Thymectomie robotique pour la myasthénie grave

CHAPITRE 1

Bonjour, je suis le Dr Lana Schumacher. Je suis le directeur de la chirurgie robotique à l’HGM, et aujourd’hui, nous faisons une thymectomie robotique. Cette patiente est une femme de 23 ans qui a reçu un diagnostic de myasthénie grave il y a plusieurs années. Elle a été traitée avec un traitement médical traditionnel pour la myasthénie grave ; cependant, ses symptômes ont progressé et étaient plus difficiles à contrôler, et elle prend maintenant des IgIV, ainsi que du Mestinon et des stéroïdes. Nous avons estimé qu’elle bénéficierait d’une thymectomie robotisée pour réduire davantage son risque de complications myasthéniques, ainsi que pour prévenir toute nouvelle escalade de la médication, car elle est maintenant un peu plus difficile à traiter. Elle est donc ici, elle est optimisée avec ses médicaments, ses symptômes myasthéniques sont contrôlés, donc nous l’avons ici pour une thymectomie robotique. Donc, les points clés de ce cas - un, notre approche est d’entrer par le côté gauche, donc d’entrer dans la cavité thoracique gauche. Les points importants de la chirurgie sont que nous voulons vraiment éliminer tout le tissu thymique, nous voulons visualiser le tissu de chaque nerf phrénique à gauche jusqu’au nerf phrénique à droite, vous verrez donc que dans cette vidéo, nous avons dégagé le tissu de la partie médiale à chacun de ces nerfs. Il est également important de débarrasser le nid de tissu thymique qui a tendance à reposer le long de l’artère pulmonaire à gauche, c’est donc une meilleure exposition du côté gauche. Donc, pour ces raisons, nous choisissons d’entrer dans la cavité thoracique gauche. Notre entrée se fait le long du pli inframammaire, et notre port le plus élevé se trouve à la ligne axillaire inférieure, et nous utilisons trois ports robotiques : une caméra, deux instruments robotiques seront le Cadiere et le Maryland bipolaire, et nous avons un port assistant pour aider à la rétraction, ainsi qu’à l’extraction des échantillons. Nous commencerons le cas en commençant par le bas du diaphragme et en éliminant toute la graisse péricardique et le tissu thymique, et nous remonterons le long du nerf phrénique gauche jusqu’à l’endroit où il pénètre dans la cavité thoracique. Ensuite, nous dégagerons tout le tissu latéral au médial le long de la veine innominée, en divisant les branches de la veine innominée qui entrent dans le thymus, donc les veines thymiques, vous nous verrez disséquer chaque pôle thymique qui s’étend jusqu’au col du pôle thymique gauche et du pôle thymique droit, et nous visualiserons le nerf phrénique à droite, En commençant par notre origine par le cou le long de la sous-clavière et de la veine cave supérieure, en descendant le long de son parcours, le long du péricarde et en descendant jusqu’au diaphragme à droite. Ainsi, vous verrez tous les tissus éliminés et le thymus retiré dans son intégralité. Une fois que nous avons fait cela, nous le placerons dans un sac Endo Catch, le retirerons de la cavité thoracique, fermerons nos ports de port. Nous utilisons un petit drain Blake pour le drainage et l’évacuation de l’air, et après l’opération, le patient ira simplement en convalescence régulière, puis passera la nuit, et sera libéré le lendemain. Donc, ce que nous voulons surveiller chaque fois que vous emmenez un patient myasthénique au bloc opératoire, c’est que vous pouvez exacerber ses symptômes, il peut être plongé dans une crise myasthénique, ce qui peut être assez dévastateur avec une insuffisance respiratoire profonde et une hypotension, de sorte que ces patients doivent être optimisés médicalement avant de venir au bloc opératoire pour toute intervention chirurgicale. et surtout une thymectomie, donc nous savons que cela a été fait dans le cas de cette patiente, nous avons travaillé en étroite collaboration avec son neurologue au moment de son opération. Elle a reçu un traitement IVIG une semaine avant son opération, de sorte qu’elle était optimisée pour cela, les patients reçoivent également une dose de stress de stéroïdes dans la salle d’opération. Après qu’ils aient été suivis de près, l’équipe de neurologie suit également ces patients, nous reprenons tous leurs médicaments immédiatement et, si nécessaire, parfois leurs stéroïdes doivent être avancés à une dose plus élevée dans le cadre postopératoire. Il est très rare de nos jours que les patients présentent ces symptômes en pratiquant cette chirurgie mini-invasive avec l’approche robotique. Traditionnellement, cela était réalisé par sternotomie, de sorte que le stress des patients était plus élevé pendant le temps de récupération qu’après une approche mini-invasive. En fait, nous voyons rarement ces complications, mais nous les suivons toujours de près pour cela. Habituellement, le patient n’est à l’hôpital qu’une nuit et sort le lendemain. Ensuite, ce sera à l’équipe de neurologie de décider quand elle pourra tenter de sevrer les médicaments qu’elle traite ces patients pour la myasthénie grave, mais nous ne le faisons qu’environ un mois après l’opération pour leur permettre de se remettre de la chirurgie.

CHAPITRE 2

Notre premier port sera donc notre port de caméra, et ce sera en quelque sorte à la ligne axillaire antérieure autour du quatrième espace intercostal - cinquième espace intercostal. Et tous ces ports sont placés à environ une largeur de main, généralement autour du pli sous-mammaire. Et elle est isolée, n’est-ce pas ? Oui. D’accord, super. Merci. Et ce sont tous des ports de 8 mm, et nous utilisons du CO2 ici avec une pression réglée à 8 mmHg. Pouvons-nous mettre le gaz s’il vous plaît ? Nous allons donc l’activer maintenant. Vous pouvez voir qu’elle n’a pas d’adhérences ici. Nous prendrons notre prochain port juste à la partie inférieure de la ligne axillaire, à peu près au troisième espace intercostal. N’a pas beaucoup de tissu thymique. Est-ce que c’est réglé à huit ? Oui. Elle est juste tachycardique, donc... Parfait. Parfait. Et puis un autre, c’est en fait à la ligne médio-claviculaire. Juste là, c’est génial. oui. C’est donc juste au niveau du pli sous-mammaire sur la ligne médio-claviculaire. Ensuite, nous en ferons un autre pour notre port d’assistant, car nous utiliserons vraiment notre assistant pour la rétractation. La clé est de ne pas placer l’assistant sous l’un des ports robotiques, nous allons donc simplement trianguler l’assistant ici. Je pense que celui-ci vous donnera plus d’espace. Et c’est un 12. Génial. Je ne suis pas sûr de pouvoir vous voir. Vous pouvez toujours simplement le vérifier. Vous vous sentez bien ? Ouais, je viens de te voir. Se sentir bien? Vous pouvez toujours y coller un instrument et voir comment il se sent. Vous êtes là, juste là. D’accord? D’accord, nous pouvons faire entrer le robot.

