenderemo la nostra prossima porta proprio nella parte inferiore della linea ascellare, all'incirca al terzo spazio intercostale. Non ha molto tessuto timico. È impostato su otto? Sì. È solo tachicardica, quindi... Perfetto. Perfetto. E poi un altro, in realtà è sulla linea medioclavicolare. Proprio lì è fantastico. Sì. Quindi questo è proprio nella piega sottomammaria sulla linea medioclavicolare. E poi ne faremo un altro per la nostra porta dell'assistente, perché useremo davvero il nostro assistente per la retrazione. La chiave è non mettere l'assistente sotto una delle porte robotiche, quindi triangolaremo l'assistente proprio qui. Penso che questo ti darà più spazio. E questo è un 12. Benissimo. Non sono sicuro che riuscirò a vederti. Puoi sempre controllarlo. Ti senti bene? Sì, ti ho appena visto. Ti senti bene? Puoi sempre attaccare uno strumento lì e vedere come ci si sente. Ecco, proprio lì. Ok? Va bene, possiamo portare il robot dentro.

CAPITOLO 3

Vediamo molto spazio. Svoltare a destra. Di più, di più, di più, di più, di più, di più, di più, di più, di più, di più. Va bene, va bene. Sì. Quindi dovremo farlo oscillare molto. Quale braccio vuoi tralasciare? Ok, ne lasciamo fuori quattro. Quindi, quando impostiamo questi bracci, ci assicuriamo che ci sia spazio tra tutte le articolazioni, specialmente in un piccolo paziente, vogliamo essere in grado di mettere un palmo tra queste articolazioni di questi bracci, in modo da poterlo ruotare verso il basso. Useremo un bipolare del Maryland e un forcipe Cadiere come nostre due braccia. E vedremo questi strumenti arrivare. La telecamera è entrata. Va bene, fantastico. Può vedere sull'anatomia, il polmone è ben isolato per darci molto spazio di lavoro.

CAPITOLO 4

Quindi inizio il più in basso possibile, e seziono quel tessuto timico, quindi in pratica quando nasciamo, abbiamo un timo grande, giusto? Produce tutte le cellule immunitarie. E poi si raggrinzisce man mano che invecchiamo, e raggiungiamo l'età adulta, e allora è fondamentalmente tessuto adiposo. Quindi è difficile, e hai comunque un tessuto adiposo normale nel torace, quindi è difficile distinguere cosa è effettivamente timo e cosa è effettivamente ciò che chiamiamo grasso pericardico, ma se riesci a eliminare tutto dal pericardio, di solito inizio in basso e alzo tutto. Sì, e potremmo aver bisogno di ruttare. Riesci a ruttare un po' di più il numero uno? E potrebbe essere un po' impegnativa perché è così piccola. Benissimo. Ok. Quindi, poiché non sappiamo cosa sia cosa con il tessuto timico - cosa sia grasso, cosa sia tessuto timico, cerchiamo di eliminare qualsiasi cosa. Ci sono anche rapporti che ci possono essere cellule timmiche in questo tessuto adiposo. Sai, anche nel tipo di grasso pericardico, dove il timo non c'era. Quindi cerchiamo solo di eliminare tutto ciò che possiamo vedere. E stai lavorando un po' a ritroso su te stesso, quindi ti va bene? Una volta che lo si alza, si spazza tutto, e poi si passa dallo sgombero di tutto il pericardio, si vuole pensare di andare, quando lo facciamo, in realtà andremo anche dall'altra parte del torace, per essere in grado di vedere, si vuole sgomberare, si vuole vedere l'altro nervo frenico, E vuoi eliminare un po' tutto il tessuto intermedio per assicurarti di aver ottenuto tutto quel tessuto timico. Buono. E Jess può fare anche questo per te. E se riesci a liberarlo dal fondo, e poi a lavorare. Questo sembra più grasso pericardico che altro. Userò questo solo per scrivere. Sì, quindi puoi semplicemente prendere tutto questo e portarlo con te, sì. Perfetto. Lo tiro verso la mia macchina fotografica. Sì, e se vuoi, puoi anche cambiare le tue mani in questa parte. Perfetto. Se voi ragazzi volete fare a turno a guardare qui. Quindi il motivo per cui tutti noi crediamo che la robotica sia vantaggiosa, tutti i chirurghi robotici, è che si può vedere non solo che si hanno questi strumenti dal polso piccolo, ma la vista della telecamera è 3D, ad alta definizione e con un ingrandimento di 10 volte. Wow. Quindi l'unico modo in cui si può vedere il 3D - voglio dire che queste sono belle immagini sul monitor, perché si ha l'alta definizione e l'ingrandimento, ma non si ottiene la visualizzazione 3D fino a quando non si guarda effettivamente nella console. Quindi, molto velocemente, se vuoi mettere la testa lì e dare un'occhiata. Quindi il suo intero lavoro è quello di preservare quel nervo frenico. Questa è la cosa più importante. Sai, questi pazienti hanno una debolezza generalizzata tanto quanto i pazienti miastenici, possono sviluppare, sai, mancanza di respiro e difficoltà respiratorie, quindi vuoi preservare quel nervo, in modo da poter vedere i suoi nervi così bene. Volevate dare un'occhiata lì dentro? Riuscivi a vedere la differenza guardando lì dentro? Sì. È pazzesco. Sei in grado di regolare anche l'ingrandimento? No, non puoi. O si può dire che si è tolto mezzo centimetro da quel nervo. Assicurati di non averne alcun ramo. Buono. Quindi puoi sempre rimpicciolire se hai bisogno di vedere il corso di quella frenica. Buono.

