Sostituzione combinata della valvola aortica e dell'aorta ascendente con chiusura del forame ovale pervio (PFO)

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Jordan Bloom. Sono il direttore chirurgico per le cardiopatie congenite degli adulti qui al Mass General Hospital di Boston, Massachusetts. Grazie per essere qui con me oggi. Oggi abbiamo una donna di 61 anni che è nata con una valvola aortica bicuspide. La valvola aortica bicuspide è un'anomalia congenita che colpisce circa il 2% della popolazione. La valvola aortica normale ha tre lembi. Quando la valvola aortica ha due lembi, può essere comunemente associata a insufficienza valvolare aortica, che può derivare da stenosi, restringimento o rigurgito, dilatazione. L'altra associazione comune nei pazienti con valvola aortica bicuspide, che si applica al nostro paziente oggi, è l'aortopatia, o dilatazione dell'aorta, più comunemente l'aorta ascendente. Quindi, di fatto, il paziente oggi ha una stenosi della valvola aortica bicuspide. La sua stenosi è grave e ha una valvola bicuspide molto calcificata. Quindi, quando guardiamo la valvola oggi, sembrerà molto spessa e calcificata, e mi ci vorrà un po' di tempo per togliere tutto quel calcio dalla sua aorta. Anche la sua aorta è dilatata. Come ho detto, ha l'aortopatia associata e dobbiamo sostituirla al momento dell'intervento chirurgico. Ora, l'altra cosa interessante di questa paziente è che ha un forame ovale pervio. Si tratta di un piccolo foro tra l'atrio sinistro e quello destro nel cuore. E questo, ancora una volta, è qualcosa che tutti hanno in utero, ma la maggior parte delle persone è vicina non appena fa il primo respiro o nelle prime settimane di vita. Quando eseguiamo interventi di cardiochirurgia per alcuni pazienti che hanno buchi all'interno del cuore, li chiudiamo al momento dell'intervento, e ho intenzione di farlo oggi. Quindi il paziente verrà portato in sala operatoria e posto supino sul tavolo. Verrà indotta l'anestesia e il paziente verrà intubato. Successivamente, verranno posizionate le linee di monitoraggio e prepareremo la sua pelle in modo sterile mentre ci prepariamo a praticare un'incisione cutanea sulla linea mediana seguita da una sternotomia sulla linea mediana con una sega oscillante. Dopo aver aperto lo sterno, stabiliremo l'eparinizzazione completa, il che significa che il sangue sarà abbastanza fluido per la macchina cuore-polmone e procederemo all'apertura del pericardio. Una volta aperto il pericardio, il cuore e l'aorta saranno esposti, e appenderemo il pericardio legandolo ai bordi della pelle, creando così un pozzo pericardico. Il passo successivo in questa operazione è ottenere l'incannulamento. Per questa paziente, non voglio usare l'arresto circolatorio, quindi ho bisogno di incannulare la sua aorta il più lontano possibile da me in modo da poter sostituire un po' della sua aorta con un morsetto. Quindi userò una cannula speciale che aiuterà a facilitare un incannulamento dell'arco aortico molto distale. E poi, invece di incannulare il suo atrio destro, incannulerò bicavalmente. Ciò significa che incannulerò separatamente sia la vena cava superiore che quella inferiore. E questo è ciò che è necessario se si vuole aprire l'atrio destro, cosa che farò per chiudere il suo PFO. Una volta cannulati, stabiliremo il bypass cardiopolmonare e svuoteremo il cuore. A quel punto, la ventilazione può essere interrotta e posso procedere con un paio di passaggi di pulizia, che includeranno il posizionamento di uno sfiato nel ventricolo sinistro e il posizionamento di trappole attorno alla cannula SVC e IVC. Ancora una volta, questi sono solo per facilitare l'operazione specifica che devo fare. Quando finalmente saremo pronti a fermare il cuore, lo faremo posizionando un morsetto a croce sull'aorta ascendente e somministrando la cardioplegia direttamente nell'aorta per ottenere un arresto elettromeccanico. Il passo successivo sarà la transezione dell'aorta e l'ispezione della valvola aortica. Noteremo una valvola aortica bicuspide molto calcificata che presenta la fusione dei lembi, che dimostrerò in sala operatoria. Rimuoverò quindi la valvola aortica utilizzando una combinazione di dissezione acuta e smussata, e prenderemo estrema cura per assicurarci che tutti quei piccoli frammenti di calcio non finiscano nel ventricolo sinistro del paziente. Dopodiché, misurerò l'anulus e sceglierò la valvola per la sostituzione. Questo paziente ha deciso per una valvola biologica. Un'altra alternativa sarebbe stata una valvola meccanica, ma ancora una volta, ha scelto una valvola biologica. È una valvola realizzata con il tessuto di una mucca. Posizionerò quindi le suture circonferenzialmente attorno all'anulus dell'aorta dove la valvola viveva in precedenza e le porterò attraverso l'anello di cucitura della protesi e legherò tutti i nodi. Questo concluderà la sostituzione della valvola aortica. E poi passerò alla sostituzione dell'aorta ascendente. Questo verrà fatto a circa due o tre millimetri sopra la giunzione sinotubulare dove cucirò un'anastomosi usando una sutura di Prolene 4-0. E posso usare un supporto esterno in feltro, di nuovo, a seconda del carattere dell'aorta. Il passaggio finale della sostituzione aortica consiste nel completare l'anastomosi distale in cui cucirò l'innesto di Dacron sull'aorta con il morsetto in posizione. Il passaggio finale di questa operazione consiste nel chiudere il FOP del paziente. Per fare ciò, farò un'atriotomia destra e chiuderò il foro nel setto atriale interno, probabilmente con un solo punto. Infine, chiuderò l'atrio destro e, dopo le manovre di disaerazione, rimuoverò la pinza a croce. Il sangue caldo perfonderà dalla macchina cuore-polmone nelle arterie coronarie e mi aspetterei che il cuore inizi a battere quasi immediatamente. A questo punto, ci sarà un periodo di riperfusione e riscaldamento. Inizierò quindi a ventilare, riempirò il cuore di sangue e completerò una serie di manovre di de-aerazione e alla fine mi separerò dal bypass cardiopolmonare. Dopo la separazione dal bypass cardiopolmonare, il paziente verrà parzialmente decannulato in preparazione per la somministrazione di protamina solfato, che è il farmaco usato per invertire l'eparina e rendere il sangue di nuovo denso. Dopo un'appropriata emostasi, tutti i siti di incannulamento saranno sovracuciti e si otterrà l'emostasi. Posizioniamo i tubi toracici nel mediastino, così come i fili di stimolazione temporanei sia sul ventricolo destro che sull'atrio destro. E lo sterno sarà chiuso con fili di acciaio inossidabile. Dopo la chiusura sternale, la pelle e i tessuti molli saranno irrigati con Betadine, seguiti da soluzione fisiologica antimicrobica e chiusi a strati. Medicazioni sterili asciutte vengono posizionate sul torace e il paziente verrà trasportato all'unità di terapia intensiva del centro cardiaco, si spera in condizioni stabili.

CAPITOLO 2

Va bene, incisione. Quindi inizieremo con un'incisione cutanea sulla linea mediana qui. È molto importante quando si esegue un intervento chirurgico al cuore sezionare proprio al centro della pelle e dei tessuti molli e scendere fino al centro dello sterno. Questo di solito è un piano amuscolare. Quando penso di provare a fare incisioni cutanee ragionevolmente piccole, a nessuno importa quanto sia bassa l'incisione della pelle, ma le persone tendono a preoccuparsi di quanto sia alta. Quindi, di nuovo, sto analizzando. Apro la linea alba sopra il processo xifoideo dello sterno, che è qui. Fare una piccola ernia, e poi cauterizzare fino alle fibre - ci si può rilassare - fino alla decussazione delle fibre della fascia, che è questo punto proprio qui. E questo è sempre nel mezzo. Sto cercando di trovare la mia vena misteriosa. Oggi, stiamo cercando di fare un'incisione un po' più piccola per lei. Quindi David mi aiuterà con l'uso di questo morsetto di tipo Richardson, che chiamiamo McEnany. Ok, vai avanti e cerca di non bloccare la fotocamera mentre lo fai. Solo, devi essere un po' consapevole di questo, ma stai andando bene. Mettilo su una tenda in modo da non fare l'asola sulla pelle. Va bene, David, tira meglio. Ora sto solo esponendo la tacca sternale, che sarà impossibile da vedere con la fotocamera perché non riesco a vederla con i miei occhi. Va bene, due scatti curvi, per favore. Di nuovo, nel punto morto.

CAPITOLO 3

Perfetto. Va bene, quindi la nostra linea è buona. Va bene, possiamo fermare la ventilazione. Interruzione della ventilazione. Quindi interrompiamo la ventilazione quando eseguiamo una sternotomia per diminuire la probabilità di entrare inavvertitamente nello spazio pleurico. Ok, puoi ventilare. Ventilazione. Va bene, due loop.

CAPITOLO 4

Ora sto per cauterizzare l'intera tavola posteriore dei bordi sternali e, anteriormente, ci limitiamo a cauterizzare ciò che sanguina. Lo facciamo per migliorare o diminuire la probabilità di devascolarizzare lo sterno. Puoi dare l'eparina a dose piena per favore. Una dose completa di eparina. Abbiamo 25.000 unità. Il Dr. Miranda ora cauterizzerà i bordi sternali alla destra del paziente. Non cauterizziamo il midollo stesso. Se il midollo sanguina molto, ci sono agenti che possono essere scolpiti nei bordi del midollo, anche se preferisco farlo alla fine dell'operazione piuttosto che all'inizio. Va bene, prenderemo due asciugamani blu o verdi, qualunque cosa abbiamo oggi.

