大動脈弁と上行大動脈の複合置換術、特許卵巣孔閉鎖(PFO)閉鎖

第1章

こんにちは、ジョーダン・ブルームと申します。私はマサチューセッツ州ボストンのマサチューセッツ総合病院で成人先天性心疾患の外科部長を務めています。本日はご参加いただきありがとうございます。今日は、2尖大動脈弁を持って生まれた61歳の女性がいます。二尖大動脈弁は先天性異常で、人口の約2%に影響を及ぼします。正常大動脈弁には3枚の小葉があります。大動脈弁に2つの小葉がある場合、一般的には狭窄、狭窄、逆流の拡張によって引き起こされる大動脈弁不全と関連しています。二尖大動脈弁患者に共通するもう一つの関連性は、大動脈の拡張、特に上行大動脈です。つまり、今日の患者は二尖大動脈弁狭窄症です。狭窄は重度で、二尖弁は非常に石灰化しています。今日弁を見ると、とても厚くて石灰化しているように見えますし、大動脈からカルシウムを全部取り出すのに時間がかかるでしょう。大動脈も開いています。先ほども言いましたが、彼女はそれに伴う大動脈症があり、手術時にそれを置き換える必要があります。この患者についてもう一つ興味深いのは、卵胞孔が開いていることです。それは心臓の左右心房の間に小さな穴が開いています。そしてこれもまた、誰もが胎内で持っていることですが、ほとんどの人は最初の呼吸や生後数週間のうちに近づいています。心臓の中に穴がある特定の患者さんの心臓手術を行う際は、手術時にその穴を閉じる予定で、今日それを計画しています。患者は手術室に運ばれ、仰向けに手術台に置かれます。麻酔が誘発され、患者は挿管されます。その後、モニタリングラインを設置し、皮膚を無菌的に準備しながら、中間線の皮膚切開を行った後、振動式のノコギリによる正中胸骨切開術を行います。胸骨を開けたら、完全なヘパリン化を確立し、心肺装置が入るのに十分な血液を薄めて心膜を開ける作業を行います。心膜を開くと、心臓と大動脈が露出し、心膜を皮膚の縁に結びつけて吊るします。これにより心膜ウェルが形成されます。この手術の次のステップはカニュレーションを達成することです。この患者さんには循環停止を使いたくないので、大動脈をできるだけ遠くにカニューレで固定し、クランプで一部を置き換える必要があります。そのため、非常に遠位的な大動脈弓カニュレーションを助ける特別なカニューレを使います。そして右心房をカニューレーションする代わりに、バイカバリでカニューレをします。つまり、上静脈と下大静脈の両方を別々にカニューレするということです。そして、右心房を開けたいならそれが必要です。私は彼女のPFOを閉じるためにそれをします。カニューレを装着したら、心肺バイパスを確立し、心臓を排出します。その時点で換気を止めることができ、左心室にベントを入れ、SVCとIVCカニューレの周りにスネアを設置するなどの後付け作業を進めます。繰り返しますが、これらはすべて私が行う特定の手術を円滑にするためのものです。心臓を止める準備ができたら、上行大動脈にクロスクランプを当て、心麻痺を直接大動脈に注入して電気機械的停止を実現します。次のステップは大動脈の切断と大動脈弁の検査です。非常に石灰化した二尖大動脈弁にリーフレット融合があり、手術室で実演します。その後、鋭い解離と鈍い解離を組み合わせて大動脈弁を除去し、その小さなカルシウムのかけらが患者の左心室に入らないように細心の注意を払います。その後、環状のバルブのサイズを測り、交換するバルブを選びます。この患者は生物学的弁を選びました。もう一つの代替案は機械式弁でしたが、やはり生物学的弁を選びました。これは牛の組織でできた弁です。その後、弁が以前あった大動脈の環状部分の周囲に縫合糸を置き、人工綴りの縫いリングを通してすべての結び目を結びます。これで大動脈弁置換術は終了します。その後、彼女の上行大動脈の置換手術に進みます。これはシノチューブル接合部の約2〜3ミリ上方まで行い、4-0プロリーン縫合糸を使って吻合を縫合します。また、大動脈の性質によっては外部のフェルトサポートを使うこともあります。大動脈置換術の最終段階は、クランプをつけた状態でダクロン移植片を大動脈に縫い付ける遠位吻合術の完了です。この手術の最終段階は患者のPFOを閉じることです。そのために右心房切開を行い、内心房中隔の穴をおそらく一針だけ縫います。最後に右アトリウムを閉じ、脱空操作の後にクロスクランプを外します。温かい血液が心肺機械から冠動脈に流れ込み、心臓はほぼ即座に鼓動を始めると予想されます。この時点で、再灌流と再温の期間が訪れます。その後、換気を始め、心臓に血液を満たし、一連の空気除去動作を行い、最終的に心肺バイパスから分離します。心肺バイパス手術から分離した後、患者は部分的に脱管され、ヘパリンを逆転させ血液を再び濃くする薬であるプロタミン硫酸塩を投与します。適切な止血後、すべてのカニュレーション部位をオーバーソールし、止血が達成されます。縦隔に胸腔ドレーンを挿入し、右心室と右心房の両方に仮設のペースピングワイヤーを設置します。胸骨はステンレス製のワイヤーで閉じられます。胸骨閉鎖後、皮膚と軟部組織にベタジンで洗浄し、その後抗菌生理食塩水を投与して層状に閉じます。乾燥した滅菌ドレッシングが胸に敷かれ、患者は心臓センターの集中治療室に搬送されますが、状態は安定していることが期待されます。

第2章

よし、切開。まずは正中線の皮膚切開から始めます。心臓手術を行う際には、皮膚と軟部組織の真ん中を切り離し、胸骨の中央まで深く切開することが非常に重要です。それは通常、筋の薄い平面です。皮膚の切開を比較的小さくしようと考えると、誰も切開の高さは気にしませんが、人はその高さを気にします。なので、改めて、私は分析しています。胸骨の剣突起の上、ここにある白線を開けています。小さなヘルニアを作り、その後筋膜の線維の交差部まで焼灼していきます。リラックスしてください。ここがこのポイントです。そしてそれはいつも中間にあります。謎の血管を探している。今日は彼女のために少し小さな切開を試みています。だからデイビッドがこのリチャードソン型クランプ、マクエナニーと呼ぶのを手伝ってくれるんだ。さあ、やってみて、カメラを遮らないように気をつけて。ちょっと気をつけておかないといけないけど、君はうまくやってるよ。テントで張って、皮膚にボタン穴を留めないように。よし、デイビッド、もっと引け。今は胸骨切欠を露出しているだけで、カメラでは見えません。目で見えないからです。よし、曲がったスナップを2本お願いします。またしても、真ん中の真ん中です。

第3章

完ぺきですね。よし、俺たちのラインはいいな。よし、換気を止められる。換気が止まっている。そのため、胸膜腔に誤って入る可能性を減らすために胸骨切開術を行う際に換気を止めます。よし、換気していいよ。換気。よし、2回回る。

第4章

これから胸骨の後方テーブル全体を焼灼し、前方は出血している部分だけを焼灼します。これは胸骨の血管脱出の可能性を改善または減少させるために行われます。ヘパリンを全量投与してください。全量のヘパリン。25,000ユニットあります。ミランダ医師が患者の右側胸骨縁を焼灼します。骨髄自体を焼灼するわけではありません。骨髄が多発する場合は、骨髄の縁に植える薬剤がありますが、私は手術の最初よりも最後に行うのが好きです。よし、今日ある青か緑のタオルを2枚もらおう。

第5章

これはモリスリトラクターで、胸骨の縁を広げて開き、ゆっくりと徐々に開きます。大丈夫です。鉗子をお願いします。ここで見られるのは、左肺と右肺を含む胸膜腔で、その間を解剖します。今、心膜を露出しています。ちょっと出て!ちょっと聞いて。今、胸腺を露出させています。胸腺の下には無名静脈があります。これは大きな青い構造で、ここでは触れたくありません。そうですね。あそこだ。ええいいです。胸腺から小さな静脈枝がこの無名静脈に流れ込むことが多いので、焼灼または切断する必要があります。ここで中間線を見つけて、エッジを掴んでください。あれは中線のようですね。正直、正中線かどうかはわかりません。もっと良いはずだ。今から心膜を開きます。よし、彼女が胸骨が開いていることに慣れた今、もう一度か二回クランクをやろう。大丈夫です。今、反射部の心膜を開けて大動脈を露出させています。そしてデイビッド、そう、完璧だ。そしてミランダ医師が大動脈を自分の方に引き戻し、もう一つの心膜の縁を露出させます。それを切る予定です。よし、素晴らしい。では心膜懸垂縫合をお願いします。ここで話し合った心膜クレードルを作る部分です。はい、もう一針縫ってください。2針目は右心房付属肢の高さに縫い付けます。いいね。その少しの脂肪を鉗子で収められるか見てみましょう。もう一度心膜のバックハンドをお願いします。さて、解剖学的状況はこうです。これが動脈瘤だ。ここが上行大動脈の大部分です。ここでかなり絞り込まれます。それでは次は焼灼をお願いします。あそこを見てみましょう。あそこには暗い血がついている。デイビッド、あそこに血管が滲んでるか見てみてくれる?こっちだ。じゃあシュニットを一つください。シュニット。

