난원공 개존(PFO) 폐쇄를 통한 대동맥 판막 및 상행 대동맥의 병용 교체

제1장

안녕하세요, 제 이름은 조던 블룸입니다. 저는 매사추세츠주 보스턴에 있는 매사추세츠 종합병원의 성인 선천성 심장병 외과 책임자입니다. 오늘 함께해주셔서 감사합니다. 오늘날 우리는 이첨판 대동맥 판막을 가지고 태어난 61세 여성이 있습니다. 이첨판 대동맥 판막은 인구의 약 2%에 영향을 미치는 선천성 기형입니다. 정상적인 대동맥 판막에는 세 개의 전단지가 있습니다. 대동맥 판막에 두 개의 전단지가 있는 경우 일반적으로 협착, 협착 또는 역류, 확장으로 인해 발생할 수 있는 대동맥 판막 부전과 관련될 수 있습니다. 오늘날 우리 환자에게 적용되는 이첨판 대동맥 판막 환자의 또 다른 일반적인 연관성은 대동맥병증 또는 대동맥, 가장 일반적으로 상행 대동맥의 확장입니다. 그래서 실제로 오늘날 환자는 이첨판 대동맥 판막 협착증을 앓고 있습니다. 그녀의 협착증은 심각하고 이첨판막이 매우 석회화되어 있습니다. 그래서 오늘 판막을 보면 매우 두껍고 석회화된 것처럼 보일 것이며 대동맥에서 칼슘을 모두 빼내는 데 시간이 좀 걸릴 것입니다. 그녀의 대동맥도 확장되어 있습니다. 앞서 언급했듯이 그녀는 관련 대동맥병증을 앓고 있으며 수술 시 이를 교체해야 합니다. 이제 이 환자에 대한 또 다른 흥미로운 점은 그녀가 난원공 개존을 가지고 있다는 것입니다. 그것은 심장의 왼쪽 심방과 오른쪽 심방 사이에 작은 구멍입니다. 그리고 그것은 모든 사람이 자궁 내에서 가지고 있는 것이지만 대부분의 사람들은 첫 숨을 쉬자마자 또는 생후 첫 몇 주 동안 가까워집니다. 심장 내부에 구멍이 있는 특정 환자에 대해 심장 수술을 할 때 수술 시 구멍을 막을 예정인데, 오늘 그렇게 할 계획입니다. 따라서 환자는 수술실로 옮겨져 테이블 위에 누운 자세로 눕습니다. 마취를 유도하고 환자를 삽관합니다. 그 후 모니터링 라인을 배치하고 정중선 피부 절개를 준비한 후 진동 톱으로 정중선 흉골 절개술을 하면서 그녀의 피부를 멸균 상태로 준비합니다. 흉골을 연 후 완전한 헤파린화, 즉 심폐 기계에 충분히 혈액을 묽게 만들고 심낭을 여는 과정을 진행합니다. 심낭을 열면 심장과 대동맥이 노출되고 심낭을 피부 가장자리에 묶어 매달아 심낭 우물을 만듭니다. 이 수술의 다음 단계는 캐뉼라 삽입을 달성하는 것입니다. 이 환자의 경우 순환 정지를 사용하고 싶지 않기 때문에 대동맥의 일부를 클램프로 교체할 수 있도록 가능한 한 멀리 대동맥을 캐뉼라로 삽입해야 합니다. 그래서 저는 매우 원위 대동맥궁 캐뉼라 삽입을 용이하게 하는 데 도움이 되는 특수 캐뉼라를 사용할 것입니다. 그런 다음 그녀의 우심방을 캐뉼라 삽입하는 대신 이주적으로 캐뉼라를 삽입합니다. 즉, 상대정맥과 하대정맥을 별도로 캐뉼라를 삽입합니다. 그리고 그것이 당신이 오른쪽 아트리움을 열고 싶다면 필요한 것이며, 나는 그녀의 PFO를 닫기 위해 그렇게 할 것입니다. 캐뉼라를 삽입하면 심폐 바이패스를 설정하고 심장을 비울 것입니다. 그 시점에서 환기를 멈출 수 있으며 좌심실에 통풍구를 배치하고 SVC 및 IVC 캐뉼라 주위에 올가미를 배치하는 것을 포함하는 몇 가지 관리 단계를 진행할 수 있습니다. 다시 말하지만, 이것들은 모두 내가 해야 할 특정 작업을 용이하게 하기 위한 것입니다. 마침내 심장을 멈출 준비가 되면 상행 대동맥에 크로스 클램프를 배치하고 대동맥에 직접 심정지를 주어 전기 기계식 정지를 달성합니다. 다음 단계는 대동맥 절개와 대동맥 판막 검사입니다. 우리는 전단지 융합이 있는 매우 석회화된 이첨판 대동맥 판막을 발견하게 될 것이며, 이를 수술실에서 시연할 것입니다. 그런 다음 날카로운 해부와 둔기 해부의 조합을 사용하여 대동맥 판막을 제거하고 그 모든 작은 칼슘 조각이 환자의 좌심실에 들어가지 않도록 각별한 주의를 기울일 것입니다. 그런 다음 환의 크기를 조정하고 교체할 밸브를 선택합니다. 이 환자는 생물학적 판막을 결정했습니다. 또 다른 대안은 기계식 판막이었을 것이지만 다시 말하지만, 그녀는 생물학적 판막을 선택했습니다. 소의 조직으로 만든 판막입니다. 그런 다음 이전에 판막이 있던 대동맥 고리 주위에 봉합사를 둘레 방향으로 배치하고 보철물의 재봉틀을 통해 연결하고 모든 매듭을 묶습니다. 이것으로 대동맥 판막 교체가 끝납니다. 그런 다음 상행 대동맥을 교체하는 작업으로 넘어갈 것입니다. 이것은 4-0 Prolene 봉합사를 사용하여 문합을 꿰맬 동관 접합부 위의 약 2-3mm까지 수행됩니다. 그리고 대동맥의 특성에 따라 외부 펠트 지지대를 사용할 수도 있습니다. 대동맥 치환술의 마지막 단계는 원위 문합을 완료하여 클램프를 제자리에 놓은 상태에서 Dacron 이식편을 대동맥에 꿰매는 것입니다. 이 수술의 마지막 단계는 환자의 PFO를 닫는 것입니다. 이를 위해 우방 절개술을 하고 아마도 한 바늘로 내심방 중격의 구멍을 막을 것입니다. 마지막으로 우심방을 닫고 탈기 조작 후 크로스 클램프를 제거합니다. 따뜻한 혈액은 심폐 기계에서 관상 동맥으로 관류되며 심장이 거의 즉시 뛰기 시작할 것으로 예상합니다. 이 시점에서 재관류와 재가온의 기간이 있을 것입니다. 그런 다음 인공호흡을 시작하고 심장을 혈액으로 채우고 일련의 공기 제거 조작을 완료하고 결국 심폐 바이패스에서 분리합니다. 심폐 바이패스를 분리한 후, 헤파린을 역전시키고 혈액을 다시 걸쭉하게 만드는 데 사용되는 약물인 프로타민 황산염을 투여할 준비를 하기 위해 환자는 부분적으로 탈관됩니다. 적절한 지혈 후 모든 캐뉼라 삽입 부위를 덮어서 지혈을 달성합니다. 우리는 종격동에 흉관을 삽입하고 우심실과 우심방 모두에 임시 페이싱 와이어를 배치합니다. 그리고 흉골은 스테인리스 스틸 와이어를 사용하여 닫힙니다. 흉골 폐쇄 후 피부와 연조직을 베타딘으로 세척한 다음 항균 식염수를 세척하고 층으로 닫습니다. 마른 멸균 드레싱을 가슴에 바르고 환자는 안정적인 상태로 심장 센터 중환자실로 이송됩니다.

제2장

좋아, 절개. 그래서 여기서는 정중선 피부 절개부터 시작하겠습니다. 심장 수술을 할 때 피부와 연조직의 중앙을 해부하고 흉골 중앙까지 내려가는 것이 매우 중요합니다. 그것은 일반적으로 무근육 평면입니다. 적당히 작은 피부 절개를 하려고 할 때, 아시다시피 아무도 피부 절개가 얼마나 낮은지는 신경 쓰지 않지만 사람들은 피부 절개가 얼마나 높은지에 관심을 갖는 경향이 있습니다. 그래서 다시 한 번 해부하고 있습니다. 여기 있는 흉골의 검상돌기 위에 백선이 열리고 있습니다. 작은 탈장을 만든 다음 섬유까지 소작하여 긴장을 풀 수 있습니다. 그리고 그것은 항상 중간에 있습니다. 내 신비한 정맥을 찾으려고 노력합니다. 이제 오늘 우리는 그녀를 위해 조금 더 작은 절개를 하려고 합니다. 그래서 David는 우리가 McEnany라고 부르는 이 Richardson 유형 클램프를 사용하는 데 도움을 줄 것입니다. 좋아, 계속하고 카메라를 가리지 않도록 노력하십시오. 다만, 당신은 그것을 조금씩 인식해야 하지만 당신은 잘 지내고 있습니다. 피부에 단추 구멍을 뚫지 않도록 텐트를 치세요. 좋아, 데이비드, 더 잘 당겨. 이제 저는 눈으로 볼 수 없기 때문에 카메라로 볼 수 없는 흉골 노치를 노출시키고 있습니다. 좋아, 두 개의 곡선 스냅을 부탁드립니다. 다시 말하지만, 사각지대에서.

제3장

완벽. 좋아, 우리 라인은 좋습니다. 좋아, 환기를 멈출 수 있습니다. 환기 중단. 그래서 우리는 부주의하게 흉막강에 들어갈 확률을 줄이기 위해 흉골 절개술을 할 때 환기를 중단합니다. 좋아, 환기를 할 수 있습니다. 환기. 자, 두 개의 루프.

제4장

이제 흉골 가장자리의 후방 테이블 전체를 소작하고 앞쪽에서는 출혈이 있는 부분만 소작합니다. 흉골의 혈관 제거 가능성을 개선하거나 줄이기 위해 그렇게 합니다. 헤파린을 전용량으로 투여 해 주세요. 전체 용량의 헤파린. 우리는 25,000개의 단위를 가지고 있습니다. Miranda 박사는 이제 환자의 오른쪽 흉골 가장자리를 소작할 것입니다. 우리는 골수 자체를 소작하지 않습니다. 골수 출혈이 많으면 골수 가장자리에 조각할 수 있는 약제가 있지만 저는 수술 시작보다는 수술 종료 시 그렇게 하는 것을 선호합니다. 좋아, 오늘 우리가 가지고 있는 파란색 또는 녹색 수건 두 개를 가져갈 것입니다.

제5장

그래서 이것은 흉골 가장자리를 벌릴 Morris 견인기이며 매우 느린 점진적 개방을 할 것입니다. 그래. 집게, 제발. 여기서 우리가 볼 수 있는 것은 이것이 왼쪽 폐와 오른쪽 폐를 포함하는 흉막강이며, 우리는 이 둘 사이를 해부할 것입니다. 우리는 이제 심낭을 노출시키고 있습니다. 엿봐주세요! 엿봐. 우리는 이제 여기 흉선이 노출되어 있고, 흉선 아래에는 우리가 여기서 부딪히고 싶지 않은 크고 푸른 구조인 무명정맥이 살고 있습니다. 네. 이거 저기 거기. 그래 좋아. 흉선에서 이 무명한 정맥으로 배수되는 작은 정맥 가지가 종종 있어 소작하거나 절단해야 합니다. 여기에서 정중선을 찾아 가장자리를 잡으십시오. 정중선처럼 보입니다. 실제로 정중선인지 잘 모르겠습니다. 그보다 더 나아야 합니다. 이제 심낭을 열겠습니다. 좋아, 이제 그녀가 흉골이 열리는 것에 익숙해질 시간이 있었으니 한두 번 더 크랭크를 해보자. 그래. 이제 대동맥을 노출시키기 위해 반사에서 심낭을 열고 있습니다. 그리고 데이비드, 네, 완벽합니다. 그런 다음 미란다 박사는 대동맥을 자신 쪽으로 집어넣고 내가 절단할 또 다른 심낭 가장자리를 노출시킬 것입니다. 좋아요, 훌륭합니다. 이제 심낭 현수 봉합사를 가져가겠습니다. 그래서 이것이 우리가 논의한 심낭 요람을 만드는 부분입니다. 좋아, 한 바늘 더 꿰매어주세요. 두 번째 바늘은 우심방이 수준에서 진행됩니다. 좋은. 집게로 그 약간의 지방을 집어넣을 수 있는지 봅시다. 또 다른 심낭 백핸드를 부탁드립니다. 자, 여기 해부학이 있습니다. 이것이 동맥류입니다. 이것은 여기 상행 대동맥의 큰 부분입니다. 실제로 여기에서 잘 좁혀집니다. 그리고 다음으로, 소작을 부탁드립니다. 저기를 올려다보자. 저기에는 검은 피가 있습니다. 데이비드, 저기 위를 올려다보시고 정맥이 흘러나오는지 확인해 보시겠어요? 여기까지. 자, 슈니트 한 잔 드려도 될까요? 슈니트.