CAPITOLO 5

Quindi questo è un divaricatore di Morris, che aprirà i bordi sternali, e faremo un'apertura progressiva molto lenta. Ok. Pinze, per favore. E quello che possiamo vedere qui è che questo è lo spazio pleurico che contiene il polmone sinistro e il polmone destro, e stiamo per sezionare proprio tra questi due. Ora stiamo esponendo il pericardio. SPIONATECI, per favore! Sbirciare. Ora siamo qui a esporre la ghiandola del timo, e sotto la ghiandola del timo vive la vena anonima, che è una grande struttura blu che non vogliamo colpire qui. Sì. Questo là dietro. Va bene, bene. Ci sono spesso piccoli rami venosi dal timo che drenano in questa vena anonima che dobbiamo cauterizzare o tagliare. Trova la linea mediana qui, afferra il tuo vantaggio. Sembra la linea mediana. Non sono sicuro che sia la linea mediana in realtà. Dovrebbe essere meglio di così. Ora apro il pericardio. Ok, diamoci un'altra manovella o due ora che ha avuto un po' di tempo per abituarsi al fatto che lo sterno sia aperto. Ok. Ora sto aprendo il pericardio in corrispondenza della riflessione per esporre l'aorta. E poi David, sì, perfetto. E poi il dottor Miranda ritrarrà l'aorta verso di sé ed esporrà un altro bordo pericardico che taglierò. Va bene, meraviglioso. Ora prenderemo delle suture di sospensione pericardica, per favore. Quindi questa è la parte in cui realizzo la culla pericardica di cui abbiamo discusso. Va bene, fai un altro punto per favore. La seconda sutura va a livello dell'appendice atriale destra. Gentile. Vediamo se riesci a infilare quel po' di grasso con una pinza. Un altro rovescio pericardico, per favore. Ok, quindi ecco l'anatomia qui. Questo è l'aneurisma. Questa è la maggior parte dell'aorta ascendente qui. In realtà qui si restringe bene. E così via, cautery per favore. Guardiamo lassù. C'è un po' di sangue oscuro lassù. David, vuoi guardare lassù e vedere se c'è una vena che trasuda o qualcosa del genere? Quassù. Va bene, quindi posso avere uno Schnidt per favore? Schnidt.

CAPITOLO 6

Non mi piace farlo a meno che non stia sostituendo l'aorta. Cautery, per favore. Così... Ok, quindi c'è l'arteria anonima proprio lì. Ok. Oh, arteria. Sì. Sto per incannulare fino in fondo. Ora esamineremo l'aorta, ci assicureremo che sia morbida laggiù, e lo è. Ok. Ora metterò un cordino della borsa nel... vedrò se riesco a mostrarti questo perché è difficile da vedere da qualsiasi altra angolazione. Va bene. Sistolica 102. Tira un po' verso il basso. Buono. Metterò un cordino della borsa a spessore parziale nell'arco aortico. Ok, rilassati sull'aorta. Prendiamo in trappola questo. Va bene, e ne prenderò un altro. Va bene, David, perché non tiri giù quell'aorta per me? Ne mettiamo sempre un secondo solo per rafforzare il primo. Questa è la cannula che sto per inserire all'interno dell'aorta ascendente a livello dell'arco. Va bene, prendo un coltello a 11 lame per favore. La pressione sanguigna è 92 su 45, il che è buono. Così... C'è stato molto rigurgito? Il paziente ha 400 anni ed è in aumento. 400? 400 e ancora in aumento. L'anulus è 23. Ok, potresti prendere la cannula? Forcipe per favore? Va bene. Con questo, non hai bisogno di una pinza perché ha l'introduttore al suo interno, quindi c'è molto corpo. Ventosa, ce l'ho. David, stai semplicemente fermo. Sembra essere una valvola bicuspide. Grazie. ACP è fuori 438. Ok, e alza un po' la mano. 438. 438, la concentrazione è 420. Benissimo. Va bene, forbice, per favore. Va bene, David, rilascia lentamente quello Schnidt. Lascia che l'aorta torni nella sua posizione normale. Ho questo. Buono. Va bene, ora prendo il morsetto per tubi da qui. Va bene, secchio. Ok, pompa la pompa. Pompaggio della pompa. Spento. Spento. Ancora una volta, questo è disaerante, assicurandoci che non ci siano bolle d'aria nella cannula aortica. Ok, prova la linea. Ok, sto testando la linea. E un punto, per favore. Ho intenzione di metterlo un po' dalla tua parte in modo che sia carino e fuori mano. Vuoi che tagli i tuoi Proleni o no? No grazie. Forcipe a entrambi.

CAPITOLO 7

Quindi oggi inseriremo la cannula SVC attraverso l'appendice atriale destra. Vogliamo solo vedere com'è l'anatomia. Quindi ho bisogno, David, se tu potessi prendere questo grasso sul cuore e trattenerlo in un certo senso. E prenderò un cordino per l'appendice atriale destra, per favore. Perché, ancora una volta, a causa dell'aneurisma, tutto è così spostato. No, sì, l'ago più grande. Quindi sì, se incannulo direttamente l'SVC, lo uso. Oggi lo farò passare attraverso l'appendice atriale destra. Guarda. Quindi questa è una buona regola che ho appena violato su dove dovresti afferrare l'appendice, e dovrebbe essere sempre all'interno del cordone della borsa. Quindi vediamo qui. Va bene, quindi riprenditi questo. Possiamo ottenere l'arancia? Ok, rilassati su quello che hai. Allora, David, quello che vorrei che tu facessi è prendere questa aorta verso di te, ok? E fammi vedere laggiù lì dentro. Più verso di te. Va bene, riprendo quel punto, per favore. Ecco, prendilo con la mano sinistra. Dovrei includerlo? Hmm? Sì, voglio solo assicurarmi che ci sia abbastanza spazio in modo che, se ho bisogno di risolverlo, posso farlo senza invadere una coronaria. Perché puoi avere qualche problema a scendere su quello in quel solco AV. Stiamo andando bene. Tessuto atriale molto friabile. Va bene, lo prenderemo in trappola, per favore. Ok, vediamo cosa possiamo vedere lì ora. Hai quel morsetto Satinsky? Sì. David, perché non prendi di nuovo quel grasso. Pinze, per favore. Buono. Va bene, e prendo una forbice, per favore. E per la mia cannula SVC, potrebbe mettere un morsetto per tubi all'estremità, per favore? Ora sto amputando la punta dell'appendice atriale destra. E tu stai per afferrare... No. Va bene, bene. Accetterò questo. 24. Va bene. Va bene, David, afferra di fronte a me con il tuo forcipe. Buono. Potrebbe toglierci quella morsa, per favore? Non quello. Il Satinsky, sì. Basta aprirlo. Sì, venendo via. Bene, ora sali sul cordone della borsa. Vuoi che lo tolga? Sì, puoi toglierlo. Ok, toglierlo. Basta stringere il cordone della borsa in modo da non sanguinare. Ok, ora lascia che lo guidi nella vena cava superiore. Vediamo, non sta andando. Ecco fatto. Ok, e vogliamo che sia in circa 10. Quindi scendi sul cordone della borsa. Ok, tieni sempre la punta contro la punta. Non farlo. Sì. Bene, mettilo comodamente. Sì. Va bene, dai una cravatta a David, per favore. Sto solo fissando la nostra cannula della vena cava superiore. Sì. Forbici, per favore. Va bene, sistemiamo qui la nostra linea venosa. Ok. Quello che faccio normalmente è farti caricare questi connettori sulla cannula stessa, sì. Ok, puoi andare avanti e iniziare ad avvolgere il venoso. Ok, ora avvolgiamo il Venoso. Quindi prenderò qualcosa su un ago grande, rovescio, a doppio caricamento per l'IVC. Va bene, lista di controllo. Ok, ACT è tornato a 438. La linea arteriosa è collegata. Direzione verificata, siamo patenti e pulsanti. La linea venosa è collegata. La direzione è verificata. Il flusso di gas è attivo, gli allarmi sono attivati. La checklist del progetto è completa. Sono pronto ad andare avanti. Va bene, prosegui sulla tangenziale. Hai solo una cannula SVC. Continuate con un po' di aspirapolvere. Non sarà in grado di raggiungere il flusso completo. Ok, sto andando in bypass. Mettere un po' di aspirapolvere. Benissimo. Va bene, ora metto un cordino intorno alla vena cava inferiore. Mettere il mio ISO a uno. Eccitando il mio neo, David. Ripiegare. Sto scorrendo tre litri, indice di uno 1/8 in questo momento. Puoi uscire o no? No, solo... Oh, ne hai solo uno. Tutti si rilassano. Dagli un secondo. Va bene, trappola per favore. E il doppiaggio è attivo a 100. Hai la cannula IVC pronta? Ok, coltello a 11 lame. Va bene, scendi sul cordone della borsa, per favore. Legare a David. Anche questa è l'incannulamento bicavale di cui abbiamo parlato prima. Il più in basso possibile senza faticare. Forbici.

CAPITOLO 8

Va bene, puoi smettere di ventilare. Mantenimento della ventilazione. Va bene, David, vedi se riesci a espormi la vena polmonare superiore destra, il Cell Saver nella mano destra, quella cosa nella mano sinistra. Questo è un piccolo ago 4-0, rovescio. Quindi ora in fondo a questo buco, ragazzi, c'è la vena polmonare superiore destra. Lo sto evidenziando con il mio forcipe. Ed è così che faremo entrare uno sfiato nell'atrio sinistro o nel ventricolo sinistro, ovunque voglia andare. Quindi, di nuovo, sto mettendo uno di questi punti di corda in quella vena. Va bene iniziare a raffreddare? Sì. Ok... Ok, rilassati sulla tua esposizione, David. Sì. Va bene, e riguadagna l'esposizione. Lemme veda lo sfogo per favore. Ok, lascia un po' di volume nel cuore. Coltello a 11 lame. Ok, alza il volume. Il volume sta uscendo. Morsetto per tubi. Rilassa la tua esposizione. Scendi sul cordone della borsa. E prenderò lo sfiato giallo, per favore. Lo vuoi sotto tutto? Sì. Ok, il giallo è uno sfiato LV. Ok. Accendilo. Il giallo è acceso. Va bene, no. Lo è. Ok, stiamo procedendo bene.