第6章

大動脈を置換する時以外は、こうしたことはあまりしたくありません。焼灼をお願いします。だから。。。さて、そこに無名動脈がある。大丈夫です。ああ、動脈だ。そうですね。あそこにカニューレを通すつもりだ。今から大動脈を調べます。そこが柔らかいか確認します。柔らかいです。大丈夫です。今から財布の紐をそこに差し込むよ。見せてみるよ。他の角度からは見えにくいからね。大丈夫です。収縮期血圧102。少しだけ下に引っ張ってください。よし。大動脈弓に部分厚みのパース紐をつけるつもりです。大動脈でリラックスして。これを捕まえよう。じゃあ、これをもう一つもらうよ。よし、デイビッド、その大動脈を下ろしてくれないか?私たちはいつも最初のデザインを強化するために2つ目を置きます。これは、アーチのレベルにある上行大動脈の中に挿入するカニューレです。わかりました、11枚のナイフをお願いします。血圧は92/45で良好です。だから。。。吐き戻しは多かったですか?患者体温400で上昇中。400?400人で、まだ増え続けています。アニュラスは23です。わかりました、カニューレを持っていってもらえますか?鉗子をお願いします。大丈夫です。この子はイントロデューサーが付いているので、ピンセットは必要ないので、体がたっぷりあります。バカ、俺が持ってる。デイビッド、じっとしてて。二尖弁のようです。ありがとうございます。ACPは438点から外れています。じゃあ、手を少しだけ後ろに引いて。438。438、濃度は420。すごい。はい、ハサミをお願いします。よし、デイビッド、ゆっくりシュニットを離して。大動脈を元の位置に戻します。これがある。よし。よし、ここからはチューブクランプを取る。よし、バケツ。よし、ポンプを動かして。ポンプをポンプで動かしている。オフ。オフ。これも空気を抜くことで、大動脈カニューレ内に気泡が入らないようにします。よし、ラインを試してみて。よし、ラインをテストする。それと一針お願いします。これを少し横に置いて、邪魔にならないようにします。プロリーンを切ってほしいのか、それとも切らないのか?いいえ結構です。鉗子を二人とも。

第7章

今日、SVCカニューレを右心房付属部に通します。ただ、解剖学的な見た目を見たいだけです。だから、デイビッド、心臓の脂肪を取って、ちょっと押さえてくれないか。右の心房付属肢用の財布紐をお願いします。なぜなら、動脈瘤のせいで、すべてが大きくずれているからです。いや、大きい針だ。ですので、SVCを直接カニューレするなら、それを使います。今日は右心房付属肢を通して通します。それを見て下さい。だから、先ほど破ったのは、どこで触手を掴むべきかというルールで、必ず財布の紐の中に入れておくべきだということです。では、ここで見てみましょう。よし、これを返してくれ。オレンジにしてもいい?さあ、今あるものは落ち着け。だからデイビッド、君にしてほしいのは、この大動脈を自分の方に持ってくることだよ、いいか?中を見せてくれ。もっと君の方に。わかった、もう一度縫うよ。これを左手に持って。それを含めるべきでしょうか?んん。はい、もし必要になった場合に心臓を痛めずに直せるように十分なスペースがあるか確認したいだけです。あのAVの溝に入って行くとトラブルになるぞ。私たちはうまくやっています。非常に脆い心房組織です。よし、これを捕まえよう、お願い。さて、今何が見えるか見てみましょう。サティンスキーのクランプ持ってる?そうですね。デイビッド、もう一度その脂肪を掴んでみて。鉗子をお願いします。よし。わかった、ハサミをもらうよ。それと、SVCカニューレの先端にチューブクランプをつけていただけますか?今、右心房付属肢の先端を切断しています。そして君は...いいえ。ええいいです。これ、私がもらうよ。24歳。わかった。よし、デイビッド、鉗子で向かいの方を掴んで。よし。そのクランプを外してもらえますか?あれじゃない。サティンスキーだよ、そう。ただ開けてみて。うん、外してる。よし、じゃあ財布の紐に乗ってきて。脱がせようか?はい、外していいですよ。よし、脱ぐよ。財布の紐をしっかり締めて、血が出ないようにして。では、これを上大静脈に誘導します。ええと、それは動かないな。さあ行こう。よし、それをだいたい10分くらいに進めたい。だから財布の紐に降りてきて。よし、いつも先端を先端に当てて。そうしないでください。そうですね。よし、しっかり締めて。そうですね。よし、デイビッドにネクタイを渡してくれ。上大静脈カニューレを固定しているところです。そうですね。ハサミをください。よし、静脈ラインを設置しよう。大丈夫です。私が普段やっているのは、これらのコネクターをカニューレ自体に取り付けるだけです。よし、静脈の包帯を始めていいよ。よし、静脈を包帯で包帯を巻く。だから大きな針で、バックハンドで、ダブルロードでIVCに何かを取るつもりだ。よし、チェックリストだ。ACTの結果は438でした。動脈ラインは接続済みです。指示確認済み、私たちはパルサタイル(発電)です。静脈管が接続されています。方向は確認済み。ガスの流れは作動し、警報が作動します。プロジェクトのチェックリストは完了しました。もう続ける準備はできています。よし、バイパスに行け。SVCカニューレは1つだけです。掃除機で掃除機をかけて。完全な流量は得られません。よし、バイパスに入る。掃除機をかける。すごい。よし、今から下大静脈にバッグ紐を巻く。ISOを1に上げています。ネオを起動させてる、デイビッド。タック。今は3リットル、指数は1/8です。降りられる?それともダメ?いや、ただ...ああ、一つしかないんだ。みんな落ち着いて。ちょっと待って。はい、これを罠にかけてください。そしてVOは100でオンです。IVCカニューレの準備はできてる?よし、11番ナイフだ。さあ、財布の紐に降りてくれ。デイビッドと結びついています。これも先ほど述べたバイカバルカニュレーションです。苦労せずにできるだけ低くしてください。ハサミ。

第8章

もう換気はやめていいよ。換気を止めています。よし、デイビッド、右上肺静脈を露出させてくれ。右手にセルセーバー、左手にあれを。これは4-0の小さな針で、バックハンドです。さて、この穴の奥深くに右上肺静脈があります。鉗子でハイライトしています。こうして左心房や左心室、好きな場所にベントを入れるのです。なので、またそのヴェルにこの財布紐のステッチを入れます。冷やし始めても大丈夫ですか?はい。大丈夫です。。。さあ、露出はやめろ、デイビッド。そうですね。よし、露出を取り戻す。換気口を見せてください。よし、心臓に少し音量を残しておいて。11番ナイフ。よし、音量を下げろ。音量が出てきてる。チューブクランプ。露出を緩めましょう。財布の紐に降りてきて。黄色い通気口をお願いします。全部の下に置きたいの?そうですね。黄色はLVベントです。大丈夫です。つけて。黄色が点灯。いや、いや。そうです。よし、順調に進んでいる。

第9章

今やるべきことは、空腔の周りに罠を仕掛けて、大動脈とPAの間の切断をすることです。血圧はとても柔らかく感じます。なぜ血圧がこんなに低いのですか?鉗子。レベルに達してRPMが下がったところですが、今は戻ってきています。よし、焼灼だ。鉗子をお願いします。ここを実際にPAを取るところを取ってください。さあ、自分の方に引っ張ってください。よし、ここを掴んで。大動脈と肺動脈を分離しています。よし、もっと強く掴んで、もっと自分の方に引き寄せて。よし。今すぐ大動脈をこちらに引き寄せてください。いいね、それはいいね。ここの下に見せて。じゃあ、セムクランプ持ってる?そうですね。落ち着け、デイビッド。そうですね。鉗子をお願いします。大丈夫です。