CHAPITRE 3

Nous voyons beaucoup d’espace. Tournez à droite. Plus, plus, plus, plus, plus, plus, plus, plus, plus, plus, plus, plus, plus, plus. D’accord, c’est bien. oui. Nous devrons donc le faire basculer. Quel bras voulez-vous laisser de côté ? D’accord, nous allons en laisser quatre de côté. Donc, lorsque nous installons ces bras, nous nous assurons qu’il y a un espace entre toutes les articulations, en particulier chez un petit patient, nous voulons pouvoir mettre une largeur de main entre ces articulations de ces bras, afin que nous puissions faire pivoter celle-ci vers le bas. Nous utiliserons une pince bipolaire Maryland et une pince Cadiere comme deux bras. Et nous regarderons ces instruments arriver. La caméra entre dans le pays. D’accord, super. On peut voir sur l’anatomie, le poumon est bien isolé pour nous donner beaucoup d’espace de travail.

CHAPITRE 4

Donc, je commence aussi bas que possible, et je dissèque ce tissu thymique, donc en gros, quand nous naissons, nous avons un grand thymus, n’est-ce pas ? Il produit toutes les cellules immunitaires. Et puis il se ratatine à mesure que nous vieillissons, et nous atteignons l’âge adulte, et puis c’est essentiellement du tissu adipeux. C’est donc difficile, et vous avez de toute façon un tissu adipeux normal dans la poitrine, il est donc difficile de différencier ce qui est réellement du thymus et ce que nous appelons en fait de la graisse péricardique, mais si vous pouvez tout éliminer du péricarde, je commence généralement par une faible dose et j’augmente tout. Oui, et nous devrons peut-être roter. Pouvez-vous roter un peu plus le numéro un en arrière ? Et elle pourrait être un peu difficile parce qu’elle est si petite. Génial. D’accord. Donc, parce que nous ne savons pas ce qu’il y a avec le tissu thymique - ce qu’est la graisse, qu’est-ce que le tissu thymique, nous essayons d’éliminer n’importe quoi. Il existe également des rapports selon lesquels il peut y avoir des cellules thymiques similaires dans ce tissu adipeux. Vous savez, même dans le type de graisse péricardique, là où le thymus n’était pas. Nous essayons donc simplement d’effacer tout ce que nous pouvons voir. Et vous travaillez un peu à l’envers sur vous-même, alors êtes-vous d’accord avec ça ? Une fois que vous l’avez levé, balayez en quelque sorte tout, puis nous allons passer de l’élimination de tout le péricarde, vous voulez penser à aller, lorsque nous faisons cela, nous allons en fait aller de l’autre côté de la poitrine aussi, pour pouvoir voir, vous voulez nettoyer, vous voulez voir l’autre nerf phrénique, Et vous voulez éliminer en quelque sorte tous les tissus entre les deux pour vous assurer que vous avez tout ce tissu thymique. Bon. Et Jess peut aussi s’en charger pour vous. Et si vous pouvez en quelque sorte le libérer du bas, puis simplement remonter. Cela ressemble plus à de la graisse péricardique qu’à autre chose. Je vais juste l’utiliser pour écrire. Oui, donc vous pouvez simplement prendre tout cela et l’apporter, oui. Parfait. Je le tire vers mon appareil photo. Oui, et si vous le souhaitez, vous pouvez également changer de mains à cette partie. Parfait. Si vous voulez vraiment rapidement, regardez à tour de rôle ici. Donc, la raison pour laquelle nous croyons tous que la robotique est avantageuse, tous les chirurgiens robotiques, c’est que vous pouvez voir non seulement que vous avez ces instruments à petit poignet, mais que la vue de la caméra est en 3D, en haute définition et avec un grossissement 10 fois. Pleurage. Donc, la seule façon de voir la 3D - je veux dire que ce sont de belles images sur le moniteur, parce que vous avez cette haute définition et le grossissement, mais vous n’obtenez pas la visualisation 3D tant que vous ne regardez pas réellement dans la console. Donc, très rapidement, si vous voulez passer la tête et jeter un coup d’œil. Donc, tout son travail consiste à préserver ce nerf phrénique. C’est la chose la plus importante. Vous savez, ces patients ont globalement une faiblesse aussi généralisée que les patients myasthéniques, ils peuvent développer, vous savez, un essoufflement et des difficultés à respirer, donc vous voulez préserver ce nerf, pour que vous puissiez voir ses nerfs si bien. Vouliez-vous jeter un coup d’œil là-dedans ? Pourriez-vous voir la différence en regardant là-dedans ? oui. C’est dingue. Pouvez-vous également ajuster le grossissement ? Non, vous ne pouvez pas. Ou vous pouvez dire à un demi-centimètre de ce nerf. Assurez-vous de ne pas en avoir de branches. Bon. Ensuite, vous pouvez toujours faire un zoom arrière si vous avez besoin de voir le cours de ce phrénique. Bon.

CHAPITRE 5

Oui, et maintenant vous pouvez faire tout le long du nerf phrénique, et le mobiliser. Ouais, je le libérerais juste ici. Je resterais à droite - je vois cette veine phrénique juste là ? Restez juste au-dessus de cela. C’est donc un peu tiré vers le haut. oui. oui. Alors préservez cela. Parfait, juste là. Génial. Et puis, une fois que vous aurez enlevé ce diaphragme, cela deviendra beaucoup plus facile. Et maintenant, vous pouvez descendre un peu plus loin ici maintenant que c’est éteint. Vous pouvez prendre cette veine maintenant. oui. Et pour obtenir tout ce tissu, vous pouvez même vous rapprocher un peu plus du nerf phrénique. Ici. Oui. Juste par ici. Et Jess, vous pouvez pousser ça un peu pour lui si vous le pouvez. Bon. Oui, un peu plus près ici. Je trouve qu’il est préférable de simplement faire passer le tissu du nerf phrénique d’abord vers le haut. Et puis vous avez terminé cette partie, et vous pouvez libérer tout le reste. Mais au moins, il indique où vous devez aller. Et voilà. Bon. Parce que c’est la partie la plus importante de cette affaire, n’est-ce pas ? Bon. Déplacez votre appareil photo avec vous. Belle. Elle a une très belle anatomie ici. Jess, peux-tu aspirer un peu ? Déplacez votre appareil photo avec vous. Oui. Bon. Il n’y a pas grand-chose de plus ici. Non. Oui, je libérerais toujours ce plan pluriel, jusqu’à l’endroit où vous le voyez se croiser. Parce que même si vous ne voyez pas beaucoup de tissus adipeux, il peut y avoir des cellules là-dedans, n’est-ce pas ? C’est donc la zone que nous voulons vraiment nettoyer. Et voilà. Vous commencez à voir plus de glande thymique juste en dessous de l’endroit où se trouve votre cadière. Voyez-vous cela ? Oui, oui. D’accord. Apportez votre appareil photo avec vous. Oui, utilisez l’avantage du grossissement, afin que vous puissiez vraiment voir ce nerf. Repoussez ce nerf comme premier pas, n’est-ce pas ? C’est la partie la plus importante de cette affaire. Maintenant, vous pouvez voir plus de tissu thymique maintenant, mais nous devons également éliminer tout le tissu adipeux, parce que c’est du tissu thymique en volu, donc il pourrait y avoir des cellules là-dedans, mais voyez comment c’est plus épais ici ? Oui. Voyez-vous la différence là-bas ? C’est le tissu thymique. Pleurage. Donc, tout va ici. Nous voyons donc plus de tissu thymique. Oui, et séparer, vraiment pousser ce nerf vers le bas. Je veux qu’il s’en aille, jusqu’en haut, pour qu’on n’ait aucun risque de l’avoir. Et voyez comment il obtient tout ce tissu adipeux supplémentaire, vous voulez que cela sorte aussi, parce qu’il y a un nid de cellules là-dedans. Donc, même si vous pouvez en quelque sorte voir ce qui reste de cette glande, vous voulez obtenir ce tissu avec. Il fait donc un excellent travail pour nettoyer cet espace. C’est une raison pour laquelle j’aime l’approche du côté gauche, c’est qu’il faut se déplacer là où vous êtes en train de faire pour éliminer ce tissu. Je vois mieux ici qu’ici, alors quand je le regarde autour de ce nerf... Oui, ouvrez vraiment cette plèvre par-dessus, tout en haut. Apportez votre appareil photo avec vous. Déplacez votre appareil photo pour que vous puissiez vraiment le voir. Et voilà. Je dirais juste un peu à côté de ça. Le bipolaire a très peu de propagation thermique, c’est pourquoi je l’aime, mais quand même, le nerf phrénique est très sensible. Belle. Bon. Il a donc protégé ce nerf tout au long du processus. D’accord, bien.