CAPITOLO 9

Ora, quello che dobbiamo fare è mettere delle trappole intorno alla cava e sezionare tra l'aorta e il PA. La pressione sanguigna è molto morbida. Perché la pressione sanguigna è così bassa? Forcipe. Ho appena raggiunto il mio livello e i miei RPM sono diminuiti, ma stanno tornando a salire. Va bene, cauterizzazione. Pinze, per favore. Quindi afferra qui dove effettivamente prendiamo l'amplificatore. Vai avanti e tiralo verso di te. Va bene, ora prendi qui. Stiamo separando l'aorta e l'arteria polmonare. Ok, prendilo meglio, di più e tira di più verso di te. Buono. Porti l'aorta verso di lei ora, per favore. Bene, è bello. Mostrami qui sotto. Va bene, quindi hai quel morsetto Semb per favore? Sì. Va bene, rilassati, David. Sì. Pinze, per favore. Ok.

CAPITOLO 10

Ok. Esponi l'SVC per me. A volte basta tirare su questo, il gioco è fatto. Ora vorrei solo tirare su questo, David. Va bene, cauterismo. Quindi, di nuovo, la nostra cannula SVC è qui, quindi forse fatelo con le dita perché devo vedere un po' meglio. Va bene, quindi direttamente sopra l'RPA è generalmente il posto più sicuro per farlo. Ok. Hai un morsetto ad angolo retto? Come un mio morsetto o qualcosa del genere? Sì, ne ho uno ora. Sì. Questo sarà un altro nastro umbo. Questo è uno di quelli che stiamo per prendere. Ok. Puoi rilassarti, David. Rullante verso il soffitto. Giralo dall'altra parte. Ecco. Bene, tirare. Sì, Kelly, per favore. Ora sto solo facendo un piccolo test qui, e fammi sapere se riscontri qualche cambiamento nel tuo ritorno venoso. Ok. Ti farò sapere. Ok, SVC è intrappolato. Qualche cambiamento? Perdere un po', sì. Sì, stiamo perdendo molto. Ho bisogno di un'altra cravatta per l'SVC e di una pinza. Va bene, David, rilassati su questo... Ok, torna giù. Ora, prima di legarlo, il ritorno venoso va ancora bene qui? Sì. Ok, vado a controllare qualcosa molto velocemente. E adesso? Perdere un po' di volume. Ok, è lassù. Questo è decisamente al di sopra dell'azygos, quindi non capisco perché stia perdendo volume. Va bene. Che ne dici di questo? Perde ancora volume. Ok, quanto volume, Peter? Probabilmente è 100 ogni 10 secondi. E sta ancora scendendo? Sì. Non lo capisco. Aggiungerò un po' di volume e vedrò se questo aiuta. Sì, sto solo facendo alcuni test di rullante, quindi quando vado a chiudere il PFO, non ha problemi con il volume. Ok. E perde un po' di volume quando faccio il rullante sull'SVC, cosa che non capisco completamente. Quindi c'è quello. E per ora lo sbloccheremo. Ok, ora dobbiamo intrappolare l'IVC. Quindi per farlo ho bisogno di una pinza e di una forbice, per favore, procura una ventosa a David. Va bene, quindi apriremo il seno obliquo. Sì, Cell Saver per questo. Sì, vieni fuori. Quindi è quel catarro proprio lì. Ok, quindi hai il Semb? Sì. Si può vedere che si tratta di una vena polmonare. Michelle, posso darti delle coperte? È un po' impegnativo perché lei è così profonda. Ok. Ok, nastro umbo. David, è una mossa a due mani. Lasci andare il babbeo con cui non stai facendo nulla. Afferri l'estremità del nastro umbone con il forcipe, e poi prendi la corda con la mano e la tieni stretta. Ok. Afferra l'estremità del nastro dell'umbo. Tienilo stretto e passa il punto. Ecco fatto. Ok. Questo è un nastro umbone di larghezza diversa, il che è strano per ottenere due larghezze diverse. Gli altri due erano più larghi di così. Va bene, vado a fare un laccio di prova dell'IVC. Fammi sapere se riscontri un cambiamento nel ritorno venoso per favore. Va bene, lo farò. Intrappolato. Nessun cambiamento. Meraviglioso.

CAPITOLO 11

Va bene, prenderemo un, sa cosa useremo, dottore? Oggi useremo un angiocath calibro 14 per arrestare il cuore, dal momento che non metteremo uno sfiato. Potresti incassare l'impegno per me. Ok. Prenderò l'ago arancione. Posizionerò questo angiocatetere direttamente nell'aorta ascendente. Ed è quello che useremo per dare la cardioplegia. Va bene, via. Via. Rivolo. Gocciolando. E via. Via. Va bene. Ora, sei soddisfatto del bypass? Sì, sono felice. Va bene, fammi avere il mio morsetto a croce per favore. Puoi vedere, in base al commento che hai fatto sull'ultimo caso, come questo si restringe davvero bene. Va bene, lasciate perdere il flusso. Il flusso sta diminuendo. Il flusso è in calo. Va bene, il morsetto è acceso, torna su. Dare antegrado. Grazie. Il flusso è tornato a salire e sto consegnando l'anterogrado. E stai attraversando un angio calibro 14. Attraverso un angio 14. Quindi ora stiamo somministrando una soluzione di cardioplegia ghiacciata nella radice, che profonderà le coronarie e farà fermare il cuore. Sto fluendo in questo momento a una velocità di 400. La pressione è 210. Bene, posso avere degli asciugamani blu, per favore? Dato, quanto era il resto? 350. Va bene, bene. Quindi quello che faremo dopo è sezionare l'aorta, e poi ispezioneremo la nostra valvola aortica. Avremo bisogno del pollone senza testa.

CAPITOLO 12

Quanto c'è dentro? 900. Va bene, prendo i gigli. E Patrick, è vero, o? Oh, ehi Michelle. Abbasserai la temperatura della stanza di due gradi. Sì, posso. Grazie. È un litro. Va bene, e via. Pincipe, per favore. Va bene, prendi questo. Ancora una volta, ho ora sezionato l'aorta. Ora puoi capire, questa è un'aorta sottile come la carta, che è molto tipica per i pazienti bicuspidi. Quindi questa è un'aortopatia molto chiara. Va bene, David, c'è una presa d'aria LV, quindi probabilmente non ne hai bisogno in questo momento. Sarebbe più utile per me se ti concentrassi solo su... Va bene, Bovie. Va bene, ora lasciate perdere. Bene, sì, questo rimarrà lì. Questo scompare.

CAPITOLO 13

Cauterio. Va bene, ora David, teniamomi in mano questa cosa. Bene, proprio come nell'ultimo caso, prenderemo un po' di questo. Guarderemo sempre qui. Ora mostrami il principale sinistro. Proprio lì. Ok, quindi la principale sinistra è lì. Ok, quindi questa roba dovrebbe andare bene. Ti lascio prendere l'aorta qui. Buono. E di nuovo, quello che non voglio fare è entrare nell'Autorità Palestinese, che è qui. Lo sto trattenendo. Buono. Va bene, rilassati ora. Questo dovrebbe venire fuori di più, e lo fa. Va bene, forbici a me. Ok, quindi lo allargherò in modo da poterlo ridurre subito. Sì, facciamo prima questo perché è facile. Va bene, poi i punti di seta. Bene, ora guarda quanto è alta quella coronarica. Quella coronaria è sopra... Sopra il - o sopra l'STJ. È quasi al di sopra dell'STJ, che tende ad accadere negli aneurismi, ma ovviamente vuoi pensare a questo, al modo in cui esponi le cose perché non vuoi che una lacrima scenda lì dentro. Con il fazzoletto di questa signora, non ho intenzione di tirare molto forte su questo, giusto? Posso aprire un foglio di feltro se ne hai, e io userò sicuramente il feltro. Prima le forbici. Ok. Ora allarga questo per me in modo che io possa vedere quest'altra commessura qui e cercare di identificare l'arteria coronaria destra, che è proprio lì, ok? Anche alto. Sì, anche alto. Oh, puoi tagliare la striscia, certo. Va bene, e farò un altro punto, per favore. E penso sempre che se questi punti si strappano, starò bene? Stare lontano da quella coronaria. Ok, ecco più aorta. E poi tagliamo un po' questo pezzo, e noi... Va bene, prendo un'altra seta, per favore.

CAPITOLO 14

Va bene, quindi quello che possiamo vedere qui è che questa è una valvola interessante. C'è la fusione. Questo è il foglietto illustrativo non coronarico, ok? E questo è ciò che doveva essere la sinistra e la destra, che sono totalmente fuse, Sievers Tipo 1. Questa coronaria, che qui è la coronaria sinistra, è completamente cancellata e molto alta. E questa valvola è ovviamente pesantemente calcificata.

CAPITOLO 15

Va bene, quindi prenderemo la ventosa con la testa staccata, e io prenderò un paio di forbici, per favore. Credulone. Quindi inizierò con l'asportazione della valvola aortica. Prendi quel pezzettino di calcio proprio lì con, no, con la tua testa senza testa. Non infilare il forcipe lì dentro. Sii aggressivo con chi è senza testa. Non voglio che nulla vada nelle coronarie. Ok? Ok. Va bene, fammi vedere quella senza testa, per favore. Ok. Le coronarie sono lì. Vuoi un divaricatore o qualcosa del genere? Forse alla fine. In questo momento voglio solo che tu ti concentri sulla prevenzione dell'ictus. Va bene, mi faccio un morso diretto, per favore. Quindi ora uso questo piccolo rongeur ipofisario per raccogliere tutto questo piccolo calcio. E rimani aggressivo con la tua ventosa. Prendo le forbici, per favore. Puoi aprire aghi piccoli, 2-0 Ethibond con pegni. Bello, David. Ci sono dei detriti che si trovano lì dentro su quel muscolo papillare. Lo vedi proprio lì? Sì. Puoi prenderlo con la tua ventosa e poi pulire la tua ventosa. C'è roba dappertutto su quella cosa. Oh, questo è - forbici. Potrei avere di nuovo una forbice? Mordente di nuovo. Ok, ora questo, vediamo, è vero? Sì, quindi questo è il lembo anteriore della valvola mitrale qui su cui si trovano le mie pinze. E quindi dobbiamo stare attenti quando stiamo debriding tutto questo calcio a non fare un buco nella valvola mitrale. Ok, ora forse il divaricatore a muro andrebbe bene qui. Semplicemente delicato con esso perché... Divaricatore a muro, quella cosa. Grazie. Ora io, vedi la coronaria destra? Non bene. Va bene, quindi... cosa voglio che tu faccia con quel divaricatore a muro. Lemme lo vedo. La coronaria destra è proprio qui sotto, ok? Quindi io, fondamentalmente ci sei dentro, e puoi semplicemente tenerlo così, ok? Va bene, fammi vedere di nuovo le forbici, per favore. Ok, entra in modo aggressivo e tira fuori tutto questo. Sì, sì, bene. Hai pezzi che volano in giro. Quindi ognuno di questi pezzi di calcio è un potenziale ictus se cade nel cuore. Quindi questo è - sì. Buono. Pinze, per favore. Va bene. Forbice. È un po' profondo lì. Sono andato un po' troppo in profondità. Quindi lo sistemeremo con un punto. Ok, ora fammi vedere quella ventosa per un secondo, per favore. No, no, no - sì. Ok, penso solo un po' di più. Ecco qua, David. Lungo la sinistra - su biter, succhiare il sangue dalla coronaria qui. Qual è la BSA di questo paziente? 1.79. Grazie. Prenderò un calibro da 21 millimetri dopo. Ok, quindi esci con il tuo divaricatore a muro. Test delicato del dito in cui basta ruotare delicatamente il dito indice per assicurarsi di non sentire il calcio. O una quantità irragionevole di calcio. Sì, sì. Ooh, c'è una piccola cosa qui.

