Reemplazo combinado de la válvula aórtica y la aorta ascendente con cierre del foramen oval permeable (FOP)

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es Jordan Bloom. Soy el director quirúrgico de cardiopatías congénitas en adultos aquí en el Hospital General de Massachusetts en Boston, Massachusetts. Gracias por acompañarme hoy. Hoy tenemos una mujer de 61 años que nació con una válvula aórtica bicúspide. La válvula aórtica bicúspide es una anomalía congénita que afecta aproximadamente al 2% de la población. La válvula aórtica normal tiene tres valvas. Cuando su válvula aórtica tiene dos valvas, puede asociarse comúnmente con insuficiencia de la válvula aórtica, que puede ser el resultado de estenosis, estrechamiento o regurgitación, dilatación. La otra asociación común en pacientes con válvula aórtica bicúspide, que se aplica a nuestro paciente hoy en día, es la aortopatía o dilatación de la aorta, más comúnmente la aorta ascendente. Entonces, de hecho, el paciente hoy tiene estenosis de la válvula aórtica bicúspide. Su estenosis es grave y tiene una válvula bicúspide muy calcificada. Entonces, cuando miremos la válvula hoy, se verá muy gruesa y calcificada, y me llevará algún tiempo sacar todo ese calcio de su aorta. Su aorta también está dilatada. Como mencioné, ella tiene la aortopatía asociada, y necesitamos reemplazarla en el momento de la cirugía. Ahora, la otra cosa interesante sobre esta paciente es que tiene un foramen oval permeable. Ese es un pequeño orificio entre la aurícula izquierda y la derecha en el corazón. Y eso, de nuevo, es algo que todo el mundo tiene en el útero, pero la mayoría de las personas se acercan tan pronto como respiran por primera vez o en las primeras semanas de vida. Cuando hagamos una cirugía cardíaca para ciertos pacientes que tienen agujeros dentro de su corazón, los cerraremos en el momento de la cirugía, y estoy planeando hacerlo hoy. Por lo tanto, el paciente será llevado al quirófano y colocado en posición supina sobre la mesa. Se inducirá anestesia y se intubará al paciente. Después de eso, se colocarán líneas de monitoreo y prepararemos su piel estérilmente mientras nos preparamos para hacer una incisión en la piel de la línea media seguida de una esternotomía en la línea media con una sierra oscilante. Una vez que hayamos abierto el esternón, estableceremos una heparinización completa, es decir, diluiremos la sangre lo suficiente como para que la máquina de circulación extracorpórea y proceda a abrir el pericardio. Una vez abierto el pericardio, el corazón y la aorta quedarán expuestos, y colgaremos el pericardio atándolo a los bordes de la piel, lo que crea un pozo pericárdico. El siguiente paso en esta operación es lograr la canulación. Para este paciente, no quiero usar un paro circulatorio, por lo que necesito canular su aorta lo más lejos posible de mí para poder reemplazar un poco de su aorta con una pinza. Así que usaré una cánula especial que ayudará a facilitar una canulación del arco aórtico muy distal. Y luego, en lugar de canular su aurícula derecha, canularé bicavamente. Eso significa que canularé por separado las venas cavas superior e inferior. Y eso es lo que se necesita si desea abrir la aurícula derecha, lo que haré para cerrar su FOP. Una vez que estemos canulados, estableceremos un bypass cardiopulmonar y vaciaremos el corazón. En ese momento, se puede detener la ventilación y puedo continuar con un par de pasos de limpieza, que incluirán colocar un respiradero en el ventrículo izquierdo y colocar trampas alrededor de la cánula SVC y IVC. Una vez más, todo esto es solo para facilitar la operación específica que necesito hacer. Cuando finalmente estemos listos para detener el corazón, lo haremos colocando una pinza cruzada en la aorta ascendente y administrando cardioplejía directamente en la aorta para lograr un paro electromecánico. El siguiente paso será la transección de la aorta y la inspección de la válvula aórtica. Notaremos una válvula aórtica bicúspide muy calcificada que tiene fusión de valvas, que demostraré en el quirófano. Luego extirparé la válvula aórtica usando una combinación de disección aguda y roma, y tendremos mucho cuidado para asegurarnos de que todos esos pequeños trozos de calcio no terminen en el ventrículo izquierdo del paciente. Después de eso, dimensionaré el anillo y elegiré la válvula para reemplazarla. Este paciente se ha decidido por una válvula biológica. Otra alternativa habría sido una válvula mecánica, pero nuevamente, eligió una válvula biológica. Es una válvula que está hecha de tejido de una vaca. Luego colocaré suturas circunferencialmente alrededor del anillo de la aorta donde vivía la válvula anteriormente y las llevaré a través del anillo de costura de la prótesis y ataré todos los nudos. Eso concluirá el reemplazo de la válvula aórtica. Y luego pasaré a reemplazar su aorta ascendente. Esto se hará aproximadamente a dos o tres milímetros por encima de la unión sinotubular donde coseré una anastomosis con una sutura Prolene 4-0. Y puedo usar soporte de fieltro externo, nuevamente, dependiendo del carácter de la aorta. El paso final en el reemplazo aórtico es completar la anastomosis distal donde coseré ese injerto de Dacron a la aorta con la pinza en su lugar. El paso final de esta operación es cerrar el FOP del paciente. Para ello, haré una ariotomía derecha y cerraré el orificio en el tabique auricular interno, probablemente con un solo punto. Finalmente, cerraré la aurícula derecha y, después de las maniobras de desaireación, quitaré la abrazadera transversal. La sangre caliente se perfundirá desde la máquina de circulación extracorpórea hacia las arterias coronarias, y esperaría que el corazón comience a latir casi de inmediato. En este punto, habrá un período de reperfusión y recalentamiento. Luego comenzaré a ventilar, llenaré el corazón con sangre y completaré una serie de maniobras de desaireación, y eventualmente me separaré del bypass cardiopulmonar. Después de que me haya separado del bypass cardiopulmonar, el paciente será parcialmente decanulado en preparación para que le demos sulfato de protamina, que es el medicamento que se usa para revertir la heparina y hacer que la sangre vuelva a espesarse. Después de la hemostasia adecuada, todos los sitios de canulación se coserán en exceso y se logrará la hemostasia. Colocamos tubos torácicos en el mediastino, así como alambres de estimulación temporales tanto en el ventrículo derecho como en la aurícula derecha. Y el esternón se cerrará con alambres de acero inoxidable. Después del cierre esternal, la piel y los tejidos blandos se irrigarán con Betadine, seguido de solución salina antimicrobiana y se cerrarán en capas. Se colocan vendajes estériles secos en el pecho y el paciente será transportado a la unidad de cuidados intensivos del centro cardíaco, con suerte en condición estable.