CHAPITRE 6

Et nettoyez ce tissu adipeux. Débarrassez-vous un peu plus de ce nerf. Oui. Et nous utilisons toujours - Jess vous aide. Vous voulez utiliser votre assistant, ils sont là, ils ont un port, autant qu’ils vous aident. Bon. Nettoyez ce nerf. Bon. Pensez aux demi-écarts lorsque vous faites cela. Un peu moins. Un peu moins qu’un grand écart. Lorsque vous êtes dans des espaces restreints, ces instruments s’ouvrent parce que vous ne ressentez pas le larsen. Donc, vous voulez juste penser quand vous vous étendez avec cette moitié - c’est tout. Surtout lorsque vous êtes dans des espaces restreints. Bon. Oui, donnez-vous ça. De petites bouchées ici autour des structures importantes. Vous pouvez presque tirer doucement vers le bas jusqu’aux pieds, vous frappez la paroi thoracique et le sein, avez-vous vu cela ? Maintenant, roulez votre - une fois que vous contrôlez cela, roulez un peu votre poignet, afin d’ouvrir cet aspect latéral. Euh-huh, je veux voir un peu mieux. Un peu, oui. Soyez doux avec votre traction sur le phrène, s’il vous plaît. oui. D’accord, maintenant commencez à passer, vous voulez trouver votre veine innominative. Vous avez quelque chose de clair sur le dessus ? Bien, et vous pouvez tomber sur cette plèvre pour ouvrir cet espace et vraiment libérer cela là-haut. Oui, plus vous l’ouvrirez, mieux vous pourrez voir. Oui, il suffit de regarder... Oui, vous n’avez pas besoin d’enlever le tissu de la paroi thoracique. Est-ce que ce sera ici ? Oui. Vous voyez cette ouverture juste là ? oui. Et voilà. Comme ce tissu adipeux, le laisseriez-vous ou... ? Vous pouvez rester - vous pourrez voir où vous vous ouvrez dans la plèvre, il suffit de tirer dessus, juste là. Vous le voyez ? Donc, il fusionne un peu là-bas, mais vous pouvez mettre une rétraction, vous pouvez voir où se trouve la plèvre de l’autre côté. Bon. Vous pouvez diviser ce récipient. Bon. Vous avez besoin d’un peu plus de rétractation. Donc, lorsque vous utilisez le bipolaire, vous voulez voir un peu de tension sur ces fibres. Bon. Oui, maintenant étreignez un peu le péricarde, restez dans le bon plan. Juste ici. Allez-vous relier vos points maintenant, ou aller jusqu’à ceci... ? Ouais, libérez tout ça. Bon. Parce qu’elle est si petite, elle n’a pas beaucoup d’espace ici, normalement il y a un peu plus d’espace pour travailler. Bon. Si vous pouvez relier ces points. Oui. Utilisez un peu plus votre poignet. Et allez à votre bord libre ici. Oui, en le décollant du diaphragme. Reculez, regardez où votre phrène est vraiment rapide. D’accord. Oui, essayez de ne pas prendre le péritoine du diaphragme, de le laisser derrière vous, ou la plèvre pariétale du diaphragme. oui. Oh, c’est un peu dans le péricarde. Alors laissez ça, arrêtez. Laissez-le simplement. D’accord, laissez-moi voir ceci. Cela peut reculer un tout petit peu, Jess. La Cadière. Super, c’est bien. Sortez probablement votre appareil photo aussi, si vous le souhaitez. Sûr. Faites-moi savoir quel est le bon moment. Allez-y. C’est super. Je pense que c’est mieux. Je pense que vous pouvez travailler à partir d’ici. J’ai juste réinitialisé un peu les choses, pour que vous ayez plus d’espace de travail. D’accord, maintenant vous pouvez retirer tout ce tissu du péricarde, vers le haut, puis aller chercher votre innommé. Allez-y. Cela devrait être un peu plus facile maintenant, non ? Oui, en vous le remettant. Oui. Restez en dehors du péricarde, partez de votre ouverture, partez de votre ouverture. Prenez ce coin, afin que vous puissiez obtenir le point de tension maximale, juste là. Euh-huh. Un peu plus près du tissu adipeux. Oui, voilà. Je ne pense pas que vous allez y arriver. Oui. Euh-huh. Bon. Déplacez votre appareil photo si vous avez besoin de voir. C’est donc le péricarde, il y a un peu d’ouverture là-bas, ce qui n’est pas grave. C’était assez adhéré là-bas. Uh-huh, et puis vous disiez que parce que ce patient est plus petit, comme cet espace... Oui, donc souvent, c’est difficile, il n’y a pas beaucoup d’espace en ce moment entre sa cavité thoracique, comme le sternum et le péricarde. Parfois, chez les patients qui ont une cavité thoracique plus grande, vous avez plus d’espace, donc c’est juste un peu difficile ici. Et je sais que la cavité thoracique ne s’élargit pas beaucoup, mais j’en ai vu une comme une chirurgie laparoscopique gastro-intestinale où ils ont un peu élargi l’abdomen. Feriez-vous cela ici ? Eh bien, nous utilisons donc du CO2, ce qui permet, lorsque nous utilisons une légère pression de 8 mmHg - dans l’abdomen, vous en utilisez 15. D’accord. Nous utilisons donc 8 ici. Oui, pouvez-vous ... Oui, nous pouvons le remettre et nettoyer l’appareil photo si cela ne vous dérange pas. Oh, tout va bien. Est-ce que votre appareil photo, voulez-vous - nettoyons-le, oui. Merci. Nous utilisons donc 15 dans l’abdomen, que se passe-t-il si vous exercez trop de pression dans la cavité thoracique ? Votre cœur ne peut pas être aussi rapide. Oui, donc vous allez provoquer ce que nous appelons un pneumothorax sous tension, n’est-ce pas ? D’accord, oui. Donc, vous allez provoquer un colcircuit cardiovasculaire, donc nous n’utilisons qu’une pression de 8. Certes, plus nous en utilisions, plus nous aurions d’espace. Parfois, si certains patients, s’ils sont obèses, ils - parfois vous devez monter un peu plus haut, parce que vous ne pouvez pas pousser leur diaphragme vers le bas. Elle ne l’est pas, donc... Mais nous sommes toujours en mesure de travailler dans cet espace très restreint. Quel est le temps de récupération pour cette procédure ? Pas beaucoup de récupération, je n’ai aucune restriction sur mes patients, ils peuvent le faire - trouver votre autre bras. Voilà. Alors, voyez-vous les barres latérales qui s’allument ? Avez-vous vu le jaune, où les barres jaunes s’allument sur le côté, cela vous indique où se trouve votre instrument, la chose la plus difficile à propos de la robotique est que vous ne vous sentez pas. Donc, cet instrument pourrait être dans le cœur, et vous n’auriez pas l’impression de toucher quoi que ce soit. Donc, vous toujours, tout se fait par visualisation, même quand vous rétractez un peu les tissus, vous ne le sentez pas, votre œil apprend à voir la tension. C’est donc une compétence très importante que vous développez en robotique et qui n’est utilisée dans aucun autre type au niveau que vous devez atteindre. Habituellement, dans d’autres domaines, vous utilisez ces instruments, et vous pouvez sentir que vous êtes, vous savez, ou que vous attrapez quelque chose, vous pouvez sentir qu’il y a une tension à ce sujet. En robotique, vous ne pouvez pas sentir cela, mais votre œil apprend à le voir, donc vous avez l’impression, si vous avez fait des milliers de cas comme moi, vous avez l’impression que vous pouvez voir avec vous, comme vous pouvez sentir avec votre œil. C’est quelque chose qu’au début, lorsque nos chirurgiens sont en formation, ils doivent se dire qu’il faut regarder le tissu, voir à quel point vous exercez une tension dessus, au lieu de simplement tirer. Parce que la première fois, si personne n’a été dans le système, vous verrez quelqu’un attraper quelque chose, il continuera à tirer, tirer, tirer, tirer, parce qu’il ne le sent pas, et les tissus peuvent se déchirer, parce qu’ils ne sont pas habitués à ce que leur œil voie cela. Cela a-t-il du sens ? oui. C’est donc différent, mais vous pouvez le surmonter très rapidement. Donc, finalement, il atteindra la veine thymique - la veine innominée, et vous devriez voir quelques petites branches qui descendent de cette veine dans le thymus, donc il arrivera à ce point, mais pour l’instant, il est vraiment en train de l’enlever du péricarde. Et je pense que parce qu’elle est si petite, c’est assez collant. Et il fait un très bon travail pour nettoyer tout ce qu’il peut. Tenez-vous-en aux petites bouchées. Alors ne passez pas le point. Retirez-le du péricarde. Déplacez votre appareil photo avec vous, gardez toujours la vue de la caméra centrée, vous ne voulez pas travailler dans un coin de votre vue de caméra. Bon. Et vous pouvez penser à repousser un peu ce péricarde. Oui, avec les embouts fermés, poussez-le vers le bas, poussez-le vers le bas. Oui. Bon. L’autre chose qui demande un peu de maîtrise, c’est