CAPITOLO 5

Sì, e ora potete percorrere tutto il nervo frenico, e mobilitarlo. Sì, lo libererei qui. Starei a destra - vedo quella vena frenica proprio lì? Rimani proprio al di sopra di quello. Quindi è un po' stato tirato su. Sì. Sì. Quindi preservalo. Perfetto, proprio lì. Benissimo. E poi, una volta tolto questo diaframma, diventerà molto più facile. E ora puoi scendere un po' di più qui ora che è partito. Ora puoi prendere quella vena. Sì. E prendi tutto quel tessuto, puoi anche avvicinarti un po' di più al nervo frenico. Qui. Sì. Proprio qui. E Jess, puoi spingerlo un po' per lui, se puoi. Buono. Sì, un po' più vicino qui. Trovo che sia meglio far scorrere il tessuto dal nervo frenico prima fino in fondo. E poi hai fatto quella parte, e poi puoi liberare tutto il resto. Ma almeno delinea dove devi andare. Ecco. Buono. Perché questa è la parte più importante di questo caso, giusto? Buono. Sposta la fotocamera con te. Bello. Ha un'anatomia molto bella qui. Jess, puoi aspirare un po'? Sposta la fotocamera con te. Sì. Buono. Non c'è molto di più qui. No. Sì, libererei ancora quel piano plurale, fino al punto in cui lo vedi incrociarsi. Perché anche se non si vedono molti tessuti adiposi, ci possono essere cellule lì dentro, giusto? Quindi questa è l'area che vogliamo davvero ripulire. Ecco. Stai iniziando a vedere più ghiandola timica proprio sotto dove si trova il tuo Cadiere. Lo vedi? Sì, sì. Ok. Porta con te la tua macchina fotografica. Sì, usa il vantaggio dell'ingrandimento, così puoi davvero vedere quel nervo. Allontana quel nervo come prima mossa, giusto? È la parte più importante di questo caso. Ora potete vedere più tessuto timico, ma dobbiamo eliminare anche tutto il tessuto adiposo, perché si tratta di tessuto timico involuto, quindi potrebbero esserci delle cellule lì dentro, ma vedete come questo è più spesso qui? Sì. Vedi la differenza lì? Questo è il tessuto timico. Wow. Quindi tutto qui. Quindi vediamo più tessuto timico. Sì, e separare, spingere davvero quel nervo verso il basso. Voglio che se ne vada, fino in cima, così non abbiamo il rischio di prenderlo. E vedete come sta ricevendo tutto questo tessuto adiposo in più, volete che venga fuori anche quello, perché lì dentro c'è un nido di cellule. Quindi, anche se si può vedere cosa è rimasto di quella ghiandola, si vuole portare con sé questo tessuto. Quindi sta facendo un ottimo lavoro nel ripulire questo spazio. Questo è uno dei motivi per cui mi piace l'approccio del lato sinistro, è quello che stai facendo per ripulire quel tessuto. Riesco a vedere meglio qui dentro che qui, quindi quando lo guardo intorno a questo nervo... Sì, apri davvero quella pleura su di esso, fino in fondo. Porta con te la tua macchina fotografica. Muovi la fotocamera in modo da poterla vedere davvero. Ecco. Direi solo un po' fuori di testa. Il bipolare ha pochissima diffusione termica, motivo per cui mi piace, ma comunque il nervo frenico è molto sensibile. Bello. Buono. Quindi ha protetto quel nervo fino in fondo. Va bene, bene.