CAPÍTULO 2

Muy bien, incisión. Así que vamos a comenzar con una incisión en la piel de la línea media aquí. Es muy importante cuando se realiza una cirugía cardíaca diseccionar justo en el medio de la piel y los tejidos blandos y llegar a la mitad del esternón. Eso suele ser un plano amuscular. Cuando pienso en tratar de hacer incisiones en la piel razonablemente pequeñas, a nadie, a nadie le importa qué tan baja es su incisión en la piel, pero a la gente tiende a importarle qué tan alta es. Así que, de nuevo, estoy diseccionando. Estoy abriendo la línea alba por encima de la apófisis xifoides del esternón, que está aquí. Hacer una pequeña hernia y luego cauterizar hasta las fibras, puede relajarse, hasta la decusación de las fibras de la fascia, que es este punto aquí. Y eso siempre está en el medio. Tratando de encontrar mi vena misteriosa. Ahora, hoy estamos tratando de hacer una incisión un poco más pequeña para ella. Así que David me va a ayudar con el uso de esta abrazadera tipo Richardson, que llamamos McEnany. Bien, adelante y trate de no bloquear la cámara mientras lo hace. Solo tienes que ser un poco consciente de eso, pero lo estás haciendo bien. Carpa eso para que no haga un agujero en la piel. Muy bien, David, tira mejor. Ahora solo estoy exponiendo la muesca esternal, que va a ser imposible de ver con la cámara porque no puedo verla con mis ojos. Muy bien, dos broches curvos, por favor. De nuevo, en el punto muerto.

CAPÍTULO 3

Perfecto. Muy bien, así que nuestra línea es buena. Muy bien, podemos detener la ventilación. Detener la ventilación. Por lo tanto, detenemos la ventilación cuando hacemos una esternotomía para disminuir la probabilidad de ingresar inadvertidamente al espacio pleural. Está bien, puedes ventilar. Ventilación. Muy bien, dos bucles.