que lorsque vous commencez, vous n’êtes pas habitué à avoir des poignets, mais vous pouvez optimiser ce que vous pouvez voir en utilisant votre poignet et la façon dont vous disséquez, mais au début, les chirurgiens entrent simplement, et ils peuvent ouvrir et fermer d’une manière ou d’une autre, mais ils ne sont pas habitués à utiliser ce mouvement. C’est donc très important, et cela se développe au fil du temps, où vous avez également la maîtrise de cela. Il y a donc beaucoup de choses qui sont différentes en robotique et que vous n’appréciez pas, comme si vous deviez le faire, vous êtes sur une courbe d’apprentissage pour cela. Vous avez un peu - à la paroi thoracique. Pardon? Êtes-vous capable de changer d’instrument ? Comme à la fin de chaque main ? Donc, tout l’instrument change. D’accord, bien. Je ne sais pas si nous en avons en plus. C’est donc celui que nous utilisons parfois. Vous allez donc sortir tout l’instrument pour l’apporter. Il y a donc tous les différents types d’instruments robotiques que nous pouvons utiliser, si nous avons besoin de suturer quelque chose, nous avons un tourne-aiguille, si nous avons besoin de mettre des clips sur quelque chose, nous avons un applicateur de clips, donc il y a à peu près tout ce que vous avez dans n’importe quel type de cas laparoscopique normaux qui sont rendus robotiques. Oui, et vous repoussez à nouveau ce péricarde. Oui. Il est très méticuleux ici pour enlever chaque morceau de tissu adipeux, parce qu’il peut y avoir des cellules là-dedans. Encore une fois, repoussez ce péricarde. Facilitez-vous la tâche. Poussez-le vers le bas. Oui. Et il fait un très bon travail pour se remettre le mouchoir. Beaucoup de gens le laissent tomber et le ramassent, mais il se donne lui-même, donc il ne perd pas l’exposition ou la rétractation. Ce sont des cas plus difficiles pour moi, car nous travaillons parfois avec trois bras robotiques. Nous en avons laissé un ici, parce que dans cette région de la poitrine, comme vous pouvez le voir, c’est un espace très restreint, nous n’avons pas assez de place pour ce petit patient pour y mettre trois bras. Nous n’avons donc que deux bras qui fonctionnent. Je n’ai donc pas d’instruments en ce moment, c’est tout lui. Souvent, j’ai un instrument, et il en a deux, et nous pouvons les commuter d’un côté à l’autre. Si vous voyiez ça, j’ai pris le contrôle. oui. Droite? Il y a donc un bouton ici, où je peux prendre l’instrument. Je peux donc appuyer sur l’un d’entre eux et en prendre un, ou je peux les prendre tous. N’est-ce pas cool ? Pleurage. Et puis vous pouvez avoir trois bras que vous utilisez en même temps, même si vous n’avez que deux mains, n’est-ce pas ? Et il y a une pédale ici qui va réellement changer. Par exemple, si je travaille, j’utilise un et trois ici, je peux appuyer sur ce bouton latéral, j’utiliserai un et quatre, donc je peux avoir trois instruments différents, je m’utilise moi-même en utilisant ceci, ce que nous appelons un bouton à bascule pour changer ma main de l’instrument. oui. C’est incroyable, et nous pouvons même changer d’appareil photo en appuyant simplement sur un bouton ici. Nous utilisons des caméras à 30 degrés, donc c’est un petit angle vers le bas que vous pouvez voir, et parfois si je voulais voir quelque chose vers le haut, j’appuyais simplement sur ce bouton, et la caméra se retournait automatiquement sans avoir à la retirer ou quoi que ce soit. Il y a donc beaucoup de choses incroyables que nous pouvons faire avec cela. Et là, vous voyez à nouveau le tissu thymique. Ce n’est pas grave si je les obtiens ? Oui, oui. Je leur ai appris... Nous allons donc y arriver, où il va visualiser la veine innominée, il va diviser les branches, puis il y a quelques petits, ce que nous appelons des pôles thymiques qui vont un peu dans la région du cou qu’il va également retirer. Nous allons ouvrir, et regarder du côté droit, et voir le nerf phrénique droit. Ce sera donc en quelque sorte l’achèvement de l’affaire. Sûr. C’était donc vraiment cool de voir le phrénique, parce que je ne l’ai vu que chez un donneur d’anatomie. oui. Oui, oui, oui. C’était une excellente anatomie. Oui. Merci beaucoup. D’accord. Venez à tout moment. Ravi de vous voir les gars. Oui, c’est un chemin parfait. Merci beaucoup. De rien. Oui, c’est un peu collant là-bas. Il suffit donc de pousser ce péricarde vers le bas. Faites donc attention à la quantité de votre main gauche qui frappe la paroi thoracique, n’est-ce pas ? Lâchez votre poignet. Oui, voilà. Vous ne vous en rendez pas compte, mais vous poussez en fait son sternum, donc vous voulez moins de pression sur elle. Vous ne voulez pas qu’elle ressente cela. Abaissez encore plus votre poignet. Et voilà. Je veux dire, c’est bien de bouger son poignet pour pouvoir voir, mais en elle, il n’y a tout simplement pas beaucoup de place. Ne frottez pas la paroi thoracique. Voyez-vous cela ? Poussez le péricarde vers le bas. Oui, nous y voilà. Vous vous habituerez également à disséquer. Oui, et essayez de ne pas passer le point. Oui, vous pouvez faire des tartinades douces. Et c’est à vous de décider. Parfois, je monte jusqu’à l’innominé, puis je passe en quelque sorte du latéral au médial dans la poitrine droite, donc c’est quelque chose que vous pouvez faire si vous avez l’impression que je suis un peu coincé ici. Ne prenez pas le péricarde, poussez-le vers le bas. Oui. Oui. Et nous pouvons aussi ouvrir la plèvre. Donc, ce que je ferais, c’est que j’irais, une fois que vous faites cela un peu plus, je monterais vers le haut, j’identifierais votre veine innominée et je roulerais tout le tissu de la latérale à la médiale, puis vous ouvririez la plèvre, de sorte que vous entreriez dans la poitrine droite, cela vous donnera plus d’espace. Vous avez l’impression de vous dire : « Je n’ai pas beaucoup de place maintenant », c’est parce que vous n’avez pas ouvert la plèvre droite. Cela a-t-il du sens ? Ce n’est pas grave, parce que vous faites un bon travail en disséquant cela. Ouais. Et vous pouvez voir qu’elle a une quantité décente de vrai tissu thymique ici. Oui, oui. C’est donc un bon signe, je le ressens chez ces patients myasthéniques. Remettez-le à vous-même si vous en avez besoin. Bon. Ne passez pas le point. Bien, bougez votre appareil photo. Pouvez-vous balayer cela, sommes-nous détachés là-bas ? Sommes-nous attachés ? Reculez juste un peu. Ou est-ce quelque chose... Oui, Jess peut balayer cela de votre chemin si vous le souhaitez. oui. Bon. Oui. Ouais, je préférerais que vous disséquiez votre avion puis que vous passiez le point, n’est-ce pas ? Parce que c’est - à mesure que vous vous rapprochez de l’innomination, vous ne voulez pas passer le point. Oui. Nous sommes toujours hors de l’aorte. Ou frapper l’aorte. Bon. En plein dans le tissu aréolaire, vous êtes bien ici. Juste un peu plus bas. oui. Un peu de péricarde. Elle est vraiment assez collante. Ce qui est intéressant à voir, je veux dire que c’est peut-être à cause de son processus de myasthénie ici. Euh-huh. Déplacez votre caméra, centrez votre vue, centrez votre vue. Ouais, mm-hmm. Et puis vous regarderez - Attendez, whoa, whoa, whoa, vous voulez regarder où se trouvent ces pôles thymiques. Alors posez votre poignet sur votre Cadière. Oui, regardez au-dessus et voyez si vous avez les pôles thymiques qui remontent jusqu’au cou. Juste - vous voulez les identifier. D’accord, bien, d’accord. Amenez ce vieux navire là-bas. Bon. De petites bouchées plus petites ici. Je veux nettoyer votre... Ouais, lâchez prise une seconde. Nettoyez ça. Vous pouvez donner ça à Jess. Cela peut simplement aller dans le sac. Cela ira avec le spécimen. Si vous êtes ici, vous allez garder votre poignet bas sur votre cadière. Euh-huh. Et voilà. Oui, ils devraient venir ici. Peut-être un peu ici. Dr Schumacher ? Oui. Quel navire se trouve en haut à droite de l’écran ? Ici? La sous-clavière. Sous-clavière. oui. Merci. J’étais juste curieux Qu’est-ce que c’était ? La sous-clavière. Voyez-vous l’innommé en dessous ? Où êtes-vous? Je vois l’innommé ici. D’accord. Oh, elle est défoncée. Est-ce une queue thymique là-haut ? D’accord. Non, je vais bien. Je - juste parce que vous voulez juste vous assurer que vous éclaircissez vraiment les choses ici, n’est-ce pas ?