CAPITOLO 6

E ripulire quel tessuto adiposo. Toglilo un po' di più da quel nervo. Sì. E usiamo sempre - Jess ti sta aiutando. Vuoi utilizzare il tuo assistente, sono lì, hanno una porta, potresti anche farti aiutare. Buono. Pulisci quel nervo. Buono. Pensa ai mezzi spread quando lo fai. Un po' meno. Poco meno di un grande spread. Quando ti trovi in spazi ristretti, quegli strumenti si apriranno perché non senti il feedback. Quindi vuoi solo pensare quando stai diffondendo con quella metà: questo è tutto. Soprattutto quando ci si trova in spazi ristretti. Buono. Sì, passatelo a voi stessi. Piccoli morsi qui intorno a strutture importanti. Puoi quasi tirare verso il basso delicatamente fino ai piedi, stai colpendo la parete toracica e la mammella, l'hai visto? Ora ruotate il vostro - una volta che lo controllate, ruotate un po' il polso, in modo da aprire quell'aspetto laterale. Uh-huh, voglio vedere un po' meglio. Un po', sì. Sii gentile con la tua trazione sul frenico, per favore. Sì. Ok, ora inizia a ripassare, vuoi trovare la tua vena anonima. C'è qualcosa di chiaro in cima? Bene, e ci si può imbattere in quella pleura per aprire quello spazio e liberarlo davvero lassù. Sì, più lo apri, più sarai in grado di vedere meglio. Sì, basta guardare... Sì, non è necessario rimuovere il tessuto della parete toracica. Sarà qui? Sì. Vedi quell'apertura proprio lì? Sì. Ecco. Come questo tessuto adiposo, lo lasceresti o...? Puoi rimanere: sarai in grado di vedere dove ti stai aprendo nella pleura, basta tirare quello, proprio lì. Lo vedi? Quindi si fonde un po' lì, ma si può mettere la retrazione, si può vedere dove si trova la pleura dall'altra parte. Buono. Puoi dividere quel vaso. Buono. Hai bisogno di un po' più di ritrazione. Quindi, quando si utilizza il bipolare, si vuole vedere un po' di tensione su quelle fibre. Buono. Sì, ora abbraccia un po' il pericardio, rimani sul piano giusto. Proprio qui. Hai intenzione di unire i tuoi puntini ora, o vai fino a questo...? Sì, libera tutto questo. Buono. Poiché è così piccola, non ha molto spazio qui, normalmente c'è un po' più di spazio per lavorare. Buono. Se riesci a collegare quei puntini. Sì. Usa il polso un po' di più. E vai al tuo bordo libero qui. Sì, staccandolo dal diaframma. Torna indietro, guarda dove il tuo frenico è davvero veloce. Ok. Sì, cerca di non prendere il peritoneo del diaframma, lascialo alle spalle, o la pleura parietale del diaframma. Sì. Oh, questo è un po' nel pericardio. Quindi lascia perdere, fermati. Lascia perdere. Ok, fammi vedere questo. Questo può tornare indietro solo un po', Jess. La Cadiere. Ottimo, va bene. Probabilmente tira fuori anche la fotocamera, se vuoi. Certo. Fammi sapere quando è un buon momento. Continua. Fantastico. Penso che sia meglio. Penso che tu possa lavorare da qui. Ho solo resettato un po' le cose, così avevi più spazio di lavoro. Ok, ora potete togliere tutto questo tessuto dal pericardio, e poi andare a cercare il vostro nominato. Continua. Dovrebbe essere un po' più facile ora, giusto? Sì, porgendolo a te stesso. Sì. Stai fuori dal pericardio, vai dalla tua apertura, vai dalla tua apertura. Prendi quella curva, in modo da poter ottenere il punto di massima tensione, proprio lì. Uh-huh. Un po' più vicino al tessuto adiposo. Sì, ecco qua. Non credo che ce la farai. Sì. Uh-huh. Buono. Sposta la fotocamera se hai bisogno di vedere. Questo è il pericardio, c'è un po' di apertura, il che non è un grosso problema. Era abbastanza aderente laggiù. Uh-huh, e poi stavi dicendo che perché questo paziente è più piccolo, come questo spazio... Sì, quindi molte volte è difficile, non c'è molto spazio in questo momento tra la cavità toracica, come lo sterno e il pericardio. A volte nei pazienti che hanno una cavità toracica più grande, c'è più spazio, quindi qui è un po' impegnativo. Lo fai mai, e so che la cavità toracica non si espanderà così tanto, ma ne ho vista una come la chirurgia laparoscopica gastrointestinale in cui hanno espanso un po' l'addome. Lo faresti mai qui? Bene, quindi usiamo la CO2, che consente, quando usiamo una leggera pressione di 8 mmHg - nell'addome, ne usi 15. Ok. Quindi usiamo 8 qui. Sì, puoi... Sì, possiamo farla tornare indietro e pulire la fotocamera se non ti dispiace. Oh, stiamo bene. È la tua macchina fotografica, vuoi - puliamola, sì. Grazie. Quindi usiamo il 15 nell'addome, cosa succede se si esercita troppa pressione nella cavità toracica? Il tuo cuore non può essere così veloce. Sì, quindi causerete quello che chiamiamo pneumotorace da tensione, giusto? Va bene, sì. Quindi causerai un collasso cardiovascolare, quindi usiamo solo una pressione di 8. Certo, più ne usavamo, più spazio c'era. A volte se - alcuni pazienti, se sono obesi, loro - a volte si deve salire un po' più in alto, perché non si può spingere il diaframma verso il basso. Non lo è, quindi... Ma siamo comunque in grado di lavorare in questo spazio molto ristretto. Qual è il tempo di recupero per questa procedura? Non c'è molto recupero, non ho restrizioni per i miei pazienti, possono farlo - trovare l'altro braccio. Eccolo. Quindi vedi le barre laterali che si sono illuminate? Hai visto il giallo, dove le barre gialle si accendono sul lato è che ti dice dove si trova il tuo strumento, la cosa più impegnativa della robotica è che non senti. Quindi questo strumento potrebbe essere nel cuore, e non avreste la sensazione di aver colpito nulla. Quindi tutto è sempre per visualizzazione, anche quando stai ritraendo il tessuto, non lo senti, il tuo occhio impara a vedere la tensione. Quindi questa è un'abilità molto importante che si sviluppa nella robotica e che non viene utilizzata in nessun altro tipo al livello necessario. Di solito, in altri campi, si usano questi strumenti, e si può sentire che si sta afferrando qualcosa, si può sentire che c'è tensione su questo. Nella robotica, non puoi sentirlo, ma il tuo occhio impara a vederlo, quindi senti, se hai fatto migliaia di casi come me, ti senti come se potessi vedere con il tuo, come puoi sentire con il tuo occhio. Che è qualcosa che all'inizio, quando i nostri chirurghi si stanno formando, devono dire a se stessi, come guardare il tessuto, vedere quanta tensione ci stai mettendo, invece di tirare e basta. Perché la prima volta, se nessuno è stato sul sistema, vedrete qualcuno afferrare qualcosa, continuerà a tirare, tirare, tirare, tirare, perché non lo sente, e il tessuto può strapparsi, perché non è abituato al fatto che i loro occhi lo vedano. Ha senso? Sì. Quindi è diverso, ma puoi superarlo molto rapidamente. Quindi, alla fine, arriverà fino alla vena del timo - la vena anonima, e dovreste vedere un paio di piccoli rami che scendono da quella vena nel timo, quindi arriverà fino a quel punto, ma in questo momento lo sta davvero togliendo dal pericardio. E penso che, poiché è così piccola, è piuttosto appiccicosa. E sta facendo davvero un buon lavoro nel ripulire tutto ciò che può. Attacca con piccoli morsi. Quindi non passare il punto. Toglilo dal pericardio. Sposta la telecamera con te, mantieni sempre la visuale della telecamera centrata, non vuoi lavorare in un angolo della visuale della telecamera. Buono. E si può pensare di allontanare un po' il pericardio. Sì, con le punte chiuse, spingilo verso il basso, spingilo verso il basso. Sì. Buono. L'altra cosa che richiede