第10章

大丈夫です。SVCを露出させてください。時にはこれを引っ張るだけで、そうなるんだ。これだけ引っ張ってみて、デイビッド。よし、焼灼だ。繰り返しますが、SVCカニューレはここにあるので、指でやってみて、もう少しよく見たいから。RPAの真上が一般的に最も安全な場所です。大丈夫です。直角クランプはありますか?クランプみたいな感じ?はい、今は一つ持っています。そうですね。これもまたアンボテープになる。これは私たちが捕まえるものだ。大丈夫です。リラックスしていいよ、デイビッド。天井の方に罠をかける。反対側に向けて。さあ行こう。よし、引け。うん、ケリー、お願い。ちょっとテストしてみたので、静脈リターンに変化があれば教えてください。大丈夫です。また連絡します。よし、SVCは捕まった。何か変化は?少し負けているのは、確かに。はい、私たちは多くを失っています。SVC用のもう一本のタイと鉗子が必要です。よし、デイビッド、落ち着いて...よし、もう一度下ろしてくれ。結ぶ前に、静脈回流はまだ大丈夫ですか?はい。ちょっと確認してくる。今はどうですか?音量が少し落ちています。うん、あそこはずっと上の方だよ。これは明らかにアジゴより上なので、なぜ体積が減っているのか理解できません。了解致しました。どんなもんだい。それでも音量は落ちています。さて、ピーター、どれくらいのボリューム?おそらく10秒ごとに100回くらいです。そしてまだ進行中ですか?はい。それが理解できません。ボリュームを少し増やしてみます。はい、スネアテストをしているので、PFOを閉じようとすると音量に問題はありません。大丈夫です。SVCをスネラで下げると少し音量が落ちるのがわかりません。そういうことだ。そして今はこの罠を取り戻そう。よし、次は下腔内腔を罠にかける。そのために鉗子とハサミが必要です。どうかダビッドに吸盤を渡してください。よし、斜静脈洞を開けよう。はい、Cell Saverをおすすめします。うん、出てきて。あの痰が原因です。じゃあ、セムは持ってるの?そうですね。ご覧の通り、そこに肺静脈があります。ミシェル、毛布をあげようか?彼女はとても深みがあるので、少し難しいです。大丈夫です。よし、アンボテープだ。デイビッド、それは両手持ちの動きだ。何もしていない相手を手放すんだ。アンボテープの端をピンセットで掴み、手で糸をつかんできつく締めます。大丈夫です。アンボテープの端を掴んで。タイトにして、ポイントを回してください。さあ行こう。大丈夫です。これは幅の違うアンボテープで、2つの異なる幅があるのは珍しいです。他の二つはこれより幅広でした。よし、IVCのテストスネアをやってみるよ。もし静脈逆流に変化があったら教えてください。わかった、そうするよ。罠にかかった。変化はありません。いいですね。

第11章

よし、何を使うか分かるか、先生?今日は14ゲージのアンギオカテーテルを使って心臓を停止させます。人工呼吸器を入れる予定はありません。プレッジを流してくれないか?大丈夫です。オレンジの針をもらうよ。この血管カテーテルを直接上行大動脈に挿入します。そして、それを使って心麻痺を投与する予定です。よし、外して。外して。滴り。滴りだ。そして、外して。外して。わかった。バイパスは満足していますか?はい、幸せです。わかった、クロスクランプを貸してくれ。前回のケースについてのコメントから、このケースがかなり絞り込まれるのがわかります。よし、流れを止めろ。流れが下がってきている。流量が減っている。よし、クランプはかけた、戻れ。前行列を用意してください。ありがとうございます。流量が戻り、順行分娩をしています。そして14ゲージの血管造影を受けている。14号血管造影で。今、冷たい心震動の溶液を根に投与しています。これにより冠動脈が増え、心臓が止まります。今は400のペースで流れています。血圧は210。よし、青いタオルをもらえる?それで、残りはいくらだった?350。よし、いいね。次に大動脈を切断し、大動脈弁を検査します。首なしの吸盤が必要だ。

第12章

いくら入ってる?900。じゃあユリをもらうよ。パトリックは?ああ、やあミシェル。室温を2度下げてくれませんか?はいできます。ありがとうございます。それは1リットルだ。はい、外して。鉗子をお願いします。よし、これを受け取れ。再び、大動脈を切断しました。ご覧の通り、これは紙のように薄い大動脈で、二尖牙患者に非常に典型的なものです。これは非常に明確な大動脈症です。大丈夫だよ、デイビッド。LVベントがあるから、今は必要ないと思う。君がただ...に集中してくれた方が助かる。よし、ボービー。よし、それを離せ。よし、そうだ、そのままそこに置いておける。これはすぐに消える。

第13章

焼灼。よし、デイビッド、これを掲げよう。よし、前の事件と同じように、これも少し持っていく。俺たちはいつだってここを覗くんだ。さあ、左のメインを見せてくれ。ちょうどそこに。さて、左側のメインはそこにあります。よし、この件は大丈夫だろう。ここから大動脈を取らせてあげるよ。よし。そして繰り返しますが、私が望んでいないのは、ここにあるPAに入ることです。持ってる。よし。さあ、落ち着いて。この話題はもっと出てきて、実際に出てきています。よし、ハサミを俺に。じゃあ、これを広げてカットしよう。そうだね、まずはこれをやろう、簡単だから。よし、次はシルクの縫い目だ。さて、あの冠状動脈がどれだけ高いか見てみろ。その冠動脈は...STJの上、あるいはその上。それはほぼSTJの上に位置しています。これは動脈瘤で起こりやすいことですが、露出の方法を考えて、裂け目がそこに入ってしまうのは避けたいです。この女性のティッシュなら、あまり強く引っ張らないからね、いい?もしフェルトのシートがあれば開けられますし、私は必ずフェルトを使います。まずはハサミを。大丈夫です。これを広げて、もう一つのコミッサーを見て、右側の冠動脈を特定しようとします。ちょうどそこにありますね。これも高い。はい、これも高いです。ああ、ストリップはカットできるよ。わかった、もう一針縫うよ。そして、もしこの縫合糸が裂けたら、私は大丈夫だろうかといつも考えています。心臓発作から離れること。はい、大動脈をもっと見ます。それから、これを少し切って、そして...わかりました、もう一枚シルクをお願いします。

第14章

さて、ここでわかるのは、これは興味深いバルブだということです。融合がある。これは非冠動脈のリーフレットです、わかりましたか?そしてこれが、完全に融合した左と右のもの、シーバースタイプ1です。この冠動脈、つまり左冠動脈は完全に消えていて非常に高い位置にあります。そしてこの弁は明らかに強く石灰化しています。

第15章

じゃあ、頭を取ったやつを取って、ハサミを一組もらうよ。カモ。まずは大動脈弁を切除します。あの小さなカルシウムの塊を、いや、ヘッドレスで掴んで。鉗子をそこに突っ込まないでください。ヘッドレスには積極的に対応しましょう。心臓に何か入ってほしくない。大丈夫です。大丈夫です。よし、その首なしを見せてくれ。大丈夫です。心臓発作だ。リトラクターとか何か欲しい?もしかしたら、いつかは。今は脳卒中予防に集中してほしい。じゃあストレートバイターをください。だから今はこの小さな下垂体ロンジュールを使って、この少量のカルシウムを全部取り除いています。そして、相手に対して攻撃的でいてください。ハサミをお願いします。小さな針を開けられます。誓約者なら2-0のエシボンドです。いいね、デイビッド。乳頭筋の上にいくつかのゴミが積もっています。あそこに見える?はい。吸盤でそれを取ってから吸盤をきれいにできるか?あれに汚れてるよ。ああ、それは...ハサミだ。もう一度ハサミをもらえますか?また噛みついた。さて、これで、見てみようか?はい、これが私の鉗子が当たっている僧帽弁の前方の葉です。ですから、カルシウムを除去する際には、僧帽弁に穴を開けないように注意しなければなりません。さて、ここには壁のリトラクターが良いかもしれませんね。優しく扱ってね、だって...壁のリトラクター、あのやつ。ありがとうございます。さて、右側の冠動脈が見えますか?あまり良くありません。じゃあ...あの壁用リトラクターで何をしてほしいか。見せて。右側の冠動脈はこのすぐ下にあるのか?だから、基本的にはその上で、そのまま持っていればいいんだ、いい?よし、もう一度ハサミを見せてくれ。よし、積極的に突入して全部吐き出せ。うん、うん、いいね。破片が飛び散ってる。つまり、これらのカルシウムの破片はすべて心臓に落ちた場合、脳卒中の可能性があります。つまり、そうですね。よし。鉗子をお願いします。大丈夫です。ハサミ。ちょっと深いところだね。ちょっと深みすぎた。縫い目で直そう。じゃあ、ちょっとそのバカを見せてくれ。いやいや、いや、そうだよ。うん、もう少しだけ。はい、デイビッド。左側に沿って上へ、噛みつき、ここで冠動脈の血を吸い取ってください。この患者のBSAは何ですか?1.79。ありがとうございます。次は21ミリサイズのサイザーを試します。じゃあ壁のリトラクターを持って出てきて。人差し指を優しく回してカルシウムを感じないか確認する優しい指テストです。あるいは、過剰な量のカルシウム。そうそう。おお、ここにちょっとしたものがある。