CAPITOLO 16

Ok, quindi questo è un 21. Ok, che ne dici di un 23? Va bene, quindi... Oh, l'aorta si è strappata. Va bene. In un certo senso me lo aspettavo. 23 andrà bene. Va bene, 23 Inspiris. Puoi aprirlo. Prenderò di nuovo quel morso. Farò solo un po' più di sbrigliamento. Ora, posso avere un po' di irrigazione, per favore? Puoi spegnere lo sfiato LV? Lo sfiato LV è disattivato. Prendine un altro per favore. Quindi spegni lo sfiato LV, inonda il ventricolo del sangue. Scendi, fai esplodere, ma non sparare aria. Va bene, sfogati di nuovo. Lo sfiato è di nuovo attivo. Va bene, ecco qua. Giusto per confermare, 23 Inspiris. Sì, giusto. Sì, immagino che sia solo un ventricolo spesso. Ok, ora abbiamo completamente sbrigliato la valvola aortica e metteremo i punti. Ok, quindi prendiamo un altro set di asciugamani per coprire questa roba per gli scatti della valvola. Il primo punto sarà un punto verde caricato sul rovescio. Forse un altro asciugamano davanti a David lì. E un forcipe, per favore. Divaricatore a muro, per favore.

CAPITOLO 17

Quindi, se seguo quell'anulus nativo, il primo punto, probabilmente è una commessura. Andrà qui. Ok, prendi questo. Non hai più bisogno di una ventosa senza testa in mano. Ora è un AVR. Sì, ma come vuoi che tiri fuori le cose dalle coronarie? Beh, di solito non ho bisogno di nulla al di fuori delle coronarie per l'AVR. Questo viene calzato, per favore. Calzato, va bene. Va bene, David, quindi è... Quindi sto mettendo dei punti di sutura dal ventricolo all'aorta attorno all'anulus aortico. E sto solo seguendo quello che penso sia l'anulus chirurgico della valvola, che può essere un po' complicato con un bicuspide. Ok? E qui andrò a riparare quel piccolo difetto che ho fatto. Ok, quindi sono tre punti. Adesso faremo il seno sinistro, David. E il tuo sfiato è acceso, giusto? La tua... Lo sfiato è attivo. Ok. Ottenere molto in cambio. Oh, bene. Puoi caricare l'altra metà di questo dritto per favore. L'ultimo ha un piccolo strappo, quindi vogliamo solo stare molto attenti a quanto li tiriamo forte. Non è colpa tua. È colpa del paziente. È solo un fazzoletto schifoso. Ok. Va bene. Il prossimo è verde e ci faremo un ferrato. Ok. Quindi abbiamo, siamo arrivati a... Siamo arrivati alla commessura tra la sinistra e il non. Buono. Posso avere un ferrato per favore? Sì. Va bene, è un sacco di attrazione. Buono. Il punto successivo è l'ultimo punto. Numero 12. 12? Sì. Perfetto. Puoi muovere l'altro lato di quel rovescio. E prendi l'altro lato. Va bene. Stai bene. Ok. Va bene, quindi ora ho posizionato i punti circonferenzialmente attorno all'anulus bicuspide a forma di corona. Abbiamo 12 punti. Quindi abbiamo una commessura, uno, due, tre, quattro. Commessura, uno, due, tre. E la commessura, uno, due. Ok, quindi quello che faremo è mostrarmi dove si trova la principale sinistra. Il principale sinistro è molto alto oggi. Quindi cambieremo questo. Quindi prendi quel moschettone lì e mettilo qui. Sì. Quindi è commessura, uno, due, tre. Commessura, uno, uno, due, tre, quattro. Commessura, uno, due. Quindi cambieremo questo. Si tratta solo di simmetria. Non ha molta importanza. Va bene, perfetto. Va bene, quindi dai a David la valvola, per favore. Quindi ecco la valvola. Ancora una volta, è fatto di pericardio bovino. Lo terrai proprio così. Prendi questo. Inizierò con questa commessura, che mi sta semplicemente spiazzando perché normalmente è verde. Va bene. E caricheremo due volte il dritto. Ok, e vediamo se non possiamo scherzare con la, intralciare la fotocamera. Ho intenzione di cucire questo verso di me. Quindi questa è una commessura. Ora ho tre punti alla prossima commessura. Ecco. Ora Dave, questo sta per sedersi così, ok? Quindi sto andando verso me stesso. Ok? Così... Uno. E continua a ruotarlo per me. Bene, e farò una foto per favore. Ok. Ora questa è la prossima commessura. Ancora una volta, pensa a dove sto cercando di mettere i punti. Diventa il più grande assistente del mondo. Questo è sempre il tuo obiettivo quando fai l'assist. Ora dai a me e a David entrambi i portaaghi. Ti chiederemo di tenere la valvola per noi. Quindi sospendilo lì. Lascia andare, David. Se tenessi la valvola proprio così. Quindi abbiamo tre punti per arrivare alla prossima commessura. Inizieremo da qui. David, prenderai quello. Tu sei il... Stai per andare dritto al bianco. Non farlo, sì, sei proprio lì. Questo è perfetto. Questa è la coronaria sinistra. È proprio sotto il nadir del seno, che è esattamente quello che vuoi. Ok, ora ti chiederò di prendere quelle due corde. Non tenere in mano gli strumenti, ma solo le corde. Sì, tira su le corde. Buono. Ora, con un'aorta così fragile, voglio stare molto attento qui. Quindi rilassati. Forcipe a me, per favore. Ok. Ok, ora coltello a 15 lame. 15 lama. Forcipe. Pinze per favore. Ok, quindi guarderemo attraverso la valvola. Seconda pinza per me, per favore. Questi sono i nostri impegni. Quindi non è tutto in discesa. Quindi semineremo prima i seni paranasali, cosa che non faccio sempre, ma lo faremo oggi perché questa cosa non vuole scendere fino in fondo perfettamente. Vediamo qui. David, prendili per un secondo. Ok, ora prendi quelli. Sì, voglio prendere quello bianco. Benissimo. Ok, prendilo e tienilo in mano. Arancia. Hai il killer corto Metz? Quelli taglienti. Ok. Quindi prendi questi nell'altra mano, questi in quella mano, spruzzami i guanti. Devo fare tutti i nodi, ma devo fare estrema attenzione per assicurarmi che la valvola sia completamente abbassata. Sto per legare questo dopo, solo perché lo stai tenendo. Va bene, stai per mettere uno scatto su quelli. Ecco qui. Quell'aorta è così sottile. È impressionante. Ok, questi sono noiosi oggi. Portami quelli lunghi che mi hai dato per primi, per favore. Diamo un'occhiata a quelli a cui ti stai aggrappando. Adesso mi riprenderò. Come ho detto, raccogliamo dati in ogni momento. Quando c'è un ristagno di sangue nei seni paranasali in questo modo, ti fa pensare che probabilmente non c'è una massiccia perdita paravalvolare. Non è certamente diagnostico di questo, ma è qualcosa che noto. Regola generale, David, non hai mai, mai, mai tagliato uno di questi punti a meno che tu non veda il nodo con i tuoi occhi, non importa chi sei o a che livello sei, ok? È solo il tuo ultimo passaggio di conferma che quel punto è legato. Non mi interessa se mi hai visto legare. Vuoi vedere quel nodo. E ci si attiene allo stesso standard, e non si avrà mai un nodo sciolto su un AVR. Ecco qui. Vedi come sta andando finora? Abbastanza buono. Ok, continuiamo a girare intorno a questo cerchio. Ecco. Va bene, bene. La coronaria destra va bene. Va bene, ne mancano ancora due da pareggiare. Hai il feltro pronto? Prendi questo. Sì. Forbici, per favore. Cauterità a me, per favore. Sì, la goccia è su bianco. David, prendi questo grasso qui. Cauterizzazione a te e forcipe.