제6장

대동맥을 교체하지 않는 한 이 작업을 좋아하지 않습니다. 소작 부탁드립니다. 그렇게... 자, 바로 거기에 무명동맥이 있습니다. 그래. 오, 동맥. 네. 나는 거기 끝까지 캐뉼라를 삽입할 것입니다. 이제 우리는 대동맥을 검사하고 아래쪽이 부드럽은지 확인할 것입니다. 그래. 이제 지갑 끈을 넣을 것입니다- 다른 각도에서는 보기 어렵기 때문에 이걸 보여줄 수 있는지 알아보겠습니다. 좋습니다. 수축기 102. 조금만 아래로 당깁니다. 좋다. 대동맥궁에 부분 두께의 지갑 끈을 넣을 것입니다. 좋아, 대동맥에서 휴식을 취하십시오. 이걸 올가미에 걸자. 좋아, 그리고 나는 이것들 중 하나를 더 가져갈 것이다. 좋아, 데이비드, 나를 위해 그 대동맥을 다시 당기는 게 어때? 우리는 항상 첫 번째 것을 강화하기 위해 두 번째 것을 넣었습니다. 이것은 아치 높이의 상행 대동맥 내부에 넣을 캐뉼라입니다. 좋아, 11날 칼을 가져갈게요. 혈압은 45에서 92로 좋습니다. 그렇게... 역류가 많았나요? 환자는 400세이며 점점 늘어나고 있습니다. 400? 400명이며 여전히 상승하고 있습니다. 고리는 23입니다. 좋아, 캐뉼라를 가져갈 수 있나요? 집게를 주세요? 괜찮아요. 이건 집게가 필요하지 않아요, 왜냐하면 그 안에 소개기가 들어있어서 몸이 충분하기 때문입니다. 빨판, 나도 가지고 있어. 데이비드, 그냥 가만히 있어. 이첨판으로 보입니다. 감사. ACP는 438에서 벗어났습니다. 좋아요, 그리고 손을 조금만 들어 올리세요. 438. 438, 농도는 420입니다. 대. 좋아, 가위, 제발. 좋아, 데이비드, 천천히 그 슈니트를 풀어줘. 대동맥을 정상 위치로 되돌리십시오. 나는 이것을 가지고 있습니다. 좋다. 자, 이제 여기에서 튜브 클램프를 가져갈게요. 좋아, 양동이. 좋아, 펌프를 펌핑하십시오. 펌프를 펌핑합니다. 꺼짐. 꺼짐. 다시 말하지만, 이것은 대동맥 캐뉼라에 기포가 없는지 확인하는 탈기입니다. 좋아요, 라인을 테스트합니다. 좋아요, 라인을 테스트합니다. 그리고 스티치 부탁합니다. 나는 이것을 당신의 편으로 조금 미룰 것이므로 멋지고 방해가 되지 않습니다. 내가 당신의 Prolenes를 자르기를 원합니까, 아니면 안 되기를 원합니까? 고마워요. 우리 둘 다에게 집게.

제7장

그래서 오늘 우리는 SVC 캐뉼라를 오른쪽 심방이에 삽입할 것입니다. 우리는 단지 해부학적 구조가 어떻게 생겼는지 보고 싶을 뿐입니다. 그래서 데이비드, 당신이 심장에 이 지방을 가져다주고 방해가 되지 않도록 억제할 수 있다면 필요합니다. 그리고 오른쪽 심방이용 지갑 끈을 가져가겠습니다. 다시 말하지만, 동맥류 때문에 모든 것이 너무 바뀌기 때문입니다. 아니, 네, 더 큰 바늘입니다. 예, SVC를 직접 캐뉼라로 삽입하면 그걸 사용합니다. 오늘은 우심방이를 통과시키려고 합니다. 저것 보세요. 그래서 그것은 부속물을 잡아야 하는 위치에 대해 방금 위반한 좋은 규칙이며 항상 지갑 끈 안에 있어야 합니다. 그럼 여기를 보자. 좋아, 이걸 되돌려 가져가세요. 주황색을 얻을 수 있습니까? 좋아, 당신이 가진 것에 대해 긴장을 풀어라. 데이비드, 제가 해주셨으면 하는 건 이 대동맥을 당신 쪽으로 가져가는 거죠, 알았죠? 그리고 저기 아래를 보게 해요. 당신에게 더 많은 것을 향해. 좋아, 그 바늘을 다시 꿰매겠습니다. 왼손에 그것을 가져가세요. 포함해야 하나요? 흠? 네, 저는 그것을 고쳐야 할 경우 관상동맥을 침범하지 않고 그렇게 할 수 있는 충분한 공간이 있는지 확인하고 싶습니다. 왜냐하면 AV 그루브로 행진하는 데 문제가 생길 수 있기 때문입니다. 우리는 잘 지내고 있습니다. 매우 부서지기 쉬운 심방 조직. 좋아, 우리가 이걸 올가미에 걸 것입니다. 자, 이제 거기에서 무엇을 볼 수 있는지 봅시다. 새틴스키 클램프가 있나요? 네. 데이비드, 그 뚱뚱한 고기를 다시 잡는 게 어때요. 집게, 제발. 좋다. 좋아, 가위를 가져갈게요. 그리고 내 SVC 캐뉼라의 경우 끝에 튜브 클램프를 착용해 주시겠습니까? 나는 지금 우심방이의 끝을 절단하고 있습니다. 그리고 당신은 잡을 것입니다... 아니요. 그래 좋아. 이걸 가져갈게요. 24. 알겠습니다. 좋아, 데이비드, 집게로 내 맞은편을 잡아라. 좋다. 우리를 위해 그 클램프를 떼어주시겠습니까? 그건 아니에요. 새틴스키, 네. 그냥 열어보세요. 네, 벗겨집니다. 좋아, 이제 지갑 끈에 올라오세요. 벗고 싶나요? 네, 벗어도 됩니다. 좋아, 벗어. 피가 나지 않도록 지갑 끈을 꼭 껴안으세요. 자, 이제 이것을 상대정맥으로 안내하겠습니다. 보자, 그것은 가지 않습니다. 됐어요. 좋아요, 그리고 우리는 그것을 약 10개로 만들고 싶습니다. 그러니 지갑 끈을 내려오세요. 좋아요, 항상 팁을 잡고 팁을 줍니다. 그러지 마. 네. 좋아, 꼭 맞아. 네. 좋아, 데이비드에게 넥타이를 주세요. 상대정맥 캐뉼라를 고정하는 것뿐입니다. 네. 가위를 주세요. 자, 여기에 정맥 라인을 설정해 보겠습니다. 그래. 제가 일반적으로 하는 일은 이 커넥터를 캐뉼라 자체에 장착하도록 하는 것입니다. 좋아, 계속해서 정맥 감싸기를 시작할 수 있습니다. 자, 이제 정맥을 감싸세요. 그래서 나는 IVC를 위해 백핸드로 이중 로드된 큰 바늘에 무언가를 가져갈 것입니다. 좋아요, 체크리스트. 좋아, ACT는 438로 돌아왔습니다. 동맥 라인이 연결되어 있습니다. 방향 확인, 우리는 특허 및 박동입니다. 정맥 라인이 연결되어 있습니다. 방향이 확인됩니다. 가스 흐름이 켜져 있고 경보가 활성화됩니다. 프로젝트 체크리스트가 완료되었습니다. 계속할 준비가 되었습니다. 좋아, 우회로 가십시오. SVC 캐뉼라가 하나만 있으면 됩니다. 진공청소기를 유지하세요. 전체 흐름을 달성할 수 없습니다. 좋아, 우회로 가겠다. 진공청소기를 켜고 있습니다. 대. 자, 이제 하대정맥 주위에 지갑 끈을 묶겠습니다. 내 ISO를 하나로 넣습니다. 내 네오를 켜세요, 데이비드. 턱. 나는 지금 1/8의 지수인 3리터를 흐르고 있습니다. 벗어날 수 있습니까, 아니면 안 됩니까? 아니, 그냥... 아, 당신은 하나밖에 없습니다. 모두 긴장을 풀어주세요. 잠깐만요. 좋아, 이걸 올가미로 묶어주세요. 그리고 VO는 100에서 켜져 있습니다. IVC 캐뉼라가 준비되었나요? 좋아, 11날 칼. 좋아, 지갑 끈으로 내려오세요. 데이비드와 연결. 이것은 다시 앞서 언급한 이분열 캐뉼라 삽입입니다. 고군분투하지 않고 최대한 낮게. 가위.

제8장

좋아, 환기를 멈출 수 있습니다. 환기 유지. 좋아, 데이비드, 오른쪽 상폐정맥, 오른손에 Cell Saver, 왼손에 있는 그걸 노출시킬 수 있는지 보세요. 이것은 4-0 작은 바늘, 뒷손입니다. 이제 이 구멍 깊숙한 곳에는 오른쪽 상폐정맥이 있습니다. 집게로 강조하고 있습니다. 그리고 이것이 우리가 좌심방이나 좌심실로 통풍구를 뚫고 가고 싶은 곳이면 어디든 갈 수 있는 방법입니다. 그래서 다시 말하지만, 저는 이 지갑 끈 스티치 중 하나를 그 맥락에 넣고 있습니다. 냉각을 시작해도 괜찮습니까? 예. 그래... 좋아, 노출에 대해 긴장을 풀어라, 데이비드. 네. 좋아, 그리고 노출을 되찾으십시오. 통풍구를 보게 해주세요. 좋아, 마음에 약간의 볼륨을 남겨 두세요. 11 블레이드 나이프. 좋아요, 볼륨을 줄입니다. 볼륨이 나오고 있습니다. 튜빙 클램프. 노출을 완화하십시오. 지갑 끈에 내려오세요. 그리고 노란색 통풍구를 가져갈게요. 모든 것 아래에 그것을 원하십니까? 네. 좋아요, 노란색은 LV 통풍구입니다. 그래. 켜십시오. 노란색이 켜져 있습니다. 좋아요, 아니요. 그것이. 좋아, 우리는 잘 진행되고 있습니다.

제9장

이제 우리가 해야 할 일은 대정맥 주위에 올가미를 설치하고 대동맥과 PA 사이를 해부하는 것입니다. 혈압이 매우 부드럽게 느껴집니다. 혈압이 왜 그렇게 낮습니까? 집게. 방금 내 레벨에 도달했고 RPM이 낮아졌지만 다시 올라오고 있습니다. 좋아, 소작. 집게, 제발. 그러니 우리가 실제로 PA를 잡는 곳을 잡으세요. 계속해서 당신 쪽으로 당기십시오. 자, 이제 여기를 잡으세요. 우리는 대동맥과 폐동맥을 분리하고 있습니다. 좋아, 더 잘 잡고, 더 많이 잡고, 더 많이 당겨라. 좋다. 이제 대동맥을 당신 쪽으로 가져와주세요. 좋아, 좋아요. 여기 아래에 표시해 주세요. 자, Semb 클램프가 있으신가요? 네. 좋아, 진정해, 데이비드. 네. 집게, 제발. 그래.