CHAPITRE 7

Oui, c’est bien. Je ne peux dessiner que sur cet écran, donc maintenant je dois aller jusqu’au bout. Je peux pointer du doigt mais je ne peux pas dessiner. Je ne sais pas quelle structure c’est que vous venez de prendre. Oui. Oui. Cela va - vous allez faire un suivi. Ne le divisez pas. oui. Vous allez faire un suivi. Oui. Et repoussez ce tissu. Amincez-le. Gentil. Oui. Et voilà. Gentil. Tout ce qui doit sortir, alors donnez-le-vous-même. Très bien. Oui, ne passez pas le point. Une chose que vous pouvez faire - je regarderais en dessous maintenant et je verrais si vous voyez de petites veines thymiques juste là avant de retirer les pôles thymiques. Vous voyez ce que je veux dire ? Voyez donc si vous y voyez des branches. Salut comment vas-tu? oui. Oui, c’est une bonne décision. Oui, ce mouchoir peut partir. Donc, si vous libérez tout cela, ou si vous libérez l’innommé, il est un peu plus facile de tirer un peu ces pôles thymiques vers le bas. Vous voyez ce que je veux dire ? Parce que vous êtes libéré en dessous. Vous pouvez simplement diviser le groupe que vous avez. Vous n’avez pas besoin de le chasser, la carotide, divisez-la là. Regardez où va le dessous de votre main. Oui. Laissez tomber votre poignet gauche. Et voilà. Bon. Pouvez-vous, avant de continuer, vous arrêter, il y a un petit vaisseau qui saigne juste de l’autre côté de cette carotide, là. Juste là-dedans. Vous le voyez ? L’aspiration, juste un de ces petits vaisseaux, je pense. Celui-ci juste de ce côté-ci. Uh-huh, je pense que vous avez compris. Oui. Oui. Bien, libérez un peu plus cette innommation. Lâchez votre main gauche vers le bas. Oui. Oui. Bon. Obtenez le tissu au-dessus de l’innommé dès maintenant. S’en sortir. Ne passez pas le point. Vous pouvez voir une petite branche arriver. Voyez-vous cela ? oui. Vous pouvez le diviser, le dégager sur le dessus, puis je bourdonne simplement de chaque côté, puis je le fais au milieu. D’accord?

