卵圆孔未闭 （PFO） 闭合联合置换主动脉瓣和升主动脉

第一章

大家好，我叫乔丹·布鲁姆。我是马萨诸塞州波士顿麻省总医院成人先天性心脏病的外科主任。感谢您今天加入我。今天，我们有一位 61 岁的女性，她出生时患有二叶状主动脉瓣。二尖瓣主动脉瓣是一种先天性异常，影响约 2% 的人口。正常主动脉瓣有三瓣小叶。当您的主动脉瓣有两张小叶时，它通常与主动脉瓣衰竭有关，这可能是由狭窄、狭窄或反流、扩张引起的。二叶主动脉瓣患者的另一个常见关联（适用于今天的患者）是主动脉病变或主动脉扩张，最常见的是升主动脉。所以事实上，今天的患者患有二尖瓣主动脉瓣狭窄。她的狭窄很严重，而且她的二叶瓣钙化非常严重。所以当我们今天观察瓣膜时，它看起来会非常厚且钙化，我需要一些时间才能将所有钙从她的主动脉中排出。她的主动脉也扩张了。正如我所提到的，她患有相关的主动脉病，我们需要在手术时更换它。现在，这位患者的另一个有趣的事情是她有一个卵圆孔未闭。那是心脏左右心房之间的一个小洞。同样，这是每个人在子宫内都有的东西，但大多数人在第一次呼吸或生命的最初几周内就关闭了。当我们为某些心脏内有孔的患者进行心脏手术时，我们会在手术时关闭这些孔洞，我计划今天这样做。因此，患者将被带入手术室并仰卧在桌子上。将诱导麻醉，并为患者插管。之后，将放置监测线，我们将在准备进行中线皮肤切口时对她的皮肤进行无菌准备，然后用摆动锯进行中线胸骨切开术。打开胸骨后，我们将建立完全肝素化，这意味着让血液足够稀，可以进行心肺机，然后继续打开心包。一旦我们打开心包，心脏和主动脉就会暴露出来，我们将通过将心包绑在皮肤边缘来悬挂心包，从而形成一个心包井。该手术的下一步是实现插管。对于这个病人，我不想使用循环骤停，所以我需要在离我尽可能远的地方插管她的主动脉，这样我就可以用夹子代替她的主动脉。因此，我将使用一种特殊的插管，这将有助于促进非常远端的主动脉弓插管。然后我不会插管她的右心房，而是双插管。这意味着我将分别插管上腔静脉和下腔静脉。如果你想打开右心房，这就是必要的，我将这样做来关闭她的 PFO。一旦我们管，我们将建立体外循环并排空心脏。到那时，通气可以停止，我可以继续进行几个内务步骤，其中包括在左心室放置通气孔并在 SVC 和 IVC 插管周围放置圈套器。同样，这些都只是为了方便我需要做的具体作。当我们最终准备好停止心脏跳动时，我们将通过在升主动脉上放置一个交叉夹并直接将心脏停搏带入主动脉以实现机电骤停来实现机电骤停。下一步将是主动脉横切和主动脉瓣检查。我们会注意到一个非常钙化的二叶主动脉瓣，它有小叶融合，我将在手术室中演示。然后，我将结合使用锐利和钝性夹层来移除主动脉瓣，我们将格外小心，以确保所有这些小钙不会最终进入患者的左心室。之后，我将确定环空的尺寸并选择要更换的阀门。该患者已决定使用生物瓣膜。另一种选择是机械瓣膜，但同样，她选择了生物瓣膜。这是一个由牛组织制成的瓣膜。然后，我将围绕瓣膜之前所在的主动脉环沿圆周放置缝合线，并将它们穿过假体的缝纫环并打上所有结。主动脉瓣置换术到此结束。然后我将继续更换她的升主动脉。这将在窦肾小管交界处上方约两到三毫米处进行，我将使用 4-0 Prolene 缝合线缝合吻合口。我可能会再次使用外部毛毡支撑，具体取决于主动脉的特性。主动脉置换术的最后一步是完成远端吻合术，我将在夹子就位的情况下将涤纶移植物缝合到主动脉上。该手术的最后一步是关闭患者的 PFO。为此，我将进行右心房切开术并关闭房间隔内侧的孔，可能只需一针即可。最后，我将关闭右心房，在脱气作后，我将取下十字夹。温血会从心肺机灌注到冠状动脉，我预计心脏几乎会立即开始跳动。此时，将有一段再灌注和再升温的时期。然后我将开始通气，用血液填充心脏，并完成一系列的脱气动作，最终与体外循环分离。在我从体外循环中分离出来后，患者将被部分拔管，以准备我们给予硫酸鱼精蛋白，这是用于逆转肝素并使血液再次变稠的药物。适当止血后，将所有插管部位缝合，并达到止血。我们将胸管放入纵隔，并在右心室和右心房上放置临时起搏线。胸骨将使用不锈钢丝闭合。胸骨闭合后，用甜菜碱冲洗皮肤和软组织，然后用抗菌盐水分层闭合。将干燥的无菌敷料放在胸部，患者将被送往心脏中心重症监护室，希望情况稳定。

第二章

好吧，切口。所以我们要从中线皮肤切口开始。当您进行心脏手术时，从皮肤和软组织的中间解剖并深入胸骨的中间非常重要。这通常是一个非肌肉平面。当我想到尝试做相当小的皮肤切口时，我，你知道，没有人关心他们的皮肤切口有多低，但人们往往关心它有多高。所以，我再次剖析。我正在胸骨剑突上方打开白线，就在这里。做一个小疝气，然后烧灼到纤维 - 你可以放松 - 到筋膜纤维的讨论，这就是这一点。这总是在中间。试图找到我神秘的静脉。现在，今天我们试着给她做一个小一点的切口。所以大卫会帮助我使用这种理查森型夹具，我们称之为 McEnany。好吧，继续吧，在这样做时尽量不要挡住相机。只是，你必须意识到这一点，但你做得很好。把它搭起来，这样我就不会在皮肤上扣上纽扣。好吧，大卫，拉得更好。现在我只是暴露了胸骨切迹，这是无法用相机看到的，因为我无法用眼睛看到它。好吧，请两个弯曲的按扣。同样，在死中心。