제10장

그래. 저를 위해 SVC를 노출하십시오. 때로는 이것을 당기는 것만으로도 됩니다. 이제 나는 이것을 당기겠습니다, 데이비드. 좋아, 소작. 다시 말하지만, SVC 캐뉼라가 여기에 있으니 조금 더 잘 봐야 하기 때문에 손가락으로 할 수도 있습니다. 좋아, 따라서 RPA 바로 위가 일반적으로 이 작업을 수행하는 가장 안전한 장소입니다. 그래. 직각 클램프가 있습니까? 내 클램프 같은 것처럼? 네, 지금 하나가 있습니다. 네. 이것은 또 다른 umbo 테이프가 될 것입니다. 이것은 우리가 올무에 걸릴 것입니다. 그래. 긴장을 풀어도 돼, 데이비드. 천장을 향해 올가미를 올가미로 묶습니다. 반대 방향으로 돌리십시오. 잘 했어요. 좋아, 당긴다. 네, 켈리, 제발. 이제 여기서 약간의 테스트를 하고 정맥 환류에 변화가 있으면 알려주십시오. 그래. 알려드리겠습니다. 좋아, SVC가 올가미에 걸렸다. 어떤 변화가 있습니까? 조금 잃는 거죠. 예, 우리는 많은 것을 잃고 있습니다. SVC와 집게를 위한 또 다른 넥타이가 필요합니다. 좋아, 데이비드, 그냥 긴장을 풀어라... 좋아, 다시 내려오세요. 이제 묶기 전에 정맥 환류는 여전히 괜찮습니까? 예. 좋아, 정말 빨리 뭔가를 확인하러 갈 것입니다. 지금은 어떻습니까? 볼륨이 약간 손실됩니다. 좋아, 거기 있어. 이것은 확실히 아치골 위에 있기 때문에 왜 볼륨이 줄어들는지 이해가 되지 않습니다. 괜찮아. 어떠세요? 여전히 볼륨이 떨어지고 있습니다. 좋아, 피터, 얼마나 많은 양? 아마도 10초마다 100개일 것입니다. 그리고 여전히 내려가고 있습니까? 예. 이해가 안 돼요. 볼륨을 조금 추가하고 도움이 되는지 확인하겠습니다. 네, 저는 스네어 테스트를 하고 있을 뿐이라 PFO를 닫으러 가면 볼륨에 문제가 없습니다. 그래. 그리고 내가 SVC를 네어로 잡을 때 그는 약간의 볼륨을 잃는데, 나는 그것을 완전히 이해하지 못합니다. 그래서 그거 있어요. 그리고 우리는 지금은 이것을 덫에서 벗어날 것입니다. 자, 이제 IVC를 올가미로 묶어야 합니다. 그래서 그러기 위해서는 집게와 가위가 필요한데, 제발, 데이비드에게 빨판을 가져와주세요. 자, 그럼 사동을 열겠습니다. 예, Cell Saver입니다. 네, 나와요. 그래서 바로 거기에 가래가 있습니다. 좋아, 그래서 당신은 Semb을 가지고 있습니까? 네. 그래서 거기에서 폐정맥이라는 것을 알 수 있습니다. 미셸, 담요 좀 줄어도 될까요? 그녀는 너무 깊기 때문에 조금 도전적입니다. 그래. 좋아, 엄보 테이프. 데이비드, 양손으로 움직이는 거야. 당신은 아무것도 하지 않는 빨판을 놓아줍니다. 집게로 엄보 테이프의 끝을 잡은 다음 손으로 끈을 잡고 단단히 고정합니다. 그래. umbo 테이프의 끝을 잡습니다. 단단히 유지하고 포인트를 통과하십시오. 됐어요. 그래. 이것은 너비가 다른 엄보 테이프인데, 두 가지 너비가 다른 것이 이상합니다. 나머지 두 개는 이보다 더 넓었습니다. 자, IVC의 테스트 스네어를 할 것입니다. 정맥 환류에 변화가 있으면 알려주십시오. 좋아요, 하겠습니다. 덫에 걸렸다. 변화가 없습니다. 놀라운.

제11장

좋아, 우리가 무엇을 사용할 것인지 알아요, 박사님? 우리는 통풍구를 넣지 않을 것이기 때문에 오늘은 심장을 정지시키기 위해 14게이지 혈관관을 사용할 것입니다. 저를 위해 서약서를 씻어낼 수 있습니다. 그래. 주황색 바늘을 가져갈게요. 이 혈관 카테터를 상행 대동맥에 직접 삽입하겠습니다. 그리고 그것이 우리가 심정지를 투여하는 데 사용할 것입니다. 좋아, 꺼져. 꺼져. 물방울. 공급. 그리고 꺼져. 꺼져. 알았어. 이제 우회에 만족하십니까? 네, 기쁩니다. 좋아, 크로스 클램프를 가져다 주세요. 마지막 사례에 대한 의견을 바탕으로 이것이 어떻게 정말 잘 좁혀지는지 알 수 있습니다. 좋아, 흐름을 끊으세요. 흐름이 내려오고 있습니다. 흐름이 다운되었습니다. 좋아, 클램프가 켜져 있고 백업하십시오. 전방을 주십시오. 감사합니다. 흐름이 다시 시작되었고 저는 순방을 제공하고 있습니다. 그리고 당신은 14게이지 혈관을 통과하고 있습니다. 14 angio를 통해. 그래서 우리는 이제 얼음처럼 차가운 심정지 용액을 뿌리에 전달하고 있는데, 이는 관상동맥을 풍부하게 만들고 심장을 정지시킵니다. 나는 지금 400의 속도로 흐르고 있습니다. 압력은 210입니다. 좋아요, 파란색 수건 좀 드려도 될까요? 주어지면 나머지는 얼마였습니까? 350. 좋아, 좋아. 그래서 다음에 우리가 할 일은 대동맥을 횡단한 다음 대동맥 판막을 검사하는 것입니다. 우리는 머리 없는 빨판이 필요할 것입니다.

제12장

얼마나 들어가 있습니까? 900. 좋아, 내가 백합을 가져갈게. 그리고 패트릭, 그건가요, 아니면? 오, 안녕 미셸. 실내 온도를 2도 낮추시겠습니까? 네 할 수 있어요. 감사. 1리터입니다. 좋아, 그리고 꺼져. 집게, 제발. 좋아, 가져가세요. 다시 말하지만, 나는 이제 대동맥을 절개했습니다. 이제 이것은 이첨판 환자에게 매우 일반적인 종이처럼 얇은 대동맥이라는 것을 이해할 수 있습니다. 그래서 이것은 매우 명백한 대동맥병증입니다. 괜찮아, 데이비드, LV 통풍구가 있으니 지금은 필요하지 않을 거야. 그냥 집중하면 더 도움이 될 것입니다... 좋아, 보비. 좋아, 이제 그냥 놓아주세요. 좋아요, 네, 그냥 거기 앉아있을 거예요. 이것은 사라집니다.

제13장

소작. 자, 이제 데이비드, 이걸 들여놓자. 좋아요, 마지막 사례와 마찬가지로 이 중 일부를 가져갈 것입니다. 우리는 항상 여기를 살펴볼 것입니다. 이제 왼쪽 메인을 보여주세요. 바로 저기. 자, 왼쪽 메인이 있습니다. 좋아, 그래서 이건 괜찮을 거야. 여기서 대동맥을 가져가게 해줄게요. 좋다. 그리고 다시 말하지만, 제가 하고 싶지 않은 것은 여기 있는 PA에 들어가는 것입니다. 나는 그것을 안고 있습니다. 좋다. 좋아, 이제 긴장을 풀어라. 이것은 더 많이 나와야 하고 실제로 발생합니다. 좋아, 나한테 가위. 자, 그럼 바로 잘라낼 수 있도록 이것을 펼쳐 보겠습니다. 네, 쉽기 때문에 이걸 먼저 해봅시다. 자, 다음은 실크 스티치입니다. 네, 이제 그 관상동맥이 얼마나 높은지 보세요. 그 관상동맥은 위에... - 위 또는 STJ 위. 동맥류에서 발생하는 경향이 있는 STJ 위에 거의 있지만, 눈물이 아래로 내려가는 것을 원하지 않기 때문에 사물을 노출시키는 방식에 대해 분명히 생각하고 싶습니다. 이 여성의 티슈로는 이걸 세게 당기지 않을 거야, 알았지? 펠트 시트가 있으면 열 수 있으며 필트를 확실히 사용할 것입니다. 가위가 먼저. 그래. 이제 이것을 벌려서 여기에서 다른 교합을 보고 바로 거기에 있는 올바른 관상 동맥을 식별하려고 노력할 수 있습니다. 또한 높습니다. 네, 높기도 합니다. 아, 스트립을 잘라도 돼요. 좋아, 그리고 내가 한 바늘 더 꿰맬게요. 그리고 나는 항상 이 실밥이 찢어지면 괜찮을까 생각한다. 그 관상동맥을 멀리하는 것입니다. 자, 여기에 더 많은 대동맥이 있습니다. 그런 다음 이것을 조금 잘라내자... 좋아, 실크 한 개 더 가져갈게.

제14장

자, 여기서 우리가 볼 수 있는 것은 이것이 흥미로운 밸브라는 것입니다. 융합이 있습니다. 이것은 관상동맥이 아닌 전단지입니다. 그리고 이것은 완전히 융합된 왼쪽과 오른쪽, Sievers Type 1입니다. 여기서 왼쪽 관상동맥인 이 관상동맥은 완전히 지워져 있고 매우 높습니다. 그리고 이 판막은 분명히 심하게 석회화되어 있습니다.

제15장

좋아, 그럼 빨판은 머리를 떼어내고 가위를 가져갈게요. 잘 속는 사람. 그래서 대동맥 판막을 절제하는 것부터 시작하겠습니다. 머리가 없는 상태에서 그 작은 칼슘 조각을 바로 잡으십시오. 집게를 거기에 집어넣지 마십시오. 머리가 없는 것에 대해 공격적으로 행동하십시오. 나는 관상동맥에 아무것도 들어가는 것을 원하지 않습니다. 그래? 그래. 좋아, 머리가 없는 걸 보게 해주세요. 그래. 관상동맥이 있습니다. 견인기 같은 것을 원하십니까? 어쩌면 결국에는 그럴 수도 있습니다. 지금은 뇌졸중 예방에 집중해 주셨으면 합니다. 좋아, 똑바로 물어뜯을게요. 그래서 이제 저는 이 작은 뇌하수체 용구를 사용하여 이 작은 칼슘을 모두 골라냅니다. 그리고 당신은 당신의 빨판을 계속 공격적으로 사용합니다. 가위를 가져갈게요. 작은 바늘, 2-0 Ethibond를 서약으로 열 수 있습니다. 좋아요, 데이비드. 유두근에 파편이 몇 개 있습니다. 바로 거기 보이시나요? 예. 빨판으로 그것을 얻은 다음 빨판을 청소할 수 있습니까? 당신은 그 모든 것에 물건을 가지고 있습니다. 아, 그건 가위야. 가위를 다시 가져도 될까요? 다시 물어뜯는다. 자, 이제 이거 보자, 그렇죠? 네, 이것은 내 겸자가 있는 승모판의 전방 전단지입니다. 따라서 우리는 이 모든 칼슘을 제거할 때 승모판에 구멍을 뚫지 않도록 주의해야 합니다. 자, 이제 벽 견인기가 좋을 것입니다. 그냥 부드럽게 대하세요... 벽 견인기, 그건. 감사. 이제 올바른 관상동맥이 보이나요? 좋지 않습니다. 좋아, 그래서... 그 벽 견인기로 무엇을 했으면 좋겠습니까? 보게 해주세요. 오른쪽 관상동맥이 바로 아래에 있죠? 그래서 저는 기본적으로 그 위에 있고 그렇게 잡을 수 있습니다. 좋아, 가위를 다시 보게 해주세요. 좋아, 공격적으로 들어가서 모든 것을 꺼내세요. 네, 네, 좋아요. 조각들이 날아다니고 있습니다. 따라서 이러한 칼슘 조각은 모두 심장에 떨어지면 뇌졸중이 발생할 수 있습니다. 네. 좋다. 집게, 제발. 좋습니다. 시저. 거기에는 조금 깊습니다. 나는 너무 깊이 들어갔다. 그래서 우리는 그것을 스티치로 고칠 것입니다. 좋아, 이제 그 빨판을 잠깐 보자. 아니, 아니, 아니 - 네. 좋아요, 조금만 더 생각해요. 자, 데이비드. 왼쪽 - 위쪽 물기를 따라 여기 관상 동맥에서 혈액을 빨아들입니다. 이 환자의 BSA는 무엇입니까? 1.79. 감사합니다. 다음에는 21mm 사이저를 사용하겠습니다. 좋아, 벽 견인기를 가지고 나오세요. 칼슘이 느껴지지 않는지 확인하기 위해 집게손가락을 부드럽게 돌리는 부드러운 손가락 테스트입니다. 또는 칼슘의 양이 불합리합니다. 네 네. 오, 여기에 작은 것이 있습니다.

