Myastenia Gravis için Robotik Timektomi

Myastenia gravis, iskelet kası kasılmasında rol oynayan asetilkolin iletimini etkileyen otoimmün bir hastalıktır. Optimal tedavi, kombine tıbbi ve cerrahi tedavilerin multidisipliner bir tekniğini içerdiğinden, miyastenik hastalara yaklaşım karmaşıktır. Asetilkolinesterazlar ve immünomodülatörlerle yapılan tıbbi tedavi, semptomların giderilmesini sağlayabilir ve yorgunluk ve halsizlik duygularını ortadan kaldırabilir. Cerrahi timektomi semptomları azaltarak, nüksü önleyerek ve günlük ilaç gereksinimlerini azaltarak yardımcı olabilir. Timektomi geleneksel olarak transsternal bir yaklaşımla gerçekleştirilirdi, ancak minimal invaziv ve robotik teknikler giderek daha yaygın hale geldi. Burada, robotik total timektomi yaklaşımımızı sol taraflı bir yaklaşımla sunuyoruz.

Myastenia gravis, istemli iskelet kası fonksiyonunu kontrol eden postsinaptik nikotinik asetilkolin reseptörlerini etkileyen otoimmün bir hastalıktır. Buna genellikle anti-asetilkolin reseptörü (anti-AChR) antikorları aracılık eder. Hastalığın başlangıcı ve büyüklüğü önemli ölçüde değişebilir, ancak genellikle gözlerde, ekstremitelerde veya orofaringeal/solunum kaslarında bir dereceye kadar ilerleyici güçsüzlüğü içerir. ¹ Tıbbi tedavi ile bağlantılı olarak, timektomi sonrası hastaların tıbbi tedaviye daha az güvenerek semptomlarda iyileşme ve/veya düzelme olasılığı daha yüksek olduğundan, cerrahi standart bakım haline gelmiştir. ^2, 3

Hasta, birkaç yıl önce anti-AChR pozitif jeneralize miyastenia gravis teşhisi konan 23 yaşında bir kadındır. Birincil şikayeti yorgunluk, yüz güçsüzlüğü ve çift görmeydi. Günlük prednizon ve piridostigmin tedavisine devam edildi ancak semptomları giderek kötüleşti. Şimdi semptom kontrolü için artan dozlarda kortikosteroidlere ve intravenöz immünoglobulin infüzyonlarına ihtiyaç duydu. Aksi takdirde sağlıklıdır ve geçmişte herhangi bir tıbbi veya cerrahi geçmişi yoktur. Ailesinde miyastenia gravis veya başka bir otoimmün hastalık öyküsü yoktur.

Fizik muayenede sağlıklı görünen ve yaşamsal bulguları normal olan genç bir kadın ortaya çıktı. Duyusal eksikliği yok, tendon refleksleri normal ve eforla üst veya alt ekstremite zayıflığı yok. Yaklaşık bir dakika boyunca yukarı doğru baktığında ortaya çıkan hafif pitozisi var.

Hastaya göğüs kesitsel bilgisayarlı tomografisinde dominant timoma olmaksızın timik hiperplazi görüldü. Lenfadenopati veya çevre yapılara invazyon eşlik etmedi. Şekil 1'de temsili bir görüntü gösterilmektedir.

Şekil 1. Dominant timoma olmayan timik hiperplaziyi gösteren aksiyel bilgisayarlı tomografinin temsili kesiti.

Myastenia gravis tedavisi tipik olarak multidisiplinerdir ve hem nörologlar hem de göğüs cerrahları arasında işbirliği gerektirir. Tanı konulduktan sonra hastalara genellikle piridostigmin gibi asetilkolinesterazlar, propantelin gibi muskarinikler ve kortikosteroidler, metotreksat veya siklofosfamid gibi immünomodülatörler dahil olmak üzere bazı tıbbi tedavi kombinasyonları uygulanır. Dirençli hastalık için intravenöz immünoglobulin (IVIG) infüzyonu gerekli olabilir. ¹

Stabil bir rejimle kontrol edildikten sonra çoğu hasta, tıbbi tedavilere olan bağımlılığı azalttığı ve bildirilen semptomları azalttığı gösterilen cerrahi timektomiye sevk edilir.

Videomuzda sol göğüs yaklaşımıyla robotik total timektomi gösterilmektedir. Torakoskopik veya robotik teknikler kullanılarak, minimal invaziv timektomiler subksifoid, sol, sağ veya bilateral yaklaşımlar kullanılarak giderek daha fazla gerçekleştirilmektedir. Nadiren, büyük tümörler veya invaziv bir bileşeni olanlar için transsternal bir yaklaşım gerekli olabilir. ^4-6

Hastamız daha önce miyasteniyi kontrol altına almıştı ve şimdi artan tıbbi tedaviler gerektiriyordu. Timektominin, semptomlar tekrarlamadan mevcut ilaçlarını bırakmasına izin verebileceği düşünülüyordu.