CAPITOLO 18

Afferra il grasso che sto trattenendo. Ok, quindi voglio sviluppare solo un po' di questo in modo da poterlo usare per sostenere la nostra anastomosi. Puoi cambiare questo per favore? Sì, vuoi che cambi la punta? No. Ok. Ok, bianco acceso. Il bianco è acceso. Va bene, sì, questo è buono. Va bene, il forcipe. Prenda un'altra pinza, per favore. Questa è un'anastomosi che deve essere mostrata in modo assolutamente perfetto a causa di quanto è sottile. È un'aorta davvero brutta. Ok, non l'ho ancora dimensionato. Giordania. Era un 23 innesto. Posso vedere, quello era piuttosto un 23 valvole. 23, sì. Va bene, prendo un 28 innesto. 28 dritto, senza ramo laterale. Vediamo se posso dare la scusa. Va bene, fammi avere una cannula portatile per cardioplegia, per favore. Inizia con un 45. 45. E dov'è la plegia? Proprio lì. Va bene, sciacqua la pinza. Ok. E sto tirando il rossore. Va bene, via. Via. Va bene, vai avanti e dai alla principale sinistra. Ok. Va bene, vieni fuori. Dando giù il principale sinistro. Ancora in arrivo. In calo, 250 in questo momento. La pressione è 120. Prossimamente. E sono 200. Va bene, e via. Smettila. Va bene, ti faremo la cardioplegia non appena mi ricucirò questa cosa, ok? Wow. Non è necessario che siano lunghi nemmeno la metà. Ehi, fammi vedere un calibro 23 per favore e una penna. Ok. Proprio lì, David. Ok, 4-0 rovescio ad ago piccolo calzato all'estremità. Ok, ora ho bisogno di vederlo davvero bene. Ok. Michelle, posso avere un'altra emogasanalisi, per favore? Non voglio agganciare questa anastomosi nervosa. È troppo sottile. Quindi dovremo solo metterne circa due o tre e poi abbassarlo. Posso avere un punto pericardico, per favore? Sono dentro. C'è la coronaria sinistra. Ok, quindi ho bisogno della maggior parte di questa lunghezza. Prenderò l'innesto. Lascia andare l'innesto. Va bene, fammi vedere un gancio nervoso per favore. Buono. Va bene, ora aggancialo al drappo sulla tensione. Ok, seguirai con la mano destra e passerai alla mano sinistra. Va bene, quindi siamo fuori nell'innesto. Peter, dammi circa cinque minuti, daremo un'altra dose di promessa su entrambe le coronarie, ok? Ok. Fai solo attenzione a quanto ti piace su questo. Non lo stai facendo troppo, ma voglio solo che tu ci pensi. La ventosa lì dentro con la punta di metallo sarebbe utile. Ok, ora posizioniamo un po' meglio. Non è come... Hm? Dentro come potrebbe essere. Sì. Non sono sicuro di quanto sarà utile oggi. Ok, prenderò questo morso e uscirò. Ok, ora cambiamo i ferri per ora. Va bene, lo prenderò solo ferrato. Ok. Ok. E che, mantenere quel grasso indietro, sarebbe davvero utile. Sì. Coronaria destra certamente. Va bene, sì. Che cosa? L'innesto è un po' piccolo, piccolo... Sì, voglio dire... Sì, fammi vedere una forbice. Quindi puoi farlo un po' se necessario. In genere non mi piace farlo perché di solito non trovo che sia necessario. Insomma, questa aorta è così sottile come la carta. Sì. Se si stesse eseguendo una radice della molla della valvola o una sorta di operazione di conservazione della valvola, ciò sarebbe molto più importante. In che modo avrebbe più importanza? Bene, perché se distorci la valvola stringendo i seni, potresti finire per causare un po' di AR. Questa non sarà una delle tante cose che potrebbero andare storte con questa operazione. Vai a guardare lì dentro, assicurati che non l'abbia fatto... Vediamo. Rilassare. Ok, ho bisogno di vedere un po' meglio quell'ultimo boccone. Ecco fatto. Ok. Forcipe. Ok. Ok, potresti schizzarmi i guanti, per favore? Cosa hai detto? Hmm? Discorso confuso. Oh, okay. Ok. Ora, sì, taglialo mi è sembrato per favore. Ok, ora qui, taglialo molto più corto. Va bene, ci prendiamo la brigata. Vuoi i due Kelly? Sì. Sì. Va bene, sfiato sinistro spento. Lo sfiato sinistro è spento. E daremo un po' di plege all'innesto. Ok? Ok. Soluzione salina per me, per favore. Esecuzione plege. Sì, eseguilo. Pinze per favore. Aiutami, David. Vedi come è uscito? Kelly. Va bene, vai avanti e l'hai impostato in modo da poterlo afferrare. Sì. È un po' basso. Il tuo forcipe... Ok, ora sposto. Va bene, e rilassati. Quanto vuoi? Liberare. Per favore, lasciatevi andare. Dammi qui 400 per favore. Qual è la tua pressione sulla schiena in questo momento? La contropressione è 150. Sto scorrendo 520. Buono. Quanto hai detto di volere? 400 per favore. 400. Puoi iniziare. Vediamo, voglio che tu inizi a riscaldarti? Sì, puoi iniziare a riscaldarti. Ok. Ok, potresti...? Ora, fammi impostare la prossima anastomosi, e poi probabilmente sposterò la telecamera per renderla un po' migliore, ok? Ok, quindi la prima cosa è: abbiamo quanta più aorta possibile? E la risposta di solito è no. Fammi avere un morsetto a croce DeBakey per favore. Ok, potresti interrompere il flusso per favore? Il flusso sta diminuendo. Il flusso è in calo. Aspirazione regolare. Ok, torna indietro. Salvacellulare. La tua pressione sulla schiena va bene? La contropressione va bene. Ok, ti ho avvicinato un po' al morsetto. Va bene, pinze e forbici. Sì. Ok. Ok, puoi rilassarti su tutto solo così possiamo vedere come tutto si troverà qui in questo posto. Il tuo sfiato è di nuovo acceso? Lo sfiato è di nuovo attivo. Era spento. Arancione. Era spento. Va bene, bene. Dico solo bene perché il cuore era pieno. Ho dimenticato di chiederti di riaccenderlo. Va bene, lasciamoci andare, David. È ancora troppo lungo. Ora sto smussando al contrario l'innesto aortico, in modo che mantenga parte del contorno normale. Sembra ancora un po' troppo lungo. Va bene, 4-0. Vediamo il feltro. Questo è un rovescio ad ago piccolo 4-0. Questo è un po' troppo denso. Ok, quindi sarà 4-0, rovescio ad ago piccolo. Ora prendiamo questa posizione. Seconda pinza per favore. Quindi, a differenza dell'ultima operazione che ho cucito senza morsetto, perché non stiamo arrestando il cerchio, devo cucire questo con una pinza, il che è molto più difficile. Va bene, penso che il nero andrà lì oggi. Posso ottenere l'aspirazione? C'era una ventosa a goccia. È proprio qui. Sì, preferirei lasciarlo lì se possiamo. Ok. Pinze, per favore. In realtà sai una cosa, non ne ho davvero bisogno. È principalmente il flusso sanguigno coronarico. Oh, stavo per cercare di posizionare meglio la fotocamera. Sapete cosa significa FRED? La nebbia riduce qualcosa. Sì, dispositivo di riduzione ed eliminazione della nebbia. Dispositivo di eliminazione. Riduzione ed eliminazione, quindi ridondante. Beh, non proprio. Ridurre non è eliminare. Sì. Sto cercando di mettere questi punti come il burro perché è così che mi sembra il tessuto. È abbastanza difficile cucire intorno a quell'ambito. Un altro forcipe, per favore. Qual è il problema? Dovremo metterci questo posto. Sì, lo faremo. Useremo un gancio nervoso per farlo. Lemme ha appena cucito la parete di fondo. Ok, ho un gancio nervoso, per favore? Va bene, David, tira su il tuo solo per tenerlo aderente, per favore. Posso avere un Cell Saver, per favore? Ok, sei comodo? Sì lo sono. Ok. Posso andare di più, ma... Sì, beh, non romperlo, ma tienilo stretto. Va bene, rimetti la tensione, per favore. Ok. Ok, un altro paio di morsi dolorosi veri. Quindi ho bisogno di vedere fino in fondo. Vieni fuori. Che bello. Non perdetevi il feltro. Ok. Ok. Rilassare. Ancora profondo, ma sì. Sì. È fastidioso. Prendi il Cell Saver. Potrebbe ruotare un po' di più il tavolo verso di me, per favore? Ruotando verso di te. Scusa, ha sbattuto la telecamera. Più? Va bene. Potresti spegnere lo sfiato LV? Lo sfiato LV è disattivato. Rilassatevi solo per un secondo. Hai un po' di soluzione salina? Ok. Lo sfiato è ancora spento? Lo sfiato è ancora spento. Ok, puoi riaccenderlo. Di nuovo su. Va bene, vediamo ora di questo PFO.

CAPITOLO 19

Va bene, vado a prendere la SVC. Ok. Pinze, per favore. Sì, puoi cambiare la punta su quello. Trappola IVC. Grazie. Va bene, forcipe a me, per favore. Sii gentile con quel cuore, ok? Coltello a 15 lame. Quindi ora apro l'atrio destro, che come ogni altra parte del cuore di questo paziente è molto sottile. Ok, rilassati lì. Ok, ora posso vedere... Toglietelo. Posso vedere un loop per favore? David, quando ti sollevi su questo, devi farlo delicatamente, ok? Quindi voglio solo che tu sia lì. Va bene, e prenderò un 4-0 Proline. Sì. Grazie. Sì, certo. Riesci a vederlo? Oh, vedo qualcosa. Va bene, prendi questi aghi. Questo è un punto di retrazione. Faccio una foto per favore. Fammi vedere quel Cell Saver. Va bene, quindi... (aspirazione aspirazione) Puoi vedere lo sfiato proprio lì. Quindi vediamo se riusciamo a mostrarlo alla telecamera perché sarà fantastico. Quindi, all'interno dell'atrio destro, qui, ragazzi, c'è il PFO proprio qui. Vedi se riesco a mostrarlo un po' meglio. SVC è lì, no. Quindi la mia aspirazione è nel PFO. Ok? Questo è un buco nel setto interatriale. Va bene, rovescio 4-0 con ago grosso. E posso vedere tutto ciò di cui ho bisogno, posso vedere, se solo puoi filmare la chiusura qui. Va bene, quindi infilerò la mia pinza nel PFO. Prendi un grosso morso di questo setto qui. Oh, lascia perdere. Ok. E si è bloccato. Su cosa si è preso? Va bene, bene. Va bene. Sì, va bene. Avrò bisogno di un altro ago grande 4-0. Ok, vediamolo. Tira fuori il cannocchiale. Ok, aspirazione a me. Va bene. Questo è questo... Va bene, va bene. Voglio assicurarmi che questa presa d'aria non si sia legata, e non lo ha fatto. Ok. Ok. Il PFO è chiuso. L'ago torna indietro. Sì? Oh, okay. Va bene, cuci per l'atrio destro. Ago grande? Sì, ora la cosa più facile per te, no, no, no, no. Semplicemente... Pinze per favore. Pinze a te. Sì, non ne hai più bisogno. Tienilo su per me così posso vedere. Sì. Cos'è? Sì. Arancione per favore. Va tutto bene, David. Non ci vorrà molto tempo per chiuderlo. Proprio... Seguimi? Sì. Devi imparare a rilasciare il tuo follow una frazione di secondo prima. Avete sempre, non sempre, ma spesso solo un po' di tensione. È difficile perché devi anticipare quello che sto facendo, ma penso che la cosa più difficile nel seguirlo sia se lo lasci andare troppo presto, rimango bloccato nel tuo nodo. Stai facendo un buon lavoro. È solo una cosa minore. Quindi ora sto chiudendo l'atrio destro. Vedi, questo è quello che succede se lo pubblichi troppo presto. Era troppo tardi. Sì. Quindi sai che ricarico sul campo. Quindi, in pratica, non appena clicco, so che sto per tirare. Ok, quindi segui quella strada. Adesso sto per ricucire. Ok, IVC è senza trappole. Grazie. Anche SVC è aperto. Non esagerare troppo. Va bene, potresti darmi un Prolene 4-0, ago piccolo promesso dopo? Sarà per lo sfiato. Ok.

