Substituição Combinada da Valva Aórtica e Aorta Ascendente com Fechamento do Forame Oval Patente (FOP)

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Jordan Bloom. Sou o diretor cirúrgico de doenças cardíacas congênitas em adultos aqui no Mass General Hospital em Boston, Massachusetts. Obrigado por se juntar a mim hoje. Hoje temos uma mulher de 61 anos que nasceu com uma válvula aórtica bicúspide. A valva aórtica bicúspide é uma anormalidade congênita que afeta aproximadamente 2% da população. A válvula aórtica normal tem três folhetos. Quando sua válvula aórtica tem dois folhetos, ela pode ser comumente associada à insuficiência da válvula aórtica, que pode resultar de estenose, estreitamento ou regurgitação, dilatação. A outra associação comum em pacientes com valva aórtica bicúspide, que se aplica ao nosso paciente hoje, é a aortopatia, ou dilatação da aorta, mais comumente a aorta ascendente. Então, de fato, o paciente hoje tem estenose da válvula aórtica bicúspide. Sua estenose é grave e ela tem uma válvula bicúspide muito calcificada. Então, quando olharmos para a válvula hoje, ela parecerá muito espessa e calcificada, e vou levar algum tempo para tirar todo esse cálcio de sua aorta. Sua aorta também está dilatada. Como mencionei, ela tem a aortopatia associada, e precisamos substituí-la no momento da cirurgia. Agora, a outra coisa interessante sobre essa paciente é que ela tem um forame oval patente. Esse é um pequeno orifício entre o átrio esquerdo e direito do coração. E isso, novamente, é algo que todo mundo tem no útero, mas a maioria das pessoas está próxima assim que respira pela primeira vez ou nas primeiras semanas de vida. Quando estamos fazendo cirurgia cardíaca para certos pacientes que têm buracos dentro do coração, vamos fechá-los no momento da cirurgia, e estou planejando fazer isso hoje. Assim, o paciente será levado para a sala de cirurgia e colocado em decúbito dorsal na mesa. A anestesia será induzida e o paciente será intubado. Depois disso, serão colocadas linhas de monitoramento e prepararemos sua pele de forma estéril enquanto nos preparamos para fazer uma incisão na linha média seguida de uma esternotomia na linha média com uma serra oscilante. Depois de abrir o esterno, estabeleceremos a heparinização completa, ou seja, diluiremos o sangue o suficiente para a máquina coração-pulmão e prosseguiremos com a abertura do pericárdio. Depois de abrir o pericárdio, o coração e a aorta ficarão expostos e penduraremos o pericárdio amarrando-o nas bordas da pele, o que cria um poço pericárdico. O próximo passo nesta operação é conseguir a canulação. Para este paciente, não quero usar parada circulatória, então preciso canular sua aorta o mais longe possível de mim para que eu possa substituir um pouco de sua aorta por um grampo. Portanto, usarei uma cânula especial que ajudará a facilitar uma canulação do arco aórtico muito distal. E então, em vez de canular seu átrio direito, vou canular bicavalmente. Isso significa que vou canular separadamente as veias cavas superior e inferior. E isso é o que é necessário se você quiser abrir o átrio direito, o que farei para fechar seu FOP. Uma vez canulado, estabeleceremos a circulação extracorpórea e esvaziaremos o coração. Nesse ponto, a ventilação pode ser interrompida e posso prosseguir com algumas etapas de limpeza, que incluirão a colocação de uma abertura no ventrículo esquerdo e a colocação de armadilhas ao redor da cânula SVC e IVC. Novamente, tudo isso é apenas para facilitar a operação específica que eu preciso fazer. Quando finalmente estivermos prontos para parar o coração, faremos isso colocando uma pinça cruzada na aorta ascendente e dando cardioplegia diretamente na aorta para obter uma parada eletromecânica. O próximo passo será a transecção da aorta e a inspeção da valva aórtica. Notaremos uma valva aórtica bicúspide muito calcificada que possui fusão de folhetos, que demonstrarei na sala de cirurgia. Em seguida, removerei a válvula aórtica usando uma combinação de dissecção aguda e romba, e tomaremos extremo cuidado para garantir que todos esses pedacinhos de cálcio não acabem no ventrículo esquerdo do paciente. Depois disso, vou dimensionar o anel e escolher a válvula para substituição. Este paciente optou por uma válvula biológica. Outra alternativa teria sido uma válvula mecânica, mas, novamente, ela escolheu uma válvula biológica. É uma válvula feita de tecido de vaca. Em seguida, colocarei suturas circunferencialmente ao redor do anel da aorta onde a válvula vivia anteriormente e as levarei pelo anel de costura da prótese e amarrarei todos os nós. Isso concluirá a substituição da válvula aórtica. E então passarei a substituir sua aorta ascendente. Isso será feito aproximadamente dois a três milímetros acima da junção sinotubular, onde costurarei uma anastomose usando uma sutura de Prolene 4-0. E posso usar suporte externo de feltro, novamente, dependendo do caráter da aorta. A etapa final na substituição da aorta é completar a anastomose distal, onde estarei costurando o enxerto de Dacron na aorta com a pinça no lugar. A etapa final desta operação é fechar o FOP do paciente. Para fazer isso, farei uma atriotomia direita e fecharei o orifício no septo atrial interno, provavelmente com um único ponto. Por fim, fecharei o átrio direito e, após manobras de deseração, removerei o grampo cruzado. O sangue quente se fundirá da máquina coração-pulmão para as artérias coronárias, e eu esperaria que o coração começasse a bater quase imediatamente. Neste ponto, haverá um período de reperfusão e reaquecimento. Em seguida, começarei a ventilar, encherei o coração de sangue e completarei uma série de manobras de desaeração e, eventualmente, me separarei da circulação extracorpórea. Depois de me separar da circulação extracorpórea, o paciente será parcialmente deculado em preparação para administrarmos sulfato de protamina, que é o medicamento usado para reverter a heparina e tornar o sangue espesso novamente. Após a hemostasia apropriada, todos os locais de canulação serão supercosturados e a hemostasia será alcançada. Colocamos drenos torácicos no mediastino, bem como fios de estimulação temporários no ventrículo direito e no átrio direito. E o esterno será fechado com fios de aço inoxidável. Após o fechamento esternal, a pele e os tecidos moles serão irrigados com Betadine, seguido de solução salina antimicrobiana e fechados em camadas. Curativos estéreis secos são colocados no tórax e o paciente será transportado para a unidade de terapia intensiva do centro cardíaco, esperançosamente em condições estáveis.

CAPÍTULO 2

Tudo bem, incisão. Então, vamos começar com uma incisão na pele da linha média aqui. É muito importante quando você está fazendo uma cirurgia cardíaca dissecar bem no meio da pele e dos tecidos moles e descer até o meio do esterno. Isso geralmente é um plano amuscular. Quando penso em tentar fazer incisões na pele razoavelmente pequenas, eu, você sabe, ninguém se importa com o quão baixa é a incisão na pele, mas as pessoas tendem a se preocupar com a altura. Então, novamente, estou dissecando. Estou abrindo a linha alba acima do processo xifóide do esterno, que está aqui. Fazendo uma pequena hérnia e, em seguida, cauterizando até as fibras - você pode relaxar - até a decussação das fibras da fáscia, que é este ponto aqui. E isso está sempre no meio. Tentando encontrar minha veia misteriosa. Agora, hoje estamos tentando fazer uma incisão um pouco menor para ela. Então, David vai me ajudar com o uso desse grampo do tipo Richardson, que chamamos de McEnany. Ok, vá em frente e tente não bloquear a câmera enquanto faz isso. Apenas, você tem que estar um pouco ciente disso, mas você está indo bem. Tenda isso para que eu não abotoe a pele. Tudo bem, David, puxe melhor. Agora estou apenas expondo o entalhe esternal, que vai ser impossível de ver com a câmera porque não consigo vê-lo com os olhos. Tudo bem, dois snaps curvos, por favor. Novamente, no centro morto.

CAPÍTULO 3

Perfeito. Tudo bem, então nossa linha é boa. Tudo bem, podemos parar a ventilação. Interrupção da ventilação. Portanto, paramos a ventilação quando fazemos uma esternotomia para diminuir a probabilidade de entrar inadvertidamente no espaço pleural. Ok, você pode ventilar. Ventilação. Tudo bem, dois loops.

CAPÍTULO 4

Agora vou cauterizar toda a mesa posterior das bordas esternais e, anteriormente, apenas cauterizar o que está sangrando. Fazemos isso para melhorar ou diminuir a probabilidade de desvascularização do esterno. Você pode dar uma dose completa de heparina, por favor. Uma dose completa de heparina. Temos 25.000 unidades. O Dr. Miranda agora cauterizará as bordas esternais à direita do paciente. Não cauterizamos a medula em si. Se a medula está sangrando muito, existem agentes que podem ser esculpidos nas bordas da medula, embora eu prefira fazer isso no final da operação do que no início. Tudo bem, vamos levar duas toalhas azuis ou verdes, o que tivermos hoje.