CAPÍTULO 4

Ahora voy a cauterizar toda la tabla posterior de los bordes esternales, y anteriormente, solo cauterizamos lo que está sangrando. Lo hacemos para mejorar o disminuir la probabilidad de desvascularizar el esternón. Puede administrar una dosis completa de heparina, por favor. Una dosis completa de heparina. Tenemos 25.000 unidades. El Dr. Miranda ahora cauterizará los bordes esternales a la derecha del paciente. No cauterizamos la médula en sí. Si la médula sangra mucho, hay agentes que se pueden esculpir en los bordes de la médula, aunque prefiero hacerlo al final de la operación en lugar de al principio. Muy bien, tomaremos dos toallas azules o verdes, lo que sea que tengamos hoy.

CAPÍTULO 5

Así que este es un retractor de Morris, que va a abrir los bordes esternales, y vamos a hacer una apertura progresiva muy lenta. Bien. Fórceps, por favor. Y lo que podemos ver aquí es que este es el espacio pleural que contiene el pulmón izquierdo y el pulmón derecho, y vamos a diseccionar justo entre esos dos. Ahora estamos exponiendo el pericardio. ¡Pío, por favor! PEEP apagado. Ahora estamos aquí arriba exponiendo la glándula del timo, y debajo de la glándula del timo vive la vena innominada, que es una gran estructura azul que no queremos golpear aquí. Sí. Esto allá atrás. Está bien, bien. A menudo hay pequeñas ramas venosas del timo que drenan hacia esta vena innominada que necesitamos cauterizar o recortar. Encuentra la línea media aquí, toma tu ventaja. Eso parece una línea media. No estoy seguro de si en realidad es la línea media. Debería ser mejor que eso. Ahora voy a abrir el pericardio. De acuerdo, démonos una o dos manivelas más ahora que ha tenido algo de tiempo para acostumbrarse a que su esternón esté abierto. Bien. Ahora estoy abriendo el pericardio en el reflejo para exponer la aorta. Y luego David, sí, perfecto. Y luego el Dr. Miranda va a retraer la aorta hacia sí mismo y exponer otro borde pericárdico que cortaré. Muy bien, maravilloso. Ahora tomaremos algunas suturas de suspensión pericárdica, por favor. Así que esta es la parte en la que hago la cuna pericárdica que discutimos. Está bien, toma otra puntada por favor. La segunda puntada va al nivel de la orejuela auricular derecha. Muy bien. Veamos si puedes meter ese poco de grasa con un fórceps. Otro revés pericárdico por favor. Bien, aquí está la anatomía aquí. Este es el aneurisma. Esta es la mayor parte de la aorta ascendente aquí. De hecho, se reduce muy bien aquí. Y a continuación, cauterización, por favor. Echemos un vistazo allí. Hay algo de sangre oscura ahí arriba. David, ¿mirarás hacia arriba y verás si hay una vena que rezuma o algo así? Aquí arriba. Muy bien, ¿puedo tomar un Schnidt, por favor? Schnidt.

CAPÍTULO 6

No me gusta hacer esto a menos que esté reemplazando la aorta. Cauterización, por favor. Así que... Bien, ahí está la arteria innominada. Bien. Oh, arteria. Sí. Voy a canular todo el camino hasta allí. Ahora vamos a examinar la aorta, asegurarnos de que esté blanda allí abajo, que lo es. Bien. Ahora voy a poner una cuerda de bolso en el... veré si puedo mostrarte esto porque esto es difícil de ver desde cualquier otro ángulo. Muy bien. Sistólica 102. Tira hacia abajo un poco. Bien. Voy a poner una cuerda de bolsa de grosor parcial en el arco aórtico. Está bien, relájate en la aorta. Vamos a atrapar esto. Está bien, y tomaré otro de estos. Muy bien, David, ¿por qué no tiras hacia abajo de esa aorta por mí? Siempre ponemos un segundo solo para reforzar ese primero. Esta es la cánula que voy a poner dentro de la aorta ascendente al nivel del arco. Está bien, tomaré un cuchillo de 11 hojas, por favor. La presión arterial es de 92 sobre 45, lo cual es bueno. Así que... ¿Hubo mucha regurgitación? El paciente tiene 400 años y sigue aumentando. 400? 400 y sigue aumentando. El anillo es 23. Bien, ¿podrías tomar la cánula? ¿Fórceps por favor? Está bien. Con este, no necesitas un fórceps porque tiene el introductor, por lo que hay mucho cuerpo. Tonto, lo tengo. David, quédate quieto. Parece ser una válvula bicúspide. Gracias. ACP está fuera de 438. Está bien, y solo retrocede un poco la mano. 438. 438, la concentración es 420. Bien. Está bien, tijera, por favor. Muy bien, David, suelta lentamente a ese Schnidt. Deje que la aorta vuelva a su posición normal. Tengo esto. Bien. Muy bien, ahora tomaré la abrazadera de tubería desde aquí. Está bien, cubo. Bien, bombea la bomba. Bombeo de la bomba. Apagado. Apagado. Nuevamente, esto es desairear, asegurándose de que no tengamos burbujas de aire en la cánula aórtica. Bien, pruebe la línea. Bien, probando la línea. Y una puntada, por favor. Voy a dejar esto de tu lado un poco para que sea agradable y fuera del camino. ¿Quieres que corte tus Prolenes o no? No, gracias. Fórceps para los dos.