un po' di padronanza è quando inizi, non sei abituato ad avere i polsi, ma puoi ottimizzare ciò che puoi vedere usando il polso e il modo in cui sezioni, ma all'inizio arrivano i chirurghi e possono aprirsi e chiudersi in un modo e nell'altro, ma non sono abituati a usare questo movimento. Questo è molto importante, e si sviluppa nel tempo, dove si ha padronanza anche di questo. Quindi ci sono molte cose che sono diverse nella robotica che non si apprezzano, come se fosse necessario, si è in una curva di apprendimento per questo. Ce n'è un po' - alla parete toracica. Scusate? Siete in grado di cambiare gli strumenti? Come alla fine di ogni mano? Quindi l'intero strumento cambia. Va bene, bene. Non so se ne abbiamo in più. Questo è uno di quelli che usiamo a volte. Quindi tirerete fuori l'intero strumento per portarlo dentro. Quindi ci sono tutti i diversi tipi di strumenti robotici che possiamo usare, se abbiamo bisogno di suturare qualcosa, abbiamo un cacciaago, se abbiamo bisogno di mettere clip su qualcosa, abbiamo un applicatore di clip, quindi c'è tutto ciò che si ha in qualsiasi tipo di normale caso laparoscopico è reso robotico. Sì, e spingi via di nuovo quel pericardio. Sì. Qui è molto meticoloso nel rimuovere ogni pezzo di tessuto adiposo, perché potrebbero esserci delle cellule lì dentro. Ancora una volta, spingi via quel pericardio. Rendilo più facile per te stesso. Spingilo verso il basso. Sì. E sta facendo un ottimo lavoro nel porgersi il fazzoletto. Molte persone lo lasciano cadere e poi lo raccolgono, ma lui si sta porgendo, quindi non perde l'esposizione o la retrazione. Questi sono casi più difficili per me, perché a volte lavoriamo con tre bracci robotici. Ne abbiamo lasciato uno qui, perché in questa zona del torace, come potete vedere, è uno spazio molto stretto, non abbiamo abbastanza spazio su questo piccolo paziente per mettere tre braccia. Quindi abbiamo solo due bracci funzionanti. Quindi non ho strumenti in questo momento, è tutto lui. Molte volte, io ho uno strumento e lui ne ha due, e possiamo effettivamente cambiarli avanti e indietro. Se l'hai visto, ho preso il controllo. Sì. A destra? Quindi c'è un pulsante qui, dove posso portare lo strumento. Quindi posso premere uno di questi, e prenderne uno, o posso prenderli tutti. Non è fantastico? Wow. E poi puoi avere tre braccia che stai usando contemporaneamente, anche se hai solo due mani, giusto? E qui c'è un pedale che cambierà davvero. Ad esempio, se sto lavorando, sto usando uno e tre proprio qui, posso premere questo pulsante laterale, userò uno e quattro, così posso avere tre strumenti diversi, sto usando me stesso usando questo, quello che chiamiamo un pulsante di commutazione per cambiare la mia mano dello strumento. Sì. È incredibile e qui possiamo persino cambiare la fotocamera semplicemente premendo un pulsante. Usiamo telecamere a 30 gradi, quindi c'è un po' di angolazione verso il basso che si può vedere, e a volte se volevo vedere qualcosa in alto, premevo semplicemente questo pulsante e la telecamera si sollevava automaticamente senza doverla estrarre o altro. Quindi ci sono molte cose straordinarie che possiamo fare con questo. E lì si vede di nuovo il tessuto timico. Va bene se li prendo? Sì, sì. Ha insegnato loro... Arriveremo a questo punto, dove visualizzerà una vena anonima, dividerà i rami, e poi ci saranno un paio di piccoli pali, quelli che chiamiamo pali del timo, che vanno un po' nella zona del collo e che toglierà anche lui. Apriremo, guarderemo sul lato destro e vedremo il nervo frenico destro. Quindi questo sarà un po' il completamento del caso. Certo. Quindi è stato davvero bello vedere la frenica, perché l'ho vista solo in un donatore di anatomia. Sì. Sì, sì, sì. Questa era una grande anatomia. Sì. Grazie mille. Va bene. Vieni a trovarci in qualsiasi momento. Piacere di vedervi ragazzi. Sì, proprio qui c'è un percorso perfetto. Grazie mille. Prego. Sì, è un po' appiccicoso lì. Quindi spingi quel pericardio verso il basso. Quindi fai attenzione a quanto la tua mano sinistra colpisce la parete toracica, giusto? Abbassa il polso. Sì, ecco qua. Non te ne rendi conto, ma in realtà stai spingendo verso l'alto il suo sterno, quindi vuoi meno pressione su di lei. Non vuoi che lei provi questo. Abbassa ancora di più il polso. Ecco. Voglio dire, è bello muovere il polso per poter vedere, ma in lei non c'è molto spazio. Non strofinare la parete toracica. Lo vedi? Spingi il pericardio verso il basso. Sì, ci siamo. Ti abituerai anche a dissezionare. Sì, e cerca di non passare il punto. Sì, puoi fare creme spalmabili delicate. E dipende da te. A volte salgo fino all'innominato, poi passo dal laterale al mediale fino al torace destro, quindi è qualcosa che potresti fare se ti senti come se fossi bloccato qui. Non prendere il pericardio, spingilo verso il basso. Sì. Sì. E possiamo aprire anche la pleura. Quindi quello che farei è dire, una volta che lo fai un po' di più, salirei in cima, identificherei la tua vena anonima e arrotolerei tutto il tessuto da laterale a mediale, poi aprissi la pleura, quindi entrerai nel torace destro, ti darà più spazio. Ti senti come se fossi tipo: "Non ho molto spazio ora", è perché non hai aperto la pleura giusta. Ha senso? Va bene, perché stai facendo un buon lavoro a sezionare questo. Sì. E si può vedere che qui ha una discreta quantità di vero tessuto timico. Sì, sì. Quindi questo è un buon segno che mi sento in questi pazienti miastenici. Passalo a te stesso se ne hai bisogno. Buono. Non superare il punto. Bene, muovi la fotocamera. Può spazzare via questo, siamo distaccati lì? Siamo legati? Torna indietro solo un po'. O è qualcosa ... Sì, Jess può spazzarlo via da te se vuoi. Sì. Buono. Sì. Sì, preferirei che tu dissezionassi il tuo aereo piuttosto che passare il punto, giusto? Perché questo è - mentre arrivi al punto in cui ci stiamo avvicinando un po' di più all'innominato, non vuoi passare il punto. Sì. Siamo ancora fuori dall'aorta. O colpire l'aorta. Buono. Proprio nel tessuto areolare, qui stai bene. Solo un po' più in basso. Sì. Un po' di pericardio. È davvero piuttosto appiccicosa. Il che è interessante da vedere, voglio dire che forse è a causa del suo processo di miastenia qui. Uh-huh. Sposta la telecamera, centra la visuale, centra la visuale. Sì, mm-hmm. E poi guarderete: aspettate, whoa, whoa, whoa, volete guardare dove sono questi poli del timo. Quindi abbassa il polso sul tuo Cadiere. Sì, guarda sopra e vedi se hai i pali del timo che salgono fino al collo. Semplicemente, vuoi identificarli. Va bene, bene, va bene. Prendi quella vecchia nave lì. Buono. Piccoli morsi più piccoli qui. Voglio ripulire il tuo... Sì, lasciatevi andare per un secondo. Puliscilo. Puoi darlo a Jess. Questo può semplicemente andare nella borsa. Questo andrà con l'esemplare. Se sei qui, terrai il polso basso sul tuo Cadiere. Uh-huh. Ecco. Sì, quindi dovrebbero venire qui. Potrebbe essere un po' qui. Il dottor Schumacher? Sì. Quale nave si trova in alto a destra dello schermo? Proprio qui? Il succlavia. Subclavian. Sì. Grazie. Ero solo curioso di sapere che cos'era? Il succlavia. Stai vedendo l'innominate qui sotto? Dove sei? Vedo l'innominate qui. Ok. Oh, è fatta. È una coda timica lassù? Ok. No, sto bene. Io solo - perché vuoi solo assicurarti di sfoltire davvero le cose qui, giusto?