Myastenia gravis hastaları cerrahi timektomi yapılmadan önce optimize edilmelidir. Ameliyattan sonra, optimize edilmemiş hastalar, derin güçsüzlük, solunum yetmezliği ve ventilatörden ayrılamama ile kendini gösteren "miyastenik kriz" yaşayabilir. Bunu önlemek için müdahalemizi son IVIG infüzyonundan bir hafta sonra planladık ve ayrıca intraoperatif stres doz steroidleri uyguladık. Ek olarak, olası postoperatif miyastenik komplikasyonları önlemek için felçlilerden kaçınma ve total intravenöz anestezi dahil olmak üzere özel anestezi teknikleri kullanıldı.

Burada sol taraflı göğüs yaklaşımı ile robotik total timektomi sunulmaktadır. Bu prosedür, timusun tamamının ve ilişkili perikardiyal yağın çıkarılmasını içerir. Bu rezeksiyon için sınırlar lateralde sol ve sağ frenik sinirleri, önde sternumu, posteriora perikard, altta diyaframı ve üstte timusun üst boynuzlarını içerir. Bu sınırlar içindeki tüm yağ dokusu, innominat ven, kalp, aort ve bilateral frenik sinirler dahil olmak üzere yakındaki önemli yapılara zarar vermemeye özen gösterilerek rezeke edilir.

Hasta, ameliyat tarafının altında bir yumru ile sırtüstü yatırılır. Bu, robotik çarpışmaları önlemek için omzu sahanın dışına düşürürken sol göğsün tam olarak açığa çıkmasına izin verir. 8 mm'lik robotik trokar ile 4. interkostal boşlukta ön aksiller hatta göğse giriş yapılır. Daha sonra iki adet 8 mm'lik robotik trokar, biri meme altı kıvrımındaki orta klaviküler çizgide ve diğeri 3. interkostal boşlukta arka aksiller çizgide olmak üzere doğrudan görselleştirme altına yerleştirilir. Son olarak, 5. veya 6. interkostal boşluktaki iki alt port arasında 12 mm'lik bir yardımcı port üçgenlenir. Tüm çalışma portları yerleştirildikten sonra robot kenetlenir. Kamera, iki çalışma portu arasındaki orta robotik porta konumlandırılmıştır. Pek çok seçenek mevcut olsa da, tercih ettiğimiz enstrümanlar arasında sol elde bir Cadiere kavrayıcı ve sağ elde uzun bir bipolar kavrayıcı bulunmaktadır.

Diseksiyona mümkün olduğunca frenik sinirin medialinde başlanır. Mediastenin yağ dokusu, alttaki diyafram ve perikarddan kaudal-sefalad bir şekilde mobilize edilir. Künt ve elektrokoter diseksiyon kombinasyonu kullanılarak mobilizasyon, innominat ven ile karşılaşılana kadar medial ve superior yönde devam eder. Bu bölgeye titizlikle yaklaşılır ve adaya akan damarlar koter veya cerrahi klipslerle kontrol edilir. Timusun sağ ve sol üst boynuzları aşağı çekilir ve serbest olarak diseke edilir. Son olarak diseksiyon sağ göğse taşınır. Sağ frenik sinirin tanımlanmasına izin vermek için sağ mediastinal plevra açılabilir.

Timus ve mediastinal yağ tamamen mobilize edildikten sonra, örnek yardımcı porttan bir alma torbası kullanılarak çıkarılır. Göğüs drenajı için tek bir Blake dren kullanılır ve robotik port insizyonlarından birinden yerleştirilir. Robot ayrılır ve portların geri kalanı çıkarılır ve subkütiküler dikişlerle kapatılır.

Ameliyat sonrası plevral dren izlendi ve normal sınırlardaydı. Blake dren ertesi sabah çıkarıldı ve hasta postoperatif birinci günde taburcu edildi. Son patoloji timik hiperplazi ile uyumluydu. 9 aylık takipte, hasta sadece aşırı yorgunlukla birlikte görülen hafif diplopi dışında çoğunlukla semptomsuzdur. Düşük doz prednizonla sütten kesildi ve artık IVIG infüzyonlarına ihtiyaç duymuyor.

• Constantine Poulos, MD: yazma, inceleme ve düzenleme
• Tong-Yan Chen, MD: video prodüksiyonu, yazma, inceleme ve düzenleme
• Lana Schumacher, MD: video prodüksiyonu, yazma, inceleme ve düzenleme

Tüm yazarlar çıkar çatışması olmadığını beyan etmiştir.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınmak için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Animasyon, 10/03/2025 tarihinde yayınlandıktan sonra eklendi. Makale içeriğinde herhangi bir değişiklik yapılmadı.