CAPÍTULO 7

Así que vamos a colocar la cánula SVC a través del apéndice auricular derecho hoy. Solo queremos ver cómo se ve la anatomía. Así que necesito, David, si pudieras tomar esta grasa en el corazón y simplemente retenerla fuera del camino. Y tomaré una cuerda de bolsa para el apéndice auricular derecho, por favor. Porque, de nuevo, debido al aneurisma, todo está muy cambiado. No, sí, la aguja más grande. Así que sí, si puedo anular el SVC directamente, lo uso. Hoy lo voy a pasar por la orejuela derecha. Mira eso. Así que esa es una buena regla que acabo de violar sobre dónde debes agarrar el apéndice, y siempre debe estar dentro de la cuerda de tu bolso. Así que veamos aquí. Muy bien, así que retira esto. ¿Podemos conseguir naranja? Está bien, relájate con lo que tienes. Entonces, David, lo que me gustaría que hicieras es tomar esta aorta hacia ti, ¿de acuerdo? Y déjame ver ahí abajo. Más hacia ti. Está bien, volveré a tomar esa puntada, por favor. Aquí toma eso en tu mano izquierda. ¿Debería incluirlo? ¿Hmm? Sí, solo quiero asegurarme de que haya suficiente espacio para que, si necesito arreglar eso, pueda hacerlo sin invadir una coronaria. Porque puedes meterte en problemas al marchar hacia ese ritmo AV. Lo estamos haciendo bien. Tejido auricular muy friable. Está bien, atraparemos esto, por favor. Bien, veamos qué podemos ver allí ahora. ¿Tienes esa pinza Satinsky? Sí. David, ¿por qué no vuelves a agarrar esa grasa? Fórceps, por favor. Bien. Está bien, y tomaré unas tijeras, por favor. Y para mi cánula SVC, ¿podría poner una abrazadera de tubo en el extremo, por favor? Ahora estoy amputando la punta del apéndice auricular derecho. Y vas a agarrar... No. Está bien, bien. Me quedo con esto. 24. Está bien. Muy bien, David, agárrate frente a mí con tus fórceps. Bien. ¿Podrías quitarnos esa abrazadera, por favor? No ese. El Satinsky, sí. Simplemente ábrelo. Sí, saliendo. Bien, ahora sube a la cuerda. ¿Quieres que me lo quite? Sí, puedes quitártelo. Está bien, quitándoselo. Simplemente ajuste la cuerda del bolso para que no estemos sangrando. Bien, ahora déjame guiar esto hacia la vena cava superior. Veamos, eso no va. Aquí vamos. Está bien, y queremos eso en unos 10. Así que baja el hilo de tu bolso. De acuerdo, siempre sostenga la punta a la punta. No hagas eso. Sí. Bien, ajústalo. Sí. Muy bien, dale una corbata a David, por favor. Solo asegurando nuestra cánula de vena cava superior. Sí. Tijeras, por favor. Muy bien, configuremos nuestra línea venosa aquí. Bien. Lo que normalmente hago es hacer que cargues estos conectores en la cánula, sí. Bien, puedes seguir adelante y comenzar a envolver la venosa. Bien, envolviendo el Venous ahora. Así que voy a tomar algo con una aguja grande, de revés, de doble carga para el IVC. Muy bien, lista de verificación. De acuerdo, ACT regresó a 438. La línea arterial está conectada. Dirección verificada, somos patentes y pulsátiles. La línea venosa está conectada. Se verifica la dirección. El flujo de gas está encendido, las alarmas están activadas. La lista de verificación del proyecto está completa. Estoy listo para continuar. Muy bien, sigue por el bypass. Solo tienes una cánula SVC. Continúa con un poco de vacío. No podrá lograr el flujo completo. Está bien, voy a bypass. Poniendo un poco de aspiradora. Bien. Muy bien, ahora voy a poner una cuerda de monedero alrededor de la vena cava inferior. Poniendo mi ISO en uno. Encendiendo mi neo, David. Pliegue. Estoy fluyendo tres litros, índice de uno 1/8 en este momento. ¿Puedes salir o no? No, solo... Oh, solo tienes uno. Todos relájense. Dale un segundo. Está bien, atrapa esto por favor. Y la voz está en 100. ¿Tienes lista la cánula IVC? Bien, cuchillo de 11 hojas. Está bien, baja en el bolsillo, por favor. Vínculo con David. Esta es nuevamente la canulación biccava que mencionamos anteriormente. Lo más bajo que puedas sin luchar. Tijeras.