第 3 章

完善。好吧，所以我们的线很好。好吧，我们可以停止通风。停止通风。因此，当我们进行胸骨切开术时，我们会停止通气，以减少无意中进入胸膜腔的可能性。好吧，你可以通风了。通风。好吧，两个循环。

第4章

现在我要烧灼胸骨边缘的整个后台，在前面，我们只是烧灼出血的东西。我们这样做是为了改善或降低胸骨脱血的可能性。您可以给予全剂量肝素。全剂量肝素。我们有 25,000 个单位。Miranda 医生现在将烧灼患者右侧的胸骨边缘。我们不烧灼骨髓本身。如果骨髓大量出血，可以将药剂雕刻到骨髓边缘，尽管我更喜欢在手术结束时而不是开始时这样做。好吧，我们带两条蓝色或绿色的毛巾，无论我们今天有什么。

第五章

所以这是一个莫里斯牵开器，它将张开胸骨边缘，我们将进行非常缓慢的渐进式打开。好。请用镊子。我们在这里可以看到的是，这是包含左肺和右肺的胸膜腔，我们将在这两者之间进行解剖。我们现在正在暴露心包。请偷看！偷看。我们现在在这里暴露胸腺，胸腺下面住着无名静脉，这是一个我们不想在这里撞到的蓝色大结构。是的。这在后面。好的，很好。胸腺通常有小静脉分支流入这条无名静脉，我们需要烧灼或夹住它们。在这里找到中线，抓住你的优势。这看起来像中线。我不确定它实际上是否是中线。应该比这更好。现在我要打开心包。好吧，现在她已经有时间习惯胸骨张开了，让我们再给自己一两个曲柄吧。好。我现在在反射处打开心包以暴露主动脉。然后大卫，是的，完美。然后米兰达医生将主动脉缩向自己，并露出另一个心包边缘，我将切开它。好吧，太棒了。现在我们来做一些心包悬吊缝线。这就是我制作我们讨论的心包摇篮的部分。好吧，请再缝一针。第二针在右心耳水平进行。好。让我们看看你能不能用镊子塞住那一点脂肪。请再做一次心包反手。好的，这是解剖结构。这就是动脉瘤。这是这里升主动脉的大部分。它实际上在这里缩小了范围。接下来，请烧灼。让我们往上看。那里有一些黑色的血液。大卫，你会抬头看看那里有没有像静脉渗出什么的吗？在这里。好吧，请问我可以来一杯施尼特吗？施尼特。

第6章

除非我要更换主动脉，否则我不喜欢这样做。请烧灼。所以。。。好吧，无名动脉就在那里。好。哦，动脉。是的。我要一直插管到那里。现在我们要检查主动脉，确保它下面是柔软的，确实如此。好。现在我要把一个钱包绳子放进去——我会看看我是否可以给你看这个，因为从任何其他角度都很难看到这一点。好吧。收缩压 102。稍微向下拉。好。我要在主动脉弓里放一条部分粗细的钱包绳。好的，在主动脉上放松一下。让我们抓住这个。好吧，我再拿一个。好吧，大卫，你为什么不帮我把主动脉拉回来呢？我们总是放第二个只是为了加强第一个。这是我要放在升主动脉内足弓水平的插管。好吧，我请拿一把 11 刃刀。血压92比45，很好。所以。。。反流次数多吗？患者已 400 岁，并且还在上升。400?400 并且仍在上升。环是 23。好的，你能拿插管吗？请用镊子？没关系。有了这个，你不需要镊子，因为它里面有导引器，所以有足够的身体。傻瓜，我有。大卫，你只要保持静止。它确实看起来是一个二尖瓣。谢谢。ACP 已关闭 438。好吧，把手往后退一点。438. 438，浓度为420。伟大。好的，剪刀，请。好吧，大卫，慢慢地释放那个施尼特。让主动脉恢复到正常位置。我有这个。好。好吧，现在我从这里拿出油管夹。好的，水桶。好的，泵。泵送泵。关。同样，这是脱气，确保主动脉插管中没有气泡。好的，测试线路。好的，测试线路。请缝一针。我会把这件事推迟到你身边，这样它就很好了，而且不碍事。你要我剪掉你的普罗莱内斯吗？不,谢谢。镊子给我们俩。