第16章

さて、これは21です。じゃあ、23はどう?さて、それで...ああ、大動脈が裂けた。大丈夫です。それは予想していました。23は問題なく座っていればいい。よし、23のインスピリスだ。開けていいよ。またあの噛みつきをもらうよ。もう少しだけデブリードメントをします。では、少し洗浄してもらえますか?LVベントを止められますか?LVベントはオフです。もう一つ取ってください。ですので、LVベントを止めてください。血液の心室が溢れてしまいます。降りて、爆破しろ、だが空を撃つな。よし、換気口を戻して。通気がまたついてる。はい、どうぞ。念のため確認ですが、23個のインスパイリスです。そうだね。はい、おそらくただの厚い心室です。さて、大動脈弁を完全に除去しました。これから縫合します。じゃあ、バルブスナップのためこれを覆うためにもう一組タオルを張ろう。最初のステッチは、バックハンドにロードが入った緑のステッチです。デイビッドの前にもう一枚タオルを置いてくれればいいかも。それと鉗子もお願いします。壁のリトラクターをお願いします。

第17章

ですので、もし私がそのネイティブの環状の目、最初のステッチを辿ると、おそらくそれはコミッサー(連合)です。ここに置く。よし、これを持っていけ。もう首なしのカツを手に持つ必要はない。今はAVRです。そうだけど、冠状動脈からどうやって物を取り出せばいいんだ?私は通常、AVRのために冠動脈から何かを出す必要はないんです。これを靴で締めてください。靴を履いて、わかった。わかった、デイビッド、つまり...心室から大動脈まで大動脈環の周りに縫合糸をしています。そして、私は弁の外科的環状の部分をたどっていると思いますが、二尖歯の場合は少し難しいことがあります。大丈夫です。そして、ここで私が作った小さな欠陥を直します。じゃあ、3針縫ったわね。今から左副鼻腔をやるよ、デイビッド。換気口はついてるよね?あなたの。。。吐き気がついてる。大丈夫です。多くを返してくれました。いいですね。このフォアハンドのもう半分も装填してください。最後の一つは少し裂けているので、引っ張る力には本当に気をつけたいです。あなたの責任じゃありません。患者のせいだ。ただの粗悪な組織です。大丈夫です。大丈夫です。次は緑色で、靴を買うよ。大丈夫です。それで、私たちは、ここに...左派と非派の間で妥協点に達しました。よし。靴を一つもらえますか?そうですね。いいね、十分に引っ張ってる。よし。次の目が最後の目です。12番。12?はい。完ぺきですね。そのバックハンドの反対側を動かすこともできます。そして反対側を手に入れろ。大丈夫です。大丈夫だよ。大丈夫です。さて、今から冠状の二尖眼鏡環の周りに周りに縫い目を置きました。縫い目は12針あります。だから、1、2、3、4のコミッズアがあります。交配、いち、に、さん。そして交尾、いち、に。よし、これから左側のメインがどこにあるか教えてくれ。今日は左メインの方がとても高いです。だから、これからシフトしよう。だから、あそこのスナップを取ってここに取り付けてください。そうですね。つまり、交配、1、2、3です。交配、ワン、ワン、ツー、スリー、フォー。コミッサー、ワン、ツー。では、これを切り替えます。これはすべて対称性の問題です。あまり重要ではありません。よし、完璧だ。じゃあ、デイビッドにバルブを渡してくれ。これがバルブです。繰り返しますが、これは牛の心膜から作られています。そのまま持つんだ。これをとって下さい。この連合から始めますが、普段は緑色なのでちょっと戸惑っています。大丈夫です。フォアハンドをダブルロードする。さて、カメラの邪魔をしないか見てみましょう。これを自分の方に縫い付けるつもりだ。それがコンミシュールです。次のコミシュアまで3目残っています。さあ行こう。デイブ、こうやって座って話すんだ、いい?だから私は自分自身に向かっています。大丈夫です。だから。。。1。そして、そのままローテーションし続けてください。いいね、写真を撮ってみるよ。大丈夫です。さて、これが次のコミッサーです。もう一度、どこに縫い目を置こうとしているかを考えてみてください。世界一の助手になれ。それがアシスタントをする際の目標です。さて、デイビッドと私に針ホルダーを渡して。バルブを押さえてお願いします。だからあそこに吊るして。離せ、デイビッド。バルブをこのように持ってくれれば。次の交配にたどり着くまでに3目目あります。ここから始めましょう。デイビッド、それは君がやるんだ。君は...白いところに向かって突っ込むんだ。やめて、そう、その通りだよ。完璧だ。これが左冠動脈です。それは副鼻腔の最低点のすぐ下にあり、まさにあなたが求めているものです。よし、今からその二本の紐を取ってほしい。楽器を持たず、弦だけを握ってください。そう、糸を引っ張るんだ。よし。これほど繊細な大動脈なので、非常に注意が必要です。だからリラックスして。鉗子をお願いします。大丈夫です。さて、次は15番刃ナイフです。15番のブレード。鉗子。鉗子をお願いします。よし、バルブを通して見てみよう。2つ目の鉗子をお願いします。これが私たちの誓いです。だから完全に下に入っているわけではありません。まず副鼻腔に種をまくつもりです。いつもやるわけではありませんが、今日は完璧に下まで入らないのでやります。さてと。デイビッド、ちょっとそれを持っていって。よし、それを持っていけ。そう、あの白いのを買いたい。すごい。よし、それを手に取って持って。オレンジ色。短いキラーメッツは持ってる?鋭いやつらだ。大丈夫です。だからこれをもう一方の手に持って、あっちの手に持って、手袋を吹きかけて。すべての結び目を結ばなければなりませんが、バルブが完全に下がっていることを確認するために非常に注意が必要です。次はこれを結ぶよ、君が持ってるからね。よし、それをパチンと鳴らすんだ。はいどうぞ。あの大動脈はとても薄い。すごいよ。今日は退屈だな。先にくれた長いのをください。あなたが握っているものにスナップをつけましょう。これから自分自身に向き合います。繰り返しますが、私たちは常にデータを収集しています。副鼻腔に血液がたまると、大規模な包膜外漏出の可能性は低いと考えます。それが診断的なものではありませんが、私が気づく点です。目安として言うと、デイビッド、誰であろうと、どんなレベルでも、結び目を自分の目で見ない限り、絶対にこの縫い目を切ってはいけないんだ、いい?それはその縫い目が結ばれたかどうかの最終確認のステップです。結ぶのを見てたかどうかは気にしない。その結び目を見たいんだ。そして自分も同じ基準を守れば、AVRの結び目がほどけることは決してありません。はいどうぞ。今のところどうなっているか見てみろ?かなりいいです。よし、この円を回り続けよう。さあ行こう。ええいいです。心臓は大丈夫だよ。よし、あと2つ同点だ。フェルトは準備できた?これをとって下さい。はい。ハサミをください。焼灼をお願いします。はい、ドロップは白いです。デイビッド、この脂肪を掴んで。焼灼と鉗子を。