CAPITOLO 7

Sì, va bene. Posso disegnare solo su quello schermo, quindi ora devo andare fino in fondo. So indicare ma non so disegnare. Non so quale struttura tu abbia appena preso. Sì. Sì. Questo lo farà... lo seguirà. Non dividerlo. Sì. Seguirai. Sì. E spingere via quel fazzoletto. Sfoltiscilo. Gentile. Sì. Ecco. Gentile. Tutto ciò deve venire fuori, quindi passalo a te stesso. Molto bene. Sì, basta non passare il punto. Una cosa che puoi fare - guarderei sotto in questo momento e vedrei se vedi delle piccole vene timiche, proprio lì, prima di estrarre i pali del timo. Capisci cosa intendo? Quindi vedi se vedi dei rami lì. Ciao come stai? Sì. Sì, è una buona mossa. Sì, quel fazzoletto può andare. Quindi, se si libera tutto questo, o si libera l'innominato, è un po' più facile tirare un po' verso il basso quei pali del timo. Capisci cosa intendo? Perché sotto sotto sei liberato. Puoi semplicemente dividere la band che hai. Non c'è bisogno di inseguirlo, la carotide, dividerlo lì. Guarda dove va la tua mano inferiore. Sì. Abbassa il polso sinistro. Ecco. Buono. Prima di continuare, potete fermarvi, c'è un piccolo vaso sanguinante proprio dall'altra parte di quella carotide. Proprio lì. Lo vedi? L'aspirazione, solo uno di questi piccoli vasi, credo. Quello proprio da questa parte. Uh-huh, penso che tu abbia capito. Sì. Sì. Bene, libera un po' di più quell'innominato. Abbassa la mano sinistra. Sì. Sì. Buono. Prendi il fazzoletto sopra l'innominate in questo momento. Metterlo sotto. Non superare il punto. Puoi vedere un piccolo ramo che entra. Lo vedi? Sì. Puoi dividerlo, eliminarlo in cima, e poi ronzio su ogni lato, e poi lo faccio nel mezzo. Ok?