CAPÍTULO 5

Portanto, este é um afastador Morris, que vai abrir as bordas esternais, e vamos fazer uma abertura progressiva muito lenta. Okey. Fórceps, por favor. E o que podemos ver aqui é que este é o espaço pleural que contém o pulmão esquerdo e o pulmão direito, e vamos dissecar bem entre os dois. Agora estamos expondo o pericárdio. PEEP fora, por favor! PEEP fora. Estamos agora aqui expondo a glândula timo, e sob a glândula timo vive a veia inominada, que é uma grande estrutura azul que não queremos atingir aqui. Sim. Isso lá atrás. Ok, bom. Muitas vezes, há pequenos ramos venosos do timo drenando para essa veia inominada que precisamos cauterizar ou cortar. Encontre a linha média aqui, pegue sua borda. Isso parece linha média. Não tenho certeza se é a linha média, na verdade. Deve ser melhor do que isso. Agora vou abrir o pericárdio. Ok, vamos nos dar mais uma manivela ou duas, agora que ela teve algum tempo para se acostumar com o esterno aberto. Okey. Agora estou abrindo o pericárdio no reflexo para expor a aorta. E então David, sim, perfeito. E então o Dr. Miranda vai retrair a aorta em direção a si mesmo e expor outra borda pericárdica que eu vou cortar. Tudo bem, maravilhoso. Agora vamos fazer algumas suturas de suspensão pericárdica, por favor. Então esta é a parte em que eu faço o berço pericárdico que discutimos. Ok, pegue outro ponto, por favor. O segundo ponto vai ao nível do apêndice atrial direito. Simpático. Vamos ver se você consegue dobrar esse pouco de gordura com uma pinça. Outro backhand pericárdico, por favor. Ok, então aqui está a anatomia aqui. Este é o aneurisma. Esta é a grande parte da aorta ascendente aqui. Na verdade, ele se estreita bem aqui. E então, a seguir, cauterização, por favor. Vamos olhar lá em cima. Há um pouco de sangue escuro lá em cima. David, você vai olhar lá em cima e ver se há uma veia escorrendo ou algo assim? Aqui em cima. Tudo bem, então posso ter um Schnidt, por favor? Schnidt.

CAPÍTULO 6

Eu não gosto de fazer isso a menos que eu esteja substituindo a aorta. Cautery, por favor. Então... Ok, então há a artéria inominada bem ali. Okey. Oh, artéria. Sim. Vou canular todo o caminho lá embaixo. Agora vamos examinar a aorta, ter certeza de que está macia lá embaixo, o que é. Okey. Agora vou colocar um cordão de bolsa no- Vou ver se consigo te mostrar isso porque isso é difícil de ver de qualquer outro ângulo. Está bem. 102. Puxe um pouco para baixo. Bom. Vou colocar um cordão de bolsa de espessura parcial no arco aórtico. Ok, relaxe na aorta. Vamos prender isso. Ok, e vou pegar outro desses. Tudo bem, David, por que você não puxa a aorta para mim? Sempre colocamos um segundo apenas para reforçar o primeiro. Esta é a cânula que vou colocar dentro da aorta ascendente no nível do arco. Ok, vou pegar uma faca de 11 lâminas, por favor. A pressão arterial é de 92 por 45, o que é bom. Então... Houve muita regurgitação? O paciente tem 400 anos e está aumentando. 400? 400 e ainda subindo. O anel é 23. Ok, você poderia pegar a cânula? Fórceps, por favor? Está tudo bem. Com este, você não precisa de uma pinça porque tem o introdutor nele, então há muito corpo. , eu tenho. David, você apenas fica parado. Parece ser uma válvula bicúspide. Obrigado. ACP está fora de 438. Ok, e apenas recue um pouco a mão. 438. 438, a concentração é 420. Legal. Ok, tesoura, por favor. Tudo bem, David, solte lentamente esse Schnidt. Deixe a aorta retornar à sua posição normal. Eu tenho isso. Bom. Tudo bem, agora vou pegar a braçadeira de tubulação daqui. Ok, balde. Ok, bombeie a bomba. Bombeando a bomba. Desligado. Desligado. Novamente, isso é desaerar, certificando-se de que não haja bolhas de ar na cânula aórtica. Ok, teste a linha. Ok, testando a linha. E um ponto, por favor. Vou colocar isso um pouco para o seu lado para que seja bom e fora do caminho. Você quer que eu corte seus Prolenes ou não? Não, obrigado. Fórceps para nós dois.

CAPÍTULO 7

Então, vamos colocar a cânula SVC no apêndice atrial direito hoje. Nós só queremos ver como é a anatomia. Então eu preciso, David, se você pudesse pegar essa gordura no coração e meio que segurá-la fora do caminho. E vou pegar um cordão de bolsa para o apêndice atrial direito, por favor. Porque, novamente, por causa do aneurisma, tudo está tão mudado. Não, sim, a agulha maior. Então, sim, se eu cannular o SVC diretamente, eu o uso. Hoje vou passá-lo pelo apêndice atrial direito. Olhe para isso. Então essa é uma boa regra que acabei de violar sobre onde você deve pegar o apêndice, e ele deve estar sempre dentro do cordão da bolsa. Então, vamos ver aqui. Tudo bem, então retire isso. Podemos obter laranja? Ok, relaxe com o que você tem. Então, David, o que eu gostaria que você fizesse é levar essa aorta em sua direção, ok? E deixe-me ver lá embaixo. Mais para você. Ok, vou pegar esse ponto de novo, por favor. Aqui, pegue isso em sua mão esquerda. Devo incluí-lo? Hmm? Sim, eu só quero ter certeza de que há espaço suficiente para que, se eu precisar consertar isso, eu possa fazer isso sem invadir uma coronária. Porque você pode ter alguns problemas marchando para baixo sobre isso para aquele groove AV. Estamos indo bem. Tecido atrial muito friável. Ok, vamos pegar isso, por favor. Ok, vamos ver o que podemos ver lá agora. Você tem aquele grampo Satinsky? Sim. David, por que você não pega essa gordura de novo. Fórceps, por favor. Bom. Ok, e vou pegar uma tesoura, por favor. E para minha cânula SVC, você poderia colocar uma braçadeira de tubo na extremidade dela, por favor? Agora estou amputando a ponta do apêndice atrial direito. E você vai agarrar... Não. Ok, bom. Eu vou levar isso. 24. Tudo bem. Tudo bem, David, agarre-se à minha frente com o seu fórceps. Bom. Você poderia tirar essa braçadeira para nós, por favor? Não aquele. O Satinsky, sim. Basta abri-lo. Sim, saindo. Bom, agora suba no cordão da bolsa. Quer que eu tire? Sim, você pode tirá-lo. Ok, tirando-o. Apenas aperte o cordão da bolsa para não sangrarmos. Ok, agora deixe-me guiar isso para a veia cava superior. Vamos ver, isso não vai acontecer. Lá vamos nós. Ok, e queremos isso em cerca de 10. Então desça no cordão da sua bolsa. Ok, sempre segure a ponta com a ponta. Não faça isso. Sim. Bom, aconchegue-o. Sim. Tudo bem, dê uma gravata a David, por favor. Apenas protegendo nossa cânula de veia cava superior. Sim. Tesoura, por favor. Tudo bem, vamos configurar nossa linha venosa aqui. Okey. O que eu normalmente faço é apenas fazer com que você carregue esses conectores na cânula, sim. Ok, você pode ir em frente e começar a embrulhar o venoso. Ok, envolvendo o Venous agora. Então, vou pegar algo em uma agulha grande, backhand, com carga dupla para o IVC. Tudo bem, lista de verificação. Ok, o ACT voltou em 438. A linha arterial está conectada. Direção verificada, somos patentes e pulsáteis. A linha venosa está conectada. A direção é verificada. O fluxo de gás está ligado, os alarmes são ativados. A lista de verificação do projeto está completa. Estou pronto para continuar. Tudo bem, vá em bypass. Você só tem uma cânula SVC. Continue com um pouco de vácuo. Não será capaz de atingir o fluxo total. Ok, indo para o bypass. Colocando um pouco de vácuo. Legal. Tudo bem, então agora vou colocar um cordão de bolsa ao redor da veia cava inferior. Colocando meu ISO em um. Ligando meu neo, David. Aconchegar. Estou fluindo três litros, índice de um 1/8 agora. Você pode sair ou não? Não, apenas... Oh, você só tem um. Todo mundo relaxa. Espere um segundo. Ok, prenda isso, por favor. E o VO está ligado em 100. Você tem a cânula IVC pronta? Ok, faca de 11 lâminas. Ok, desça no cordão da bolsa, por favor. Gravata com Davi. Esta é novamente a canulação bicaval que mencionamos anteriormente. O mais baixo que puder sem lutar. Tesoura.

CAPÍTULO 8

Tudo bem, você pode parar de ventilar. Mantendo a ventilação. Tudo bem, David, veja se você pode expor para mim a veia pulmonar superior direita, Cell Saver em sua mão direita, aquela coisa em sua mão esquerda. Esta é uma agulha pequena 4-0, mão traseira. Então, agora, bem no fundo desse buraco, pessoal, está a veia pulmonar superior direita. Estou destacando com meu fórceps. E é assim que vamos conseguir uma abertura no átrio esquerdo ou no ventrículo esquerdo, onde quer que ele queira ir. Então, novamente, estou colocando um desses pontos de cordão nessa veia. Tudo bem começar a esfriar? Sim. Okey... Ok, relaxe em sua exposição, David. Sim. Ok, e recupere a exposição. Deixe-me ver o desabafo, por favor. Ok, deixe um pouco de volume no coração. Faca de 11 lâminas. Ok, diminuir o volume. O volume está saindo. Braçadeira de tubulação. Relaxe sua exposição. Desça no cordão da bolsa. E eu vou pegar o respiradouro amarelo, por favor. Você quer isso embaixo de tudo? Sim. Ok, amarelo é um respiradouro LV. Okey. Ligue-o. O amarelo está ligado. Ok, não. É. Ok, estamos avançando bem.

CAPÍTULO 9

Agora, o que precisamos fazer é colocar algumas armadilhas ao redor das cavas e dissecar entre a aorta e a AP. A pressão arterial é muito suave. Por que a pressão arterial está tão baixa? Fórceps. Acabei de atingir meu nível e meus RPMs diminuíram, mas eles estão voltando. Ok, cauterização. Fórceps, por favor. Então pegue aqui onde realmente pegamos o PA. Vá em frente e puxe-o em sua direção. Tudo bem, agora pegue aqui. Estamos separando a aorta e a artéria pulmonar. Ok, pegue melhor, mais e puxe mais em sua direção. Bom. Traga a aorta em sua direção agora, por favor. Bom, isso é bom. Mostre-me aqui embaixo. Tudo bem, então você tem aquele grampo Semb, por favor? Sim. Tudo bem, relaxe, David. Sim. Fórceps, por favor. Okey.