第18章

俺が持ってる脂肪を掴んで。さて、これを少しだけ発展させて、吻合を補強したいと思います。これを変えてもらえますか?うん、先端を変えようか?いいえ。大丈夫です。よし、白く塗って。白が出る。はい、これはいいですね。はい、鉗子を。もう一つ鉗子を取ってください。これは吻合部であり、非常に薄いため、完璧に示さなければなりません。大動脈が本当に悪いんです。まだサイズは決めてない。ヨルダン。あれは23の移植片でした。見せてくれますが、それは23バルブでした。23歳、そうだ。わかりました、28グラフトをお願いします。28ストレート、サイドブランチなし。プレッジできるか試してみるよ。よし、手持ちの心麻痺カニューレを貸してくれ。45から始めましょう。45。で、プレジアはどこ?ちょうどそこに。よし、プレジを流せ。大丈夫です。そして私はその壺を流している。よし、外して。外して。よし、左のメインに渡してくれ。大丈夫です。さあ、出てきて。左メインを下ろす。まだ上がってる。降ろす、今250。圧力は120です。すぐに。それで200人だ。よし、降りろ。降りろ。よし、これをまた縫い終えたら心臓麻痺を投与するからね、いい?わあ。これらは長さの半分にもならなくてもいい。ねえ、23サイズとペンを見せてくれ。大丈夫です。そこだよ、デイビッド。よし、4-0のスモールニードルバックハンドで先端に釘付け。さて、これをよく見ないといけない。大丈夫です。ミシェル、もう一度血液ガス検査してもいい?この吻合に神経フックをつけたくありません。薄すぎる。なので、2〜3つくらい入れてから下ろすしかありません。心膜縫合してもらえますか?中にいる。左冠状動脈がある。さて、この長さのほとんどが必要です。移植片は私が受け取る。移植片を離して。わかりました、神経フックを見せてください。よし。よし、それをテンションでドレープにパチンと留めて。さて、右手で続けて、左手に切り替えます。さて、移植片の外にいます。ピーター、5分くれ。両方の冠状動脈にもう一度誓約をするから、いいか?大丈夫です。ただし、どれだけかは気をつけてください。あまりやりすぎてないけど、ちょっと考えてほしいんだ。金属の先端が付いたあの吸盤があれば助かります。さて、もう少し位置を整えましょう。それは...ん?できる限りの中へ。はい。今日どれほど役に立つかはわかりません。よし、この一口食べて、出てくるよ。よし、今度は靴を履き替えよう。それでいいよ、靴を履いてもらうよ。大丈夫です。大丈夫です。そして、その脂肪を抑えることは本当に助けになるでしょう。そうですね。まさに心臓発作です。うん、そうだね。何?移植片はちょっと小さい...そう、つまり...はい、ハサミを見せてください。必要なら少しだけやってもいいですよ。普段はあまり好きじゃないんです。なぜなら、それは通常必要だとは思えないからです。この大動脈はすごく紙のように薄いんだ。はい。もしバルブスプリングルートやバルブ保存作業をするなら、その点はもっと重要になるでしょう。それがどうしてより重要になるのでしょうか?だって、副鼻腔を締め付けて弁を歪めると、ARが起きるかもしれないから。この作戦で起こりうる多くの問題の一つは、それではありません。中を見てきて、私が...見てみましょう。落ち着いて。さて、最後の一口をもう少しよく見たい。さあ行こう。大丈夫です。鉗子。大丈夫です。じゃあ、手袋を吹きかけてくれない?何といいましたか。んん。言葉が不明瞭です。ああ、そうなんだ。大丈夫です。さて、そう、やめてください。さて、これをもっと短く切って。よし、プレッジを取ろう。ケリー二人いる?はい。そうですね。よし、LVベントオフ。LVベントオフ。そして接ぎ木に少し鉛を落とします。大丈夫です。大丈夫です。生理食塩水をお願いします。ランニングプレッジ。はい、実行してください。鉗子をお願いします。助けてくれ、デイビッド。どうなったか分かる?ケリー。さあ、どうぞ。取れるようにセットしておいて。そうですね。それはちょっと低すぎるな。鉗子が...よし、それを動かして。はい、リラックスしてください。いくら欲しい?放して下さい。どうか離して。ここで400ちょうだい。今の背中圧はどれくらいですか?背圧は150です。520を流してる。よし。いくら欲しいって言った?400でお願いします。400。始めていいよ。ええと、温め始めてほしい?はい、温め始められます。大丈夫です。わかった、お願いできる?では、次の吻合のセットアップを終わらせてから、カメラを少し動かして少し良くするかもしれませんね。さて、まずは大動脈ができるだけ多く残っているかどうかです。そして、その答えはたいてい「いいえ」です。デベーキーのクロスクランプをください。じゃあ、流れをやめてくれない?流量が減ってきています。流量が減っている。普通の吸引。よし、戻って。セルセーバー。背中の圧は大丈夫?背中圧は問題ありません。よし、クランプに少し近づけた。よし、鉗子とハサミを用意しよう。そうですね。大丈夫です。よし、全部リラックスして、ここがどうなるか見てみよう。換気口は戻った?通気がまたついてる。外れてた?オレンジ色。外れてた。よかった。心がいっぱいだったから、良いと言うだけだ。電源を入れ直すのを頼み忘れてた。よし、離そう、デイビッド。それでもまだ長すぎます。現在は大動脈移植片を逆方向に面取りして、通常の輪郭をある程度維持しています。それでも少し長すぎる気がします。よし、4-0。フェルトを見せて。これは4-0のスモールニードルバックハンドです。これはちょっと厚すぎる。よし、4-0のスモールニードルバックハンドだ。さあ、このポジションを取ろう。2本目の鉗子をお願いします。前回の手術はクランプなしで縫ったのとは違い、円環停止をしていないので今回はクランプで縫わなければならず、ずっと難しいです。よし、今日は黒をそこに置くと思う。吸引器をもらえますか?ドロップ・サッカーがいた。ここにあるよ。はい、できればこのままにしておきたいです。大丈夫です。鉗子をお願いします。実は、実はあまり必要ありません。主に冠動脈の血流が原因です。ああ、カメラの位置をもっと良くしようと思ってたんだ。FREDの略が何か知ってる?霧が薄くなる。はい、霧を減らし消滅する装置です。消滅装置。還元と排除、だから冗長だ。いや、そうでもない。削減することは排除することではありません。はい。この縫合糸をバターのように縫おうとしているんだ。組織がそう感じるからね。その範囲で縫うのはかなり難しいです。もう一つ鉗子をお願いします。何が問題なの?これをちゃんと伝えないとね。はい、そうします。神経フックを使うつもりだ。後ろの壁を縫い付けるだけだ。じゃあ、神経フックをもらえますか?よし、デイビッド、ちゃんとキープするために自分の車を引っ張ってくれ。セルセーバーをいただけますか?よし、ぴったりしてる?ええ、そうです。大丈夫です。もっと行けるけど...そうですね、壊さずにしっかり締めてください。はい、テンションを戻してください。大丈夫です。よし、あと数回本当に痛い噛みを。だからあそこまで見ていなきゃいけないんだ。出てきて。それはいいですね。フェルトも見逃さないでください。大丈夫です。大丈夫です。落ち着いて。まだ深いですが、はい。そうですね。それは面倒ですね。セルセーバーを使え。テーブルをもう少し私の方に回していただけますか?あなたの方へ回転しています。すみません、カメラを叩きました。もっとその。大丈夫です。LVベントを止めてもらえますか?LVベントはオフです。ちょっとだけリラックスして。生理食塩水ある?大丈夫です。換気はまだ切れたままですか?通気はまだオフです。よし、電源を入れ直していいよ。また電源を戻す。よし、今度はこのPFOについて考えよう。

第19章

よし、SVCを捕まえる。大丈夫です。鉗子をお願いします。はい、その先端を変えてもいいですよ。IVCを引っかかっている。ありがとうございます。わかった、鉗子を私に持ってくれ。その心に優しくしてあげてね、いい?15番刃ナイフ。では、今から右心房を開けます。この患者の心臓の他の部分と同様に非常に薄いです。よし、リラックスして。さて、見せてもらえますか...それを取り出せ。ループを見せていただけますか?デイビッド、これを持ち上げるときは、優しくやらないとね?だから、ただそこにいてほしいだけなんだ。わかりました、4-0プロラインをもらいます。そうですね。ありがとうございます。はいもちろん。見える?ああ、何か見える。よし、この針を持っていけ。これは引き込み縫いです。写真を撮ってみますか。そのセルセーバーを見せてくれ。じゃあ...(吸引音)そこに通気口が見えますよ。だからカメラに見せられるか見てみましょう。これは面白くなりそうです。ここ右アトリウムの中に、これがPFOです。もう少し見せてみよう。SVCはそこにいますが、違います。吸引はPFOの中にあります。大丈夫です。それは心房中隔の穴だ。よし、4-0のビッグニードルバックハンドだ。そして、ここで締めくくりを撮影してくれれば、必要なものはすべて見られます。よし、じゃあ実際に鉗子をPFOに入れるよ。この鼻中隔を大きくかじってみろ。ああ、それは離して。大丈夫です。そしてロックされた。何が引っかかったんだ?ええいいです。大丈夫です。はい、大丈夫です。もう一針4-0のビッグニードが必要だ。よし、見せてくれ。スコープを持ってきて。よし、吸引してくれ。大丈夫です。それは...わかった、わかった。この通気口が絡まっていないか確認したいのですが、実際に繋がりませんでした。大丈夫です。大丈夫です。PFOは閉鎖されています。針が戻る。はい。ああ、そうなんだ。よし、右心房の縫い目を。大きな針?そう、今一番簡単なのは、いや、いや、いや、いや。ただ...鉗子をお願いします。鉗子を出して。はい、もうそれは必要ありません。これを持ってきて、見せて。そうですね。あれは、何ですか。はい。オレンジをお願いします。大丈夫だよ、デイビッド。閉鎖にそんなに時間はかかりません。ただ...ただついてくるだけ?そうですね。フォローをほんの一瞬早くリリースすることを覚える必要があります。いつも、いつもではありませんが、ほんの少しだけ緊張感が入っています。難しいのは、僕が何をしているか予測しなければならないからだ。でも、追いかける一番難しいのは、早くリリースしすぎると、君の絡み合いに引っかかってしまうことだと思う。よくやってるよ。ほんの些細なことだ。だから今、右アトリウムを閉じています。ほら、リリースを早すぎるとこうなるんだよ。それはもう遅すぎた。はい。つまり、私は現場でリロードするということです。つまり、クリックした瞬間に引っ張るってわかってるんだ。じゃあ、あっちに進んで。今から縫い直します。よし、IVCは捕まらない。ありがとうございます。SVCも開いています。あまり押し付けすぎないでください。よし、次は4-0プロリーン、小さな針を貸してくれないか?それは換気用です。大丈夫です。