CHAPITRE 8

Vous allez faire sortir ce gars en premier ? Sortir quel gars ? Le pôle thymique. Celui-ci ici ? oui. Je pense que oui, qu’est-ce que vous... C’est bien, je vais bien. Déposez votre main vers le bas, travaillez au-dessus. Et vous pouvez vraiment le serrer dans vos bras. Sinon, vous entrez dans certains muscles du cou. Oui, répandez-vous là-dedans. C’est l’autre côté. Un peu proche de l’innominé là-bas. Si vous en avez besoin, vous pouvez regarder vers le bas pour regarder vers le haut, placez la caméra à 30 degrés vers le haut. Vous pourriez être en mesure de mieux voir dans ce domaine. Puis-je le faire pour vous ? Si vous êtes d’accord avec le fait que je lutte une seconde de plus. Ouais, je pense juste que dans le tout dernier virage, tu vas devoir le faire. D’accord, voulez-vous le faire maintenant ? Non, vous pouvez diviser cela. Juste là, voyez comment vous ne pouvez pas voir ce petit coin ? Je pense que vous allez être plus heureux si vous faites cela. Et puis je roulais le poignet de ta main gauche, parce qu’il commence à se déchirer. Je le ferais rouler dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, et je verrais si vous pouvez voir ce coin, ne saisissez pas l’innominé, libérez cet innominat. Pouvons-nous l’essayer très rapidement ? Voyons à quoi cela ressemble. Ne laissez pas... J’allais dire de ne pas lâcher prise. Trop tard, désolé. Ce n’est pas grave. Voyez si cela vous aide. C’est un peu déroutant au tout début, mais je pense que vous obtiendrez ce dernier un peu plus facile, puis vous pourrez revenir à la vue normale. Je peux comprendre pourquoi tu ne voulais pas que je lâche prise. Oui, parce que vous êtes très haut là-haut. C’est bien. Maintenant, vous pouvez voir ce coin que vous ne pouviez pas voir auparavant. Jess, pouvez-vous vous appuyer sur l’innommé ? Je ne sais pas si vous pouvez aller jusqu’ici. D’accord. Difficile d’y monter. D’accord, j’ai pensé. Ce n’est pas grave. Nous allons bien. Oui, vous pouvez voir le haut de la page maintenant. Repoussez cet innominé. Bon. Prenez ce mouchoir juste là. Oui. Vous êtes au sommet maintenant. Pouvez-vous voir cela ? Maintenant, vous commencez à voir à travers le tissu, vous pouvez donc l’amputer à cet endroit. C’est sympa. Vous voyez, je pense que vous pouvez venir ici. Bon. Juste là. Une fois que vous le relâchez - un peu plus près, un peu plus bas. Une fois que vous le publiez, cela rend les choses beaucoup plus faciles. Juste cet aspect supérieur. Oui. Maintenant, il suffit de le serrer, d’étreindre le pôle thymique. Restez en dehors de ce tissu. Vous pouvez voir le blanc du tissu, vous voulez être là. Oui. Je vais juste vous aider. Obtenez ce petit - serrez encore plus le mouchoir. Vous ne voulez pas être là-haut. Oui, restez plus bas, serrez le tissu thymique. Vous n’avez pas besoin de remonter dans le cou, une fois que vous avez libéré cette perche. Oui, vous voulez être ici. Très bien. Vous voyez la différence ? Vous n’avez tout simplement pas besoin de chasser tous ces tissus du cou. Et puis, quand vous le souhaitez, vous pouvez vous retourner. J’ai juste l’impression qu’il fallait ce 30 pour voir ce coin. oui. Et maintenant, vous pouvez revenir à la normale, parce que cela m’a vraiment aidé. Avez-vous vu la différence à ce sujet ? oui. Gentil. Regardez tout ce travail. Continuez à rouler là-dedans. Et il suffit de serrer dans ses bras ce thymus, ce pôle thymique. Et puis vous aurez l’autre qui apparaîtra à un moment donné. C’est peut-être tout. C’est l’autre.

Alors, vous voulez aller chercher l’autre pôle thymique maintenant ? Voulez-vous le faire maintenant ou que voulez-vous faire ? Je pense que je peux encore voir un peu de ça... Hors de l’innominé ? Oh oui, nous n’avons pas divisé cela. Oui, divisez cette veine, alors disséquez-la en quelque sorte pour obtenir cette branche de veine thymique. Maintenant, faites attention à vos poignets ici. Elle n’a tout simplement pas beaucoup d’espace de travail, vous ne voulez donc pas frotter le sein. Oui. Bon. Et vous voulez en quelque sorte buzzer un peu distal à ce sujet, parce que si vous aviez besoin de le couper, alors vous auriez de la place. Vous voyez ce que je veux dire ? Vous voulez donc vous donner un petit bout de veine. Oui. Vous allez bien. Vous pouvez diviser la veine maintenant. Donc, juste à son insertion, plus près du thymus. Haut, haut, haut, haut. Oui, là. Vous voulez revenir en arrière et voir à quoi cela ressemble ? Oui, et puis passez par là-haut. Brûlez-le vraiment. Fermez vos mâchoires. Et voilà. Mm-hmm. Un peu effrayant. Je sais. Maintenant, allez chercher l’autre poteau si vous le pouvez. Vous voudrez peut-être vous libérer en haut. Trouvez votre autre main. Oui, et Jess peut s’en mettre. Pouvez-vous, Jess, pouvez-vous saisir cela ? Oui, donc vous pouvez ouvrir - restez un peu à droite dans cette ouverture, oui. J’ai presque l’impression de ne pas être sûr que ce soit... oui. Ainsi, vous pouvez entrer dans la plèvre droite si vous le souhaitez tout de suite. C’est juste là. Il suffit donc d’ouvrir tout cela, de vouloir ouvrir la plèvre, afin que tout disparaisse et que vous ayez plus d’espace de travail. Et voilà. Pas pour l’instant, vous pouvez simplement ouvrir tout cela. Finissons de descendre du pôle thymique droit, de la veine thymique droite, puis vous pouvez dégager le côté droit, et nous identifierons le phrénique. Parce que c’est à ce moment-là que si vous libérez ce deuxième pôle thymique, Jess pourra se rétracter, et vous pourrez voir, même si elle n’a pas beaucoup de tissu adipeux, vous pourrez probablement avoir une belle vue du nerf phrénique. Cela a-t-il du sens ? oui.