第7章

因此，我们今天将将 SVC 插管穿过右心耳。我们只是想看看解剖结构是什么样子的。所以我需要，大卫，如果你能把这块脂肪放在心上，然后把它压在不碍事的地方。拜托，我会为右心耳带一个钱包。因为同样，由于动脉瘤，一切都发生了如此大的转变。不，是的，更大的针。所以，是的，如果我直接插管 SVC，我会使用它。今天我要把它穿过右心耳。看啊。所以我刚刚违反了一条很好的规则，关于你应该在哪里抓住附肢，它应该总是在你的钱包里。那么让我们看看这里。好吧，所以把这个收回来。我们可以得到橙色吗？好吧，放松一下你所拥有的。所以大卫，我希望你做的是把这个主动脉朝你走来，好吗？让我看看那里。更向你。好吧，我再缝一针，拜托。在这里，用你的左手拿着它。我应该包括它吗？嗯？是的，我只是想确保有足够的空间，如果我需要解决这个问题，我可以在不侵犯冠状动脉的情况下做到这一点。因为你可能会遇到一些麻烦，因为它进入了 AV 的节奏。我们做得很好。非常脆弱的心房组织。好吧，我们会抓住这个，拜托了。好吧，让我们看看我们现在可以看到什么。你有那个 Satinsky 夹子吗？是的。大卫，你为什么不再抓住那个脂肪。请用镊子。好。好吧，我拿一把剪刀，拜托。对于我的 SVC 插管，请您在其末端戴上一个管夹，请吗？我现在正在截肢右心耳的尖端。你会抓住......不。好的，很好。我会接受这个。24. 好的。好吧，大卫，用你的镊子抓住我对面。好。你能帮我们取下那个夹子吗？不是那个。萨廷斯基，是的。打开它。是的，脱落。很好，现在上来吧。想让我把它脱下来吗？是的，你可以把它取下来。好吧，把它脱下来。只需紧紧地系好钱包带，这样我们就不会流血。好的，现在让我将其引导到上腔静脉。让我们看看，这不会发生。我们开始了。好的，我们希望它达到 10 左右。所以，放下你的钱包绳子。好吧，始终握住尖端。别这样。是的。很好，把它贴好。是的。好吧，请给大卫打一条领带。只是固定我们的上腔静脉插管。是的。请剪刀。好吧，让我们在这里建立我们的静脉导管。好。我通常做的就是让你把这些连接器装到插管本身上，是的。好的，你可以继续开始包裹静脉了。好的，现在包裹静脉。所以我要用一根大针，反手，双重加载 IVC。好的，清单。好吧，ACT 以 438 分回来。动脉线相连。方向验证，我们是专利和脉动的。静脉管线已连接。方向已验证。气流打开，警报被激活。项目清单已完成。我已经准备好继续了。好吧，继续绕过。你只有一个 SVC 插管。继续吸尘。将无法实现全流。好吧，继续旁路。打开一些真空。伟大。好吧，现在我要在下腔静脉周围系上一条钱包绳子。把我的 ISO 放到一个。打开我的 neo，大卫。塔克。我现在正在流三升，指数为 1/8。你能脱落还是不脱落？不，只是......哦，你只有一个。每个人都放松一下。给它一秒钟。好吧，请圈套这个。VO 在 100 时打开。你准备好了 IVC 插管吗？好了，11刃刀。好吧，请把钱包绳子放下来。与大卫联系在一起。这又是我们之前提到的双腔插管。尽可能低，不要挣扎。剪刀。

第8章

好吧，你可以停止通风了。保持通风。好吧，大卫，看看你能不能为我露出右肺上静脉，右手拿着Cell Saver，左手拿着那个东西。这是一根4-0的小针，反手。所以现在在这个洞深处，伙计们，是右上肺静脉。我用镊子突出显示它。这就是我们将如何将通风口通入左心房或左心室，无论它想去哪里。所以，我再一次将这些荷包线中的一针融入到这条脉络中。开始冷却可以吗？是的。好。。。好吧，放松一下你的曝光，大卫。是的。好吧，重新获得曝光。请让我看看通风口。好了，在心里留一点卷。11刀片刀。好的，音量大。音量出来了。管夹。放松你的曝光。在钱包绳子上下来。我会拿黄色通风口，请。你想要它在一切之下吗？是的。好吧，黄色是LV通风口。好。打开它。黄色亮起。好吧，不。是的。好的，我们进展顺利。

第9章

现在，我们需要做的是在腔体周围设置一些圈套，并在主动脉和 PA 之间进行解剖。血压感觉很软。为什么血压这么低？钳子。我刚刚达到我的水平，我的转速下降了，但它们又回来了。好的，烧灼。请用镊子。所以抓住我们实际抓住 PA 的地方。继续把它拉向你。好吧，现在抓住这里。我们正在将主动脉和肺动脉分开。好吧，抓住它更好，更多，更多地向你拉。好。请现在将主动脉移向你。很好，这很好。在这里给我看。好吧，所以你有那个 Semb 夹子吗？是的。好吧，放松，大卫。是的。请用镊子。好。

第10章

好。为我公开 SVC。有时只需拉动这个，就可以了。现在我就拉这个，大卫。好吧，烧灼。所以再说一遍，我们的 SVC 插管就在这里，所以也许可以用你的手指来做，因为我必须看得更好一点。好吧，所以 RPA 的正上方通常是执行此作的最安全的地方。好。你有直角夹具吗？比如我的夹子什么的？是的，我现在有一个。是的。这将是另一盘乌姆博磁带。这是我们要抓住的。好。你可以放松一下，大卫。把它圈向天花板。把它反过来。给你。好，拉。是的，凯利，拜托。现在只是在这里做一个小测试，如果您的静脉回流有任何变化，请告诉我。好。我会告诉你的。好吧，SVC 被圈套了。有什么变化吗？输了一点，是的。是的，我们损失了很多。我需要另一条 SVC 领带和镊子。好吧，大卫，放松一下......好吧，回来吧。现在在我们打好之前，静脉回流在这里还好吗？是的。好吧，要快速检查一些东西。现在呢？失去一些音量。好吧，它已经很高了。这绝对高于奇骨，所以我不明白为什么他会失去音量。好。怎么样？仍然在减少音量。好吧，多少卷，彼得？可能每 100 秒就有 100 次。而且它还在下降？是的。我不明白这一点。我将增加一些音量，看看是否有帮助。是的，我只是在做一些军鼓测试，所以当我去关闭 PFO 时，他的音量没有问题。好。当我低调 SVC 时，他会失去一点音量，我并不完全理解。所以就是这样。我们现在将解开这个陷阱。好的，现在我们需要诱捕 IVC。所以要做到这一点，我需要一个镊子和剪刀，拜托，给大卫拿一个吸盘。好吧，我们要打开斜窦。是的，Cell Saver 为此。是的，出来吧。所以就是那个痰。好的，所以你有 Semb？是的。所以你可以看到那里是一条肺静脉。米歇尔，我可以给你一些毯子吗？这有点挑战，因为她太深了。好。好的，umbo 磁带。大卫，这是一个双手棋。你放开了你什么都不做的傻瓜。你用镊子抓住umbo胶带的末端，然后你用手拿着绳子并保持紧固。好。抓住umbo胶带的末端。保持紧密并传球。我们开始了。好。这是一种不同宽度的umbo胶带，得到两种不同的宽度很奇怪。另外两个比这更宽。好吧，要对 IVC 进行测试圈套。如果您遇到静脉回流的变化，请告诉我。好吧，我会的。被圈套了。没有变化。美妙。