CAPÍTULO 10

Okey. Exponha o SVC para mim. Às vezes, apenas puxando isso, aí está. Agora eu apenas puxaria isso, David. Tudo bem, cauterização. Então, novamente, nossa cânula SVC está aqui, então talvez faça isso com os dedos, porque eu tenho que ver um pouco melhor. Tudo bem, então diretamente acima do RPA é geralmente o lugar mais seguro para fazer isso. Okey. Você tem uma braçadeira de ângulo reto? Como um grampo meu ou algo assim? Sim, eu tenho um agora. Sim. Esta será outra fita umbo. Este é um que vamos capturar. Okey. Você pode relaxar, David. Prenda-o em direção ao teto. Vire para o outro lado. Aí está. Bom, puxe. Sim, Kelly, por favor. Agora, basta fazer um pequeno teste aqui e me avisar se você tiver alguma alteração no seu retorno venoso. Okey. Eu vou deixar você saber. Ok, o SVC está preso. Alguma mudança? Perdendo um pouco, sim. Sim, estamos perdendo muito. Preciso de outra gravata para o SVC e uma pinça. Ok, David, apenas relaxe nisso ... Ok, volte para baixo. Agora, antes de empatarmos, o retorno venoso ainda está bem aqui? Sim. Ok, vou verificar algo bem rápido. Que tal agora? Perdendo algum volume. Ok, está lá em cima. Isso está definitivamente acima dos ázigos, então não entendo por que ele está perdendo volume. Tudo bem. Que tal isso? Ainda perdendo volume. Ok, quanto volume, Peter? Provavelmente são 100 a cada 10 segundos. E ainda está caindo? Sim. Eu não entendo isso. Vou adicionar um pouco de volume e ver se isso ajuda. Sim, estou apenas fazendo alguns testes de caixa, então quando vou fechar o PFO, ele não tem problemas com o volume. Okey. E ele perde um pouco de volume quando eu pego o SVC, o que eu não entendo completamente. Então é isso. E vamos desvendar isso por enquanto. Ok, agora precisamos capturar o IVC. Então, para fazer isso, preciso de uma pinça e uma tesoura, por favor, dê uma otária para David. Tudo bem, então vamos abrir o seio oblíquo. Sim, Cell Saver para isso. Sim, venha. Então é aquela fleuma bem ali. Ok, então você tem o Semb? Sim. Então você pode ver lá que é uma veia pulmonar lá. Michelle, posso te dar alguns cobertores? É um pouco desafiador porque ela é tão profunda. Okey. Ok, fita umbo. David, é um movimento de duas mãos. Você solta o com quem não está fazendo nada. Você pega a ponta da fita umbo com o fórceps e, em seguida, pega a corda com a mão e a mantém apertada. Okey. Pegue a ponta da fita umbo. Mantenha-o apertado e passe o ponto. Lá vamos nós. Okey. Esta é uma fita umbo de largura diferente, o que é estranho obter duas larguras diferentes. Os outros dois eram mais largos do que isso. Tudo bem, vou fazer uma armadilha de teste do IVC. Deixe-me saber se você tiver uma mudança no retorno venoso, por favor. Ok, eu vou. Enlaçado. Sem alteração. Maravilhoso.

CAPÍTULO 11

Ok, vamos pegar um, você sabe o que vamos usar, doutor? Vamos usar um angiocath de calibre 14 para prender o coração hoje, já que não vamos colocar um respiradouro. Você poderia liberar a promessa para mim. Okey. Vou pegar a agulha laranja. Vou colocar este angiocateter diretamente na aorta ascendente. E é isso que vamos usar para dar cardioplegia. Ok, fora. Liberação. E fora. Desligado. Tudo bem. Agora, você está feliz com o bypass? Sim, estou feliz. Ok, deixe-me pegar meu grampo cruzado, por favor. Você pode ver, com base no comentário que fez sobre o último caso, como isso se restringe muito bem. Tudo bem, solte o fluxo. O fluxo está caindo. O fluxo está baixo. Tudo bem, a braçadeira está ligada, volte para cima. Dê anterógrado. Obrigado. O fluxo está de volta e estou entregando anterógrado. E você está passando por uma angiografia de calibre 14. Através de um 14 angio. Então, agora estamos entregando uma solução de cardioplegia gelada na raiz, o que vai profundir as coronárias e fazer o coração parar. Estou fluindo agora a uma taxa de 400. A pressão é 210. Bom, posso ter algumas toalhas azuis, por favor? Dado, quanto foi o resto? 350. Ok, bom. Então, o que vamos fazer a seguir é transeccionar a aorta e, em seguida, inspecionar nossa válvula aórtica. Vamos precisar do sem cabeça.

CAPÍTULO 12

Quanto está dentro? 900. Ok, vou pegar os lírios. E Patrick, é, ou? Oh, ei Michelle. Você vai apenas diminuir a temperatura da sala em dois graus. Sim, eu posso. Obrigado. Isso é um litro. Ok, e fora. Fórceps, por favor. Tudo bem, pegue isso. Mais uma vez, agora seccionei a aorta. Agora você pode apreciar, esta é uma aorta fina como papel, o que é muito típico para pacientes bicúspide. Portanto, esta é uma aortopatia muito clara. Está tudo bem, David, há uma ventilação LV, então você provavelmente não precisa disso agora. Seria mais útil para mim se você se concentrasse apenas em... Ok, Bovie. Tudo bem, agora é só deixar isso de lado. Bom, sim, isso vai ficar lá. Isso vai embora.

CAPÍTULO 13

Cauteria. Tudo bem, agora David, vamos segurar isso para mim. Bom, assim como no último caso, vamos pegar um pouco disso. Nós sempre vamos olhar aqui. Agora me mostre o principal esquerdo. Bem ali. Ok, então o principal esquerdo está lá. Ok, então essas coisas devem estar bem. Vou deixar você pegar a aorta aqui. Bom. E, novamente, o que eu não quero fazer é entrar no PA, que está aqui. Eu estou segurando. Bom. Ok, relaxe agora. Isso deveria surgir mais, e acontece. Tudo bem, tesoura para mim. Ok, então vou espalhar isso para que eu possa cortar imediatamente. Sim, vamos fazer isso primeiro porque é fácil. Tudo bem, pontos de seda em seguida. Certo, agora veja o quão alto é essa coronária. Que coronário está acima... Acima do - ou acima do STJ. Está quase acima do STJ, o que tende a acontecer nos aneurismas, mas você obviamente quer pensar sobre isso, a maneira como você expõe as coisas porque você não quer que uma lágrima desça lá. Com o lenço de papel dessa senhora, não vou puxar muito forte nisso, certo? Pode abrir uma folha de feltro, se tiver, e certamente usarei feltro. Tesoura primeiro. Okey. Agora espalhe isso para mim para que eu possa ver essa outra comissura aqui e tentar identificar a artéria coronária direita, que está bem ali, ok? Também alto. Sim, também alto. Oh, você pode cortar a tira, com certeza. Ok, e vou levar outro ponto, por favor. E estou sempre pensando se esses pontos rasgarem, vou ficar bem? Ficar longe dessa coronária. Ok, aqui está mais aorta. E então vamos cortar um pouco esse corte, e vamos... Ok, vou levar mais uma seda, por favor.

CAPÍTULO 14

Tudo bem, então o que podemos ver aqui é que esta é uma válvula interessante. Há fusão. Este é o folheto não coronário, ok? E isso é o que deveria ser a esquerda e a direita, que está totalmente fundida, Sievers Tipo 1. Esta coronária, que é a coronária esquerda aqui, é totalmente apagada e muito alta. E esta válvula está obviamente fortemente calcificada.

CAPÍTULO 15

Ok, então vamos pegar o com a cabeça e eu vou pegar uma tesoura, por favor. Otário. Então, vou começar extirpando a válvula aórtica. Pegue aquele pedacinho de cálcio ali mesmo com, não, com seu headless. Não enfie o fórceps lá. Apenas seja agressivo com o headless. Eu não quero que nada vá para a coronária. Okey? Okey. Tudo bem, deixe-me ver isso sem cabeça, por favor. Okey. Coronário está lá. Quer um afastador ou algo assim? Talvez eventualmente. No momento, eu só quero que você se concentre na prevenção de derrames. Ok, vou dar uma mordida direta, por favor. Então agora eu uso esse pequeno rongeur pituitário para pegar todo esse pouco de cálcio. E você se mantém agressivo com seu. Vou pegar a tesoura, por favor. Você pode abrir agulhas pequenas, 2-0 Ethibond com penhores. Legal, David. Há alguns detritos sentados lá naquele músculo papilar. Você vê isso aí? Sim. Você pode conseguir isso com seu e depois limpá-lo. Você tem coisas em toda essa coisa. Oh, isso é - tesoura. Eu poderia ter uma tesoura de novo? Mordedor novamente. Ok, agora isso, vamos ver, é? Sim, então este é o folheto anterior da válvula mitral aqui que meu fórceps está. E por isso temos que ter cuidado quando estamos desbridando todo esse cálcio para não fazermos um orifício na válvula mitral. Ok, agora talvez o afastador de parede seja bom aqui. Apenas gentil com isso porque ... Afastador de parede, aquela coisa. Obrigado. Agora eu, você vê a coronária certa? Não bem. Ok, então ... o que eu quero que você faça com aquele afastador de parede. Deixe-me ver isso. A coronária direita está bem aqui embaixo, ok? Então eu apenas, você está basicamente nele, e você pode simplesmente segurá-lo assim, ok? Tudo bem, deixe-me ver a tesoura novamente, por favor. Ok, vá lá agressivamente e tire tudo isso. Sim, sim, bom. Você tem peças voando por aí. Portanto, cada um desses pedaços de cálcio é um derrame potencial se cair no coração. Então isso é - sim. Bom. Fórceps, por favor. Está bem. Tesoura. É um pouco profundo lá. Eu fui um pouco fundo demais. Então, vamos consertar isso com um ponto. Ok, então agora deixe-me ver esse por um segundo, por favor. Não, não, não - sim. Ok, acho que só um pouco mais. Aqui está, David. Ao longo do mordedor esquerdo para cima, sugue o sangue da coronária aqui. Qual é a BSA deste paciente? 1.79. Obrigado. Vou pegar um medidor de 21 milímetros a seguir. Ok, então saia com seu retrator de parede. Teste suave do dedo, onde basta girar o dedo indicador suavemente para garantir que você não sinta cálcio. Ou uma quantidade irracional de cálcio. Sim, sim. Ooh, há uma coisinha aqui.