CAPITOLO 8

Hai intenzione di far uscire questo ragazzo per primo? Prendi quale tizio fuori? Il polo timico. Questo qui? Sì. Penso di sì, cosa fai... Va bene, sto bene. Lascia cadere la mano verso il basso, lavora sopra. E puoi davvero abbracciarlo. Altrimenti si entra in alcuni muscoli del collo. Sì, sparpagliati lì dentro. È l'altra parte. Un po' vicino all'innominato. Se necessario, puoi guardare in basso per guardare in alto, posizionare la fotocamera di 30 gradi verso l'alto. Potresti essere in grado di vedere meglio in quest'area. Posso farlo per te? Se ti va bene che io lotti per un secondo in più. Sì, penso solo che l'ultima curva, dovrai farlo. Ok, vuoi farlo ora? No, puoi dividerlo. Proprio lì, vedi come non riesci a vedere quel piccolo angolo? Penso che sarai più felice se lo farai. E poi ti rotolavo il polso sinistro, perché stava iniziando a strapparsi. Lo arrotolerei in senso antiorario, e vedrei se riesci a vedere quell'angolo, non afferrare l'innominato, liberare quell'innominato. Possiamo provarlo molto velocemente? Vediamo solo come appare. Non lasciare che ... Stavo per dire di non lasciarti andare. Troppo tardi, mi dispiace. Va bene. Vedi se questo ti aiuta. È un po' disorientante all'inizio, ma penso che l'ultimo po' sarà più facile e poi si potrà tornare alla visuale normale. Capisco perché non volevi che ti lasciassi andare. Sì, perché tu sei lassù. Va bene. Ora puoi vedere quell'angolo che prima non potevi vedere. Jess, sei in grado di appoggiarti all'innominato? Non so se riuscirai ad arrivare fin qui. Ok. Difficile arrivare lassù. Ok, ho pensato. Va bene. Stiamo bene. Sì, ora puoi vederne la parte superiore. Respingi quell'innominato. Buono. Prendi quel fazzoletto proprio lì. Sì. Ora sei in cima. Riuscite a vederlo? Ora si inizia a vedere attraverso il tessuto, quindi è possibile amputarlo lì. Questo è bello. Vedete, penso che possiate venire proprio qui. Buono. Proprio lì. Una volta rilasciato questo, un po' più vicino, un po' più in basso. Una volta rilasciato questo, lo rende molto più semplice. Solo questo aspetto superiore. Sì. Ora lo abbracci, abbraccia il palo del timo. Stai fuori da quel tessuto. Puoi vedere il bianco del tessuto, vuoi essere proprio lì. Sì. Ti aiuterò solo. Prendi quel poco: abbraccia ancora di più il fazzoletto. Non vuoi essere lassù. Sì, stai più in basso, abbraccia il tessuto timico. Non c'è bisogno di salire sul manico, una volta che l'asta è stata rilasciata. Sì, quindi vuoi essere quaggiù. Molto bene. Vedi la differenza? Non c'è bisogno di inseguire tutto quel tessuto del collo. E poi, quando vuoi, puoi capovolgere di nuovo. Mi sento come se avessi bisogno di quel 30 per vedere quell'angolo. Sì. E ora puoi tornare alla normalità, perché è stato davvero utile. Hai visto la differenza su questo? Sì. Gentile. Guardate tutto quel lavoro. Continua a srotolarlo. E abbraccia quel timo, palo del timo. E poi a un certo punto verrà fuori l'altro. Potrebbe essere così. Questo è l'altro.

Quindi vuoi andare a prendere l'altro palo del timo ora? Vuoi farlo ora o cosa vuoi fare? Penso di poter ancora vedere un po' di quello... Fuori dall'innominato? Oh sì, non l'abbiamo diviso. Sì, dividi quella vena, quindi sezionala per ottenere quel ramo della vena timica. Ora fai attenzione ai tuoi polsi qui. Semplicemente non ha molto spazio di lavoro, quindi non vuoi strofinare la mammella. Sì. Buono. E si vuole ronzare un po' distalmente su questo, perché se si avesse bisogno di agganciarlo, allora si avrebbe un po' di spazio. Capisci cosa intendo? Quindi vuoi darti un po' di fuori dalla vena. Sì. Stai bene. Ora puoi dividere la vena. Quindi proprio al suo inserimento, più vicino al timo. Su, su, su, su. Sì, ecco. Vuoi fare il backup e vedere come appare? Sì, e poi passa lassù. Brucialo davvero. Chiudi le mascelle. Ecco. Mm-hmm. Un po' spaventoso. Lo so. Ora vai a prendere l'altro palo se puoi. Potresti voler liberare in cima. Trova l'altra mano. Sì, e Jess può farcela. Ce la fai, Jess, puoi prendere questo? Sì, quindi puoi aprire - rimani un po' a destra in quell'apertura, sì. Mi sembra quasi di non essere sicuro che sia... Sì. Quindi puoi entrare nella pleura giusta, se lo desideri, in questo momento. Questo è proprio lì. Quindi, aprite tutto, volete aprire la pleura, in modo che tutto cada via e abbiate più spazio di lavoro. Ecco. Non adesso, puoi semplicemente aprire tutto. Finiamo di uscire dal polo timico destro, dalla vena timica destra, e poi possiamo eliminare il lato destro, e identificheremo il frenico. Perché è allora che se liberi quel secondo polo timico, Jess sarà in grado di ritrarsi e sarai in grado di vedere, anche se non ha molto tessuto adiposo, probabilmente sarai in grado di avere una buona visione del nervo frenico. Ha senso? Sì.

Insomma, se volete cercare il coraggio di farlo, potete farlo. Puoi vederla... Vedi se lo vedi. Proprio lì. Guidalo. Proprio lì. Se vuoi, una volta che lo vedo, mi piace liberarne quella pleura, così cade via. Penso che potrebbe essere così. Sì, quindi sì. Quindi puoi segnare questa pleura proprio lì? O semplicemente come da - sì, apriti. Fino a qui. Proprio qui. Usa il polso del tuo bipolare. Abbassa la punta delle dita. Sì. Sì. Sì, sembra carino. Si può vedere anche il bordo del suo timo. Buono. Andare per l'altra parte? Sì.