第11章

好吧，我们来拿一个，你知道我们要用什么吗，医生？今天我们将使用 14 号血管导管来阻止心脏，因为我们不会放通风口。你可以为我冲洗承诺。好。我拿橙色针。我将把这根血管导管直接放入升主动脉。这就是我们要用来治疗心脏麻痹的方法。好的，关闭。滴。然后关闭。现在，您对旁路感到满意吗？是的，我很高兴。好的，请让我拿我的十字夹。根据您对上一个案例的评论，您可以看到这是如何很好地缩小范围的。好吧，放弃流量。流量正在下降。流量下降。好吧，夹子打开了，备份了。给予顺行。谢谢。心流恢复了，我正在顺行分娩。你正在经历一个 14 号的血管。通过 14 血管。所以我们现在正在将冰冷的心脏停搏溶液输送到根部，这将使冠状动脉大量繁殖并使心脏停止跳动。我现在以 400 的速度流动。压力为 210。很好，我可以帮我点蓝色毛巾吗？给定，剩下的多少钱？350. 好的，很好。所以我们接下来要做的是横切主动脉，然后我们检查我们的主动脉瓣。我们将需要无头吸盘。

第12章

里面有多少？900. 好吧，我带百合花。帕特里克，是吗，还是？哦，嘿米歇尔。你会把室温降低两度吗？是的，我可以。谢谢。那是一升。好的，然后离开。请用镊子。好吧，接受它。同样，我现在已经横切了主动脉。现在你可以体会到，这是一个薄如纸的主动脉，对于二叶尖瓣患者来说是非常典型的。所以这是非常明显的主动脉病。没关系，大卫，有一个 LV 通风口，所以你现在可能不需要它。如果你只关注......好的，博维。好吧，现在就放手吧。很好，是的，它就坐在那里。这种情况消失了。

第13章

烧灼。好吧，现在大卫，让我们为我举起这个。很好，就像上一个案例一样，我们将采取一些这样的措施。我们总是会在这里查看。现在给我看左主干线。就在那儿。好的，左主就在那里。好吧，所以这些东西应该没问题。我让你在这里做主动脉。好。再说一遍，我不想做的是进入 PA，它就在这里。我拿着它。好。好了，现在放松一下。这应该出现更多，而且确实如此。好吧，剪给我。好吧，所以我会把它张开，这样我就可以直接砍掉。是的，让我们先做这个，因为它很容易。好吧，接下来是丝线。对了，现在看看冠状动脉有多高。那个冠状动脉在上面......在 - 或 STJ 上方。它几乎高于 STJ，这往往发生在动脉瘤中，但你显然要考虑这一点，你暴露事物的方式，因为你不想让眼泪掉进去。有了这位女士的纸巾，我不会用力拉这个，好吗？如果你有的话，可以打开一张毛毡，我肯定会用毛毡。先用剪刀。好。现在为我张开它，这样我就可以在这里看到另一个连合，并尝试识别正确的冠状动脉，它就在那里，好吗？也高。是的，也高。哦，当然，你可以剪掉条带。好吧，我再缝一针，拜托。我总是在想，如果这些缝线撕裂了，我会没事吗？远离那个冠状动脉。好的，这里有更多的主动脉。然后让我们稍微削减一下，我们将......好吧，我再拿一条丝绸，拜托了。

第14章

好吧，我们在这里可以看到这是一个有趣的阀门。有融合。这是非冠状动脉传单，好吗？这就是应该是左右完全融合的，Sievers Type 1。这个冠状动脉，也就是这里的左冠状动脉，完全消失了，而且非常高。而且这个瓣膜明显钙化严重。

第15章

好吧，我们把吸盘拿掉头，我拿一把剪刀，请。笨蛋。所以我将从切除主动脉瓣开始。抓住那一小块钙，不，用你的无头。不要把镊子去。只是对无头人要咄咄逼人。我不想让任何东西进入冠状动脉。好？好。好吧，请让我看看那个无头的。好。冠状动脉就在那里。想要牵开器什么的吗？也许最终会。现在我只希望你专注于预防中风。好吧，我直接咬一口，拜托。所以现在我用这个小垂体 rongeur 来挑选所有这些小钙。你对你的吸盘保持攻击性。请我拿剪刀。你可以打开小针，2-0 Ethibond 与质押。很好，大卫。肌上有一些碎片。你看到那里了吗？是的。你能用你的吸盘得到它，然后清洁你的吸盘吗？你把东西弄得满都是。哦，那是——剪刀。我可以再用剪刀吗？又咬人了。好了，现在这个，让我们看看，是吗？是的，这就是我的镊子所在的二尖瓣前叶。因此，当我们清创所有这些钙时，我们必须小心，不要在二尖瓣上打一个洞。好吧，现在也许墙壁牵开器在这里会很好。只是温柔地对待它，因为它......壁挂式牵开器，那个东西。谢谢。现在我，你看到正确的冠状动脉了吗？不太好。好吧，所以......我想让你用那个墙壁牵开器做什么。让我看看。正确的冠状动脉就在这里，好吗？所以我只是，你基本上在上面，你可以就这样握住它，好吗？好吧，请让我再看看剪刀。好吧，积极地进入那里，把所有的东西都拿出来。是的，是的，很好。你有碎片飞来飞去。因此，如果这些钙落入心脏，每块钙都可能中风。所以这就是——是的。好。请用镊子。好吧。剪取。那里有点深。我有点太深了。所以我们将用针法解决这个问题。好吧，现在让我看看那个傻瓜，请。不，不，不——是的。好吧，我想再多一点。给你，大卫。沿着左边 - 向上咬人，从这里的冠状动脉吸血。这位患者的 BSA 是什么？1.79. 谢谢。接下来我将使用一个 21 毫米的尺寸仪。好吧，那就带着你的墙壁牵开器出来吧。轻柔的手指测试，只需轻轻地将食指旋转到那里，以确保您感觉不到任何钙。或者钙量不合理。是的。哦，这里有一件小事。