Je veux dire, si vous voulez chercher le culot, vous le pouvez. Vous pouvez la voir... Voyez si vous le voyez. Juste là-dedans. Conduisez cela. Juste là. Si vous voulez, une fois que je le vois, j’aime libérer cette plèvre, pour qu’elle tombe. Je pense que c’est peut-être ça. Oui, alors oui. Alors, pouvez-vous marquer cette plèvre juste là ? Ou tout simplement en - oui, ouvrez-vous. Jusqu’à ici. Ici. Utilisez votre poignet de votre bipolaire. Descendez le bout de vos doigts. Oui. Oui. Oui, ça a l’air sympa. Vous pouvez également voir le bord de son thymus. Bon. Opter pour l’autre partie ? oui.

Et repoussez cela. Avez-vous vu une deuxième branche de la veine thymique ? Allez de - non, non, non, allez du côté gauche. Suivez cet innominé. Je ne l’ai pas encore fait, mais je ne savais pas si vous l’aviez fait. Nous pouvons l’éclaircir un peu, puis vous pouvez obtenir ce pôle thymique, puis vous allez simplement ouvrir le long du nerf phrénique droit, et éliminer ce tissu, de sorte que vous y êtes presque. Oui, débarrassez-vous de tous ces tissus. Gentil et doux. Enlevez-le de l’aorte. Et voilà. Oui, éclaircissez un peu cela. Oui, dégagez tout de suite. Oui, obtenez ce petit groupe ici. Oui. Avant de monter, pouvez-vous libérer ce dernier petit bout ici ? Oui, juste là-dedans. Super, reliez ces deux points. Oui, ouvrez-vous ici. Pouvez-vous simplement aspirer là-dedans ? Merci. Oui, libérez ça ici. Vous pouvez le déposer partout dans le coffre droit si vous le souhaitez. Oui, déplacez votre appareil photo pour que vous puissiez voir. Oui. Assurez-vous de ne pas appuyer sur la poitrine. Vous soulevez toute la poitrine. T’as vu ça? Oui. Merci. Mm-hmm. Sympa. Je ne vois donc pas d’autres branches. Vous êtes à peu près à côté, n’est-ce pas ? Oui. Alors, voulez-vous aller chercher votre pôle thymique ? Parce que je veux une vue différente lorsque vous éliminez cela du SVC, je veux aller de l’autre côté, et vraiment m’assurer que nous voyons à nouveau ce phrénique, parce que nous ne pouvons tout simplement pas le voir de cette vue, n’est-ce pas ? Je dois nettoyer à nouveau. Donc, j’obtenais ce pôle thymique, nettoyons très vite, rappelez-vous qu’il y a une petite veine juste là. Oh, vous avez trop de tissu. Il y a une veine juste en dessous de votre cadière, vous voyez ça ? Laissez cette veine. Il y a une autre veine là-bas. Regardez-le. Nettoyez-le du... Ne vous mettez pas - mettez-vous dans un tunnel, allez de l’un ou l’autre bord extérieur dans... Oui, et étreignez ce pôle thymique. Oui, je libérerais ça, ici en premier. Et puis il commence à se rétracter, c’est beaucoup plus facile, et vous ne voulez pas y aller, parce que vous ne savez pas où se trouve votre nerf phrénique, donc je resterais à l’écart de là jusqu’à ce que vous sortiez ce pôle. Vous allez pouvoir mieux vous rétracter. Oui, sortez le pôle thymique de votre chemin. Alors terminez-le d’abord avant de prendre de l’avance, car si vous y parvenez, vous verrez mieux. Et étreindre le thymus. Je pense qu’il est plus facile de l’amputer en haut et de le rouler vers le bas. Oh, vous avez une ecchymose là-bas. Arrêter. D’accord. En haut. Ou d’en haut ? oui. Il suffit d’amputer cette pointe juste là. Vous l’avez déjà dépassé là-bas. Juste là où le... Vous pensez que cela s’arrête là ? oui. Ou là-haut ? Non, ça se termine là-bas. D’accord. Juste là. Vous le voyez ? Donc, si vous commencez de... Ici, laissez-moi vous montrer. Parce que si vous commencez là où vous pouvez le voir... Ici, vous pouvez voir où cela se termine. C’est plus difficile à voir d’ici, je pense, mais si vous voyez ici, c’est à peu près terminé. Et donc vous pouvez entrer ici, et laisser ceci, vous pouvez diviser cette petite branche latérale, prendre ceci juste ici, vous êtes tous au-delà ici, puis rouler tout vers le bas et ensuite nous irons, et nous regarderons le nerf de ce côté, et nous nous assurerons de voir où il se trouve, parce que vous ne voulez pas le blesser en allant dans cette direction, Droite? Alors, voyez-vous où cela s’arrête ici ? Oui, je suppose que c’était le cas, je pensais que ça continuait un peu plus haut, comme si ce n’était nulle part. Oh, peut-être qu’il y en a un peu là-haut. Du tissu thymique, c’est pour ça que je montais, je vois. Je vois. oui. Oui, il y en a un peu. Oh, vous avez raison. Il y a un petit feu follet ici. oui. Une longue queue. oui. Et voilà. C’est tellement bien. Ici, vous pourriez - désolé. Allez-y. Ouais, et vraiment le serrer dans ses bras, n’est-ce pas ? Il y a un autre petit problème, est-ce aussi un feu follet ? Je le vois, oui. Oui. C’est comme des branches. Très bien. Utilisez le poignet sur le bipolaire, vous allez devoir baisser un peu votre poignet, afin de ne pas frotter la paroi thoracique. Et voilà. Maintenant, nous sommes à terre. Embrassez-le, embrassez-le. Oui. Et nous regarderons de l’autre côté et nous regarderons vraiment cela. Vous pouvez l’amputer sur place. Là, n’est-ce pas ? Euh-huh. Maintenant, arrêtons-le en quelque sorte, et cherchons à nouveau le phrénique.