CAPÍTULO 16

Ok, então este é um 21. Ok, que tal um 23? Tudo bem, então... Oh, aorta rasgou. Tudo bem. Eu estava meio que esperando isso. 23 vai ficar bem. Tudo bem, 23 Inspiris. Você pode abri-lo. Vou aceitar esse mordedor novamente. Vou fazer um pouquinho mais de desbridamento. Agora, posso ter um pouco de irrigação, por favor? Você pode desligar a ventilação LV? A ventilação LV está desligada. Pegue outro, por favor. Portanto, desligue a ventilação do VE, ela inunda o ventrículo do sangue. Desça, exploda, mas não atire no ar. Tudo bem, desabafe novamente. O respiradouro está de volta. Tudo bem, aqui está. Só para confirmar, 23 Inspiris. Sim, certo. Sim, acho que é apenas um ventrículo grosso. Ok, então nós desbridamos completamente a válvula aórtica agora, e vamos colocar pontos. Ok, então vamos pegar outro conjunto de toalhas para cobrir essas coisas para os encaixes da válvula. O primeiro ponto será um ponto verde carregado no backhand. Talvez mais uma toalha na frente de David lá. E uma pinça, por favor. Afastador de parede, por favor.

CAPÍTULO 17

Então, se eu seguir esse anel nativo, o primeiro ponto, provavelmente é uma comissura. Vai para aqui. Ok, você pega isso. Você não precisa mais de um sem cabeça na mão. É um AVR agora. Sim, mas como você quer que eu tire as coisas das coronárias? Bem, eu geralmente não preciso de nada fora das coronárias para o AVR. Isso fica encalhado, por favor. Calçado, ok. Ok, David, então é... Então, estou colocando pontos do ventrículo na aorta ao redor do anel aórtico. E estou apenas seguindo o que acho que é o anel cirúrgico da válvula, o que pode ser um pouco complicado com um bicúspide. Okey? E aqui vou reparar aquele pequeno defeito que fiz. Ok, então são três pontos. Vamos fazer o seio esquerdo agora, David. E seu respiradouro está ligado, certo? Teu... O respiradouro está ligado. Okey. Recebendo muito de volta. Oh, bom. Você pode carregar a outra metade deste forehand, por favor. O último tem um pequeno rasgo, então só queremos ter muito cuidado com o quanto os puxamos. Não é sua culpa. A culpa é do paciente. É apenas um tecido ruim. Okey. Está bem. O próximo é verde, e vamos pegar um calçado. Okey. Então nós temos, chegamos a... Chegamos à comissura entre a esquerda e o não. Bom. Posso ter um calçado, por favor? Sim. Isso é bom, é muita atração. Bom. O próximo ponto é o último ponto. Número 12. 12? Sim. Perfeito. Você pode mover o outro lado desse backhand. E pegue o outro lado. Está tudo bem. Você está bem. Okey. Tudo bem, então agora coloquei pontos circunferencialmente ao redor do anel bicúspide em forma de coroa. Temos 12 pontos. Portanto, temos uma comissura, um, dois, três, quatro. Comissura, um, dois, três. E comissura, um, dois. Ok, então o que vamos fazer é me mostrar onde está o cano principal esquerdo. O cano principal esquerdo está muito alto hoje. Então, vamos mudar isso. Então, pegue esse snap ali e coloque-o aqui. Sim. Então é comissura, um, dois, três. Comissura, um, um, dois, três, quatro. Comissura, um, dois. Então, vamos mudar isso. Tudo isso é apenas uma questão de simetria. Realmente não importa. Ok, perfeito. Tudo bem, então entregue a válvula a David, por favor. Então aqui está a válvula. Novamente, é feito de pericárdio bovino. Você vai segurá-lo assim. Pegue isso. Vou começar com essa comissura, que está me confundindo porque normalmente é verde. Tudo bem. E vamos carregar o forehand duas vezes. Ok, e vamos ver se não podemos mexer com o, atrapalhar a câmera. Vou costurar isso em mim mesmo. Então isso é uma comissura. Agora tenho três pontos para a próxima comissura. Aí está. Agora Dave, isso vai se sentar assim, ok? Então, estou indo em direção a mim mesmo. Okey? Então... Um. E continue girando para mim. Bom, e vou tirar uma foto, por favor. Okey. Agora esta é a próxima comissura. Mais uma vez, pense em onde estou tentando colocar os pontos. Seja o maior assistente do mundo. Esse é sempre o seu objetivo quando você está ajudando. Agora dê a David e a mim os dois porta-agulhas. Vamos pedir que você segure a válvula para nós. Então, suspenda isso aí. Solte, David. Se você segurasse a válvula assim. Portanto, temos três pontos para chegar à próxima comissura. Vamos começar aqui. David, você vai pegar esse. Você é o... Você vai direto para o branco. Não, sim, você está bem aí. Isso é perfeito. Esta é a coronária esquerda. Está logo abaixo do nadir do seio, que é exatamente o que você quer. Ok, agora vou pedir que você pegue essas duas cordas. Não segure os instrumentos, apenas as cordas. Sim, puxe as cordas para cima. Bom. Agora, com uma aorta tão frágil, quero ter muito cuidado aqui. Então relaxe. Fórceps para mim, por favor. Okey. Ok, agora faca de 15 lâminas. 15 lâminas. Fórceps. Fórceps, por favor. Ok, então vamos olhar pela válvula. Segundo fórceps para mim, por favor. Essas são as nossas promessas. Portanto, não é todo o caminho. Então, vamos semear os seios da face primeiro, o que nem sempre faço, mas vamos fazer hoje porque essa coisa não quer descer perfeitamente. Vamos ver aqui. David, tome isso por um segundo. Ok, agora pegue esses. Sim, eu quero pegar aquele branco. Legal. Ok, pegue isso e segure-o em sua mão. Laranja. Você tem o assassino curto Metz? Os afiados. Okey. Então pegue estes em sua outra mão, estes naquela mão, esguiche minhas luvas. Tenho que amarrar todos os nós, mas tenho que tomar muito cuidado para ter certeza de que a válvula está totalmente abaixada. Vou amarrar este a seguir, só porque você está segurando. Tudo bem, você vai colocar um estalo neles. Aqui está. Essa aorta é tão fina. É impressionante. Ok, eles são enfadonhos hoje. Traga-me os longos que você me deu primeiro, por favor. Vamos colocar um estalo naqueles que você está segurando. Vou me aproximar agora. Como eu disse, coletamos dados o tempo todo. Quando há acúmulo de sangue nos seios da face assim, isso faz você pensar que provavelmente não há algum vazamento paravalvar maciço. Certamente não é um diagnóstico disso, mas é algo que eu percebo. Regra geral, David, você nunca, nunca, nunca corta um desses pontos, a menos que veja o nó com seus próprios olhos, não importa quem você seja ou em que nível esteja, ok? É apenas o seu passo confirmatório final de que esse ponto está amarrado. Eu não me importo se você me viu amarrar. Você quer ver esse nó. E você se mantém no mesmo padrão e nunca terá um nó desatado em um AVR. Aqui está. Viu como está até agora? Bom. Ok, vamos continuar contornando esse círculo. Aí está. Ok, bom. A coronária direita está bem. Tudo bem, mais dois para amarrar. Você tem o feltro pronto? Pegue isso. Sim. Tesoura, por favor. Cautery para mim, por favor. Sim, a gota é em branco. David, pegue essa gordura aqui. Cautery para você e fórceps.