第16章

好的，这是一个 21。好吧，23 岁怎么样？好吧，所以......哦，主动脉撕裂了。没关系。我有点期待这一点。23 个会没问题。好吧，23 Inspiris。你可以打开它。我再咬一口。我将再做一点清创手术。现在，我可以灌溉一下吗？你能关闭你的 LV 通风口吗？左心通风口关闭。请再拿一个。所以关闭左心室通风口，它会淹没心室的血液。下去，爆炸，但不要射空气。好吧，重新发泄。通风口又开了。好吧，给你。只是为了确认，23 Inspiris。是的，对。是的，猜猜这只是一个粗大的心室。好的，我们现在已经完全清创了主动脉瓣，我们要缝针。好吧，让我们再拿一套毛巾来盖住这些东西，以保护阀门卡扣。第一针将是反手加载的绿色针迹。也许在大卫面前再多一条毛巾。还有一个镊子，请。请使用壁挂式卷收器。

第17章

所以，如果我按照那个原生的环，第一针，那可能是一个连合。它会去这里。好吧，你拿这个。你手里不再需要一个无头吸盘了。现在是 AVR。是的，但是你想让我如何把东西从冠状动脉中取出来？好吧，我通常不需要任何冠状动脉之外的东西来进行 AVR。请穿鞋。穿鞋，好吧。好吧，大卫，所以......所以我正在从心室缝合到主动脉环周围的主动脉。我只是遵循我认为是瓣膜的手术环，对于二尖瓣来说，这可能有点棘手。好？在这里，我将修复我造成的那个小缺陷。好，所以这是三针。我们现在要做左窦，大卫。你的通风口开了，对吧？你。。。通风口打开。好。得到很多回报。哦，很好。你可以加载这支正手的另一半。最后一个有一点撕裂，所以我们只需要非常小心我们拉这些的力度。这不是你的错。这是病人的错。这只是蹩脚的纸巾。好。好吧。下一个是绿色的，我们会穿鞋。好。所以我们得，来......我们已经到了左翼和非左翼之间的交情。好。请给我穿鞋吗？是的。这很好，这很有吸引力。好。下一针是最后一针。第 12 号。12?是的。完善。你可以移动反手的另一侧。然后得到另一面。没关系。你没事。好。好吧，我现在已经在冠形二尖瓣环周围进行了圆周缝线。我们缝了 12 针。所以我们有一个连合，一、二、三、四。连合，一、二、三。还有连合，一，二。好的，所以我们要做的是向我展示左主线在哪里。今天左主非常高。所以我们要改变这一点。所以把那张按扣拿下来，放在这里。是的。所以这是连合，一、二、三。连合，一、一、二、三、四。连合，一，二。所以我们要切换它。这一切都与对称性有关。没关系。好的，完美。好吧，请把阀门递给大卫。所以这是阀门。同样，它是由牛心包制成的。你会就这样握住它。拿着这个。我将从这个连合开始，这只会让我失望，因为它通常是绿色的。没关系。我们将双重加载正手。好吧，让我们看看我们是否不能惹乱，妨碍相机。我要把它缝到我自己身上。所以这是一个连合。现在我有三针可以缝到下一个连合。给你。现在戴夫，就这样坐下来，好吗？所以我要走向我自己。好？所以。。。一。然后继续为我轮换它。很好，我会拍个快照。好。现在这是下一个连合。再一次，想想我试图缝线的位置。成为世界上最伟大的助手。当你提供帮助时，这始终是你的目标。现在给大卫和我两个针架。我们将请您为我们握住阀门。所以把它暂停在那里。放手吧，大卫。如果你像这样握住阀门。所以我们有三针才能到达下一个连合。我们将从这里开始。大卫，你要接受那个。你是......你会直接走白人。不要，是的，你就在那里。这太完美了。这是左冠状动脉。它就在鼻窦的最低点下方，这正是您想要的。好吧，现在我要请你拿那两根弦。不要拿乐器，只拿琴弦。是的，把绳子拉起来。好。现在主动脉这么脆弱，我想在这里非常小心。所以放松。请给我镊子。好。好了，现在是15刃刀。15 刀片。钳子。请用镊子。好的，我们要通过阀门来研究。请给我第二个镊子。这就是我们的承诺。所以它并没有一直下降。所以我们要先在鼻窦上播种，我并不总是这样做，但我们今天要这样做，因为这个东西不想完全向下。让我们看看这里。大卫，把这些花一秒钟。好吧，现在拿走那些。是的，我想买那个白色的。伟大。好吧，拿着它，拿在手里。橙。你有矮个子杀手梅斯吗？尖锐的。好。所以，把这些拿在另一只手里，把这些拿在那只手里，喷我的手套。我必须打好所有的结，但我必须格外小心，以确保阀门完全向下。接下来我要把这个打结，因为你拿着它。好吧，你要把它们拍下来。给你。那个主动脉太薄了。这令人印象深刻。好吧，今天这些都很沉闷。请给我拿你先给我的长的。让我们在你抓住的那些上拍一张照片。我现在要转向我自己。正如我所说，我们随时收集数据。当鼻窦中积聚血液时，它会让您认为不太可能存在大规模的瓣周渗漏。这当然不是对此的诊断，但我注意到了这一点。经验法则，大卫，除非你亲眼看到这个结，否则你永远、永远、永远不会剪断这些针之一，无论你是谁，无论你是什么级别，好吗？这只是您确认针脚已系好的最后一步。我不在乎你有没有看我打结。你想看到那个结。你用同样的标准要求自己，你永远不会在 AVR 上打结。给你。看看到目前为止它是什么样子吗？相当不错。好了，咱们继续绕着这个圈子转。给你。好的，很好。右冠状动脉没问题。好吧，还有两个要打平。你准备好毛毡了吗？拿着这个。是的。请剪刀。请烧灼给我。是的，水滴是白色的。大卫，在这里抓住这个脂肪。烧灼给你和镊子。