제16장

자, 이건 21입니다. 좋아, 23은 어때? 좋아, 그래서... 아, 대동맥이 찢어졌습니다. 괜찮아요. 나는 그것을 기대하고 있었습니다. 23은 괜찮을 것입니다. 좋아, 23 인스피리스. 열 수 있습니다. 나는 그 물기를 다시 받아들일 것이다. 괴사조직 제거 수술을 조금만 더 할 것입니다. 자, 관개 좀 해도 될까요? LV 통풍구를 끌 수 있습니까? LV 통풍구가 꺼져 있습니다. 한 번 더 가져가세요. 따라서 좌심실 통풍구를 끄면 혈액의 심실이 범람합니다. 내려가서 폭발하되 공기를 쏘지 마십시오. 좋아, 다시 환기해. 통풍구가 다시 켜졌습니다. 자, 여기 있습니다. 확인을 위해 23 Inspiris. 네, 맞습니다. 네, 그냥 두꺼운 심실인 것 같아요. 자, 이제 대동맥 판막을 완전히 괴사조직 제거하고 바늘을 꿰맬 것입니다. 자, 밸브 스냅을 위해 이 물건을 덮기 위해 수건 한 세트를 더 준비해 보겠습니다. 첫 번째 스티치는 백핸드로 로드된 녹색 스티치가 될 것입니다. 아마도 거기 데이비드 앞에 수건이 하나 더 있을 것입니다. 그리고 집게도 주세요. 벽 견인기를 부탁드립니다.

제17장

그래서 내가 첫 번째 바늘인 그 토착 고리를 따라가면 아마도 그것은 교련일 것입니다. 여기로 갈 거예요. 좋아, 이걸 가져가세요. 더 이상 손에 머리 없는 빨판이 필요하지 않습니다. 지금은 AVR입니다. 네, 하지만 제가 관상동맥에서 어떻게 물건을 꺼내길 원하십니까? 글쎄요, 저는 보통 AVR을 위해 관상동맥 외에는 아무것도 필요하지 않습니다. 이것은 신발을 신으십시오. 신발, 알았어. 좋아, 데이비드, 그래서... 그래서 저는 심실에서 대동맥륜 주변의 대동맥까지 꿰매고 있습니다. 그리고 저는 판막의 외과적 고리라고 생각하는 것을 따르고 있는데, 이는 이첨판에서는 약간 까다로울 수 있습니다. 그래? 그리고 여기서 나는 내가 만든 작은 결함을 고칠 것입니다. 자, 세 바늘입니다. 이제 왼쪽 부비동을 할 거야, 데이비드. 그리고 통풍구가 켜져 있죠? 당신의... 통풍구가 켜져 있습니다. 그래. 많은 것을 되돌려 줍니다. 잘 됐어. 이 포핸드의 나머지 절반을 로드 할 수 있습니다. 마지막 것은 약간의 찢어짐이 있으므로 이것을 얼마나 세게 당기는지 정말 조심하고 싶습니다. 당신의 잘못이 아니에요. 환자의 잘못입니다. 그냥 형편없는 조직일 뿐입니다. 그래. 좋습니다. 다음은 녹색이고 신발을 신을 것입니다. 그래. 그래서 우리는 ... 우리는 좌파와 비좌파 사이의 협착에 이르렀습니다. 좋다. 신발을 신어도 될까요? 네. 그건 좋다, 그것은 충분한 당김입니다. 좋다. 다음 스티치는 마지막 스티치입니다. 12번. 12? 예. 완벽. 백핸드의 반대쪽을 움직일 수 있습니다. 그리고 반대편을 얻으십시오. 괜찮아요. 괜찮아요. 그래. 자, 이제 크라운 모양의 이첨판 고리 주위에 둘레 방향으로 바늘을 꿰매었습니다. 우리는 12바늘을 꿰매었습니다. 그래서 우리는 1, 2, 3, 4의 교합을 가지고 있습니다. 교합, 1, 2, 3. 그리고 교련, 하나, 둘. 자, 그럼 우리가 할 일은 왼쪽 메인이 어디에 있는지 보여주는 것입니다. 오늘은 왼쪽 메인이 매우 높습니다. 그래서 우리는 이것을 바꿀 것입니다. 그러니 저기 스냅을 잡고 여기에 착용하세요. 네. 그래서 그것은 교련, 1, 2, 3입니다. 교합, 1, 1, 2, 3, 4. 교전, 하나, 둘. 그래서 우리는 이것을 바꿀 것입니다. 이것은 모두 대칭에 관한 것입니다. 별로 중요하지 않습니다. 좋아요, 완벽합니다. 좋아, 그러니 데이비드에게 밸브를 건네주세요. 여기 밸브가 있습니다. 다시 말하지만, 소 심낭으로 만들어집니다. 당신은 그렇게 그것을 잡을 것입니다. 이거 가지세요. 나는 이 교련점에서 시작하겠는데, 그것은 일반적으로 녹색이기 때문에 나를 혼란스럽게 합니다. 괜찮아요. 그리고 우리는 포핸드를 더블로드할 것입니다. 좋아, 그리고 우리가 카메라를 방해할 수 없는지 봅시다. 나는 이것을 나 자신에게 꿰맬 것입니다. 그래서 그것은 교전입니다. 이제 다음 교합까지 세 바늘을 꿰매었습니다. 잘 했어요. 이제 데이브, 이렇게 앉을 거야, 알았지? 그래서 나는 나 자신을 향해 갈 것입니다. 그래? 그렇게... 1. 그리고 저를 위해 계속 회전하세요. 좋아요, 그리고 제발 찍어볼게요. 그래. 이제 이것이 다음 교전입니다. 다시 말하지만, 내가 어디에 바늘을 꿰매려고 하는지 생각해 보십시오. 세계 최고의 조수가 되십시오. 그것이 당신이 어시스트할 때 항상 당신의 목표입니다. 이제 데이비드와 나 둘 다 바늘 걸이를 주세요. 밸브를 잡아달라고 부탁하겠습니다. 그러니 저기서 일시 중단하세요. 놓아줘, 데이비드. 이렇게 밸브를 잡는다면. 그래서 우리는 다음 교합에 도달하기 위해 세 바늘을 꿰매야 합니다. 우리는 여기에서 시작할 것입니다. 데이비드, 당신은 그것을 가져갈 것입니다. 당신은... 당신은 백인으로 바로 갈 것입니다. 하지마, 네, 당신은 바로 거기에 있습니다. 이것은 완벽합니다. 이것은 왼쪽 관상동맥입니다. 그것은 부비동의 최저점 바로 아래에 있는데, 이것이 바로 당신이 원하는 것입니다. 자, 이제 그 두 현을 가져가라고 부탁하겠습니다. 악기를 잡지 말고 현만 잡으세요. 네, 현을 위로 당깁니다. 좋다. 이제 이렇게 연약한 대동맥으로 인해 여기서는 매우 조심하고 싶습니다. 그러니 긴장을 풀어주세요. 집게를 주세요. 그래. 자, 이제 15날 칼입니다. 15 블레이드. 집게. 집게를 주세요. 자, 밸브를 통해 살펴보겠습니다. 두 번째 집게를 제발. 그것이 우리의 서약입니다. 그래서 완전히 내려가는 것은 아닙니다. 그래서 우리는 부비동에 먼저 씨를 뿌릴 것인데, 항상 하는 것은 아니지만, 이 물건은 완벽하게 내려가고 싶지 않기 때문에 오늘은 그렇게 할 것입니다. 여기를 보자. 데이비드, 잠깐 가져가세요. 좋아, 이제 그것들을 가져가세요. 네, 저는 그 흰색을 사고 싶습니다. 대. 좋아, 그걸 가져다가 손에 쥐어라. 오렌지. 키가 작은 살인자 메츠가 있나요? 날카로운 것들. 그래. 그러니 다른 손에, 저 손에 이걸 들고 내 장갑을 뿜어내세요. 모든 매듭을 묶어야 하지만 밸브가 완전히 내려가는지 확인하기 위해 극도의 주의를 기울여야 합니다. 다음에는 이걸 묶을 거야, 네가 잡고 있으니까. 좋아, 당신은 그것들에 스냅을 넣을 것입니다. 여기 있어. 그 대동맥은 너무 얇습니다. 인상적입니다. 좋아, 오늘은 지루하다. 먼저 준 긴 것을 가져와주세요. 당신이 붙잡고 있는 것들을 스냅해 봅시다. 이제 나 자신에게 돌아올 거야. 앞서 말했듯이 우리는 항상 데이터를 수집합니다. 그렇게 부비동에 혈액이 고이면 막주위 누출이 있을 가능성이 없다고 생각하게 됩니다. 확실히 그것을 진단하는 것은 아니지만 제가 알아차린 것입니다. 경험 법칙, 데이비드, 당신이 누구인지, 어떤 수준이든 상관없이 매듭을 직접 않는 한 절대, 절대, 절대로 이 바늘 중 하나를 자르지 않겠죠? 스티치가 묶여 있다는 최종 확인 단계일 뿐입니다. 내가 묶는 걸 봤든 상관없어. 당신은 그 매듭을 보고 싶어합니다. 그리고 당신은 같은 기준을 스스로에게 요구하고 AVR에서 결코 매듭을 풀지 않을 것입니다. 여기 있어. 지금까지 어떻게 보이는지 보시나요? 정말 좋은. 자, 이 원을 계속 돌자. 잘 했어요. 그래 좋아. 오른쪽 관상동맥은 괜찮습니다. 좋아, 두 개를 더 묶어야 합니다. 펠트는 준비되었나요? 이거 가지세요. 예. 가위를 주세요. 소작 제발. 네, 드롭은 흰색입니다. 데이비드, 여기서 이 지방을 잡으세요. 당신과 집게에 소작.