CAPÍTULO 18

Pegue a gordura que estou segurando. Ok, então eu quero desenvolver um pouco disso para que eu possa usar isso para reforçar nossa anastomose. Você pode mudar isso, por favor? Sim, quer que eu mude a ponta? Não. Okey. Ok, branco. O branco está ligado. Tudo bem, sim, este é bom. Ok, fórceps. Pegue outra pinça, por favor. Esta é uma anastomose que deve ser mostrada de forma absolutamente perfeita por causa de quão fina ela é. É uma aorta muito ruim. Ok, eu ainda não dimensionei. Jordânia. Esse foi um enxerto de 23. Posso ver, isso foi uma válvula 23 em vez disso. 23, sim. Tudo bem, vou pegar um enxerto 28, por favor. 28 reto, sem ramo lateral. Deixe-me ver se posso dar plege. Tudo bem, deixe-me ter uma cânula de cardioplegia portátil, por favor. Comece com um 45. 45. E onde está a plegia? Bem ali. Tudo bem, lave o plege. Okey. E eu estou lavando o plege. Ok, desligado. Tudo bem, vá em frente e dê para o principal esquerdo. Okey. Ok, saia. Desistindo do cano principal. Ainda chegando. Abaixando, 250 agora. A pressão é de 120. Chegando. E isso é 200. Ok, e fora. Saia. Tudo bem, vamos fazer cardioplegia assim que eu costurar essa coisa de novo, ok? Uau. Eles não precisam ter nem metade desse comprimento. Ei, deixe-me ver um calibrador 23, por favor, e uma caneta. Okey. Bem ali, David. Ok, 4-0 backhand de agulha pequena calçado no final. Ok, agora eu preciso ver isso muito bem. Okey. Michelle, posso tomar outro gás sanguíneo, por favor? Eu não quero enganchar essa anastomose. É muito fino. Então, vamos ter que colocar cerca de dois ou três e depois derrubá-los. Posso fazer um ponto pericárdico, por favor? Estou dentro. Há a coronária esquerda. Ok, então eu preciso da maior parte desse comprimento. Vou pegar o enxerto. Solte o enxerto. Ok, deixe-me ver um gancho nervoso, por favor. Bom. Tudo bem, agora encaixe isso na tensão. Ok, você vai seguir com a mão direita e vai mudar para a mão esquerda. Tudo bem, então estamos do lado de fora no enxerto. Peter, me dê cerca de cinco minutos, vamos dar outra dose de promessa em ambas as coronárias, ok? Okey. Apenas tome cuidado com o quanto você gasta com isso. Você não está fazendo muito isso, mas eu só quero que você pense sobre isso. O lá com a ponta de metal seria útil. Ok, agora vamos posicionar isso um pouco melhor. Isso não é tão... Hm? Dentro como poderia ser. Sim. Não tenho certeza de quão útil isso será hoje. Ok, eu vou dar essa mordida e vou sair. Ok, agora vamos mudar os shods por enquanto. Tudo bem, vou pegar esse calçado. Okey. Okey. E isso, manter essa gordura de volta seria muito útil. Sim. Coronária direita certamente. Ok, sim. Que? O enxerto é um pouco pequeno, pequeno... Sim, quero dizer... Sim, deixe-me ver uma tesoura. Então você pode fazer isso um pouco, se necessário. Eu geralmente não gosto de fazer isso porque não acho que isso seja geralmente necessário. Quero dizer, esta aorta é tão fina como papel. Sim. Se você estivesse fazendo uma raiz de mola de válvula ou algum tipo de operação de conservação de válvula, isso importaria muito mais. Como isso importaria mais? Bem, porque se você distorcer a válvula apertando os seios da face, pode acabar causando algum AR. Essa não será uma das muitas coisas que podem dar errado com esta operação. Vá olhar lá dentro, certifique-se de que eu não ... Vamos ver. Relaxar. Ok, eu preciso ver essa última mordida um pouco melhor. Lá vamos nós. Okey. Fórceps. Okey. Ok, você poderia esguichar minhas luvas, por favor? O que você disse? Hmm? Fala ilegível. Oh, tudo bem. Okey. Agora, sim, corte que me senti por favor. Ok, agora aqui, corte isso muito mais curto. Tudo bem, vamos aceitar o plege. Você quer os dois Kellys? Sim. Sim. Tudo bem, ventilação LV desligada. A ventilação LV está desligada. E vamos dar um pouco de plege no enxerto. Okey? Okey. Solução salina para mim, por favor. Plege em execução. Sim, execute-o. Fórceps, por favor. Ajude-me, David. Viu como ficou? Kelly. Tudo bem, vá em frente e você o configurará para que possa pegar. Sim. Isso é um pouco baixo. Seu fórcep... Ok, agora mova isso. Ok, e relaxe. Quanto você gostaria? Soltar. Por favor, deixe ir. Dê-me 400 aqui, por favor. Qual é a sua pressão nas costas agora? A contrapressão é de 150. Estou fluindo 520. Bom. Quanto você disse que queria? 400 por favor. 400. Você pode começar. Vamos ver, eu quero que você comece a aquecer? Sim, você pode começar a aquecer. Okey. Ok, você poderia...? Agora, deixe-me configurar a próxima anastomose e, em seguida, provavelmente moverei a câmera para torná-la um pouco melhor, ok? Ok, então a primeira coisa é: temos o máximo de aorta que podemos ter? E a resposta geralmente é não. Deixe-me ter um grampo transversal DeBakey, por favor. Ok, você poderia soltar o fluxo, por favor? O fluxo está diminuindo. O fluxo está baixo. Sucção regular. Ok, recue. Cell Saver. Sua pressão nas costas está bem? A pressão nas costas está bem. Ok, eu te aproximei um pouco do grampo. Tudo bem, fórceps e tesoura. Sim. Okey. Ok, você pode relaxar em tudo só para que possamos ver como tudo vai ficar aqui neste lugar. Seu respiradouro de volta? O respiradouro está de volta. Estava fora. Laranja. Estava desligado. Ok, bom. Eu só digo bom porque o coração estava cheio. Esqueci de pedir para você ligá-lo novamente. Ok, vamos deixar ir, David. Isso ainda é muito tempo. Agora estou chanfrando o enxerto aórtico reverso, para que ele mantenha parte do contorno normal. Ainda parece um pouco longo demais. Ok, 4-0. Vamos ver o feltro. Este é um backhand de agulha pequena 4-0. Isso é um pouco grosso demais. Ok, então vai ser 4-0, backhand de agulha pequena. Agora vamos pegar essa posição. Segundo fórceps, por favor. Então, ao contrário da última operação que costurei sem grampo, porque não estamos prendendo, tenho que costurar isso com um grampo, o que é muito mais difícil. Tudo bem, acho que o preto vai lá hoje. Posso obter a sucção? Houve um de gota. Está bem aqui. Sim, prefiro deixar isso lá se pudermos. Okey. Fórceps, por favor. Na verdade, você sabe o que, eu realmente não preciso disso. É principalmente o fluxo sanguíneo coronário. Oh, eu ia tentar posicionar melhor a câmera. Você sabe o que significa FRED? Nevoeiro reduzindo alguma coisa. Sim, dispositivo de redução e eliminação de neblina. Dispositivo de eliminação. Redução e eliminação, tão redundantes. Bem, na verdade não. Reduzir não é eliminar. Sim. Estou tentando colocar esses pontos como manteiga, porque é assim que o tecido se sente para mim. É muito difícil costurar em torno desse escopo. Outro fórceps, por favor. Qual é o problema? Teremos que gostar de colocar isso. Sim, nós vamos. Vamos usar um gancho nervoso para fazer isso. Deixe-me costurar a parede de trás. Ok, e eu tenho um gancho nervoso, por favor? Tudo bem, David, puxe o seu apenas para mantê-lo confortável, por favor. Posso ter um Cell Saver, por favor? Ok, você está confortável? Sim, estou. Okey. Eu posso ir mais, mas... Sim, bem, não quebre, mas mantenha-o apertado. Ok, coloque isso de volta na tensão, por favor. Okey. Ok, mais algumas mordidas realmente dolorosas. Então eu preciso ver todo o caminho lá embaixo. Sair. Isso é bonito. Não perca o feltro. Okey. Okey. Relaxar. Ainda profundo, mas sim. Sim. Isso é irritante. Você pega o Cell Saver. Você poderia girar a mesa um pouco mais em minha direção, por favor? Girando em sua direção. Desculpe, bateu a câmera. Mais? Tudo bem. Você poderia desligar a ventilação LV? A ventilação LV está desligada. Relaxe por apenas um segundo. Você tem um pouco de solução salina? Okey. O respiradouro ainda está desligado? A ventilação ainda está desligada. Ok, você pode ligá-lo novamente. De volta. Tudo bem, vamos ver sobre este PFO agora.

CAPÍTULO 19

Tudo bem, vou prender o SVC. Okey. Fórceps, por favor. Sim, você pode mudar a dica sobre isso. Armadilha IVC. Obrigado. Ok, fórceps para mim, por favor. Apenas seja gentil com esse coração, ok? Faca de 15 lâminas. Então, vou abrir o átrio direito agora, que, como todas as outras partes do coração desse paciente, é muito fino. Ok, apenas relaxe lá. Ok, agora posso ver... Tire isso. Posso ver um loop, por favor? David, quando você se levanta sobre isso, você tem que fazê-lo suavemente, ok? Então eu só quero você aí. Ok, e vou pegar um Proline 4-0. Sim. Obrigado. Sim, claro. Você pode ver isso? Oh, eu vejo algo. Tudo bem, pegue essas agulhas. Este é um ponto de retração. Vou tirar uma foto, por favor. Deixe-me ver que Cell Saver. Ok, então ... (sucção de sucção) Você pode ver a abertura ali mesmo. Então, vamos ver se podemos mostrar isso para a câmera, porque isso vai ser legal. Então, dentro do átrio direito aqui, pessoal, este é o PFO aqui. Veja se consigo mostrar um pouco melhor. SVC está lá, não. Portanto, minha sucção está no FOP. Okey? Isso é um buraco no septo interatrial. Tudo bem, 4-0 backhand de agulha grande. E eu posso ver tudo o que preciso, posso ver, se você puder filmar o encerramento aqui. Tudo bem, então vou realmente enfiar minha pinça no PFO. Dê uma grande mordida neste septo aqui. Oh, deixe isso de lado. Okey. E travou. O que isso pegou? Ok, bom. Está bem. Sim, está tudo bem. Vou precisar de outra agulha grande de 4-0. Ok, vamos ver isso. Traga o escopo para fora. Ok, sucção para mim. Está bem. É isso... Ok, tudo bem. Quero ter certeza de que esse respiradouro não ficou amarrado, e não ficou. Okey. Okey. O FOP está fechado. Agulha volta. Sim? Oh, tudo bem. Tudo bem, costure para o átrio direito. Agulha grande? Sim, agora a coisa mais fácil para você, não, não, não, não. Você só... Fórceps, por favor. Fórceps para você. Sim, você não precisa mais disso. Apenas segure isso para mim para que eu possa ver. Sim. O que é aquilo? Sim. Laranja, por favor. Está tudo bem, David. Isso não vai demorar muito para fechar. Só... Basta seguir? Sim. Você precisa aprender a liberar seu seguimento uma fração de segundo antes. Você sempre, nem sempre, mas muitas vezes tem apenas um pouquinho de tensão. É difícil porque você tem que antecipar o que estou fazendo, mas acho que a coisa mais difícil de seguir é se você liberar muito cedo, eu fico preso no seu nó. Você está fazendo um bom trabalho. É apenas uma coisa menor. Então, agora estou fechando o átrio direito. Veja, é isso que acontece se você liberá-lo cedo demais. Era tarde demais. Sim. Então você sabe que eu recarrego no campo. Então, basicamente, assim que eu clicar, você sabe que vou puxar. Ok, então siga esse caminho. Vou costurar de volta agora. Ok, o IVC não está preso. Obrigado. O SVC também está aberto. Não force muito. Tudo bem, você poderia me dar um Prolene 4-0, pequena agulha prometida a seguir? Isso vai ser para o respiradouro. Okey.