CAPITOLO 20

Sì. E tira indietro quel grasso come sempre. Pinze per favore. Proprio qui. Ora metteremo uno sfiato nel nostro innesto aortico ascendente. Preparati a togliere il nostro morsetto a croce e rianimare il cuore. Ok. Trappola. Trappola. Coltello a 11 lame. Dave, il caldo, scusa, il glucosio è appena tornato a 179. Ooh, vola davvero proprio lì sotto. Sì. Pensa che possiamo finalmente investire in... Va bene, potresti, hai una Y ventilata? Potresti mettere un po' di volume nel cuore? Sì. Potresti fare su e giù per i polmoni? Su e giù sui polmoni. Prepara il bianco per me, David. Quindi questo è deairing. È in cima. Sì, trovalo. Useremo qualcos'altro. Presa d'aria LV? No, il giallo dovrebbe essere lo sfiato LV. Sì. Lasciatemi togliere questo. Sfiato sinistro spento. Lo sfiato sinistro è spento. No, no. Sto guardando. Lo metterai su un minuto. Mi piacerebbe vedere uscire quest'aria. Ok, bene, volume fuori. Il volume sta uscendo. Arrestare la ventilazione. Arresto della ventilazione. Abbandona il flusso. Il flusso sta diminuendo. Il flusso è in calo. Il morsetto a croce è disattivato. Torna indietro, tutte le prese d'aria aperte. Il flusso sta tornando. Tutte le prese d'aria sono accese. Va bene, le forbici. Rilassiamoci lì. Questo è un momento in cui meno è meglio. Osserva il cuore, impara da esso. Saprai se c'è molto sanguinamento perché si riempirà. Quindi, se vuoi semplicemente parcheggiare questo qui sotto, puoi farlo, ma... Quello che vogliamo vedere è che il cuore inizi a battere senza bisogno di defibrillazione elettrica. E il cuore batte. Quindi lo lasceremo stare qui per un minuto. Ripuliamo un po' la questione. Posso andare verso di te. CO2 spenta. CO2 sta diminuendo. CO2 è spenta. Vuoi dire che la punta è angolata? Sì. Non devi farlo. Non devo farlo? No, va bene, comincio io. Ok. Sì, stavo per lasciare che il... Tutto, quindi... Vedi se la pressione... Prenderò un cavo a V, per favore. Quindi ora metterò un filo di stimolazione epicardica ventricolare bipolare sulla superficie inferiore del ventricolo destro. Puoi dare a David i cablogrammi da far passare, per favore. Va bene, sono ancora a 75 anni. Comincerò a scendere. Sì, va bene. Ci pensiamo noi. Una volta che le pinze si saranno allentate, Pete, e avremo accesso alle coronarie, inizieremo a dare, sai, vivo e cose del genere. Sì, va bene. Il morsetto è tolto, amico mio. No, no, lo so, è quello che sto dicendo. Solo non come in generale. Oh, okay. Hai ancora un po' di gioco lì? È così? Ne hai un sacco. Sì, puoi continuare a tirare. Ok, taglia questo per favore. Ok. Quindi ora stiamo per incanalare questo filo di stimolazione attraverso la parete addominale anteriore. Va bene, il mio video è spento ora. Grazie. La dottoressa Miranda lo collegherà ai cavi. Puoi iniziare il nostro ritmo a una velocità di 40. Avvio del ritmo a una velocità di 40. A cosa sono fissati i tuoi MA? 10. Vai a 20 per favore Salendo. Quello che si vede sull'ECG è l'attività elettrica dell'atrio. C'è qualcosa che non va con il pacer, lo prometto. Ecco fatto. Si tratterebbe di un errore dell'utente. Sì, questa era la mia supposizione. Ok. Quindi giusto, giusto, giusto. Sì, hai bisogno di un po' più di esercizio è ciò di cui hai bisogno. Ok. Sì, non preoccuparti di questo. Va bene, quindi non siamo in nessuno spazio plurale. Qui faremo delle incisioni per i tubi toracici, che saranno angolati e rettilinei. Due sete, per favore. Sai, siamo un po' preoccupati per l'appendice atriale destra. È una specie di tessuto spazzatura. Quindi, dato che ho questa cannula IVC, quello che finiremo per fare è estrarre prima la cannula SVC, ricostruirla, assicurandoci di essere soddisfatti prima di estrarre la cannula IVC. Ha senso? Ora... Qual è l'alternativa? Bene, la maggior parte delle persone toglierebbe prima la cannula IVC perché è più facile da riparare laggiù. Oh. Va bene. Quindi voi ragazzi potete, possiamo apprezzare rispetto a una sostituzione aortica in cui lo si fa senza un morsetto a croce. L'innesto è molto più corto.

CAPITOLO 21

Sembra che sia in competizione con te, David. Quindi, se per ora vuoi semplicemente metterla su un backup VVI, sarebbe perfetto. Sì, è una VVI di 40 anni. Oh, va bene, meraviglioso. E quanto è durato il tempo di bloccaggio a croce? Il tempo di bloccaggio a croce è stato di 92 minuti. Ok. Ho intenzione di rifare per 10 minuti. Vuoi fare una breve pausa o stai bene? Va bene, perché non mettete un po' di volume nel cuore. Lasciateci espellere un po'. Spingiamo un po' d'aria fuori da quelle coronarie. Gli ST stanno già iniziando a migliorare un po'. Sollevalo lentamente, solo... Sta salendo lentamente. Quindi ora metteremo un po' di volume nel cuore, che permetterà al cuore di iniziare a espellere un po' di sangue, che sposterà il sangue attraverso le arterie coronarie e sposterà l'aria, cosa che vogliamo sempre cercare. È interessante, David, non so se l'hai notato. Ci sono, ci saranno come, oh, penso che siano PVC. Sì, a intermittenza. Sì. Ragazzi, lo state guardando bigeminy o qualcosa del genere? Sì, esatto. Abbassare lo sfiato LV. Sì, suona bene. Sì, è una bella quantità di volume lì. Va bene, tengo lì. Quindi, David Convissar, hai volume nel cuore se vuoi avere un gander iniziale alla valvola aortica. La QRS è del tutto normale ora. Voglio dire, è largo, ma non ci sono ST. E stiamo cercando cose grandi e evidenti in questo momento. Quindi a questo punto vogliamo guardare la valvola aortica. Vogliamo assicurarci che i volantini si aprano e si chiudano. Vogliamo assicurarci che non ci siano perdite di sangue intorno all'anello da cucito, che potrebbe essere un errore tecnico. Forse un po' più di volume? Sì, un po' più di volume. È dura perché c'è quell'aria nell'atrio e c'è lo sfiato. Perché non bloccare lo sfiato LV per ora. Ok, lo sfiato LV è spento. David, hai visto, hai detto di aver visto un'emorragia atriale, giusto? Sì, al di fuori della... Dov'era quello perché c'è una discreta quantità di sangue qui dentro che non mi sarei aspettato. Oh, proprio lì. Non era nemmeno quello, ma è quasi andato al centro, ma potrebbe essere stato, non ricordo se era in questa cannula o in quella cannula. Ok. Stai ventilando? Oh, lo sono. Oh, no, no. Va bene, vai avanti e inizio. E Angela, faresti un paio di grandi respiri lì, per favore? A prima vista, non vedo nulla di eclatante. Buono. Va bene, quindi stiamo spostando un po' d'aria. Non c'è proprio spazio qui dentro per niente. Va bene, quindi riprendiamo il volume. Ok, prendendo il volume. Svuotare. Tireremo fuori lo sfiato LV, ok? Ok. Al momento è disattivato. Puoi riattivarlo. Sto solo svuotando, nel caso ci sia dell'aria lì. Abbiamo ancora il fiato? Puoi continuare a ventilare, ma niente più grandi respiri. Penso che oggi vorrò un secondo succhiatore di gocce. Davvero? Sì. Quelle cose ancora di cui c'è carenza o? Siamo tornati in affari, queste cose. Bello, allora smetterò di sentirmi male a chiederli. Succhia quel sangue con un succhiasangue. Una di queste cose. Mettiamo l'altra ventosa a goccia sulla linea di sfiato gialla, per favore. Va bene, David, me lo terresti per favore? Vorrai quel Cell Saver nell'altra mano. E prenderò un rovescio ad ago piccolo 4-0 liscio. E tu me lo esporrai in modo che io possa ripararlo. Succhia tutto il sangue dietro la radice. Sì. Va bene, dov'è quell'altra linea di sfiato? Ok, riaccendi il giallo. Il giallo è tornato.