제18장

내가 들고 있는 지방을 잡아라. 자, 그래서 나는 이것을 사용하여 우리의 문합을 뒷받침할 수 있도록 이것을 조금만 개발하고 싶습니다. 이것을 바꿔 주시겠습니까? 네, 팁을 바꾸시겠습니까? 아니요. 그래. 좋아, 흰색. 흰색이 켜져 있습니다. 좋아, 네, 이건 좋아요. 좋아요, 집게. 집게를 하나 더 가져가세요. 이것은 문합이 얼마나 얇기 때문에 절대적으로 완벽하게 보여져야 하는 문합입니다. 정말 나쁜 대동맥입니다. 좋아, 아직 크기를 조정하지 않았다. 요르단. 그것은 23 이식이었습니다. 오히려 23 밸브였습니다. 23, 네. 좋아, 28 이식편을 가져갈게요. 28 직선, 측면 가지가 없습니다. 내가 플레지를 줄 수 있는지 알아보자. 좋아, 휴대용 심정지 캐뉼라를 가져다 주세요. 45로 시작하세요. 45. 마비는 어디에 있습니까? 바로 저기. 좋아, 플레지를 씻어내세요. 그래. 그리고 나는 플레지를 씻어내고 있습니다. 좋아, 꺼져. 꺼져. 좋아, 왼쪽 메인에게 주어라. 그래. 좋아, 나와. 왼쪽 메인을 내준다. 아직 올라오고 있습니다. 지금 250을 낮추고 있습니다. 압력은 120입니다. 다가오는. 그리고 그것은 200입니다. 좋아, 그리고 꺼져. 벗어나. 좋아, 이걸 다시 꿰매자마자 심정지를 할 거야, 알았지? 와우. 이 길이의 절반도 필요하지 않습니다. 이봐, 23 사이즈와 펜을 보게 해주세요. 그래. 바로 저기요, 데이비드. 좋아, 마지막에 4-0 작은 바늘 백핸드 슈드. 자, 이제 이걸 정말 잘 봐야 해요. 그래. 미셸, 혈액 가스를 더 마셔도 될까요? 나는 이 문합을 신경질하고 싶지 않습니다. 너무 얇습니다. 그래서 우리는 두세 개 정도를 넣은 다음 내려야 할 것입니다. 심낭 봉합을 해도 될까요? 나는 안에 있습니다. 왼쪽 관상동맥이 있습니다. 좋아, 그래서 이 길이의 대부분이 필요합니다. 내가 이식편을 가져갈게요. 이식편을 놓아주세요. 좋아, 신경 훅을 보게 해주세요. 좋다. 자, 이제 장력 있는 드레이프에 스냅하세요. 좋아요, 오른손으로 따라가고 왼손으로 전환하겠습니다. 자, 그래서 우리는 밖에서 접목을 받았습니다. 피터, 5분 정도 주세요, 우리는 두 관상동맥에 대해 또 한 번 서약할 것입니다. 그래. 당신이 그것에 얼마나 많은 것을 가지고 있는지 조심하십시오. 너무 많이 하는 건 아니지만, 그냥 생각해 주었으면 좋겠어요. 금속 팁이 있는 빨판이 도움이 될 것입니다. 자, 이제 이것을 좀 더 잘 배치해 보겠습니다. 그건 아니에... 응? 가능한 한 내부에서. 예. 그것이 오늘 얼마나 유용할지 잘 모르겠습니다. 좋아, 이 한 입 먹고 나올 거야. 자, 이제 지금은 신발을 갈아입겠습니다. 괜찮아요, 그냥 신발을 신고 갈게요. 그래. 그래. 그리고 그 지방을 유지하는 것이 정말 도움이 될 것입니다. 네. 확실히 오른쪽 관상동맥입니다. 좋아요. 무엇? 접목은 조금 작고 작습니다... 네, 제 말은... 네, 가위를 보게 해주세요. 따라서 필요한 경우 이 작업을 조금만 수행할 수 있습니다. 나는 일반적으로 그것이 필요하지 않다고 생각하기 때문에 일반적으로 이것을 하는 것을 좋아하지 않습니다. 내 말은, 이 대동맥은 종이처럼 얇습니다. 예. 밸브 스프링 루트나 일종의 밸브 보존 작업을 수행하는 경우 훨씬 더 중요할 것입니다. 그것이 어떻게 더 중요할까요? 음, 부비동을 조여 판막을 왜곡하면 결국 AR이 발생할 수 있기 때문입니다. 그것은 이 작전에서 잘못될 수 있는 많은 것들 중 하나가 아닐 것입니다. 거기 안을 들여다보시고, 제가 하지 않았는지 확인해보세요... 보자. 늦추다. 좋아, 마지막 한 입을 조금 더 잘 봐야 해. 됐어요. 그래. 집게. 그래. 좋아, 내 장갑을 뿜어줄 수 있나요? 뭐라고 하셨죠? 흠? 왜곡된 말. 오, 알았어. 그래. 자, 네, 그 느낌을 잘라주세요. 자, 이제 이것을 훨씬 짧게 줄이십시오. 좋아, 우리는 플레지를 받아들일 것이다. 두 명의 켈리를 원하십니까? 예. 네. 좋아요, LV 통풍구가 꺼져 있습니다. LV 통풍구가 꺼져 있습니다. 그리고 우리는 이식편에 약간의 약속을 줄 것입니다. 그래? 그래. 식염수 제발. 러닝 플레지. 네, 실행해 보세요. 집게를 주세요. 도와주세요, 데이비드. 어떻게 나왔는지 보시나요? 켈리. 좋아, 계속 진행하면 잡을 수 있도록 설정이 완료되었습니다. 네. 조금 낮은 수치입니다. 당신의 집게는... 자, 이제 옮겨보세요. 좋아, 긴장을 풀어라. 얼마를 원하시나요? 풀어 주세요. 놓아주세요. 여기 400을 주세요. 지금 배압은 얼마입니까? 배압은 150입니다. 520을 흐르고 있습니다. 좋다. 얼마를 원한다고 말했나요? 400 부탁드립니다. 400. 시작할 수 있습니다. 보자, 온난화를 시작했으면 좋겠습니까? 예, 온난화를 시작할 수 있습니다. 그래. 좋아, 할 수 있을까...? 이제 다음 문합을 설정한 다음 카메라를 움직여 조금 더 좋게 만들 것입니다. 자, 가장 먼저 해야 할 일은 우리가 가질 수 있는 한 많은 대동맥을 가지고 있는가 하는 것입니다. 그리고 대답은 대개 '아니오'입니다. DeBakey 크로스 클램프를 주세요. 좋아, 흐름을 멈추 수 있나요? 흐름이 내려오고 있습니다. 흐름이 다운되었습니다. 일반 흡입. 좋아, 백업하세요. 셀 세이버. 배압 괜찮나요? 배압은 괜찮습니다. 좋아, 클램프에 조금 가까이 다가갔어. 좋아, 집게와 가위. 네. 그래. 좋아, 여기 이곳에서 모든 것이 어떻게 될지 볼 수 있도록 모든 것에 대해 긴장을 풀 수 있습니다. 통풍구가 다시 켜졌나요? 통풍구가 다시 켜졌습니다. 꺼졌나요. 주황색. 꺼져 있었습니다. 좋아, 좋아. 나는 단지 마음이 꽉 찼기 때문에 좋다고 말할 뿐입니다. 다시 켜달라고 부탁하는 것을 잊었습니다. 좋아, 놓아주자, 데이비드. 아직 너무 길다. 나는 이제 대동맥 이식편을 역경사지게 하여 정상적인 윤곽의 일부를 유지하고 있습니다. 여전히 너무 긴 느낌이 듭니다. 좋아요, 4-0. 펠트를 보자. 이것은 4-0 작은 바늘 백핸드입니다. 이것은 조금 너무 두껍습니다. 자, 4-0, 작은 바늘 백핸드가 될 것입니다. 이제 이 위치를 얻자. 두 번째 집게를 주세요. 그래서 클램프 없이 바느질했던 마지막 작업과 달리 서클 체포가 아니기 때문에 클램프로 바느질해야 하는데 훨씬 더 어렵습니다. 좋아, 오늘은 흑인이 거기로 갈 것 같아요. 흡입을 받을 수 있습니까? 드롭 빨판이 있었습니다. 바로 여기 있습니다. 네, 가능하다면 그냥 그냥 놔두고 싶습니다. 그래. 집게, 제발. 사실 아시다시피, 저는 그것이 정말로 필요하지 않습니다. 대부분 관상 동맥 혈류입니다. 아, 카메라 위치를 더 잘 잡으려고 노력했습니다. FRED가 무엇을 의미하는지 아시나요? 안개를 줄이는 것. 예, 안개 감소 및 제거 장치입니다. 제거 장치. 감소와 제거, 너무 중복됩니다. 글쎄요, 설마. 줄이는 것은 제거하는 것이 아닙니다. 예. 나는 이 바늘을 버터처럼 꿰매려고 노력하고 있습니다. 그 스코프 주위를 꿰매는 것은 꽤 어렵습니다. 집게를 하나 더 주세요. 무엇이 문제입니까? 우리는 이것을 놓아야 할 것입니다. 네, 그럴 것입니다. 우리는 그것을 위해 신경 갈고리를 사용할 것입니다. 뒷벽을 꿰매기만 하면 됩니다. 좋아요, 신경 갈고리가 있습니다. 좋아, 데이비드, 꼭 맞게 유지하기 위해 당신의 옷을 끌어당겨주세요. 셀 세이버를 가져도 될까요? 좋아, 꼭 맞아? 예. 그래. 더 갈 수 있지만... 네, 부수지 말고 단단히 유지하세요. 좋아, 다시 긴장감을 가져가세요. 그래. 좋아, 진짜 고통스러운 물림이 몇 번 더 있습니다. 그래서 저 아래까지 봐야 해요. 나오다. 좋은데요. 펠트를 놓치지 마세요. 그래. 그래. 늦추다. 여전히 깊지만 그렇습니다. 네. 짜증나네요. 당신은 셀 세이버를 가져갑니다. 테이블을 저쪽으로 조금 더 돌려주시겠어요? 당신을 향해 회전합니다. 미안해, 카메라를 두드렸다. 더? 괜찮아요. LV 통풍구를 끌 수 있습니까? LV 통풍구가 꺼져 있습니다. 잠깐만 휴식을 취하세요. 식염수가 좀 있나요? 그래. 통풍구가 아직 꺼져 있습니까? 통풍구는 아직 꺼져 있습니다. 좋아요, 다시 켤 수 있습니다. 다시 시작하세요. 자, 이제 이 PFO에 대해 살펴보겠습니다.

제19장

좋아, SVC를 올가미로 잡을 거야. 그래. 집게, 제발. 예, 팁을 변경할 수 있습니다. 올가미 IVC. 감사합니다. 좋아, 집게를 주세요. 그 마음으로 부드럽게 해줘, 알았지? 15 칼날 칼. 그래서 저는 지금 이 환자의 심장의 다른 모든 부분과 마찬가지로 매우 얇은 우심방을 열려고 합니다. 좋아, 그냥 거기서 휴식을 취하세요. 좋아, 이제 내가 봐도 될까요... 그걸 꺼내세요. 루프를 봐도 될까요? 데이비드, 이걸 들어 올릴 때는 부드럽게 해야 하죠? 그래서 나는 당신이 바로 거기에 있기를 바랍니다. 좋아, 그리고 나는 4-0 프롤린을 가져갈 것이다. 네. 감사합니다. 네 물론이죠. 보이시나요? 아, 뭔가 보였어. 좋아, 이 바늘을 가져가라. 이것은 후퇴 스티치입니다. 사진을 찍어줄게요. 셀 세이버를 보자. 좋아, 그래서... (흡입 흡입) 바로 거기에 통풍구가 보입니다. 그럼 이걸 카메라에 보여줄 수 있을지 알아봅시다. 여기 오른쪽 아트리움 안에는 PFO가 있습니다. 조금 더 잘 보여줄 수 있는지 보세요. SVC가 있습니다. 그래서 내 흡입은 PFO에 있습니다. 그래? 그것은 심방 중격에 구멍이 있는 것입니다. 좋아, 4-0 빅 니들 백핸드. 그리고 여기서 폐쇄 장면을 촬영할 수 있다면 필요한 모든 것을 볼 수 있습니다. 자, 그럼 실제로 집게를 PFO에 꽂겠습니다. 여기에서 이 중격을 크게 한 입 베어 물십시오. 오, 그걸 놓아주세요. 그래. 그리고 잠겼습니다. 그게 무엇에 걸렸나요? 그래 좋아. 좋습니다. 네, 괜찮아요. 또 다른 4-0 큰 바늘이 필요합니다. 좋아, 그걸 보자. 스코프를 꺼냅니다. 좋아, 나에게 흡입. 좋습니다. 그건 이거야... 좋아, 알았어. 이 통풍구가 묶이지 않았는지 확인하고 싶은데 그렇지 않았습니다. 그래. 그래. PFO가 종료되었습니다. 바늘은 다시 돌아갑니다. 예? 오, 알았어. 자, 오른쪽 아트리움을 꿰매세요. 큰 바늘? 네, 이제 가장 쉬운 일입니다. 당신은 단지 ... 집게를 주세요. 집게를 당신에게. 네, 더 이상 필요하지 않습니다. 내가 볼 수 있도록 이걸 들어주세요. 네. 저게 뭐죠? 예. 주황색 제발. 괜찮아, 데이비드. 이 작업을 완료하는 데 그리 오래 걸리지 않을 것입니다. 불과... 그냥 따라가나요? 네. 팔로우를 잠시 일찍 해제하는 방법을 배워야 합니다. 항상 그런 것은 아니지만 종종 약간의 긴장이 있습니다. 내가 무엇을 하고 있는지 예상해야 하기 때문에 어렵지만, 팔로우할 때 가장 어려운 점은 너무 빨리 풀면 매듭에 갇히게 된다는 것입니다. 당신은 일을 잘하고 있습니다. 그것은 단지 사소한 일 뿐입니다. 그래서 저는 지금 오른쪽 아트리움을 닫고 있습니다. 너무 빨리 출시하면 이런 일이 발생합니다. 너무 늦었다. 예. 그래서 내가 현장에서 재장전한다는 것을 알고 있습니다. 그래서 기본적으로 클릭하자마자 당길 것이라는 것을 알 수 있습니다. 좋아, 그러니 그렇게 따라가세요. 이제 다시 꿰매겠습니다. 좋아요, IVC는 올가미가 없습니다. 감사합니다. SVC도 열려 있습니다. 그렇게 무리하지 마세요. 좋아, 4-0 Prolene, 다음에 서약한 작은 바늘을 줄 수 있습니까? 그것은 환기용일 것입니다. 그래.