第20章

そうですね。そしていつも通り脂肪を引き戻して。鉗子をお願いします。ちょうどここに。これから上行大動脈移植片に人工呼吸器を入れます。クロスクランプを外して心臓を蘇らせる準備をして。大丈夫です。罠だ。罠だ。11番ナイフ。デイブ、暑さが、すみません、血糖値が179になりました。おお、本当にその真下を飛んでる。はい。やっと投資できると思う...じゃあ、排気Y型を出してくれない?心臓に音量をつけてくれない?はい。肺の上下に検査してもらえますか?肺の上下に動く。白いものを用意してくれ、デイビッド。これはデエア(空気を落とす)です。上の方だ。はい、とにかく見つけてください。別のものを使おう。LVベント?いいえ、黄色はLVベントのはずです。そうですね。これを外すよ。LVベントは外してる。LVベントはオフだ。いや、違う。見てるよ。ちょっとかけてみて。この空気が出るのを見てみたいな。よし、音量を下げて。音量が出てきてる。換気を止めろ。換気を止めます。流れを落としましょう。流れが下がってきている。流量が減っている。クロスクランプが外れています。後退、全ての通気口をオンに。血流が戻ってきてる。すべての換気口はオンになっています。よし、ハサミ。そこでリラックスしよう。今は「少ないほど良い」時代です。心を見つめ、そこから学びましょう。出血が多いと、詰まってわかるよ。だから、ここに停めてもいいけど...私たちが見たいのは、心臓が電気除細動を必要とせずに動き始めることです。そして心臓は鼓動している。だから、ここで少しそのままにしておこう。少しだけ片付けよう。君の方へ行ける。CO2を消して。CO2が消えてる。CO2が消えてる。先端が斜めになっているということですか?そうですね。そんなことしなくていいよ。そんなことしなくていいの?いいえ、大丈夫です。私が始めます。大丈夫です。そう、私は...すべて、だから...圧力が...Vワイヤーをお願いします。それでは、右心室の下面に双極性心室外膜ペーシングワイヤーを装着します。デイビッドにケーブルを渡して渡してもらって。よし、まだ75だ。降りてくるよ。はい、それで構いません。私たちが対処します。クランプが外れて、冠動脈にアクセスできるようになったら、バイブとかを投与し始めるつもりだ。はい大丈夫です。クランプが外れたんだ、友よ。いや、わかってる、それが言いたいんだ。ただ、一般的にそういう感じではありません。ああ、そうなんだ。まだ余裕はある?あれですか。たくさんあるよ。はい、引き続けても大丈夫です。じゃあ、これを切ってくれ。大丈夫です。これからこのペーシングワイヤーを前腹壁にトンネル通します。よし、今はビデオがオフだ。ありがとうございます。ミランダ医師がケーブルに接続する。ペースは40で始めていいよ。ペースペースは40で始めます。あなたの修士号はどれくらいに設定されていますか?10。20にお願いします。上がってきます。心電図で見られるのは心房の電気活動です。ペーサーに何か問題がある、約束する。さあ行こう。それはユーザーのミスです。はい、それが私の推測でした。大丈夫です。そう。はい、もう少し運動が必要です。大丈夫です。はい、その点は気にしないでください。さて、複数形の空間にはいません。胸腔ドレーン用の切開をします。角度と直線の切開を行います。シルクを二つください。右心房の付属肢が少し心配なんだ。ちょっと安っぽいティッシュです。この下腔カニューレを装着しているので、まずSVCカニューレを抜いて再構築し、満足していることを確認してからIVCカニューレを外すことになります。意味は通じますか?今。。。他に選択肢は?ほとんどの人はまず下腔カニューレを抜くでしょう。そこは修復しやすいからです。ああ。了解致しました。ですので、クロスクランプなしで行う大動脈置換術と比べて、私たちはその方法を評価できます。移植片はずっと短いです。

第21章

どうやら彼女は君と競い合っているみたいだね、デイビッド。なので、もし今のところVVIのバックアップに切り替えたいなら、それが理想的です。はい、彼女は40のVVIです。ああ、そうか、素晴らしい。クロスクランプの時間はどのくらいでしたか?クロスクランプの時間は92分でした。大丈夫です。10分間リパーフューズします。少し休憩したい?それとも大丈夫?よし、心臓に少し音量を入れてみて。ちょっとだけ脱出させてくれ。あの冠状動脈から少し空気を押し出そう。STはすでに少しずつ良くなってきています。ゆっくり上げて、ただ...ゆっくりと上がってきている。これから心臓にボリュームを入れます。これにより心臓が血液を排出し始め、冠動脈を通って血液を移動させ、空気を動かします。これは常に注意すべき点です。面白いね、デイビッド、気づいてるかわからないけど。ああ、PVCだと思う。そう、断続的に。はい。みんな、これをビゲミニーとか見てるの?はい、その通りです。LVベントの音量を下げてください。はい、いいですね。はい、それはかなりのボリュームですね。はい、そこで止めて。ですから、デイビッド・コンヴィッサー、心臓の容積があるので、大動脈弁を最初に確認してください。QRSは今では完全に正常です。幅は広いけど、STはない。そして今、私たちは大きく目立つものを探しています。ここで大動脈弁を見たいと思います。チラシが開封・閉鎖されているか確認したいのです。縫いリングの周りに血が漏れないようにしたいのですが、それは技術的なミスかもしれません。もう少し音量を上げてみてはどうでしょうか?うん、もう少しボリュームを増やして。アトリウムの空気と通気口があるから大変なんだ。とりあえずLVベントをクランプしてみてはどうだ?よし、LVベントは止まった。デイビッド、見た?心房出血を見たって言ってたよね?そう、外では...どこにあったんだ?ここには予想外の血がかなりある。ああ、そこだ。それだけではなかったのですが、ほぼ中心に入ってしまったかもしれません。このカニューレに入っていたのかあのカニューレだったのかは覚えていません。大丈夫です。換気してる?ああ、そうだよ。ああ、いや、いや。よし、どうぞ 始めて。アンジェラ、大きく息を数回してくれない?まずは、ひどい問題は見当たりません。よし。よし、空気を動かす。ここには何も入る余裕がない。よし、音量を戻そう。よし、音量を測る。空にしろ。LVベントを外すから、いい?大丈夫です。今は電源が切れています。電源を入れ直せるよ。空気があるかもしれないから、ちょっと空にしてるだけだ。まだ息がついてる?換気は続けてもいいですが、もう大きく息を吸わないでください。今日はもう一つドロップサッカーが欲しくなりそうです。そうですよね。はい。まだ不足しているものは?またビジネスが始まった、あれら。いいですね、そうすれば頼むのを気まずく思わなくなります。血を吸うもので吸え。こんなものの一つだ。もう一つのドロップ吸いは黄色い通気口のラインに置いてくれ。よし、デイビッド、それを持っていてくれないか?もう一方の手にはセルセーバーを持たせたくなるでしょう。そして4-0の小さな針のバックハンドプレーンをもらいます。そしてそれを暴いて、修復できるようにしてくれるんだ。根元の血を全部吸い取れ。そうですね。よし、もう一つの換気口はどこだ?よし、黄色を戻して。イエローが戻った。