CAPITOLO 22

Ok, morsetto per tubi. Sto per bloccare l'SVC. Mi piacerebbe solo sapere cosa fa al tuo ritorno venoso. Ok? Ok. Perdere un po', non troppo. Va bene, coltello. Lo tireremo fuori, Peter. Ok. Sono in grado di far fluire 4,5 litri. Bene, puoi fare la tua lista di controllo. Ok, tirando fuori la lista di controllo. Va bene, vai avanti e togli quello. Sì. Buono. Il paziente è caldo. Ora. Sì, puoi farlo. 36,6, resto a 36,1. Ok. Oh, sto per lasciare questo. Sta leggendo 8.6. Il suo ultimo potassio è 3,6. Giralo. I miei shunt sono ora chiusi. Ok, ora diamo un'occhiata a quell'atrio. Vedi, cosa devo riparare lì. Potresti trattenere quel grasso per favore? Uscire dalla tangenziale. Attualmente sto scorrendo 4,5 litri. Ok, aspetta solo un secondo qui. Ok, quindi lascia andare quello che hai. Quindi penso che tu l'abbia avuto. Vai avanti e tieni premuto quello, e poi tieni premuto quello. E poi mostramelo. C'è qualcosa che sanguina lì? Pensavo che ci fosse. Non lo vedi ora? Al momento no, no. Va bene, va bene, rilassati. Va bene, scusate, qual è il vostro flusso? Quattro litri. Va bene, scenda a tre, per favore. Arrivando alle tre. Quindi ora ci separeremo dal bypass cardiopolmonare. Scendendo. Buono. E due. Alle tre, arrivando alle due. Sono a due litri qui. Sì, il lato laterale. Quella cosa proprio lì? Sì. Va bene, fino a uno. Prepara un grande ago di rovescio 4-0 promesso. E io sono a un litro. Ok, siediti a un litro per un momento, per favore. Sì, tengo qui. Va bene, mi piace che tu afferri quel grasso. Basta non afferrare quell'atrio perché tutto è iniziato con me che l'ho afferrato. Ok, ecco qua. Porterò quella sutura di riparazione per favore. E trattieni il grasso con l'altra mano. Perfetto. Giusto, ora dov'è? Proprio lì? Ok. Ok, afferra la tua parte proprio qui. Sì, di solito li tagli. Devo averti al mio servizio un giorno. Sì, puoi uscire. Ok, uscendo dalla tangenziale. E ora sono fuori dalla tangenziale, sto solo tenendo il passo con il tetto. Ok, suona bene. Dare volume? Non ho volume. Oh, sei - va bene. Oh, okay. Beh, avrà volume quando tolgo la pipa. Voglio solo... Può emettere un po' di pianto, far cadere un po' di cristalloide, dimostrare che lei risponde al volume, per favore. Ok, sto scendendo. C'è dell'aria nella parte sinistra del cuore? Hai detto di no? No... Va bene, taglia. Va bene, e un Cell Saver, per favore. E sono 200 di cristalloidi che ho appena lasciato. Niente aria. C'è ancora qualcosa che sanguina lì, sì. Proprio lì. Oh sì. Va bene, un altro 4-0, su un piccolo ago promesso. Non c'è aria, hai detto. Corretto. Va bene, dritto. Ho un po' di bolle che passano. Sì, ma niente di grave. Sì, niente di grave. Ok, quindi trattenetelo. Questo è un atrio molto friabile. È un cuore molto friabile. Quindi tutto ciò che afferriamo con il nostro forcipe sanguina. Quindi sto solo mettendo alcuni punti di riparazione promessi. Prendi quello. Davide? Ok, com'è il funzionamento del cuore? Normale. E com'è la valvola aortica? Niente PBL. Ok, quindi diamogli la cannula IVC ora. Ora, se dovessi avere bisogno di un bypass, non credo che lo userei di nuovo, ma cerchiamo ancora di intrappolare per ogni evenienza. Va bene, coltello. Prendi quella seta. Ok, diamomi un tag per favore, e poi puoi occupartene. Va bene, bene, è ora di ridurre un po' di complessità. Va bene, qual è la dose di protamina? La dose di protamina è 70. Ok. Sette zeri? Sì. E posso prendere il venoso. Sì. Ok. Va bene, ora David, per decannulare questa cosa, avrò bisogno che tu trattenga di nuovo quel grasso. Prendine 300 ora dalla vena. Va bene, mantieni la pressione sanguigna dov'è per un secondo, per favore. Va bene. Lasciando dov'è. Togliti quella cosa con il forcipe. Afferra l'impegno. Pinze per favore. Hai un impegno. Oh sì, devi trattenere il grasso, mi dispiace. È doloroso. Sì. Buono. Ora sposta indietro quel pegno in modo che io possa vedere. No, no, sposta il pledget su per le corde e sgancialo. Sì, bene. Va bene, ora lo prenderai in una delle tue mani libere. Capito? Ok. Ok. Va bene, tiralo fuori. Va bene, pronti per la protamina. Ok, la dose di prova sta entrando. Va bene, i miei babbei sono spenti. Quarto, quarto, quarto, quarto, per favore. Abbiamo bisogno di una forbice pesante, per favore. Mantieni la posizione per un secondo. Proviamo a vedere dove ci stabilizziamo. Va bene, pincipe, per favore. Forcipe. Qualcosa è cambiato con il QRS. La funzione cardiaca è a posto? Sì. Va bene, spugne. Andando al 50%. Ho iniziato, ho iniziato quello... Va bene, parla con Angela e il dottor Convissar e... Com'è l'aspetto del cuore? Sembra buono. Ok. A me sembra vuoto, è così che sembra. Sì, quindi metti un po' di volume nel cuore. Arrivare, mettere volume. Prova a fare il ritmo a V. Pacing a V. Assicurati di non danneggiare la pressione sanguigna con il ritmo V perché in realtà è molto stabile in questo momento. Semplicemente più carina. Va bene, bene. Va bene, ora voglio che tu rialzi un po' la testa. La testa torna su. Quanto volume ti resta da dare? Ne ho 600... Ok, vuoi fare marcia indietro sui tuoi pressori? A che punto siamo, tre? Tre. -Tre. Vorresti che iniziassi il... Dammi un secondo. Quindi quello che mi piace di queste aspirazioni come questa è se c'è un feedback udibile qui. Senti che suona come una granita? Ciò significa che c'è del sangue lì dentro. E a che punto siamo con la protamina? Quasi la metà. Quindi non ho davvero bisogno di guardare per vedere che stanno ancora sanguinando. Con questi fazzoletti non posso fare nient'altro. Quindi l'emorragia deve semplicemente finire. Ok, ho bisogno di un coltello per favore. E prenderò un grosso ago 4-0 promesso per riparare questa aorta, ok? Quanto volume ti rimane? Questo è tutto il volume. Va bene, David, sosterresti quella cannula mentre la preparo per noi? Ok. Ok. Va bene, prendo la cannula. Ho la cannula. Prepara il tuo per legare, per favore. Quindi ora rimuoveremo la cannula dall'aorta. Proviamo ad abbassare un po' la pressione sanguigna, David, magari fermiamo il ritmo, vediamo cosa fa o un po' più di RT. Va bene, va bene. Va bene, pronti? Un due tre. Va bene, la linea rossa è fuori. Il tuo dito rimane proprio sul buco. Ok, questo è tutto ciò che fa. Fammi sapere quando posso risalire. Sì. E mi piacerebbe mettere il dito lì sotto, se posso. Va bene, puoi rimuovere il dito. Ora pareggi e basta. Va bene, ora puoi fare quello che vuoi con la pressione sanguigna. Tornando su. E sei ancora a metà dell'assunzione di protamina. Sì, ho solo bisogno di guardare l'aorta prima di chiederti di finirla. Assicurandoti di saperlo. È molto difficile vedere qualcosa in questo paziente. Punto promesso per favore. Forcipe. Ok, puoi tagliare quello che hai lì. Forbici, per favore. Ok, puoi finire la protamina. Finire la protamina. Va bene, molto probabilmente avrò bisogno di un rovescio ad ago grande 4-0 promesso per riparare l'IVC. Si spera che questo sia l'ultimo punto di riparazione. Ora, com'è la pressione sanguigna? Va bene. Dovrò dare un'occhiata a questo IVC, che potrebbe danneggiare un po' la pressione sanguigna. Quindi, ai fini di questo, potresti dare a David l'aspirazione di scarto, per favore? Mostramelo gentilmente. Ricordatevi di questo cuore. Ok, sembra abbastanza ragionevole. Va bene, forbice per me, per favore. Potresti dare a David una spugna, per favore? Sì. Va bene, ora voglio che tu entri lì con la tua spugna nella mano destra, l'aspirazione nella mano sinistra, e che tu lo esponga molto bene per me, anche se abbassa la pressione sanguigna. Posso avere questo per secondo? Sì. Ok, devi scendere più in basso. Eh? Sì. Spingeremo un po' sul cuore. Bello e facile, David. Non vuoi mettere le dita in questo cuore, ok? Sì, bene. Tira indietro un po' di più. Devo essere in grado di riparare questo buco. Va bene, rilassati. Non allungare la mano. Lasciala riprendere. Ok, esponi di nuovo. Va bene, rilassati. Prendi questo e caricalo su un pledget gratuito. Non lo farete di nuovo in questo momento. Hai finito? Beh, devo legarlo, ma... Sì, sì, sei bravo. Puoi andare. Va bene, solo un po', David. Meno di quanto hai fatto l'ultima volta, solo così posso almeno vedere che il pegno scende e con un'aspirazione lì. Ok, ho bisogno di una spugna asciutta. Non modificare l'esposizione. Forbici. Spugna. Va bene, vieni fuori. Benissimo.