第18章

抓住我手里的脂肪。好的，我想发展一点，这样我就可以用它来支持我们的吻合口。你能改变一下吗？是的，想让我改变小费吗？不。好。好吧，白色。白色在上。好吧，是的，这个很好。好吧，镊子。请再拿一个镊子。这是一种吻合术，由于它很薄，所以必须绝对完美地展示出来。这是一个非常糟糕的主动脉。好吧，我还没有确定它的尺寸。约旦。那是 23 个嫁接。我能看到吗，那是一个 23 阀门。23，是的。好吧，我请接受 28 移植物。28直，无侧枝。让我看看我是否可以给予抵押。好吧，请让我有一个手持式心脏停搏插管。从 45 开始。45. 瘫痪在哪里？就在那儿。好吧，冲洗 plege。好。我正在冲洗 plege。好吧，关闭。好吧，继续给左主。好。好，出来吧。放弃左主。还在上来。降低，现在 250。压力为 120。即将推出。那是 200。好的，然后离开。好吧，一旦我再次缝制这个东西，我们就会心脏停搏，好吗？哇。这些甚至不需要是这个长度的一半。嘿，请让我看看一个 23 尺寸的尺码和一支笔。好。就在那里，大卫。好了，4-0小针反手鞋在末端。好吧，现在我需要真正清楚地看到这一点。好。米歇尔，我可以再喝一次血气吗？我不想用神经钩住这个吻合口。它太薄了。所以我们只需要放大约两三个，然后把它放下来。我可以缝心包针吗？我在里面。有左冠状动脉。好的，所以我需要这个长度的大部分。我来接管。放开移植物。好吧，请让我看看一个神经钩。好。好吧，现在把它扣在张力的悬垂上。好吧，你要用右手跟随，然后换成左手。好吧，所以我们在外面的嫁接中。彼得，给我大约五分钟的时间，我们再给两个冠状动脉做一剂承诺，好吗？好。只是要小心你对此有多费钱。你并没有做太多，但我只是想让你考虑一下。里面的带有金属尖端的吸盘会很有帮助。好的，现在让我们把它定位得更好一点。那不是......嗯？在里面，尽可能地。是的。我不确定这在今天会有多大用处。好了，我要吃一口，我就出来了。好了，现在我们先换一下鞋子。没关系，我就穿那双鞋吧。好。好。而且，保持脂肪会很有帮助。是的。当然是正确的冠状动脉。好的，是的。什么？嫁接有点小......是的，我的意思是......是的，让我看看剪刀。因此，如有必要，您可以稍微这样做。我通常不喜欢这样做，因为我发现这通常没有必要。我的意思是，这个主动脉太薄了。是的。如果您正在进行阀门弹簧根部或某种阀门保护作，那将更重要。它怎么会更重要呢？好吧，因为如果你通过收紧鼻窦来扭曲瓣膜，你最终可能会引起一些 AR。这不会是这次行动可能出错的众多事情之一。去看看里面，确保我没有......让我们看看。放松。好吧，我需要把最后一口看得更好一点。我们开始了。好。钳子。好。好吧，你能喷我的手套吗？你说什么？嗯？乱码。哦，好吧。好。现在，是的，请剪掉那种感觉。好吧，现在在这里，把它剪短很多。好吧，我们就认真了。你想要两个凯利吗？是的。是的。好的，左心通风口关闭。左心通风口关闭。我们将对嫁接进行一些承诺。好？好。请给我加盐水。跑步。是的，运行它。请用镊子。帮帮我吧，大卫。看看它是怎么出来的？凯利。好吧，继续，你已经设置好了，这样你就可以抓住了。是的。这有点低。你的镊子...好的，现在移动它。好吧，放松一下。你想要多少钱？放手。请放手。请在这里给我 400 美元。你现在的背压是多少？背压为 150。我流了 520。好。你说你想要多少？请 400 人。400. 你可以开始了。让我们看看，我要你开始变暖吗？是的，你可以开始变暖了。好。好吧，你能......？现在，让我设置下一个吻合口，然后我可能会移动相机，让它变得更好一点，好吗？好的，首先要做的是，我们有尽可能多的主动脉吗？答案通常是否定的。请让我有一个 DeBakey 十字夹。好的，你能放量吗？流量正在下降。流量下降。定期抽吸。好的，备份。细胞保护程序。你的背压还好吗？背压还可以。好吧，我让你离夹子有点近。好吧，镊子和剪刀。是的。好。好吧，你可以放松一下，这样我们就可以看看这个地方的一切都会怎样。你的通风口又开了吗？通风口又开了。是不是不对了。橙色。它离开了。好吧，很好。我只说好，因为心很饱。我忘了请你重新打开它。好吧，我们放手吧，大卫。这仍然太长了。我现在正在对主动脉移植物进行反向斜角，因此它保持了一些正常的轮廓。还是感觉有点太长了。好吧，4-0。让我们看看毛毡。这是反手4-0小针。这有点太厚了。好吧，这将是 4-0，小针反手。现在让我们来找这个位置。请用第二个镊子。因此，与我上次没有夹子缝制的作不同，因为我们没有环形拦截，所以我必须用夹子缝制它，这要困难得多。好吧，我认为黑色今天会去那里。我可以吸力吗？有一个水滴吸盘。它就在这里。是的，如果可以的话，我宁愿把它留在那里。好。请用镊子。其实你知道吗，我真的不需要它。主要是冠状动脉血流。哦，我打算尝试更好地定位相机。你知道 FRED 代表什么吗？减少雾气。是的，除雾装置。消除装置。减少和消除，如此多余。嗯，不是真的。减少不是消除。是的。我试着把这些缝线像黄油一样缝进去，因为这就是纸巾对我的感觉。很难围绕这个范围缝制。请再用一个镊子。问题出在哪里？我们必须喜欢把这个放进去。是的，我们会的。我们将使用神经钩来做到这一点。让我把后墙缝好。好吧，我有一个神经钩，好吗？好吧，大卫，把你的车拉起来，让它保持舒适。请问我可以有一个 Cell Saver 吗？好吗，你舒服吗？是的，我是。好。我可以走得更多，但是......是的，好吧，不要打破它，但要保持紧绷。好吧，请把它放回紧张状态。好。好吧，还有几次真正痛苦的咬伤。所以我需要一直看到那里。出来。那很好。不要错过毛毡。好。好。放松。它仍然很深，但是是的。是的。这很烦人。你拿 Cell Saver。你能把桌子再朝我旋转一点吗？向你旋转。对不起，撞了相机。更多？没关系。你能关闭低音室通风口吗？左心通风口关闭。放松一秒钟。你有盐水吗？好。通风口还关闭？通风口仍然关闭。好的，你可以重新打开它。回来。好吧，现在让我们看看这个 PFO。