CAPÍTULO 20

Sim. E puxe essa gordura de volta como sempre. Fórceps, por favor. Bem aqui. Agora vamos colocar um respiradouro em nosso enxerto aórtico ascendente. Prepare-se para tirar nosso grampo de cruz e reanimar o coração. Okey. Armadilha. Armadilha. Faca de 11 lâminas. Dave, o calor, desculpe, a glicose acabou de voltar 179. Ooh, realmente voando bem embaixo ali. Sim. Achamos que podemos finalmente investir em... Tudo bem, você poderia, você tem um Y ventilado? Você poderia colocar um pouco de volume no coração? Sim. Você poderia fazer para cima e para baixo os pulmões? Para cima e para baixo nos pulmões. Prepare o branco para mim, David. Então isso é deairing. Está no topo. Sim, apenas encontre. Vamos usar outra coisa. Ventilação LV? Não, amarelo deve ser a ventilação LV. Sim. Deixe-me tirar isso. Ventilação LV desligada. A ventilação LV está desligada. Não, não. Você vai colocá-lo em um minuto. Eu gostaria de ver esse ar sair. Ok, bom, diminuir o volume. O volume está saindo. Pare a ventilação. Parando a ventilação. Solte o fluxo. O fluxo está caindo. O fluxo está baixo. A braçadeira cruzada está desligada. Backup, todas as aberturas ligadas. O fluxo está voltando. Todas as aberturas estão ligadas. Ok, tesoura. Vamos apenas relaxar lá. Este é um momento em que menos é mais. Observe o coração, aprenda com ele. Você saberá se há muito sangramento porque vai encher. Então, se você quiser apenas estacionar isso aqui embaixo, você pode, mas ... O que queremos ver é que o coração comece a bater sem a necessidade de desfibrilação elétrica. E o coração está batendo. Então, vamos deixar isso aqui por um minuto. Vamos limpar isso um pouco. Eu posso ir em sua direção. CO2 desligado. O CO2 está saindo. O CO2 está desligado. Você quer dizer que a ponta está inclinada? Sim. Você não precisa fazer isso. Eu não tenho que fazer isso? Não, tudo bem, vou começar. Okey. Sim, eu ia deixar o... Tudo, então... Veja se a pressão... Vou pegar um fio em V, por favor. Então, agora vou colocar um fio de estimulação epicárdica ventricular bipolar na superfície inferior do ventrículo direito. Você pode dar a David os cabos para passar, por favor. Tudo bem, ainda estou com 75 anos. Vou começar a descer. Sim, tudo bem. Nós cuidaremos disso. Assim que os grampos forem desligados, Pete, e tivermos acesso às coronárias, vamos começar a dar, você sabe, vivo e outras coisas. Sim, tudo bem. O grampo está desligado, meu amigo. Não, não, eu sei, é isso que estou dizendo. Só não como em geral. Oh, tudo bem. Você tem mais alguma folga aí? É isso? Você tem toneladas. Sim, você pode continuar puxando. Ok, pare com isso, por favor. Okey. Então, agora vamos fazer um túnel desse fio de estimulação através da parede abdominal anterior. Tudo bem, meu vídeo está fora agora. Obrigado. O Dr. Miranda vai conectá-lo aos cabos. Você pode começar a andar a uma taxa de 40. Começando a andar a uma taxa de 40. Em que estão definidos seus MAs? 10. Vá para 20, por favor, subindo. O que você está vendo no ECG é a atividade elétrica do átrio. Algo não está certo com o marcapasso, eu prometo. Lá vamos nós. Isso seria um erro do usuário. Sim, essa foi a minha suposição. Okey. Então, certo, certo, certo. Sim, você precisa de um pouco mais de exercício é o que você precisa. Okey. Sim, não se preocupe com isso. Tudo bem, então não estamos em nenhum espaço plural. Vamos fazer incisões aqui para tubos torácicos, que serão angulares e retos. Duas sedas, por favor. Você sabe, estamos um pouco preocupados com o apêndice atrial direito. É uma espécie de tecido junky. Então, como eu tenho essa cânula IVC, o que vamos acabar fazendo é tirar a cânula SVC primeiro, reconstruí-la, certificando-nos de que estamos felizes antes de retirá-la. Isso faz sentido? Agora... Qual é a alternativa? Bem, a maioria das pessoas tiraria a cânula IVC primeiro porque é mais fácil de consertar lá embaixo. Ah. Tudo bem. Então vocês podem, podemos apreciar em comparação com uma substituição aórtica onde você faz isso sem uma braçadeira cruzada. O enxerto é muito mais curto.

CAPÍTULO 21

Parece que ela está competindo com você, David. Então, se você quiser apenas colocá-la em um backup VVI por enquanto, isso seria perfeito. Sim, ela é uma VVI de 40. Oh, ok, maravilhoso. E quanto tempo durou o tempo de grampo cruzado? O tempo de grampo cruzado foi de 92 minutos. Okey. Vou reperfundir por 10 minutos. Você quer fazer uma pequena pausa ou está bem? Tudo bem, por que você não coloca um pouco de volume no coração. Vamos ejetar um pouco. Vamos empurrar um pouco do ar para fora dessas coronárias. Os STs já estão começando a ficar um pouco melhores. Traga-o devagar, apenas... Chegando devagar. Então, agora vamos colocar algum volume no coração, o que permitirá que o coração comece a ejetar um pouco de sangue, que moverá o sangue através das artérias coronárias e moverá o ar, o que sempre queremos procurar. É interessante, David, não sei se você notou isso. Há, haverá como, oh, eu acho que eles são PVCs. Sim, intermitentemente. Sim. Vocês estão olhando para isso bigeminy ou algo assim? Sim, exatamente. Abaixe a ventilação LV. Sim, parece bom. Sim, é uma boa quantidade de volume lá. Ok, segurando aí. Então, David Convissar, você tem volume no coração se quiser dar uma olhada inicial na válvula aórtica. QRS é totalmente normal agora. Quer dizer, é largo, mas não há STs. E estamos procurando por grandes coisas gritantes agora. Então, neste ponto, queremos olhar para a válvula aórtica. Queremos ter certeza de que os folhetos estão abrindo e fechando. Queremos ter certeza de que não há vazamento de sangue ao redor do anel de costura, o que pode ser um erro técnico. Talvez um pouco mais de volume? Sim, um pouco mais de volume. É difícil porque você tem aquele ar no átrio e tem a ventilação. Por que você não aperta a ventilação LV por enquanto. Ok, a ventilação LV está desligada. David, você viu, você disse que viu algum sangramento atrial, certo? Sim, fora do... Onde estava isso, porque há uma boa quantidade de sangue aqui que eu não esperaria. Oh, bem ali. Não foi nem isso, mas quase foi para o centro, mas pode ter sido, não me lembro se estava nesta cânula ou naquela cânula. Okey. Você está ventilando? Oh, eu sou. Oh, não, não. Tudo bem, vá em frente e começar. E Angela, você poderia dar algumas respirações grandes lá, por favor? À primeira vista, não estou vendo nada flagrante. Bom. Tudo bem, então estamos movendo um pouco de ar. Simplesmente não há espaço aqui para nada. Tudo bem, então vamos diminuir o volume. Ok, pegando o volume. Esvazie. Vamos tirar a ventilação LV, ok? Okey. Atualmente está desligado agora. Você pode ativá-lo novamente. Apenas esvaziando, caso haja algum ar lá. Ainda estamos respirando? Você pode continuar ventilando, mas não há mais grandes respirações. Eu acho que vou querer um segundo de gota hoje. Você faz? Sim. Essas coisas ainda que há uma escassez de ou? Estamos de volta aos negócios, essas coisas. Legal, vou parar de me sentir mal pedindo por eles então. Sugue esse sangue com um sugador de sangue. Uma dessas coisas. Vamos colocar o outro na linha de ventilação amarela, por favor. Tudo bem, David, você poderia segurar isso para mim, por favor? Você vai querer aquele Cell Saver na outra mão. E eu vou pegar um backhand de agulha pequena 4-0. E você vai expor isso para mim para que eu possa consertá-lo. Sugue todo o sangue atrás da raiz. Sim. Tudo bem, onde está aquela outra linha de ventilação? Ok, ligue o amarelo novamente. O amarelo está de volta.