CAPITOLO 23

Va bene, siamo fuori dal cuore. Che cosa? Cannula aortica. Sì, passa la cannula aortica. Ok. C'è tutta la protamina, giusto? Sì signore. Ok. Ne hai bisogno per... Prenderò l'aspirazione di scarto, per favore. Potresti farmi prendere un SurgiFlo, per favore, e alcuni Surgicels disponibili? Ok, diamo un'occhiata a questo. Ne ho perso uno? Sì. Va bene, dai a David due giri per favore. Ok. E prenderò il cauterio per favore. Loop per te. Puoi darmi un po' di gioco sul cauterizzatore in modo da non tirarlo? Grazie. Sì, lo so, ce ne sono tanti. ATTO 109... Fantastico, grazie. Va bene, vediamo la parte superiore. Ok. Aspirazione, per favore. Puoi prepararci un po' di pasta di vanco per favore. Sì, siamo certamente melmosi. Posso avere una manica per la mia mano destra? Grazie. Braccio destro, per favore? Mi hai sentito, Michelle? Cos'è? Posso avere una manica? È stato bello. Va bene, ora prendiamo un piccolo spandiconcime, per favore. Va bene, ha la tua manica, David. Farò un altro giro di spugne, per favore. Puoi fare uno squirt, David, e vedere se l'innesto sta sanguinando proprio lì? Sì lo è. Va bene, ho bisogno di un rovescio promesso per il 4-0. Voglio sistemare prima questo, ok. Eh? Vuoi mettere in pausa la respirazione o vuoi ritrarla? No, assicurati solo di guardare lì dentro perché tu sei la luce. Ok, pegno gratuito. David, puoi mettere i pegni, gli aghi più larghi nel pegno in modo che il pegno, no, abbia più superficie. Ecco. Questo è il problema con un'aorta come questa, amico. Ogni punto di riparazione che metti è una fonte di potenziale sanguinamento. Preferirei non mettere affatto quel punto di riparazione nella prossimale, ma... Taglia il punto, per favore. La cosa bella è che il sangue è sicuramente in coagulazione, quindi non posso incolpare la coagulopatia. Una volta che lo avremo fermato, faremo una sigillatura del flusso. Va bene, quindi sarà un altro grande 4-0 promesso. Colpa mia. Ok. Va bene, impegno gratuito, per favore. Va bene, forbici a me, per favore. FloSeal e una spugna a David. Ok, prendiamo una spugna. Va bene. Ho trovato qualcosa e l'ho risolto, quindi spero che sia così. Ma vedremo. Potresti darmi un cappio, per favore, o dare un giro a David? Sembra tutto abbastanza buono, d'accordo? Sì. Ok. Hai un po' di Surgicel? Penso di aver bisogno di un altro di quei punti. Ok. So che lo sai, ma questi punti sono sicuri perché è il seno non coronarico. Sì. Voglio dire che è sicuro, non sicuro nel senso che non possono fare del male, ma sicuro nel senso che la valvola aortica e le coronarie non sono vicine a lì. Ok, puoi solo, forbici a me? Sembra migliore, vero? Va bene, prenderò quel SurgiFlo e un Surgicel a figura intera. Non perfetto, ma non succhio via questa roba. Va bene, e quel Surgicel. E poi una spugna. L'emodinamica è andata bene, ragazzi? Sì. Quasi finito. Va bene. Qualunque cosa tu stia spingendo prima ha lasciato cadere o saltato il nostro CBP, ma non c'è alcun cambiamento di pressione con esso. Sì, no, sto spingendo, sto spingendo forte in questo momento. Dove pensi che sia, o cosa stai guardando? È l'anastomosi prossimale. C'è un po'... Oh, ma è sull'aorta. Non è sul... Non è vicino alle coronarie, ma è solo in un posto che è un po' difficile da riparare perché il suo tessuto è così sottile. Ogni punto di riparazione che metto corre il rischio di causare un grosso problema. Voglio dire, è il tipo di situazione in cui avrei una soglia molto bassa per lasciarla aperta e impacchettata se dovessi perché non voglio mettere altri punti di riparazione laggiù. Oh, il punto è nell'anastomosi aortica o in una chiusura da qualche parte della cannula venosa? No, no, no, l'aortica. Ok. Anche questo trasuda un po'. Hai un po' più di SurgiFlo? David spruzza un po' di SurgiFlow proprio su quella cosa. Qualche coagulo o piastrina è già tornato? Vai avanti, fallo esplodere. Ok. Puoi procurarmi un po' di fibrillare, per favore? Ho solo bisogno che si verifichi la coagulazione. Va bene, infiliamo dei tubi toracici e prendiamo prima quello dritto, per favore. Ancora qui. Va bene, un pezzo di quella fibrillare, per favore. Sì. Forcipe. Va bene, me ne vado. Va bene, quindi prenderò una spugna. Lo metterò nel petto. Te lo restituirò prima di stringere i fili. Ci darà solo qualche minuto in più di sicurezza. Va bene, prenderemo un lap pad per favore. E mi piacerebbe che una ventosa per tubi ET entrasse in quel tubo nel mezzo, per favore. Va bene, stiamo per chiudere. Bello. E con queste cose devi coprire questo buco.

CAPITOLO 24

Va bene, io e David ci cambieremo i guanti. Prenderemo due asciugamani blu. Va bene, quindi è stata un po' di emostasi prolungata. Sapevo in base alla qualità dei tessuti di questo paziente che non sarei stato in grado di mettere molti punti. Quindi molte volte facciamo le valigie, aspettiamo che il sangue si coaguli e che il paziente curi i propri piccoli buchi e cose del genere. E fortunatamente finora sembra che stiamo bene. La cosa così importante sarà non lasciarla diventare davvero ipertesa. Quindi non più in alto di così, per favore. E uno di fronte a David, se non vi dispiace. E ora useremo fili di acciaio inossidabile per chiudere lo sterno. Penso che potresti volere un McEnany per iniziare perché abbiamo fatto un'incisione piuttosto bassa qui, e sarà solo una sfida. Qualcosa è successo alla punta di quello. Puoi aggiungere un po' di PEEP ora, se lo desideri. Aghi, ce n'è uno che funziona. Due è nella mia mano. Tre. Quattro. Cinque. Sette. Otto... È così che si prende il pneumo. Probabilmente ho saltato la pistola chiedendo di PEEP. Tenditore per favore. Quello che sto facendo, questa è la figura dell'otto che attraversa le ossa solo per farvi sapere. Uno, due, tre, quattro, cinque... Sì. Posso esporre il filo precedente o semplicemente - ok. Sì, è così. Ok, posso prendere quel filo che ho incasinato prima, se vuoi. O qualsiasi altra cosa. Ne userò solo sei. L'altro stringitore, per favore. Posso averne uno? Quindi manteniamo la sua pressione sanguigna sotto i 110 stasera, ok, in terapia intensiva. Ok, potrei avere un numero uno di Vicryl il prossimo, per favore. E una Bonnie. Va bene, quindi inizierò la mia chiusura fasciale prima di stringere i fili, cosa che faccio normalmente. Ok, quindi raccoglieremo i dati. Guarderemo lì dentro. Bene, quindi sembra tutto abbastanza asciutto laggiù. Ora fammi avere un DeBakey, per favore. Va bene, diamo un'occhiata ai bordi sternali. Ok, controlla molto bene questa zona perché... Sì. Vieni dall'alto o? Sì, sembra provenire dall'alto ed è intermittente. Tra questo proprio qui. Oh, lo vedi? Sta sanguinando lì sotto? Come in questo momento non sta sanguinando affatto. Ok, che ne dici se mi rilasso? No. Va bene, hai una ventosa degli scarti solo per un secondo? Beh, vedete, tutto questo sangue qui è solo, immagino che questo scorra. Dovrebbe fermarsi quando li stringiamo. Sì. Va bene, chiudiamo lo sterno. Ne ho uno, due proprio qui. Tre. Quattro, cinque. Hai visto che ho restituito quella spugna, giusto? Sì, capito. Va bene, tronchese per favore. Va bene, e un paffuto per favore. Puoi iniziare a fare il Betadine mentre lo sto facendo. Ok, forse prendi un gozzo ora o qualcosa del genere. Gozzo, per favore. Va bene, abbassate, per favore. E poi gli antibiotici, per favore. E l'irrigazione antibiotica per favore, sì. Numero uno Vicryl a David, per favore. Chiuderemo i tessuti molli a strati a partire dalla fascia della parete toracica, e prenderò un Bonnie. Quindi posso procedere con la mia chiusura qui dopo questo? Credo di sì. Prima riusciamo a collegare questi tubi toracici a un Watts di sanguinamento, meglio è. Oh, sì, volevo solo succhiare quello. Sì, sei bravo. Ok. Va bene, c'è Kelly al suo fianco, dottor Bloom. Una Kelly? Sì, c'è. Ok. È proprio qui. Quindi uno da questa parte e uno su... Ehi. David, ti dispiace chiudere la pelle? No, affatto. Grazie, amico. Forbici, per favore. Grazie, amico. Grazie mille. Bel lavoro. Piacere di lavorare con te.

CAPITOLO 25

Ok, quindi ora abbiamo concluso l'operazione. Sai, penso che i passaggi chiave dell'operazione siano stati come li abbiamo descritti prima. Sai, per abbreviare un po', abbiamo aperto il torace, siamo andati in bypass, abbiamo usato l'incannulamento aorto-bicavale. Abbiamo aperto l'aorta. Abbiamo scoperto che la valvola aortica bicuspide fortemente calcificata. Aveva una fusione destra-sinistra. E l'abbiamo tolto. Abbiamo decalcificato l'anulus. L'abbiamo dimensionato. Abbiamo messo in posizione la valvola Edwards Inspirus Resilia da 23 millimetri, la valvola bioprotesica, e poi abbiamo sostituito l'aorta. Sai, una delle cose su questi pazienti, avevamo discusso del fatto che avesse l'aortopatia bicuspide, ma è molto difficile prevedere come sarà la qualità o il carattere dei tessuti di qualcuno. Questo paziente aveva un'aorta davvero sottilissima, un'aortopatia grave, ed è davvero sorprendente che queste aorte possano mantenere la quantità di pressione che hanno. Questo ha reso la questione un po' una sfida tecnica. Ho usato un supporto di feltro per sostenere l'anastomosi. Ma anche con questo, c'era un po' di sanguinamento da quell'anastomosi prossimale che ha richiesto un po' di impacco e un po' di tempo per fermarsi davvero. E questo non è davvero sorprendente dato quanto è sottile quel tessuto aortico. A parte questo, penso che il caso sia andato molto bene. Sai, è chiusa, asciutta e molto stabile nell'unità di terapia intensiva e si spera che avrà un ottimo risultato.