CHAPITRE 9

Et c’est là que si vous avez besoin que Jess le tienne pour le tirer, vous le pouvez. Nous avons tout mis pour que je le sorte de la poitrine droite. Oui. Oui, donc vous êtes bien là où vous avez ouvert cette plèvre, donc maintenant, de ce côté, j’aime travailler de ce côté maintenant jusqu’au SVC pour libérer ce tissu. Parce que je pense qu’il est un peu plus sûr de garder le phrène et de le regarder tout le temps. Alors comme ça ? Oui, alors allez trop loin. Oui, tant que vous savez où c’est au lieu d’aller en dessous, mais alors de la vue inférieure, vous ne pouvez pas voir le phrénique, n’est-ce pas ? Donc, je préférerais que vous alliez au-dessus et que vous divisiez ce tissu. oui. Cela a-t-il du sens ? oui. Oui, parfait. Alors venez ici. Vous savez que vous avez déjà fait votre dissection pleurale, alors libérez-la. C’est parfait. oui. Et vous allez en quelque sorte continuer cela, et suivre le nerf phrénique vers le bas. oui. Peut-être pas si proche, mais tout ce bric-à-brac, oui, c’est incroyable, merci. Oui, c’est bien. Bon. Un peu plus léger au large de l’aorte. Voulez-vous nettoyer ? oui. Oui, vous voulez voir là-bas, et vous pouvez ouvrir un peu plus cette plèvre. Bien, oui, vous pouvez vous ouvrir tout le long là-bas. Vous avez donc un peu de tissu de la paroi thoracique qui descend. Voyez-vous ce muscle ? Juste là-bas ? Voyez-vous cela ? Alors laissez cela en place. Laissez le muscle vers le haut. Vous voyez de quoi je parle ? Celui-ci ici ? Oui, oui. Vous devez passer en dessous de cela. Pas dans le péricarde. Et vous êtes à peu près en bas de la mesure où vous devez y aller. Et puis c’est là que je dois vraiment voir l’étendue du phrénique, le nerf phrénique droit, je demande à Jess de s’arrêter sur votre spécimen pour vous l’apporter, afin que vous puissiez le voir le long de son parcours. Cela a-t-il du sens ? Alors, laissons-la tirer là-dessus. Il soulève en quelque sorte ce hile droit, de sorte que vous pouvez voir, juste là. Oui, tu peux tirer un peu, Jess. Alors, puis identifiez-le plus haut et suivez-le vers le bas. Ce sera plus facile pour vous. Juste là.

CHAPITRE 10

Belle. Je pense que c’est là, non ? Oui, c’est juste là. Voyez donc si vous pouvez en quelque sorte suivre ce cours plus bas. Et vous avez à peu près dépassé tout le tissu thymique juste là, n’est-ce pas ? Vous n’avez pas besoin d’en obtenir plus. Vous pouvez donc aller de là à là, n’est-ce pas ? Belle. Très bien. Oui, vous pouvez éclaircir cela. Ne rentrez pas dans le péricarde. Juste là-dedans. Oui, je l’ai vu. oui? Oui. Donc, en fait, il pend de mon côté, n’est-ce pas ? Oui, vous pouvez simplement prendre ça. Oui. Vous pouvez y relier vos points. Vous avez un sac, Jess ? Oui, je suis prêt. D’accord, oui. Libérons-le. Et vous avez terminé. Génial. Belle. Prenez ces petits poteaux. Génial. Quand tu en auras l’occasion, pouvons-nous nettoyer la caméra, Jess ? En le sortant. Ça a l’air bien. Oui, merci. Ce nerf phrénique tout en haut à gauche, qui monte là où la poitrine se croise, c’est magnifique. Eh bien, vous ne pouvez pas toujours le voir aussi bien. Nous allons simplement regarder autour de nous très rapidement. Est-ce qu’il est sorti ? oui. Génial. Thymus. Je pense que vous avez terminé. Vous êtes heureux ? oui. D’accord. D’accord, nous sommes bons. On ne laissera qu’un seul Blake ? Un Blake à travers le port de la caméra. Merci. Bon travail. Nous allons donc désamarrer et laisser un petit drain Blake, et nous avons terminé. D’accord. oui. Génial.

CHAPITRE 11

Bonjour, je m’appelle Tong-Yan Chen, je suis l’anesthésiste qui travaille avec le Dr Schumacher, je m’occupe de cette jeune femme en bonne santé. Il s’agit d’une jeune femme présente une myasthénie grave symptomatique, et elle présente une faiblesse de ses principaux muscles faciaux, et elle a la vision double, et actuellement elle est médicalement prise en charge par le stéroïde pyridostigmine, et parfois elle avait l’IVIG. Aujourd’hui, elle présente pour la chirurgie, une thymectomie thoracoscopique robotisée. Donc, pour ce patient, comme vous le savez, la myasthénie grave, le patient a des anticorps circulants contre le - essentiellement la liaison aux récepteurs de l’acétylcholine, et cela fait essentiellement la faiblesse musculaire. Le traitement est un traitement médical, comme je l’ai mentionné, et l’autre consiste à essayer d’enlever le thymus. Donc, le patient a le thymus hypertrophié, a un thymome. Alors aujourd’hui, elle va subir une résection chirurgicale. Pour la partie anesthésie, ce patient est vulnérable pour la relaxation musculaire, difficile pour la relaxation musculaire non dépolarisée. Nous essayons donc d’éviter toute la relaxation musculaire, et l’anesthésie est essentiellement adaptée à ce patient, donc nous utilisons l’opioïde à courte durée d’action, ainsi que les agents d’induction appelés propofol pour mettre le patient sous anesthésie pour l’intubation, et ensuite nous utilisons l’anesthésie IV totale avec la combinaison de la perfusion de propofol et de la perfusion de rémifentanil pour maintenir ce patient sous anesthésie pour la chirurgie, Et pendant l’opération, vous ne voulez pas que le patient ait, vous savez, un mouvement, ou que cela interfère avec la chirurgie et affecte le champ chirurgical pour le mouvement du patient, et ce serait dangereux. Nous utilisons donc généralement la relaxation musculaire, et pour cette patiente, en raison de sa présentation clinique particulière, nous avons dû éviter cette relaxation musculaire. Donc, l’autre chose, c’est pour la chirurgie, et cette approche passe par sa poitrine gauche, donc nous n’allons ventiler qu’un seul poumon, et pour la gestion des voies respiratoires, nous faisons une ventilation d’un seul poumon, nous utilisons un tube à double lumière, nous ne ventilons que le poumon droit du patient, et il s’agit essentiellement de l’anesthésie, et l’autre chose que nous utilisons une surveillance régulière pendant le cas, nous surveillons la profondeur de l’anesthésie du patient avec l’EEG, nous surveillons l’hémodynamique, la pression artérielle, la fréquence cardiaque et l’oxygénation du patient, et nous surveillons également le CO2 en fin d’expiration du patient et les paramètres de ventilation. L’objectif est donc de stabiliser l’hémodynamique du patient et de fournir une situation chirurgicale stable à l’équipe chirurgicale, ainsi que de faire en sorte que le patient se rétablisse en douceur. Pour le postopératoire, nous faisons très attention à surveiller la fonction respiratoire du patient typique de ce jeune patient en bonne santé, et à contrôler la douleur, et le patient qui se rend après la chirurgie, qui se rend à un lit d’anesthésie surveillé. Ainsi, après la chirurgie, après la manipulation du tissu du thymome, elle peut avoir une exacerbation du symptôme. C’est pourquoi nous allons la surveiller attentivement, et c’est donc, pour cette patiente, post-opératoire. oui. Nous contrôlons aussi la douleur, oui.