CAPÍTULO 22

Ok, braçadeira de tubo. Vou prender o SVC. Eu gostaria de saber o que isso faz com o seu retorno venoso. Okey? Okey. Perdendo um pouco, não muito. Ok, faca. Nós vamos tirar isso, Peter. Okey. Eu sou capaz de fluir 4,5 litros. Bom, você pode fazer sua lista de verificação. Ok, puxando a lista de verificação. Tudo bem, vá em frente e tire isso. Sim. Bom. O paciente está quente. Agora. Sim, você pode fazer isso. 36,6, restante em 36,1. Okey. Oh, eu vou deixar isso. Está lendo 8.6. Seu último potássio é 3,6. Vire-o. Meus shunts agora estão fechados. Ok, agora vamos dar uma olhada nesse átrio. Veja, o que eu preciso consertar lá. Você poderia segurar essa gordura, por favor? Saia do bypass. Atualmente estou fluindo 4,5 litros. Ok, espere um segundo aqui. Ok, então deixe ir o que você tem. Então eu acho que você tinha isso. Vá em frente e segure isso, e depois segure isso. E então me mostre. Há algo sangrando aí? Eu pensei que havia. Não está vendo agora? Não no momento, não. Tudo bem, ok, relaxe. Tudo bem, desculpe, qual é o seu fluxo? Quatro litros. Tudo bem, desça para três, por favor. Chegando às três. Então, agora vamos nos separar da circulação extracorpórea. Descendo. Bom. E dois. Aos três, chegando a dois. Estou com dois litros aqui. Sim, o lado lateral. Aquela coisa bem ali? Sim. Tudo bem, até um. Prepare uma grande agulha de backhand prometida por 4-0. E eu estou em um litro. Ok, apenas sente-se em um litro por um momento, por favor. Sim, segurando aqui. Está tudo bem, eu gosto de você pegando essa gordura. Só não pegue aquele átrio porque tudo começou comigo agarrando-o. Ok, aqui está. Vou levar essa sutura de reparo, por favor. E segure a gordura para trás com a outra mão. Perfeito. Certo, agora onde está isso? Bem ali? Okey. Ok, pegue sua ponta aqui. Sim, você costuma cortá-los. Eu tenho que ter você no meu serviço algum dia. Sim, você pode sair. Ok, saindo do bypass. E estou fora do desvio, apenas acompanhando o telhado agora. Ok, parece bom. Dando volume? Eu não tenho nenhum volume. Oh, você está - ok. Oh, tudo bem. Bem, ele terá volume quando eu tirar o cachimbo. Eu só quero... Ele pode soltar um pouco de choro - soltar um pouco de cristalóide, provar que ela é sensível ao volume, por favor. Ok, caindo. Existe ar no lado esquerdo do coração? Você disse não? Não... Ok, corta. Ok, e um Cell Saver, por favor. E são 200 de cristalóides que acabei de soltar. Sem ar. Ainda há algo sangrando lá, sim. Bem ali. Oh sim. Tudo bem, outro 4-0, em uma pequena agulha prometida. Sem ar, você disse. Correto. Ok, forehand. Eu tenho um pouco de bolhas chegando. Sim, mas nada importante. Sim, nada importante. Ok, então segure isso. Este é um átrio muito friável. É um coração muito friável. Então, em todos os lugares que estamos agarrando com nossas pinças, está sangrando. Então, estou apenas colocando alguns pontos de reparo prometidos. Pegue isso. Davi? Ok, como está a função cardíaca? Normal. E como está a válvula aórtica? Sem PBL. Ok, então vamos dar a eles a cânula IVC agora. Agora, se eu precisasse de bypass emergentemente, acho que não usaria isso novamente, mas ainda vamos prender por precaução. Tudo bem, faca. Pegue essa seda. Ok, vamos, me dê uma tag, por favor, e então você pode lidar com isso. Tudo bem, bom, hora de reduzir alguma complexidade. Tudo bem, qual é a dose de protamina? A dose de protamina é 70. Okey. Sete zero? Sim. E eu posso tomar o venoso. Sim. Okey. Tudo bem, agora David, para decanular essa coisa, vou precisar que você segure essa gordura novamente. Tem 300 agora do venoso. Tudo bem, apenas mantenha a pressão arterial onde está por um segundo, por favor. Está bem. Deixando onde está. Tire essa coisa com seu fórceps. Pegue o penhor. Fórceps, por favor. Você tem um penhor. Ah, sim, você precisa segurar a gordura, me desculpe. Isso é doloroso. Sim. Bom. Agora mova essa promessa de volta para que eu possa ver. Não, não, mova o penhor pelas cordas e desamarre-o. Sim, bom. Tudo bem, agora você vai pegar isso em uma de suas mãos livres. Peguei? Okey. Okey. Tudo bem, puxe-o para fora. Tudo bem, pronto para a protamina. Ok, a dose de teste está entrando. Tudo bem, meus estão desligados. Quarto, quarto, quarto, quarto, por favor. Precisamos de uma tesoura pesada, por favor. Segure por um segundo. Vamos tentar ver onde nos estabilizamos. Tudo bem, fórceps, por favor. Fórceps. Algo mudou com o QRS. A função cardíaca está bem? Sim. Ok, esponjas. Indo para 50%. Eu começo, eu comecei isso... Ok, fale com Angela e Dr. Convissar, e... Como está o coração? Parece bom. Okey. Parece vazio para mim é como parece. Sim, então coloque um pouco de volume no coração. Chegando, colocando volume. Tente andar V. V de um lado para o outro. Certifique-se de não machucar a pressão arterial com a estimulação em V, porque ela está realmente muito estável agora. Apenas mais bonito. Ok, bom. Tudo bem, agora eu quero que você coloque a cabeça de volta um pouco. Cabeça voltando para cima. Quanto volume você ainda tem para dar? Eu tenho 600... Ok, você quer recuar seus pressores? Onde estamos, três? Três. -Três. Você gostaria que eu começasse o... Me dê um segundo. Então, o que eu gosto nessas sucções como essa é se houver um feedback audível aqui. Você ouve que soa como um slurpee? Isso significa que há sangue lá. E onde estamos com a protamina? Quase metade. Então eu realmente não preciso olhar para ver se eles ainda estão sangrando. Com esses tecidos, não posso fazer mais nada. Então, o sangramento só precisa parar. Ok, eu preciso de uma faca, por favor. E eu vou pegar uma grande agulha de 4-0 para consertar essa aorta, ok? Quanto volume você ainda tem? Esse é todo o volume. Tudo bem, David, você apoiaria essa cânula enquanto eu a preparo para nós? Okey. Okey. Ok, vou pegar a cânula. Eu tenho a cânula. Prepare o seu para amarrar, por favor. Então, agora vamos remover a cânula da aorta. Vamos tentar baixar um pouco a pressão arterial, David, talvez pare o ritmo, veja o que isso faz ou um pouco mais de RT. Ok, tudo bem. Ok, pronto? Um dois três. Tudo bem, a linha vermelha está fora. Seu dedo fica bem no buraco. Ok, isso é tudo o que faz. Deixe-me saber quando eu posso voltar. Sim. E eu gostaria de colocar meu dedo lá embaixo, se puder. Tudo bem, você pode remover o dedo. Agora é só amarrar. Tudo bem, você pode fazer o que quiser com a pressão arterial agora. Voltando. E você ainda está com metade da protamina. Sim, eu preciso apenas olhar para a aorta antes de pedir para você terminá-la. Certificando-se de que você sabia. É muito difícil ver qualquer coisa neste paciente. Ponto prometido, por favor. Fórceps. Ok, você pode cortar o que tem lá. Tesoura, por favor. Ok, você pode terminar a protamina. Terminando a protamina. Tudo bem, provavelmente vou precisar de um backhand de agulha grande de 4-0 prometido para consertar o IVC. Esperançosamente, esse será o último ponto de reparo. Agora, como está a pressão arterial? Está tudo bem. Vou ter que olhar para este IVC, que pode prejudicar um pouco a pressão arterial. Então, para fins disso, você poderia dar a David a sucção de descarte, por favor? Gentilmente mostre isso para mim. Lembre-se deste coração. Ok, então isso parece bastante razoável. Tudo bem, tesoura para mim, por favor. Você poderia dar uma esponja a David, por favor? Sim. Tudo bem, agora eu quero que você entre lá com sua esponja na mão direita, sucção na mão esquerda, e exponha isso muito bem para mim, mesmo que isso reduza a pressão arterial. Posso ter isso para o segundo? Sim. Ok, você tem que ir mais baixo. Hem? Sim. Vamos empurrar um pouco o coração. Agradável e fácil, David. Você não quer colocar os dedos neste coração, ok? Sim, bom. Puxe um pouco mais para trás. Eu tenho que ser capaz de consertar esse buraco. Ok, relaxe. Não estenda a mão. Deixe-a se recuperar. Ok, exponha novamente. Ok, relaxe. Pegue isso e carregue-o em um penhor gratuito. Você não vai fazer isso de novo agora. Você terminou com isso? Bem, eu tenho que amarrá-lo, mas... Sim, sim, você é bom. Você pode ir. Tudo bem, só um pouquinho, David. Menos do que você fez da última vez, só para que eu possa pelo menos ver que o penhor desce e com uma sucção lá. Ok, eu preciso de uma esponja seca. Não altere a exposição. Tesoura. Esponja. Tudo bem, venha. Legal.