E spingilo verso il basso. Hai visto un secondo ramo della vena timica? Vai da - no, no, no, vai dal lato sinistro. Segui quell'innominato. Non l'ho ancora saputo, ma non sapevo se lo sapessi tu. Possiamo eliminarlo un po', e poi si può prendere quel polo timico, e poi ci si apre lungo il nervo frenico destro, e si libera quel tessuto, quindi ci siamo quasi. Sì, ripulisci tutto quel fazzoletto. Bello e gentile. Toglilo dall'aorta. Ecco. Sì, assottiglialo un po'. Sì, sgomberare proprio lì. Sì, prendi questa piccola band qui. Sì. Prima di salire, puoi liberare quest'ultimo pezzettino quaggiù? Sì, proprio lì dentro. Ottimo, unisci quei due punti. Sì, apri qui. Puoi semplicemente succhiare lì? Grazie. Sì, liberalo qui. Puoi lasciarlo cadere dappertutto nel forziere destro, se vuoi. Sì, muovi la fotocamera in modo da poter vedere. Sì. Assicurati di non premere sul petto. Stai sollevando l'intero torace. Hai visto? Sì. Grazie. Mm-hmm. Bello. Quindi non vedo altri rami. Sei praticamente fuori di testa, vero? Sì. Allora, vuoi andare a prendere il tuo palo del timo? Perché voglio una visione diversa quando si sta eliminando questo dall'SVC, voglio andare dall'altra parte, e assicurarmi davvero di vedere di nuovo quel frenico, perché non possiamo vederlo da questo punto di vista, giusto? Devo pulire di nuovo. Quindi prenderei quel palo del timo, puliamo molto velocemente, ricordate che c'è una piccola vena proprio lì. Oh, hai troppo tessuto. C'è una vena proprio sotto la tua Cadiere, vedi? Lascia quella vena. C'è un'altra vena là dietro. Basta guardarlo. Cancellalo dal... Non - mettiti in un tunnel, vai da entrambi i bordi esterni in... Sì, e abbraccia questo palo timico. Sì, libererei questo, prima qui. E poi inizia a ritrarsi, è molto più facile, e non vuoi andare lì, perché non sai dove si trova il tuo nervo frenico, quindi starei lontano da lì finché non tirerai fuori questo palo. Sarai in grado di ritrarre meglio. Sì, togli il palo del timo dalla tua strada. Quindi finisci prima di andare avanti con te stesso, perché se lo fai, vedrai meglio. E abbraccia il timo. Penso che sia più facile amputarlo in cima e arrotolarlo verso il basso. Oh, ti stai prendendo un livido lì. Fermarsi. Ok. In alto. O dall'alto? Sì. Basta amputare quella punta proprio lì. L'hai già superato. Proprio dove il... Pensi che finisca qui? Sì. O quassù? No, finisce lì. Ok. Proprio lì. Lo vedi? Quindi, se si parte da... Ecco, lascia che te lo mostri. Perché se inizi da dove puoi vederlo... Proprio qui, puoi vedere dove finisce. È più difficile da vedere da quassù, credo, ma se vedi qui, è praticamente finita. E così potete entrare proprio qui, e lasciare questo, potete dividere quel piccolo ramo laterale, prendere questo proprio qui, siete tutti oltre qui, e poi arrotolare tutto giù e poi andremo, e guarderemo il nervo da questo lato, e ci assicureremo di vedere dov'è, perché non volete ferirlo andando in questo modo, A destra? Quindi capisci dove finisce proprio qui? Sì, credo di sì, pensavo che continuasse un po' più in alto, come se non fosse da nessuna parte. Oh, forse c'è un po' lassù. Del tessuto timico, ecco perché stavo salendo, vedo. Capisco. Sì. Sì, c'è un po'. Oh, hai ragione. C'è un piccolo ciuffo proprio qui. Sì. Una lunga coda. Sì. Ecco. È così bello. Qui potresti - mi dispiace. Continua. Sì, e abbracciarlo davvero, sì? C'è un altro po', è anche un fuoco fatuo? Lo vedo, sì. Sì. È come i rami. Molto bene. Usa il polso sul bipolare, dovrai abbassare un po' il polso, in modo da non strofinare la parete toracica. Ecco. Ora siamo giù. Abbraccialo, abbraccialo. Sì. E guarderemo dall'altra parte e lo guarderemo davvero. Puoi amputarlo proprio lì. Ecco, giusto? Uh-huh. Ora tiriamolo da una parte all'altra e cerchiamo di nuovo il frenico.

CAPITOLO 9

Ed è qui che se hai bisogno che Jess lo tenga per tirarlo su, puoi farlo. Abbiamo messo tutto in modo che lo togliessi dal petto destro. Sì. Sì, quindi stai bene dove hai aperto quella pleura, quindi ora da questo lato, mi piace lavorare da questo lato ora fino alla SVC per liberare quel tessuto. Perché penso che sia un po' più sicuro tenere il frenico e vedere tutto il tempo. Quindi così? Sì, quindi esagerate. Sì, purché tu sappia dove si trova invece di andare sotto, ma poi dal punto di vista sottostante, non puoi vedere il frenico, giusto? Quindi preferirei che tu andassi sopra le righe e dividessi quel fazzoletto. Sì. Ha senso? Sì. Sì, perfetto. Quindi vieni proprio qui. Sai che hai già fatto la tua dissezione pleurica, quindi liberala. È perfetto. Sì. E in un certo senso lo porterai avanti, e seguirai il nervo frenico verso il basso. Sì. Forse non così vicino, ma tutta questa spazzatura, sì, è incredibile, grazie. Sì, bene. Buono. Un po' più leggero fuori dall'aorta. Vuoi pulire? Sì. Sì, vuoi vedere laggiù, e puoi aprire un po' di più quella pleura. Bene, sì, puoi aprire tutto lì. Quindi c'è un po' di tessuto della parete toracica che scende. Vedi quel muscolo? Proprio laggiù? Lo vedi? Quindi lascia perdere. Lascia il muscolo in alto. Capisci di cosa sto parlando? Questo qui? Sì, sì. Devi andare sotto quello. Non nel pericardio. E sei praticamente giù per quanto devi arrivarci. E poi è qui che devo davvero vedere l'estensione del frenico, il nervo frenico destro, chiedo a Jess di accostare il tuo campione per portarlo fino a te, così puoi vederlo lungo il suo corso. Ha senso? Quindi facciamo in modo che sia lei a tirare su questo. In un certo senso solleva l'ilo destro, in modo che tu possa vedere, proprio lì. Sì, puoi tirare un po', Jess. Quindi, e poi identificalo più in alto e seguilo verso il basso. Sarà più facile per te. Proprio lì.