제20장

네. 그리고 언제나처럼 그 지방을 다시 빼내세요. 집게를 주세요. 바로 여기. 이제 상행 대동맥 이식편에 통풍구를 넣을 것입니다. 크로스 클램프를 떼고 심장을 되살릴 준비를 하세요. 그래. 덫. 덫. 11 블레이드 나이프. 데이브, 더위, 미안해, 포도당이 방금 179로 돌아왔습니다. 오, 정말 바로 아래로 날아갑니다. 예. 마침내 투자할 수 있다고 생각합니다... 좋아, 통풍이 있는 Y를 가질 수 있겠습니까? 마음에 볼륨을 좀 넣을 수 있나요? 예. 폐를 위아래로 할 수 있습니까? 폐에 위아래로 움직입니다. 나를 위해 흰색을 준비하세요, 데이비드. 그래서 이것은 방영입니다. 그것은 위에 있습니다. 네, 그냥 찾아보세요. 우리는 다른 것을 사용할 것입니다. LV 통풍구? 아니요, 노란색은 좌심실 통풍구여야 합니다. 네. 이거 벗어버리겠습니다. LV 통풍구가 꺼져 있습니다. 아니, 아니. 보고 있습니다. 잠깐 그걸 올려놓을 거야. 이 공기가 나오는 것을 보고 싶습니다. 좋아, 좋아, 볼륨 아웃. 볼륨이 나오고 있습니다. 환기를 중지하십시오. 환기 중지. 흐름을 삭제합니다. 흐름이 내려오고 있습니다. 흐름이 다운되었습니다. 크로스 클램프가 꺼져 있습니다. 백업하고 모든 통풍구를 켜십시오. 흐름이 다시 올라오고 있습니다. 모든 통풍구가 켜져 있습니다. 좋아, 가위. 그냥 거기서 쉬자. 지금은 적을수록 좋은 시대입니다. 마음을 관찰하고 그것으로부터 배우십시오. 출혈이 많은지 알 수 있는데, 그것이 채워질 것이기 때문입니다. 그래서 여기에 주차하고 싶다면 할 수 있지만... 우리가 보고 싶은 것은 전기 제세동 없이 심장이 뛰기 시작한다는 것입니다. 그리고 심장이 뛰고 있습니다. 그래서 우리는 잠시 여기서 그대로 두겠습니다. 이것을 조금 정리해 봅시다. 나는 당신을 향해 갈 수 있습니다. CO2 꺼짐. CO2가 꺼지고 있습니다. CO2가 꺼져 있습니다. 팁이 각져 있다는 뜻인가요? 네. 그렇게 할 필요는 없습니다. 그럴 필요가 없나요? 아니, 괜찮아, 시작하겠습니다. 그래. 그래, 나는 ... 모두, 그래서... 압력이 ... V-와이어를 가져갈게요. 그래서 이제 양극성 심실 심외막 조율 와이어를 우심실 하부에 삽입하겠습니다. 데이비드에게 전보를 주셔도 됩니다. 좋아, 나는 아직 75세입니다. 내려오기 시작하겠습니다. 네, 괜찮습니다. 우리가 처리하겠습니다. 일단 클램프가 풀리면 피트, 그리고 우리는 관상동맥에 접근할 수 있게 되면 생체 주유 등을 제공하기 시작할 것입니다. 네 괜찮아요. 클램프가 꺼져 있습니다, 친구. 아니, 아니, 알아요, 그게 제가 말하는 것입니다. 일반적인 것과는 다릅니다. 오, 알았어. 거기에 더 여유가 있습니까? 그게 다야? 당신은 엄청난 것을 가지고 있습니다. 네, 계속 당길 수 있습니다. 좋아, 이걸 잘라주세요. 그래. 이제 우리는 이 페이싱 와이어를 전복벽을 통해 터널을 뚫을 것입니다. 좋아, 이제 내 비디오가 꺼졌습니다. 감사합니다. 미란다 박사가 케이블에 연결해 줄 거야. 40의 속도로 페이싱을 시작할 수 있습니다. 40의 속도로 시작합니다. 당신의 석사 과정은 무엇입니까? 10. 20으로 올라가세요. ECG에서 보는 것은 심방의 전기적 활동입니다. 페이서에 뭔가 문제가 있다고 약속합니다. 됐어요. 그것은 사용자 오류일 것입니다. 네, 그게 제 가정이었습니다. 그래. 그럼 맞아요, 맞아요. 네, 조금 더 운동이 필요합니다. 그래. 네, 걱정하지 마세요. 자, 우리는 복수 공간에 있지 않습니다. 우리는 여기에서 각진 직선이 될 흉관을 절개할 것입니다. 실크 두 개, 부탁드립니다. 아시다시피, 우리는 우심방이에 대해 조금 걱정하고 있습니다. 일종의 정크 티슈입니다. 그래서 이 IVC 캐뉼라를 삽입했기 때문에 우리가 할 일은 먼저 SVC 캐뉼라를 꺼내서 재구성하고 IVC 캐뉼라를 꺼내기 전에 만족하는지 확인하는 것입니다. 말이 되나요? 지금... 대안은 무엇입니까? 글쎄요, 대부분의 사람들은 IVC 캐뉼라를 먼저 꺼낼 것입니다. 오. 괜찮아. 그래서 여러분은 크로스 클램프 없이 대동맥 치환술을 하는 것과 비교하여 감사할 수 있습니다. 이식편은 훨씬 짧습니다.

제21장

그녀가 당신과 경쟁하는 것 같습니다, 데이비드. 따라서 지금은 그녀를 VVI 백업에 넣고 싶다면 완벽할 것입니다. 네, 그녀는 40 VVI입니다. 오, 좋아, 멋지네요. 그리고 크로스 클램프 시간은 얼마나 걸렸습니까? 크로스 클램프 시간은 92분이었습니다. 그래. 10분 동안 재관류하겠습니다. 잠시 쉬고 싶나요, 아니면 괜찮나요? 좋아, 마음에 볼륨을 조금 넣어보는 건 어때요. 조금 빼내겠습니다. 그 관상동맥에서 공기의 일부를 밀어내도록 합시다. ST는 이미 조금 나아지기 시작했습니다. 천천히 올리세요, 그냥... 천천히 올라오고 있습니다. 이제 우리는 심장에 약간의 부피를 넣어 심장이 혈액을 분출하기 시작하고, 관상 동맥을 통해 혈액을 이동시키고 우리가 항상 찾고 싶어하는 공기를 이동시킬 것입니다. 흥미롭네요, 데이비드, 이걸 눈치채셨는지 모르겠어요. 거기, 오, PVC인 것 같아요. 네, 간헐적으로요. 예. 너희들은 그것을 이대법 같은 것을 보고 있습니까? 네, 맞습니다. LV 통풍구를 아래로 돌립니다. 네, 좋은 것 같습니다. 네, 상당한 양의 볼륨입니다. 좋아, 거기서 버티고 있어. 데이비드 컨비사르, 대동맥 판막을 처음 살펴보고 싶다면 심장에 볼륨이 있습니다. QRS는 이제 완전히 정상입니다. 내 말은, 넓지만 ST가 없다는 것입니다. 그리고 우리는 지금 크고 눈에 띄는 것들을 찾고 있습니다. 그래서 이 시점에서 우리는 대동맥 판막을 살펴보고 싶습니다. 우리는 전단지가 열리고 닫히는지 확인하고 싶습니다. 우리는 기술적인 오류일 수 있는 재봉틀 주위에 혈액이 새지 않는지 확인하고 싶습니다. 볼륨이 조금 더 많을까요? 네, 볼륨이 조금 더 있습니다. 아트리움에 공기가 있고 통풍구가 있기 때문에 힘들다. 지금은 LV 통풍구를 고정해 보는 것이 어떻습니까? 좋아, LV 통풍구가 꺼져 있습니다. 데이비드, 심방 출혈이 보였다고 말씀하셨죠? 네, 밖에서... 여기 내가 예상하지 못한 상당한 양의 피가 있기 때문에 그게 어디에 있었습니까? 오, 바로 거기요. 그것도 아니었지만 거의 중앙으로 갔지만 그랬을 수도 있고, 이 캐뉼라에 있었는지 저 캐뉼라에 있었는지 기억이 나지 않습니다. 그래. 환기를 하고 있습니까? 오, 그렇습니다. 아, 안돼, 안돼. 좋아, 계속하고 시작하다. 그리고 안젤라, 거기서 몇 번 크게 숨을 쉬시겠어요? 첫눈에 보면 끔찍한 것은 보이지 않습니다. 좋다. 자, 그럼 공기를 옮기고 있습니다. 여기에는 아무것도 넣을 공간이 없습니다. 자, 볼륨을 되돌리자. 좋아, 볼륨을 가져가세요. 비우십시오. LV 통풍구를 빼낼 거야, 알았지? 그래. 현재 꺼져 있습니다. 다시 켤 수 있습니다. 거기에 공기가 있을 경우를 대비하여 비우는 것뿐입니다. 우리는 아직도 숨을 쉬고 있습니까? 계속 환기를 할 수는 있지만 더 이상 큰 숨을 쉬지 마세요. 오늘은 두 번째 드롭 빨판을 원할 것 같아요. 너 해? 예. 아직 부족한 것들 또는? 우리는 다시 사업을 시작했습니다. 좋아, 그럼 나는 그들을 요구하는 기분이 나쁘지 않을 것입니다. 흡혈귀로 그 피를 빨아들여라. 이 중 하나입니다. 다른 방울 빨판을 노란색 통풍구 라인에 놓자. 좋아, 데이비드, 그걸 가져다 주시겠어요? 다른 손에는 Cell Saver가 필요할 것입니다. 그리고 나는 4-0 작은 바늘 백핸드 플레인을 가져갈 것입니다. 그리고 당신은 그것을 나를 위해 그것을 폭로할 것이고, 내가 그것을 고칠 수 있습니다. 뿌리 뒤의 피를 모두 빨아들입니다. 네. 좋아, 다른 통풍구는 어디 있지? 좋아, 노란색을 다시 켜십시오. 노란색이 다시 켜졌습니다.