第19章

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第20章

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第21章

看起来她正在和你竞争，大卫。因此，如果您现在只想将她放在 VVI 备份上，那将是完美的。是的，她是 40 VVI。哦，好吧，太棒了。交叉夹紧时间是多长时间？交叉钳位时间为 92 分钟。好。我要重新灌注 10 分钟。你想休息一下，还是还好吗？好了，你为什么不在心里放一点卷。让我们弹射一下。让我们把一些空气从这些冠状动脉中排出。ST 已经开始变得更好一点。慢慢提起来，只是......慢慢地上来。所以现在我们要在心脏中增加一些体积，这将使心脏开始喷射一些血液，这将使血液通过冠状动脉并移动空气，这是我们一直想要寻找的。这很有趣，大卫，我不知道你有没有注意到这一点。有，会有，哦，我认为它们是 PVC。是的，间歇性的。是的。你们是在看重义还是什么？是的，没错。调低低心室通风口。是的，听起来不错。是的，这是一个不错的音量。好吧，坚持在那里。所以 David Convissar，如果你想初步观察主动脉瓣，你的心脏就有体积了。QRS 现在完全正常。我的意思是，它很宽，但没有 ST。我们现在正在寻找大而明显的东西。所以在这一点上，我们想看看主动脉瓣。我们希望确保传单打开和关闭。我们希望确保缝纫环周围没有渗血，这可能是技术错误。也许音量再大一点？是的，音量多一点。这很艰难，因为你在中庭里有空气，你有通风口。你为什么不暂时夹住 LV 通风口。好的，LV 通风口关闭了。大卫，你看到了吗，你说你看到了一些心房出血，对吧？是的，在......那在哪里，因为这里有相当多的血，我没想到。哦，就在那里。甚至不是这样，但它几乎已经到达了中心，但它可能是，我不记得它是在这个插管里还是那个插管里。好。你通风了吗？哦，我是。哦，不，不。好吧，继续吧 开始。安吉拉，你能在那里大口呼吸吗？乍一看，我没有看到任何令人震惊的事情。好。好吧，我们正在移动一些空气。这里根本没有空间容纳任何东西。好吧，让我们把音量收回来。好吧，拿体积。清空。我们要把 LV 通风口拿出来，好吗？好。它目前已关闭。您可以重新打开它。只是排空，以防万一那里有空气。我们还在呼吸吗？你可以继续通气，但不要再大口呼吸了。我确实认为我今天会想要第二个吸盘。是吗？是的。那些仍然缺乏的东西还是？我们又回来了，这些东西。很好，那我就不会再难过地要求它们了。用吸血器吸血。其中之一。请把另一个吸盘放在黄色的通风线上。好吧，大卫，你能帮我拿着吗？您将希望另一只手拿着 Cell Saver。我会拿一个 4-0 的小针反手平手。你要为我揭露这一点，这样我就可以修复它。吸掉根后面的所有血液。是的。好吧，另一条通风线在哪里？好的，重新打开黄色。黄色又回来了。

第22章

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第23章

好吧，我们离心了。什么？主动脉插管。是的，将主动脉插管传递。好。所有的鱼精蛋白都进了，对吧？是的,先生。好。你需要这个来...请我接受废弃的吸力。你能让我买一个 SurgiFlo，和一些可用的 Surgicels 吗？好吧，让我们检查一下。我错过了一个吗？是的。好吧，请给大卫两个循环。好。我会接受烧灼的。循环为您服务。你能不能让烧灼器松一点，这样你就不会拉扯它了？谢谢。是的，我知道，有很多。法案 109...太棒了，谢谢。好吧，让我们看看顶部。好。请吸力。你可以给我们做一些 vanco 糊。是的，我们当然很软。我可以为我的右手放一个袖子吗？谢谢。右臂，请吗？你听到我说的了吗，米歇尔？什么？我可以有袖子吗？那感觉很好。好吧，我们现在就拿一个小吊具，拜托。好吧，她有你的袖子，大卫。拜托，我再拿一轮海绵。大卫，你能喷一次，看看移植物是否在那里流血吗？是的，它是。好吧，我需要一个 4-0 的反手保证。我想先解决这个问题，好吧。哼？你想暂停呼吸还是想缩回呼吸？不，只要确保你看那里，因为你是光。好的，免费质押。大卫，你能不能把质押，在质押中把针放得更宽，这样质押，不，有更多的表面积。给你。这就是这样的主动脉的问题，伙计。您放入的每一针都是潜在出血的来源。我宁愿根本不把那个修复针迹放在近端，但是......请剪针。好消息是血液肯定会凝结，所以不能责怪凝血病。一旦我们停止了这种情况，我们将进行流动密封。好吧，这将是另一个 4-0 的大针承诺。我的错。好。好吧，请免费认捐这个。好吧，请剪给我。FloSeal 和海绵给大卫。好吧，我们来拿一块海绵。好吧。我找到了一些东西并修复了它，所以希望就是这样。但我们拭目以待。你能给我一个循环，或者给大卫一个循环吗？一切看起来都不错，同意吗？是的。好。你有一些 Surgicel？我想我还需要再缝一针。好。我知道你知道这一点，但这些缝线是安全的，因为它是非冠状窦。是的。我的意思是它是安全的，不是因为它们不会造成伤害而安全，而是因为主动脉瓣和冠状动脉不靠近那里。好吧，你能把剪刀给我吗？它看起来更好，不是吗？好吧，我要拿那个 SurgiFlo 和一个完整的 Surgicel。不完美，但我不会把这些东西吸出来。好的，还有那个 Surgicel。然后是海绵。血流动力学还不错，伙计们？是的。快完成了。好。无论你之前推动什么，都会掉落或跳过我们的 CBP，但它不会改变压力。是的，不，我正在继续前进，现在正在努力。你认为它在哪里，或者你在看什么？这是近端吻合口。有一点......哦，但它在主动脉上。它不在...它不在冠状动脉附近，但只是在一个有点难以修复的地方，因为她的组织太薄了。我放入的每一个修复针都有可能导致大问题的风险。我的意思是，在这种情况下，如果有必要的话，我会有一个非常低的门槛，让她敞开并收拾行李，因为我不想再在那里缝任何补针。哦，那是缝线在主动脉吻合口处还是在静脉插管的某个地方闭合？不，不，不，主动脉。好。这也有点渗出。你还有更多 SurgiFlo 吗？大卫在那个东西上喷了一点 SurgiFlow。有凝结剂或血小板恢复吗？来吧，炸毁它。好。你能给我买一些纤维吗？只需要凝血发生。好吧，让我们放一些胸管，先取直的。还在这里。好吧，请提供一块纤维状物。是的。钳子。好的，我走了。好吧，所以我要拿一块海绵。我要把它放在胸口。在我收紧电线之前，我会把它还给你。这只会给我们多几分钟的安全感。好吧，我们请带一个膝垫。我希望有一个 ET 管吸盘放在中间的管子里，请。好吧，我们要关门了。凉。有了这些东西，你必须填补这个洞。