CAPÍTULO 23

Tudo bem, estamos fora do coração. Que? Cânula aórtica. Sim, passe a cânula aórtica. Okey. Toda a protamina está dentro, certo? Sim senhor. Okey. Você precisa disso para o... Vou fazer a sucção de descarte, por favor. Você poderia me fazer, pegar um SurgiFlo, por favor, e alguns Surgicels disponíveis? Ok, vamos inspecionar isso. Eu perdi um? Sim. Ok, dê a David dois loops, por favor. Okey. E eu vou levar o cautery por favor. Loops para você. Você pode me dar um pouco de folga no cautério para não puxá-lo? Obrigado. Sim, eu sei, há muito. ATO 109 ... Incrível, obrigado. Tudo bem, vamos ver o topo. Okey. Sucção, por favor. Você pode nos fazer um pouco de pasta vanco, por favor. Sim, certamente estamos com medo. Posso ter uma manga para a minha mão direita? Obrigado. Braço direito, por favor? Você me ouviu, Michelle? O que é aquilo? Eu poderia ter uma manga? Isso foi bom. Ok, vamos pegar um pequeno espalhador agora, por favor. Ok, ela tem sua manga, David. Vou pegar outra rodada de esponjas, por favor. Você pode pegar um esguicho, David, e ver se o enxerto está sangrando ali mesmo? Sim, é. Tudo bem, eu preciso de um backhand prometido por 4-0. Eu quero consertar este primeiro, ok. Hem? Você quer pausar a respiração ou quer retraí-la? Não, apenas certifique-se de olhar lá porque você é a luz. Ok, promessa gratuita. David, você pode colocar as promessas, as agulhas mais largas na promessa para que a promessa, não, tenha mais área de superfície. Aí está. Este é o problema com uma aorta como essa, cara. Cada ponto de reparo que você coloca é uma fonte de sangramento potencial. Prefiro não colocar esse ponto de reparo no proximal, mas... Corte o ponto, por favor. O bom é que o sangue certamente está coagulando, então não posso culpar a coagulopatia. Assim que pararmos isso, faremos uma vedação de fluxo. Tudo bem, então vai ser outra grande agulha de 4-0 prometida. Minha culpa. Okey. Ok, prometa isso de graça, por favor. Ok, tesoura para mim, por favor. FloSeal e uma esponja para David. Ok, vamos pegar uma esponja. Está bem. Eu encontrei algo e consertei, então espero que seja isso. Mas veremos. Você poderia me dar um loop, por favor, ou dar um loop a David? Tudo parece muito bom, concorda? Sim. Okey. Você tem um pouco de Surgicel? Acho que preciso de mais um desses pontos. Okey. Eu sei que você sabe disso, mas esses pontos são seguros porque é o seio não coronário. Sim. Quero dizer, é seguro, não seguro porque eles não podem fazer mal, mas seguro porque a válvula aórtica e as coronárias não estão perto de lá. Ok, você pode apenas, tesoura para mim? Parece melhor, não é? Tudo bem, vou pegar aquele SurgiFlo e um Surgicel completo. Não é perfeito, mas eu não chupo essas coisas. Ok, e aquele Surgicel. E depois uma esponja em seguida. A hemodinâmica está bem, pessoal? Sim. Quase terminado. Tudo bem. O que quer que você estivesse empurrando antes de deixar cair ou pular nosso CBP, mas não há mudança de pressão com isso. Sim, não, estou empurrando, empurrando duro agora. Onde você acha que está, ou o que você está olhando? É a anastomose proximal. Há um pouco... Ah, mas está na aorta. Não está no... Não está em nenhum lugar perto das coronárias, mas está em um lugar que é um pouco complicado de consertar porque o tecido dela é muito fino. Cada ponto de reparo que coloco corre o risco de causar um grande problema. Quero dizer, é o tipo de situação em que eu teria um limite muito baixo para deixá-la aberta e embalada se fosse necessário, porque não quero colocar mais pontos de reparo lá embaixo. Oh, esse ponto está na anastomose aórtica ou em algum lugar da cânula venosa? Não, não, não, a aorta. Okey. Isso está escorrendo um pouco também. Você tem um pouco mais de SurgiFlo? David esguicha um pouco de SurgiFlow bem naquela coisa. Algum coags ou plaquetas já voltou? Vá em frente, exploda-o. Okey. Você pode me dar um pouco de fibrilar, por favor? Só precisa que a coagulação ocorra. Tudo bem, vamos colocar alguns tubos torácicos e pegar o reto primeiro, por favor. Ainda aqui. Ok, um pedaço desse fibrilar, por favor. Sim. Fórceps. Ok, estou fora. Tudo bem, então vou pegar uma esponja. Vou colocá-lo no baú. Vou devolvê-lo a você antes de apertar os fios. Isso só vai nos dar mais alguns minutos de segurança. Tudo bem, vamos levar uma almofada de colo, por favor. E eu gostaria que um de tubo ET entrasse naquele tubo no meio, por favor. Tudo bem, vamos fechar. Fresco. E com essas coisas você tem que cobrir esse buraco.

CAPÍTULO 24

Tudo bem, David e eu vamos trocar nossas luvas. Vamos levar duas toalhas azuis. Tudo bem, então foi um pouco de hemostasia prolongada. Eu sabia, com base na qualidade do tecido desse paciente, que não seria capaz de colocar muitos pontos. Então, muitas vezes nós apenas embalamos, esperamos que o sangue coagule e o paciente cure seus próprios pequenos buracos e outras coisas. E, felizmente, até agora, parece que estamos bem. O importante será não deixá-la ficar realmente hipertensa. Portanto, não mais alto do que isso, por favor. E um na frente de David, se você não se importar. E agora vamos usar fios de aço inoxidável para fechar o esterno. Acho que você pode querer um McEnany para começar, porque fizemos uma incisão bem baixa aqui, e vai ser um desafio. Algo aconteceu com a ponta disso. Você pode adicionar um pouco de PEEP agora, se desejar. Agulhas, há uma funcionando. Dois está na minha mão. Três. Quatro. Cinco. Sete. Oito... É assim que você tem pneumos. Provavelmente pulou a arma ao pedir PEEP. Aperte, por favor. O que estou fazendo, esta é a figura de oito que cruza os ossos só para você saber. Um, dois, três, quatro, cinco... Sim. Posso expor o fio anterior ou apenas - ok. Sim, é isso. Ok, posso pegar aquele fio que estraguei antes, se quiser. Ou o que quer que seja. Vou usar apenas seis. O outro aperto, por favor. Posso ter um? Então, vamos manter a pressão arterial dela abaixo de 110 esta noite, ok, na UTI. Ok, eu poderia ter um Vicryl número um a seguir, por favor. E uma Bonnie. Tudo bem, então vou começar meu fechamento fascial antes de apertarmos os fios, o que normalmente faço. Ok, então vamos coletar dados. Vamos dar uma olhada lá. Bom, então tudo parece bem seco lá embaixo. Agora deixe-me ter um DeBakey, por favor. Tudo bem, vamos dar uma olhada nas bordas esternais. Ok, verifique esta área muito bem porque... Sim. Apenas vindo do topo ou? Sim, parece estar vindo de cima e é intermitente. Entre este aqui. Oh, é isso, você pode ver isso? Está sangrando lá embaixo? Como agora não está sangrando nada. Ok, que tal se eu relaxar? Não. Tudo bem, você tem um sugador de descarte apenas por um segundo? Bem, veja, todo esse sangue aqui é apenas, eu acho que isso está escorrendo. Deve parar quando os apertarmos. Sim. Tudo bem, vamos fechar o esterno. Eu tenho um, dois aqui. Três. Quatro, cinco. Você viu que eu devolvi aquela esponja, certo? Sim, entendi. Tudo bem, cortador de fio, por favor. Ok, e um gordinho, por favor. Você pode começar a fazer o Betadine enquanto eu estou fazendo isso. Ok, talvez pegue um bócio agora ou algo assim. Bócio, por favor. Ok, abaixe o volume, por favor. E então os antibióticos, por favor. E a irrigação com antibióticos, por favor, sim. Número um Vicryl para David, por favor. Vamos fechar os tecidos moles em camadas, começando com a fáscia da parede torácica, e eu vou pegar uma Bonnie. Então, posso prosseguir com meu fechamento aqui depois disso? Eu acho que sim. Quanto mais cedo pudermos conectar esses tubos torácicos a um Watts de sangramento, melhor. Oh, sim, eu só queria sugar isso. Sim, você é bom. Okey. Tudo bem, Kelly está do seu lado, Dr. Bloom. Um Kelly? Sim, existe. Okey. Está bem aqui. Então, um deste lado e outro em... Ei. David, você se importa de fechar a pele? Não, de jeito nenhum. Obrigado, cara. Tesoura, por favor. Obrigado, amigo. Muito, muito obrigado. Bom trabalho. Bom trabalhar com você.

CAPÍTULO 25

Ok, agora concluímos a operação. Você sabe, acho que as principais etapas da operação foram como as descrevemos antes. Você sabe, para abreviar um pouco, abrimos o peito, fomos para o bypass, usamos a canulação aorto-bicaval. Abrimos a aorta. Descobrimos que a valva aórtica bicúspide fortemente calcificada. Tinha fusão direita-esquerda. E nós tiramos isso. Descalcificamos o anel. Nós o dimensionamos. Colocamos a válvula Edwards Inspirus Resilia de 23 milímetros, válvula bioprotética em posição e, em seguida, substituímos a aorta. Você sabe, uma das coisas sobre esses pacientes, nós discutimos que ela tinha aortopatia bicúspide, mas é muito difícil prever como será a qualidade do tecido ou o caráter do tecido de alguém. Este paciente tinha uma aorta muito fina como papel, aorpatia severa, e você sabe, é realmente incrível que essas aortas possam suportar a quantidade de pressão que suportam. Isso tornou um pouco desafiador técnico. Usei suporte de feltro para reforçar a anastomose. Mas mesmo com isso, houve algum sangramento daquela anastomose proximal que exigiu algum tamponamento e algum tempo para realmente parar. E isso não é realmente surpreendente, dado o quão fino é o tecido aórtico. Fora isso, acho que o caso correu muito bem. Você sabe, ela está fechada, seca e muito estável na unidade de terapia intensiva e, esperançosamente, terá um resultado muito bom.