제22장

좋아요, 튜빙 클램프. SVC를 고정하겠습니다. 그것이 당신의 정맥 반환에 어떤 영향을 미치는지 알고 싶습니다. 그래? 그래. 너무 많이 잃지 않고 조금씩 잃습니다. 좋아, 칼. 우리는 그것을 꺼낼 것입니다, 피터. 그래. 4.5리터를 흐를 수 있습니다. 좋아, 체크리스트를 할 수 있습니다. 자, 체크리스트를 가져왔습니다. 좋아, 그걸 꺼내세요. 네. 좋다. 환자는 따뜻합니다. 지금. 네, 그렇게 할 수 있습니다. 36.6, 나머지는 36.1입니다. 그래. 아, 이건 그만둘 거야. 8.6을 읽고 있습니다. 그녀의 마지막 칼륨은 3.6입니다. 돌려보세요. 내 션트는 이제 닫혔습니다. 자, 이제 그 아트리움을 살펴보겠습니다. 보세요, 거기에서 무엇을 수리해야 합니까? 그 뚱뚱한 부분을 참아주실 수 있나요? 우회에서 벗어나십시오. 현재 4.5리터를 흐르고 있습니다. 좋아, 여기서 잠깐만 기다려 주세요. 좋아, 그러니 당신이 가진 것을 놓아라. 그래서 나는 당신이 그것을 가지고 있다고 생각합니다. 어서 그걸 잡고 나서 그걸 잡아라. 그리고 나서 보여주세요. 거기에서 피가 나는 것이 있습니까? 나는 있다고 생각했습니다. 지금 못하시나요? 현재로서는 아닙니다. 좋아, 좋아, 긴장을 풀어. 좋아, 미안해, 당신의 흐름은 어떻습니까? 4리터. 좋아, 세 명으로 내려오세요. 3시에 온다. 그래서 우리는 이제 심폐 바이패스에서 분리할 것입니다. 내려오고 있습니다. 좋다. 그리고 둘. 세 살, 두 살이 되었습니다. 나는 여기 2리터입니다. 네, 측면입니다. 저거 거기요? 네. 좋아, 하나로 줄였다. 4-0 백핸드 빅 바늘을 준비합니다. 그리고 나는 1리터입니다. 좋아, 잠깐 1리터에 앉아주세요. 네, 여기서 기다리고 있습니다. 괜찮아, 나는 당신이 그 지방을 잡는 것을 좋아합니다. 그 아트리움을 잡지 마세요, 왜냐하면 이 모든 것은 내가 그것을 잡는 것에서 시작되었기 때문입니다. 좋아, 여기 있습니다. 수리봉합사를 가져갈게요. 그리고 다른 손으로 지방을 잡습니다. 완벽. 그렇죠, 이제 어디 있나요? 바로 저기? 그래. 좋아, 바로 여기에서 끝을 잡으십시오. 네, 보통 잘라냅니다. 언젠가는 당신을 내 봉사에 참여시켜야 합니다. 네, 벗어날 수 있습니다. 좋아, 바이패스에서 나온다. 그리고 저는 우회도로에서 벗어나 지붕을 따라잡고 있습니다. 좋아, 좋은 것 같아. 볼륨을 제공합니까? 볼륨이 없습니다. 오, 당신은 - 괜찮아요. 오, 알았어. 글쎄, 내가 파이프를 꺼낼 때 그는 볼륨이 있을 것입니다. 난 그냥 하고 싶은데... 그는 약간의 울음을 떨어뜨릴 수 있습니다 - 약간의 결정질을 떨어뜨리고, 그녀가 볼륨에 반응한다는 것을 증명하십시오. 좋아, 떨어뜨리세요. 심장 왼쪽에 공기가 있습니까? 아니라고 했나요? 아니요... 좋아, 잘라. 좋아요, 그리고 셀 세이버를 주세요. 그리고 그것은 내가 방금 떨어뜨린 200개의 결정질입니다. 공기가 없습니다. 거기에는 여전히 피가 흐르고 있습니다. 바로 저기. 네. 좋아, 또 다른 4-0, 작은 바늘에 서약했다. 당신이 말한 공기는 없습니다. 맞는. 좋아, 포핸드. 약간의 거품이 나오고 있습니다. 예, 하지만 큰 것은 아닙니다. 네, 별거 아니에요. 좋아, 그러니 그걸 참아라. 이것은 매우 부서지기 쉬운 아트리움입니다. 그것은 매우 부서지기 쉬운 마음입니다. 그래서 우리가 집게로 잡는 모든 곳에서 피가 나고 있습니다. 그래서 저는 약속된 수리 스티치를 몇 바늘 꿰매고 있습니다. 그것을 가져가세요. 다윗? 자, 심장 기능은 어떤가요? 보통. 그리고 대동맥 판막은 어떻습니까? PBL이 없습니다. 자, 이제 IVC 캐뉼라를 주겠습니다. 이제 긴급하게 바이패스가 필요하다면 이것을 다시 사용하지 않을 것 같지만 만일을 대비하여 여전히 올가미를 유지합시다. 좋아, 칼. 그 실크를 잡으세요. 좋아, 태그를 주면 처리할 수 있습니다. 자, 좋아, 복잡성을 줄일 시간입니다. 자, 프로타민 복용량은 얼마입니까? 프로타민 용량은 70입니다. 그래. 세븐 제로? 예. 그리고 나는 정맥을 가져갈 수 있습니다. 네. 그래. 좋아, 이제 데이비드, 이걸 분리하려면 네가 그 뚱뚱한 부분을 다시 참아줘야 할 거야. 지금 정맥에서 300을 섭취하십시오. 좋아, 잠깐 혈압을 그대로 유지해 주세요. 좋습니다. 그것이 있는 곳을 떠납니다. 집게로 그걸 떼어내세요. 서약을 잡으십시오. 집게를 주세요. 당신은 서약을 가지고 있습니다. 아, 그래, 뚱뚱한 것을 참아야 해, 미안해. 고통스럽습니다. 네. 좋다. 이제 내가 볼 수 있도록 그 서약을 다시 옮깁니다. 아니, 아니, 서약을 현 위로 옮기고 끈을 풀어라. 네, 좋아요. 자, 이제 당신은 이것을 당신의 자유로운 손 중 하나로 가져갈 것입니다. 알았어요? 그래. 그래. 좋아, 꺼내세요. 좋아, 프로타민을 먹을 준비가 됐어. 좋아요, 테스트 용량이 들어가고 있습니다. 좋아, 내 빨판은 꺼졌어. 분기, 분기, 분기, 분기, 제발. 무거운 가위가 필요합니다. 잠깐만 기다리세요. 우리가 어디에서 안정되는지 확인해 봅시다. 좋아, 집게, 제발. 집게. QRS로 뭔가 바뀌었습니다. 심장 기능은 괜찮습니까? 예. 좋아, 스펀지. 50%로 가고 있습니다. 시작해요, 시작했어요... 좋아, 안젤라와 콘비사르 박사와 이야기하고... 하트는 어떤가요? 좋아 보입니다. 그래. 나에게는 비어 보이는 것이 보입니다. 네, 그러니 마음에 약간의 볼륨을 넣으세요. 오고, 볼륨을 넣습니다. V 페이스를 시도하십시오. V 페이싱. V 페이싱으로 혈압을 손상시키지 않도록 하세요. 그냥 더 예뻐요. 그래 좋아. 좋아, 이제 머리를 조금 다시 올리셨으면 좋겠어. 머리가 다시 올라옵니다. 얼마나 남았나요? 600개가 있어요... 좋아, 압박기를 물러나시겠습니까? 우리는 어디에 있는데, 세 명? 3. -3. 제가 시작해 주시겠습니까? 잠깐만 주세요. 그래서 제가 이런 흡입에 대해 좋아하는 점은 여기에 가청 피드백이 있다는 것입니다. 슬러피처럼 들리는 것 같나요? 그것은 거기에 피가 있다는 것을 의미합니다. 그리고 프로타민은 어디에 있습니까? 거의 절반입니다. 그래서 그들이 여전히 피를 흘리고 있는지 확인하기 위해 볼 필요가 없습니다. 이 티슈로는 다른 일을 할 수 없습니다. 그래서 출혈을 멈춰야 합니다. 좋아, 칼이 필요해. 그리고 이 대동맥을 고치기 위해 4-0 큰 바늘을 사용하겠습니다. 볼륨은 얼마나 남았습니까? 그게 전부입니다. 좋아, 데이비드, 내가 이걸 준비할 때 그 캐뉼라를 지지해 주시겠어요? 그래. 그래. 좋아, 캐뉼라를 가져갈게. 캐뉼라가 있습니다. 넥타이를 준비하세요. 이제 대동맥에서 캐뉼라를 제거하겠습니다. 혈압을 조금 낮추도록 노력합시다, 데이비드, 페이싱을 멈추고 그것이 무엇을 하는지 보거나 RT를 조금 더 해보세요. 좋아, 알았어. 좋아, 준비됐어? 하나 둘 셋. 좋아, 레드 라인은 나왔다. 손가락이 구멍에 바로 남아 있습니다. 좋아, 그게 전부야. 언제 다시 올라올 수 있는지 알려주세요. 네. 그리고 가능하다면 손가락을 거기에 넣고 싶습니다. 좋아, 손가락을 뺄 수 있습니다. 이제 넥타이만 하면 됩니다. 좋아, 이제 혈압으로 원하는 것은 무엇이든 할 수 있습니다. 다시 올라옵니다. 그리고 당신은 여전히 프로타민의 절반입니다. 네, 끝내라고 부탁하기 전에 대동맥만 봐야 합니다. 당신이 알고 있는지 확인하십시오. 이 환자에게서 아무것도 보기가 매우 어렵습니다. 스티치 서약을 부탁드립니다. 집게. 좋아, 거기에 있는 것을 잘라낼 수 있습니다. 가위를 주세요. 좋아, 프로타민을 끝낼 수 있습니다. 프로타민을 마무리합니다. 좋아, IVC를 고치기 위해 4-0 빅 니들 백핸드가 필요할 가능성이 큽니다. 그것이 마지막 수리 스티치가 되기를 바랍니다. 이제 혈압은 어떻습니까? 좋아요. 혈압이 조금 나빠질 수 있는 이 IVC를 봐야 할 것 같아요. 그래서 이것을 위해 David에게 폐기 흡입을 줄 수 있습니까? 그것을 나에게 부드럽게 보여주세요. 이 마음을 기억하십시오. 좋아, 꽤 합리적으로 보입니다. 좋아, 가위를 주세요. 데이비드에게 스펀지를 주시겠어요? 네. 자, 이제 오른손에 스펀지를 들고 왼손에 흡입을 하고 혈압을 낮추더라도 저를 위해 정말 잘 드러내셨으면 합니다. 두 번째로 이걸 먹어도 될까요? 네. 좋아, 당신은 더 낮아야 합니다. 응? 네. 우리는 심장을 조금 밀어붙일 것입니다. 멋지고 쉬운, 데이비드. 이 심장에 손가락을 넣고 싶지 않죠? 네, 좋아요. 조금 더 뒤로 물러나십시오. 이 구멍을 고칠 수 있어야 합니다. 좋아, 긴장을 풀어라. 손을 떼지 마세요. 그녀가 회복되도록 놔두세요. 좋아, 다시 폭로해. 좋아, 긴장을 풀어라. 이것을 가져다가 무료 서약에 로드하십시오. 지금 당장은 다시는 그런 일을 하지 않을 것입니다. 끝났나요? 글쎄, 묶어야겠지만... 그래, 그래, 넌 잘해. 당신은 가도 돼요. 좋아, 조금만 말해, 데이비드. 지난번보다 적게 서약이 내려가고 거기에 흡입이 있는 것을 볼 수 있습니다. 좋아, 마른 스펀지가 필요해. 노출을 변경하지 마십시오. 가위. 스펀지. 좋아, 나와. 대.