第24章

好吧，我和大卫要换手套。我们带两条蓝色毛巾。好吧，所以这是一点长时间的止血。根据这位患者的组织质量，我知道我无法缝很多针。所以很多时候我们只是收拾行李，等待血液凝结，然后患者治愈自己的小洞之类的东西。幸运的是，到目前为止，我们似乎还不错。所以重要的是不要让她得真正的高血压。所以请不要高于这个。如果你不介意的话，在大卫面前有一个。现在我们将使用不锈钢丝来关闭胸骨。我想你可能想要一个麦肯尼开始，因为我们在这里做了一个相当低的切口，这将是具有挑战性的。它的尖端发生了一些事情。如果您愿意，您现在可以添加一点 PEEP。针，有一个在工作。两个在我手里。三。四。五。七。八。。。这就是你得到肺病的方式。可能急于要求 PEEP。请拧紧。我正在做的是，这是横跨骨头的 8 字形，所以你知道。一、二、三、四、五......是的。我可以暴露之前的电线吗，或者只是 - 好吧。是的，就是这样。好吧，如果你愿意的话，我可以拿走我之前搞砸的那根电线。或者其他什么。我只打算使用六个。请用另一个收紧器。我可以吃一个吗？所以今晚让我们把她的血压控制在 110 以下，好吧，在重症监护室里。好吧，请问我接下来可以来一个排名第一的 Vicryl。还有邦妮。好吧，所以我要在我们收紧电线之前开始我的筋膜闭合，我通常会这样做。好的，我们要收集数据。我们要看看那里。很好，所以那里看起来都很枯燥。现在让我来一杯 DeBakey，请。好吧，让我们来看看胸骨边缘。好吧，好好检查这个区域，因为......是的。只是从高层还是？是的，似乎是从高层来的，而且是断断续续的。就在这里。哦，你能看到吗？下面流血了吗？就像现在一样，它根本没有流血。好吧，如果我放松一下怎么样？不。好吧，你有一个丢弃的吸盘吗？好吧，你看，这里所有的血只是，我猜这是流淌下来的。当我们收紧它们时，它应该停止。是的。好吧，让我们关闭胸骨。我这里有一两个。三。四，五。你看到我退回了那块海绵，对吧？是的，明白了。好吧，请剪线钳。好吧，请胖乎乎的。你可以在我这样做的时候开始做 Betadine。好吧，也许现在就去做甲状腺肿什么的。甲状腺肿，请。好吧，请拒绝。然后是抗生素，请。还有抗生素冲洗，是的。请给大卫，第一名 Vicryl。我们将从胸壁的筋膜开始分层闭合软组织，我将服用邦妮。那么在此之后我可以继续关闭吗？我认为如此。我们越早将这些胸管连接到流血瓦茨上越好。哦，是的，我只是想把那个吸出来。是的，你很好。好。好吧，有凯利站在你这边吗，布鲁姆博士。凯利？是的，有。好。它就在这里。所以一个在这边，一个在......嘿。大卫，你介意闭上皮肤吗？不，一点也不。谢谢你，伙计。请剪刀。谢谢你，伙计。非常非常感谢。干得好。很高兴和你一起工作。

第25章

好的，现在我们已经结束了作。你知道，我认为行动的关键步骤正如我们之前所描述的那样。你知道，简单来说，我们打开了胸部，我们进行了旁路手术，我们使用了主动脉-双叶插管。我们打开了主动脉。我们发现严重钙化的二尖瓣主动脉瓣。它有左右融合。我们把它拿出来了。我们对环骨环进行了脱钙。我们调整了尺寸。我们将 23 毫米的 Edwards Inspirus Resilia 瓣膜、生物瓣膜放置到位，然后更换主动脉。你知道，关于这些患者的一件事，我们讨论过她患有二叶状主动脉病，但很难预测某人的组织质量或组织特征会是什么样子。这位患者患有非常薄的主动脉，严重的主动脉病变，你知道，这些主动脉能够承受如此大的压力，这真是太神奇了。这使得它有点技术挑战。我用毛毡支撑来支撑吻合口。但即便如此，近端吻合口还是有一些出血，需要一些包扎和一些时间才能真正停止。考虑到主动脉组织有多薄，这真的不足为奇。除此之外，我认为这个案子进展得非常顺利。你知道，她在重症监护室里是封闭的、干燥的、非常稳定的，希望会有一个非常好的结果。