CAPITOLO 10

Bello. Penso che sia lì, giusto? Sì, è proprio lì. Quindi vedi se riesci a seguire quel corso verso il basso. E hai praticamente superato tutto il tessuto timico proprio lì, giusto? Non devi averne di più. Quindi si può andare da lì a lì, giusto? Bello. Molto bello. Sì, puoi chiarirlo. Non entrare nel pericardio. Proprio lì. Sì, l'ho visto. Sì? Sì. Quindi, in realtà, pende dalla mia parte, giusto? Sì, quindi puoi semplicemente prenderlo. Sì. Puoi collegare i tuoi punti lì. Hai una borsa, Jess? Sì, sono pronto. Va bene, sì. Liberiamolo. E il gioco è fatto. Benissimo. Bello. Prendi quei piccoli pali. Fantastico. Quando ne hai l'occasione, possiamo pulire la telecamera, Jess? Quando lo si estrae. Sembra buono. Sì, grazie. Questo nervo frenico fino in alto a sinistra, fino al punto in cui la mammella si incrocia, è bellissimo. Beh, non sempre si vede così bene. Ci guarderemo intorno molto velocemente. È uscito? Sì. Fantastico. Timo. Penso che tu abbia finito. Sei felice? Sì. Va bene. Va bene, siamo a posto. Lasceremo solo un Blake? Un Blake attraverso la porta della fotocamera. Grazie. Ottimo lavoro. Quindi sganceremo e lasceremo un piccolo scarico Blake, e il gioco è fatto. Va bene. Sì. Benissimo.

CAPITOLO 11

Ciao, mi chiamo Tong-Yan Chen, sono l'anestesista che lavora con il Dr. Schumacher, prenditi cura di questa giovane donna sana. Questa è una giovane donna che presenta miastenia grave sintomatica, e si presenta con debolezza dei suoi principali muscoli facciali, e ha la visione doppia, e attualmente è gestita dal punto di vista medico con lo steroide piridostigmina, e occasionalmente ha avuto l'IVIG. Oggi, si presenta per l'intervento chirurgico, timectomia robotica toracoscopica. Quindi, come sapete, per questo paziente, la miastenia grave, il paziente ha anticorpi circolanti contro i recettori dell'acetilcolina, e questo fondamentalmente rende debole il muscolo. Il trattamento è un trattamento medico, come ho detto, e l'altra cosa è cercare di rimuovere il timo. Quindi il paziente ha il timo ingrossato, ha un timoma. Quindi oggi dovrà sottoporsi a un intervento chirurgico di resezione. Per la parte di anestesia, questo paziente è vulnerabile per il rilassamento muscolare, difficile per il rilassamento muscolare non depolarizzato. Quindi cerchiamo di evitare tutto il rilassamento muscolare e l'anestesia fondamentalmente su misura per questo paziente, quindi usiamo l'oppioide a breve durata d'azione, più gli agenti di induzione chiamati propofol per portare il paziente in anestesia per l'intubazione, e successivamente usiamo l'anestesia endovenosa totale con la combinazione di infusione di propofol e l'infusione di remifentanil per mantenere questo paziente in anestesia per l'intervento chirurgico, E durante l'intervento chirurgico, non si vuole che il paziente abbia, sai, movimento, o che interferisca con l'intervento chirurgico e influenzi il campo chirurgico per il movimento del paziente, e sarebbe pericoloso. Quindi di solito usiamo il rilassamento muscolare, e per questa paziente, a causa della sua speciale presentazione clinica, abbiamo dovuto evitare quel rilassamento muscolare. Quindi l'altra cosa è per la chirurgia, e questo approccio passa attraverso il suo torace sinistro, quindi ventileremo solo un polmone, e per la gestione delle vie aeree, facciamo la ventilazione di un polmone, usiamo un tubo a doppio lume, ventiliamo solo il polmone destro del paziente, e questo riguarda fondamentalmente l'anestesia, e l'altra cosa usiamo il monitoraggio regolare durante il caso, monitoriamo le profondità dell'anestesia del paziente con l'EEG, monitoriamo l'emodinamica, la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e l'ossigenazione del paziente e monitoriamo anche la CO2 di fine espirazione del paziente e i parametri di ventilazione. Quindi l'obiettivo è rendere stabile l'emodinamica del paziente e fornire una situazione chirurgica stabile per l'équipe chirurgica e anche fare in modo che il paziente abbia un recupero regolare. Per il postoperatorio, siamo molto attenti a monitorare la funzione respiratoria del paziente tipica di questo paziente giovane e sano e a controllare il dolore, e il paziente che si reca dopo l'intervento chirurgico, che si rivolge al letto di anestesia monitorato. Quindi, dopo l'intervento chirurgico, dopo la manipolazione del tessuto del timoma, potrebbe avere un'esacerbazione del sintomo. Ecco perché la monitoreremo attentamente, e quindi questo è fondamentalmente, per questa paziente, post-operatoria. Sì. Controlliamo anche il dolore, sì.