제23장

좋아, 우리는 마음에서 벗어났다. 무엇? 대동맥 캐뉼라. 예, 대동맥 캐뉼라를 통과시키십시오. 그래. 프로타민이 다 들어왔죠? 네 선생님. 그래. 당신은 이것을 위해 필요합니다... 폐기 흡입을 제발 가져갈게요. 저에게 SurgiFlo를 구하고 Surgicel을 사용할 수 있습니까? 좋아, 이걸 검사해 봅시다. 내가 하나를 놓쳤나요? 예. 좋아, 데이비드에게 두 개의 루프를 주세요. 그래. 그리고 소작을 해줄게요. 당신을 위한 루프. 소작을 당기지 않도록 소작을 조금 느슨하게 해줄 수 있나요? 감사합니다. 네, 정말 많다는 걸 알아요. 법 109... 대단해요, 감사합니다. 자, 상단을 살펴보겠습니다. 그래. 흡입 부탁드립니다. 반코 페이스트를 만들어 주시면 됩니다. 네, 우리는 확실히 진합니다. 오른손에 소매를 넣을 수 있습니까? 감사합니다. 오른팔 부탁드려요? 내 말 들었어, 미셸? 저게 뭐죠? 소매를 가져도 될까요? 기분이 좋았어요. 좋아, 이제 작은 살포기를 가져갈게요. 좋아, 그녀는 당신의 소매를 가지고 있습니다, 데이비드. 스펀지를 한 번 더 가져갈게요. 데이비드, 물총을 뿜어서 이식편이 바로 거기서 피가 나는지 확인할 수 있나요? 네, 그래요. 좋아, 4-0 서약된 백핸드가 필요합니다. 이걸 먼저 고치고 싶어요. 응? 호흡을 멈추고 싶습니까, 아니면 숨을 줄이고 싶습니까? 아니요, 당신이 빛이기 때문에 거기를 들여다보세요. 좋아, 무료 서약. 데이비드, 서약서에 바늘을 더 넓게 넣어 서약서의 표면적이 더 넓어질 수 있습니까? 잘 했어요. 이것이 이런 대동맥의 문제입니다. 당신이 넣는 모든 수리 스티치는 잠재적인 출혈의 원인입니다. 차라리 그 수리 스티치를 근위부에 전혀 넣고 싶지 않지만... 스티치를 잘라주세요. 좋은 점은 혈액이 확실히 응고되고 있기 때문에 응고병증을 탓할 수 없다는 것입니다. 일단 멈추면 흐름 밀봉을 할 것입니다. 자, 그럼 또 다른 4-0 큰 바늘이 약속될 것입니다. 내 잘못이야. 그래. 좋아, 이걸 무료로 약속해주세요. 좋아, 가위를 주세요. FloSeal과 스펀지를 David에게 주었습니다. 좋아, 스펀지를 가져 오자. 좋습니다. 뭔가를 찾아서 고쳤으니 그게 전부였으면 좋겠어요. 하지만 우리는 지켜볼 것입니다. 루프를 주시거나 데이비드에게 루프를 줄 수 있나요? 모든 것이 꽤 좋아 보입니다. 예. 그래. Surgicel이 있나요? 그 바늘을 한 바늘 더 꿰매야 할 것 같아요. 그래. 아시다시피 이 바늘은 관상동맥동이 아닌 부위이기 때문에 안전합니다. 예. 내 말은 해를 끼칠 수 없다는 점에서 안전하지는 않지만 대동맥 판막과 관상동맥이 거기에 가깝지 않다는 점에서 안전하다는 것입니다. 좋아, 그냥 가위를 줄 수 있니? 더 좋아 보이지 않나요? 좋아, 나는 그 SurgiFlo와 전체 길이의 Surgicel을 가져갈 것입니다. 완벽하지는 않지만 나는 이것을 빨아들이지 않습니다. 좋아요, 그리고 그 Surgicel. 그리고 다음은 스펀지입니다. 혈역학은 괜찮았어요, 얘들아? 네. 거의 끝났습니다. 괜찮아. 이전에 밀어붙였던 것이 무엇이든 CBP를 떨어뜨리거나 뛰어넘었지만 압력 변화는 없습니다. 네, 아니요, 저는 지금 열심히 밀어붙이고 있습니다. 어디에 있다고 생각하십니까, 아니면 무엇을 보고 있습니까? 근위 문합입니다. 조금... 아, 하지만 대동맥에 있습니다. 그것은 ... 관상 동맥 근처는 아니지만 조직이 너무 얇아서 고치기가 조금 까다로운 곳에 있을 뿐입니다. 내가 넣은 모든 수리 스티치는 큰 문제를 일으킬 위험이 있습니다. 내 말은, 더 이상 수리 바늘을 꿰매고 싶지 않기 때문에 필요하다면 그녀를 열어두고 포장할 수 있는 임계값이 매우 낮은 상황입니다. 아, 그건 바늘이 대동맥 문합에 있거나 정맥 캐뉼라 어딘가에 닫힌 것 같은가요? 아니, 아니, 아니, 대동맥. 그래. 이것도 조금 흘러나오고 있습니다. SurgiFlo가 조금 더 있나요? David는 바로 그 물건에 약간의 SurgiFlow를 뿜어냈습니다. 아직 코그나 혈소판이 돌아왔나요? 어서, 폭파하세요. 그래. 섬유질을 좀 사주실 수 있나요? 응고가 일어나기만 하면 됩니다. 자, 흉관을 몇 개 삽입하고 먼저 직선 튜브를 가져가자. 아직도 여기 있습니다. 좋아, 그 섬유질 한 조각 부탁드립니다. 네. 집게. 좋아, 나는 떠났다. 좋아, 그래서 스펀지 하나를 가져갈 것입니다. 가슴에 넣을 거야. 전선을 조이기 전에 돌려드리겠습니다. 그것은 우리에게 몇 분 더 많은 보안을 제공할 것입니다. 좋아, 무릎 패드를 가져갈게. 그리고 ET 튜브 빨판을 그 튜브 중앙에 넣었으면 좋겠어요. 좋아, 우리는 닫을 것이다. 시원하다. 그리고 이런 것들로 이 구멍을 메워야 합니다.

제24장

좋아, 데이비드와 나는 장갑을 갈아입을 거야. 파란색 수건 두 장을 가져가겠습니다. 좋아, 그래서 그것은 약간의 장기간의 지혈이었습니다. 나는 이 환자의 조직 질을 바탕으로 많은 바늘을 꿰맬 수 없다는 것을 알고 있었습니다. 그래서 많은 경우 우리는 짐을 꾸리고 혈액이 응고될 때까지 기다렸다가 환자가 자신의 작은 구멍 등을 치료할 때까지 기다립니다. 다행스럽게도 지금까지는 괜찮은 것 같습니다. 매우 중요한 것은 그녀가 진짜 고혈압에 걸리지 않도록 하는 것입니다. 그러니 이보다 더 높지 마십시오. 그리고 괜찮다면 데이비드 앞에 하나. 이제 우리는 흉골을 닫기 위해 스테인리스 스틸 와이어를 사용할 것입니다. McEnany로 시작하기를 원할 수도 있다고 생각합니다. 그 끝에 무슨 일이 일어났습니다. 원하는 경우 지금 약간의 PEEP를 추가할 수 있습니다. 바늘, 하나가 효과가 있습니다. 두 개는 내 손에 있습니다. 3. 4. 5. 7. 8... 그것이 폐렴을 얻는 방법입니다. 아마도 PEEP를 요청하는 데 뛰어들었을 것입니다. 조여주세요. 제가 하고 있는 일은, 아시다시피 뼈를 가로지르는 8자 모양입니다. 하나, 둘, 셋, 넷, 다섯... 예. 이전 와이어를 노출시킬 수 있습니까, 아니면 괜찮습니다. 네, 그게 다야. 좋아, 원한다면 아까 엉망으로 만든 전선을 가져갈 수 있습니다. 아니면 무엇이든. 나는 여섯 개만 사용할 것입니다. 다른 조임 장치를 제발. 하나 가질 수 있습니까? 그러니 오늘 밤 그녀의 혈압을 110 이하로 유지합시다. 좋아요, 다음에 1위 Vicryl을 가져도 될까요? 그리고 보니. 자, 그래서 제가 평소에 하는 전선을 조이기 전에 근막 봉합을 시작하겠습니다. 자, 이제 데이터를 수집하겠습니다. 우리는 거기를 살펴볼 것입니다. 좋아, 그래서 모든 것이 꽤 건조해 보입니다. 이제 DeBakey를 드려주세요. 자, 흉골 가장자리를 살펴보겠습니다. 좋아, 이 부분을 정말 잘 확인해봐... 예. 그냥 정상에서 오나요? 네, 위에서 오는 것 같고 간헐적입니다. 바로 여기 이 사이에. 아, 보이나요? 저기 아래에서 피가 나고 있나요? 지금은 전혀 피가 나지 않습니다. 좋아, 긴장을 풀면 어때? 아니요. 좋아, 잠깐만이라도 버리는 빨판이 있나요? 글쎄요, 여기 있는 이 모든 피는 그냥, 이게 흘러내리는 것 같아요. 우리가 조이면 멈춰야 합니다. 예. 자, 흉골을 닫겠습니다. 여기 하나, 두 개가 있습니다. 3. 넷, 다섯. 내가 그 스펀지를 돌려준 걸 봤죠? 네, 알겠습니다. 좋아, 와이어 커터 제발. 좋아요, 그리고 통통한 제발. 내가 이 일을 하는 동안 베타딘을 시작할 수 있습니다. 좋아, 지금 갑상선종 같은 걸 얻을 수도 있어요. 갑상선종, 제발. 좋아요, 거절하세요. 그리고 항생제를 주세요. 그리고 항생제 관개도 부탁합니다. 비크릴이 데이비드에게 제발. 흉벽의 근막부터 시작하여 연조직을 층별로 닫고 보니를 가져갈 것입니다. 그래서 이 후에 여기에서 폐쇄를 진행할 수 있습니까? 그렇게 생각해요. 이 흉관을 출혈 와트에 연결하는 것이 빠를수록 좋습니다. 아, 그래, 난 그걸 빨아들이고 싶었어. 네, 당신은 좋습니다. 그래. 좋아요, 켈리가 당신 편에 계신가요, 블룸 박사님. 켈리? 예, 있습니다. 그래. 바로 여기 있습니다. 그래서 하나는 이쪽에, 하나는 ... 이봐. 데이비드, 피부를 닫아도 될까요? 아니요, 전혀 그렇지 않습니다. 고마워요. 가위를 주세요. 고마워요, 친구. 정말 감사합니다. 잘했어. 당신과 함께 일하게 되어 반갑습니다.

제25장

자, 이제 작전을 마쳤습니다. 아시다시피, 작전의 핵심 단계는 앞서 설명한 대로였다고 생각합니다. 조금 간단히 말해서 우리는 가슴을 열고 우회술을 하고 대동맥-이주엽 캐뉼라 삽입을 사용했습니다. 우리는 대동맥을 열었습니다. 우리는 심하게 석회화된 이첨판 대동맥 판막을 발견했습니다. 그것은 오른쪽과 왼쪽의 융합을 가지고 있었습니다. 그리고 우리는 그것을 제거했습니다. 우리는 고리를 석회질로 제거했습니다. 우리는 크기를 조정했습니다. 우리는 23mm Edwards Inspirus Resilia 판막, 생체 인공 판막을 제자리에 놓은 다음 대동맥을 교체했습니다. 아시다시피, 이 환자들에 대한 것 중 하나는 그녀가 이첨판 대동맥병증을 앓고 있다는 점에 대해 논의했지만, 누군가의 조직 품질이나 조직 특성이 어떨지 예측하는 것은 매우 어렵습니다. 이 환자는 정말 종이 얇은 대동맥과 심각한 대동맥병증을 앓고 있었는데, 아시다시피 이 대동맥이 압력의 양을 견딜 수 있다는 것은 정말 놀라운 일입니다. 그래서 약간의 기술적인 어려움이 있었습니다. 문합을 지지하기 위해 펠트 지지대를 사용했습니다. 그러나 그럼에도 불구하고 근위 문합에서 약간의 출혈이 발생하여 실제로 멈추는 데 약간의 포장과 시간이 필요했습니다. 그리고 대동맥 조직이 얼마나 얇은지를 감안할 때 이는 정말 놀라운 일이 아닙니다. 그 외에는 사건이 매우 잘 진행된 것 같아요. 아시다시피, 그녀는 폐쇄적이고 건조하며 중환자실에서 매우 안정적이며 매우 좋은 결과를 얻을 수 있기를 바랍니다.