第22章

よし、チューブクランプ。SVCをクランプするつもりだ。それが静脈リターンにどんな影響を与えるのか知りたいです。大丈夫です。大丈夫です。少しだけ減っているけど、大したことない。よし、ナイフだ。それを取り除くよ、ピーター。大丈夫です。4.5リットルの水を流せます。よし、チェックリストをやっていい。よし、チェックリストを表示。よし、それを外してくれ。そうですね。よし。患者は温かいです。今。はい、それは可能です。36.6、残りは36.1。大丈夫です。ああ、これ置いていくよ。8.6を読み上げています。彼女の最後のカリウム値は3.6です。回して。シャントは今閉鎖されています。さて、あのアトリウムを見てみましょう。ほら、何を修理すればいいんだ?その脂肪を抑えてくれない?バイパスを外して。現在は4.5リットルの水を流しています。ちょっと待ってて。じゃあ、今あるものを手放して。だから、あなたにはそれができたと思います。それをキープして、そしてそのままにして。それから見せてくれ。何か血が出ているのか?あると思ってた。今は見えない?今のところは、いいえ。よし、落ち着け。わかった、ごめん、君の流れは?4リットル。よし、3人に降りてくれ。3時に来る。これから心肺バイパス手術から分離します。降りてくる。よし。そして二つ目。3時、2時まで。今2リットルしか出ていません。はい、横側です。あのやつ?そうですね。よし、1人に絞ろう。誓約済みの4-0バックハンドのビッグニードルを用意してください。しかも1リットルしか飲んでいません。じゃあ、ちょっと1リットルで座っててくれ。はい、ここで待機しています。大丈夫、脂肪を掴むのが好きだよ。あのアトリウムは掴まないでくれよ。全部俺が掴んだから始まったんだ。はい、どうぞ。修復用の縫合糸をお願いします。そしてもう一方の手で脂肪を抑えて。完ぺきですね。さて、それはどこだ?ちょうどそこに。大丈夫です。よし、ここを自分の端に持って。はい、通常はそれらをカットします。いつか君を俺のサービスに迎え入れたいんだ。はい、降ろしてもいいですよ。よし、バイパスを外す。バイパスは外して、今は屋根の管理を続けています。わかった、いいね。音量を出す?音量が全くない。ああ、君は――わかった。ああ、そうなんだ。パイプを抜いたら音量が出るだろう。ただ...彼は少し泣き、少しクリスタロイドを出して、彼女が音量に反応することを証明できる。よし、落ちる。心臓の左側に空気はありますか?断ったの?いいえ。。。はい、カット。わかった、それとセルセーバーもお願いします。そして、今落とした結晶体は200個です。空気がない。まだ何か血が出ている、確かに。ちょうどそこに。ああ、そうです。よし、また4-0、小さな針で誓約した。空気はないって言ったよね。そうです。よし、フォアハンドだ。少し泡が出ています。はい、でも大きな問題はありません。はい、大きな問題はありません。じゃあ、控えて。ここはとてももろいアトリウムです。とても繊細な心臓です。つまり、鉗子で掴むところはどこでも出血しています。なので、補修用の縫い目をいくつか付けています。これくらい。デイビッド?心臓の機能はどう?普通。大動脈弁の具合はどうですか?PBLはなし。よし、じゃあ今から下腔カニューレを投与しよう。もし緊急にバイパスが必要になったら、もう使わないと思いますが、念のためスネアは使っておこうと思います。よし、ナイフだ。その絹を掴め。じゃあ、タグをくれ。それから対処してくれ。よし、よろしく、少し複雑さを減らす時間だ。さて、プロタミンの用量は?プロタミンの用量は70です。大丈夫です。70?はい。静脈は私が受け取る。そうですね。大丈夫です。よし、デイビッド、これをカニューリに抜くには、もう一度脂肪を抑えてほしい。静脈から300を取っています。よし、血圧を少しだけそのままにしてお願い。大丈夫です。そのままにして。鉗子でそのものを外して。プレジットを掴め。鉗子をお願いします。あなたは誓約を持っています。ああ、脂肪は控えたほうがいいですね、ごめんなさい。それは辛いですね。そうですね。よし。さあ、そのプレジェットを後ろに動かして、私が見えるように。いや、いや、プレジットを弦の上に動かして弦を外せ。うん、いいね。よし、今度は自由な手でこれを取ってくれ。わかりました。大丈夫です。大丈夫です。よし、引き抜け。よし、プロタミンの準備はできた。よし、テスト用量を入れる。よし、俺の目は飛ばす。クォーター、クォーター、クォーター、クォーター、クォーター、お願いします。重いハサミが必要です。ちょっと待って。どこまで安定したのか見てみましょう。よし、鉗子をお願いします。鉗子。QRSで何かが変わりました。心臓の機能は大丈夫ですか?はい。さて、スポンジだ。50%まで。始めた、始めたんだ...わかった、アンジェラとコンヴィサー医師に話して...心臓の様子はどう?見た目はいいですね。大丈夫です。私には空っぽに見えます。そうですね、心臓に音量をつけてください。来る、音量を出して。Vペースで進めてみてください。V字のパンシング。Vペーシングで血圧を悪くしないように気をつけて。今はとても安定しているから。ただ、もっと綺麗なだけだ。ええいいです。よし、今度は頭を少し上げてほしい。頭が戻ってくる。残りどれくらいのボリュームがありますか?600...よし、昇圧剤を控えたい?今どこにいる、3?3。-3。始めましょうか...ちょっと待って。この吸引で好きなのは、ここで聞こえるフィードバックがあるかどうかです。スラーピーみたいな音が聞こえる?つまり、中に血が入っているということです。プロタミンの状況はどうなっていますか?ほぼ半分です。だから、まだ出血しているのを確認する必要はほとんどありません。このティッシュでは、他に何もできません。だから出血は止まらなければならない。わかった、ナイフをください。そして、この大動脈を治すために、約束した4-0の大きな針を持っていくつもりだ、いいか?残りどれくらいのボリュームがある?それが全部の音量だ。よし、デイビッド、準備する間、そのカニューレを支えてくれる?大丈夫です。大丈夫です。わかった、カニューレをもらうよ。カニューレは持っています。結ぶ準備をしてください。それでは、今から大動脈からカニューレを外します。血圧を少し下げてみよう、デイビッド。ペースを止めて、どうなるか、もう少しRTをやってみよう。わかった、わかった。よし、準備はいい?すぐです。よし、赤い線は外れた。指は穴の上にしっかり乗ったままです。それだけだ。戻ってきていいタイミングで教えて。そうですね。できれば指をそこに下ろしたい。よし、指を外していいよ。あとは結ぶだけだ。よし、血圧は好きにしていいよ。戻ってきます。それにプロタミンはまだ半分だ。はい、完成をお願いする前に大動脈だけを見たいです。君にちゃんと伝えてるんだ。この患者は何も見えにくい。誓約ステッチをお願いします。鉗子。さあ、今持っているものを切っていいよ。ハサミをください。よし、プロタミンは飲み終わっていいよ。プロタミンを使い終えています。よし、IVCを直すために4-0のビッグニードルバックハンドを誓約してほしい。これが最後の修復目になることを願っています。血圧はどう?大丈夫です。この下腔内腔(IVC)も調べてみようと思います。血圧が少し悪くなるかもしれません。ですので、この件のためにデイビッドに捨てる吸引を渡してもらえますか?優しく見せて。このハートを覚えておいて。なるほど、それはかなり妥当に見えますね。よし、ハサミを俺に貸してくれ。デイビッドにスポンジを渡してもらえますか?そうですね。よし、今度はスポンジを右手に、吸引器を左手に持って、血圧が下がってもそれをしっかり露出させてほしい。これをちょっと貸していい?そうですね。よし、もっと下に行かないと。え?そうですね。心臓を少し押します。ゆっくり、デイビッド。この心臓に指を入れたくないんだよ、わかった?うん、いいね。もう少し引いて。この穴を直さなきゃ。落ち着いて。手を出さないで。回復させてあげてください。よし、もう一度暴露しろ。落ち着いて。これを持って無料の担い物に積み込め。今はもう二度とそんなことはしない。もう終わったの?まあ、結ばなきゃいけないけど...はいはい、大丈夫です。行っていいですよ。よし、ちょっとだけだ、デイビッド。前回より少なくして、少なくともプレジェットが下に入って吸引されているのを確認したいです。よし、乾いたスポンジが必要だ。露出を変えないでください。ハサミ。スポンジ。さあ、出てきて。すごい。

第23章

よし、心臓はやめた。何?大動脈カニューレ。はい、大動脈カニューレを回してください。大丈夫です。プロタミンは全部入ってるよね?はい。大丈夫です。これが必要なんだ...捨て吸引をお願いします。サージフローとサージセルを用意してもらえますか?よし、これを調べよう。見逃した?はい。じゃあ、デイビッドに2回ループしてくれ。大丈夫です。焼灼をお願いします。ループを用意します。焼灼を少し緩めて引っ張らないようにしてくれない?ありがとうございます。はい、わかっています。ただ、色々なんです。第109号法...素晴らしい、ありがとうございます。よし、上部を見せよう。大丈夫です。吸引をお願いします。バンコペーストを作ってくれますか?はい、私たちは確かにぬるみです。右手用の袖をもらえますか?ありがとうございます。右腕をお願いします。聞こえたか、ミシェル?あれは、何ですか。袖をもらえますか?それは気持ちよかった。では、小さなスプレッダーをお願いします。よし、デイビッド、彼女は君の袖を持っている。スポンジをもう一杯ください。デイビッド、スカートを取って、グラフトがそこから出血してないか見てくれない?そうです。よし、4-0のバックハンドを誓約してくれ。まずはこれを直したいんだ、いいか?え?呼吸を一時停止したいですか、それとも引き戻したいですか?いや、ただ中をちゃんと見てみて、君が光だから。よし、無料契約だ。デイビッド、プレッジットの針をもっと広く入れてくれない?そうすればプレジェットが、いや、表面積が増えるから。さあ行こう。これがこういう大動脈の問題なんだよ。縫い直す一つ一つが出血の原因になります。修復縫いは近位部に付けたくありませんが...縫い目を切ってください。良い点は、血液が確実に凝固しているので凝固障害のせいにはできないことです。それが止まったら、フローシールをします。よし、また4-0のビッグニードルが約束される。私のせいです。大丈夫です。はい、無料です。これをください。じゃあ、ハサミを私に貸して。デイビッドにフロシールとスポンジを。よし、スポンジを用意しよう。大丈夫です。何か見つけて直したので、これで解決できればいいのですが。でも、これから見てみよう。ループをくれないか、デイビッドにループを回してくれないか?すべて順調そうですね、同意しますか?はい。大丈夫です。サージセル持ってる?あの針をもう一針縫わないといけないと思う。大丈夫です。知ってるけど、この縫合は非冠動脈洞だから安全だよ。はい。つまり、安全という意味で、害を及ぼせないという意味ではなく、大動脈弁と冠動脈がそこから近くないという点で安全です。じゃあ、ハサミをちょっと言ってくれない?見た目は良くなったよね?よし、そのサージフローとフルレングスのサージセルをもらうよ。完璧ではありませんが、私はこのものを吸い取ることはありません。さて、それとサージセル。そして次にスポンジを使います。血行動態は大丈夫か、みんな?そうですね。もうすぐ終わる。了解致しました。前に押していたものはCBPを落としたり飛び越えたりしましたが、気圧の変化はありません。はい、いいえ、今は全力で押し進めています。どこにあると思いますか?それとも何を見ていますか?近位吻合です。ちょっと...ああ、でも大動脈の上にあるんだ。それは...冠動脈の近くではないけど、組織が薄くて治すのが少し難しい場所なんだ。縫い目を縫うたびに大きな問題を引き起こすリスクがあります。つまり、もし必要になったら、修復縫いをこれ以上入れたくないので、開けて詰めっぱなしにしておく余裕はほとんどない状況です。ああ、その縫合糸は大動脈吻合部にあるのか、それとも静脈カニューレのどこかの閉鎖部にあるのか?いやいや、大動脈のことだ。大丈夫です。これも少しにじみ出ています。もう少しSurgiFloはありますか?デイビッドがその装置にSurgiFlowを少し吹きかけたんだ。凝固や血小板はもう戻ってきましたか?さあ、くそっ。大丈夫です。線維器を取ってきてくれる?凝固が起こるだけでいいのです。よし、胸管を入れて、まずは直線のものを取ってくれ。まだここにいる。じゃあ、そのファイバーを一本ください。そうですね。鉗子。よし、行くよ。よし、スポンジを一つ取るよ。胸に入れるよ。ワイヤーを締める前に返すよ。これでもう少し安心できるだけだ。わかりました、ラップパッドをお願いします。そして、真ん中からそのチューブに抜いてください。よし、閉店するぞ。いいね。そしてこれらのものはこの穴を隠さなければならない。

第24章

よし、デイビッドと手袋を交換するよ。青いタオルを2枚ください。さて、少し長引く止血でした。この患者の組織の質から、多くの縫合はできないと分かっていました。だから多くの場合、私たちはただ詰めて、血液が固まるのを待ち、患者が自分の小さな穴を治すのを待つだけです。幸いなことに、今のところ私たちは大丈夫そうです。だから大事なのは、彼女が本格的な高血圧にならないことです。だからこれ以上はダメだ。それと、もしよければデイビッドの前で一つ。そして今、ステンレス製のワイヤーを使って胸骨を閉じます。まずはマクエナニーに頼んだほうがいいかもしれません。ここはかなり低い切開をしていて、難しいですから。その先端に何かが起こったんだ。よければ今、少しピープを加えてもいいですよ。針が効いてる。二つは私の手の中にある。3。4。5。7。8。。。それが気息になる原因です。おそらくPEEPを頼むのが早まったのでしょう。締め付けをお願いします。私がやっているのは、骨を横切る8の字形です。ちなみにご存知の通りです。いち、に、さん、し、ご...はい。前の配線を露出してもいいですか、それともただ――わかりました。そう、それだけです。よし、もしよければ、さっき間違えたワイヤーをもらうよ。あるいは何でもいい。6つだけ使うつもりだ。もう一つの締め付け器をお願いします。一つもらってもいい?だから今夜は血圧を110以下に抑えよう、ICUでね。じゃあ、次はナンバーワンのヴィクリルをください。そしてボニーも。さて、ワイヤーを締める前に筋膜閉鎖を始めます。普段はそうします。さて、データを集めます。中を調べてみるよ。よし、そこはかなり乾いているようだ。では、デベーキーをください。よし、胸骨の縁を見てみよう。この辺りをしっかり調べてくれ、だって...はい。ただの上からの意見ですか?はい、上から来ているようで断続的です。この間にある。ああ、そうか、見えるか?下から出血してる?今は全く出血していません。じゃあ、リラックスしようか?いいえ。ちょっと捨てるものはある?ほら、ここにある血は、たぶん、ただ流れ落ちてるだけだと思う。締めれば止まるはずだ。はい。よし、胸骨を閉じよう。ここに一つ、二つある。3。4、5。あのスポンジ返したの見たよね?はい、わかりました。よし、ワイヤーカッターをお願いします。じゃあ、ぽっちゃりもお願いします。私がやっている間にベタジンを始めていいよ。じゃあ、今すぐ甲状腺腫でも作ったほうがいいかもな。甲状腺腫をお願いします。じゃあ、下げてくれ。それから抗生物質をお願いします。それと抗生物質洗浄もお願いします、はい。ナンバーワン・ヴィクリルからデイビッドへ。胸壁の筋膜から軟組織を層ごとに閉じます。ボニーをもらいます。この後、ここで区切りをつけていいのでしょうか?そう思います。胸腔ドレーンを早くブリードワッツに接続できればいい。ああ、そうだ、ただ吸い出したかっただけだ。はい、大丈夫です。大丈夫です。さて、ブルーム先生、ケリーはあなたの味方ですか?ケリー?はい、あります。大丈夫です。ここにあるよ。だからこっち側に一つ、もう一つは...ねえ。デイビッド、皮膚を閉じてくれない?いいえ、全く違います。ありがとう、兄弟。ハサミをください。ありがとう、相棒。本当に、本当にありがとうございます。よくやった。一緒に仕事できてよかったです。

第25章

さて、これで作戦は終了しました。作戦の重要なステップは、先ほど説明した通りだったと思います。簡単に言うと、胸を開けてバイパス手術を受け、大動脈二頭カニュレーションを使いました。大動脈を開けた。私たちは、重度に石灰化した二尖大動脈弁を発見しました。右と左の融合ができていました。それを取り除きました。私たちは環を脱石化しました。サイズを決めたんだ。23ミリのエドワーズ・インスパイラス・レジリア弁、バイオプロテージ弁を所定の位置に装着し、その後大動脈を交換しました。ご存知の通り、これらの患者について話し合ったことの一つは、彼女が二尖大動脈症であることを話し合っていましたが、その人の組織の質や組織の特徴がどうなるかを予測するのは非常に難しいことです。この患者さんは、非常に薄い大動脈で重度の大動脈症を患っていましたが、これらの大動脈がこれほどの圧力を支えられるのは本当に驚きです。それが少し技術的な挑戦を生み出しました。吻合を補強するためにフェルトサポートを使いました。それでも、近位吻合による出血があり、詰め物と完全に止まるまでに時間が必要でした。大動脈組織が非常に薄いことを考えれば、これは驚くことではありません。それ以外は、事件は非常にうまくいったと思います。彼女は閉鎖されていて、乾燥していて、集中治療室でとても安定していて、良い結果になることを願っています。