CAPÍTULO 8

Muy bien, puedes dejar de ventilar. Ventilación de retención. Muy bien, David, mira si puedes exponerme la vena pulmonar superior derecha, Cell Saver en tu mano derecha, esa cosa en tu mano izquierda. Esta es una aguja pequeña 4-0, mano trasera. Así que ahora, muy abajo en este agujero, chicos, está la vena pulmonar superior derecha. Lo estoy resaltando con mis fórceps. Y así es como vamos a obtener un respiradero en la aurícula izquierda o en el ventrículo izquierdo, donde quiera ir. Así que, de nuevo, estoy poniendo una de estas puntadas de cordón en esa vena. ¿Está bien comenzar a enfriar? Sí. Bien... Está bien, relájate con tu exposición, David. Sí. Está bien, y recupera la exposición. Déjame ver el respiradero, por favor. Está bien, deja un poco de volumen en el corazón. Cuchillo de 11 hojas. Bien, volumen fuera. El volumen está saliendo. Abrazadera de tubería. Relaja tu exposición. Baja en el bolsillo. Y tomaré el respiradero amarillo, por favor. ¿Lo quieres debajo de todo? Sí. De acuerdo, el amarillo es un respiradero de VI. Bien. Enciéndelo. El amarillo está encendido. Está bien, no. Lo es. Bien, estamos avanzando muy bien.

CAPÍTULO 9

Ahora, lo que tenemos que hacer es colocar algunas trampas alrededor de las cavas y diseccionar entre la aorta y la PA. La presión arterial se siente muy suave. ¿Por qué la presión arterial es tan baja? Fórceps. Acabo de alcanzar mi nivel y mis RPM disminuyeron, pero están volviendo a subir. Está bien, cauterización. Fórceps, por favor. Así que agarra aquí donde realmente agarramos el PA. Adelante, tira de él hacia ti. Muy bien, ahora agarra aquí. Estamos separando la aorta y la arteria pulmonar. Está bien, agárralo mejor, más y tira más hacia ti. Bien. Trae la aorta hacia ti ahora, por favor. Bien, eso es bueno. Muéstrame debajo aquí. Muy bien, ¿entonces tienes esa abrazadera Semb, por favor? Sí. Muy bien, relájate, David. Sí. Fórceps, por favor. Bien.

CAPÍTULO 10

Bien. Exponga el SVC por mí. A veces, con solo tirar de esto, ahí lo tienes. Ahora simplemente tiraría de esto, David. Muy bien, cauterización. Así que, de nuevo, nuestra cánula SVC está aquí, así que tal vez hazlo con los dedos porque tengo que ver un poco mejor. Muy bien, directamente encima del RPA es generalmente el lugar más seguro para hacer esto. Bien. ¿Tienes una abrazadera de ángulo recto? ¿Como mi abrazadera o algo así? Sí, ahora tengo uno. Sí. Esta será otra cinta umbo. Este es uno que vamos a atrapar. Bien. Puedes relajarte, David. Atraparlo hacia el techo. Gíralo hacia el otro lado. Aquí tienes. Bien, tira. Sí, Kelly, por favor. Ahora solo hago una pequeña prueba aquí, y avíseme si experimenta algún cambio en su retorno venoso. Bien. Te lo haré saber. De acuerdo, SVC está atrapado. ¿Algún cambio? Perdiendo un poco, sí. Sí, estamos perdiendo mucho. Necesito otra corbata para el SVC y un fórceps. Está bien, David, solo relájate con esto ... Está bien, vuelve a eso. Ahora, antes de atarlo, ¿el retorno venoso todavía está bien aquí? Sí. Está bien, voy a verificar algo muy rápido. ¿Qué tal ahora? Perdiendo algo de volumen. Está bien, está muy arriba. Esto definitivamente está por encima de los ácigos, así que no entiendo por qué está perdiendo volumen. De acuerdo. ¿Qué tal eso? Sigue perdiendo volumen. Bien, ¿cuánto volumen, Peter? Probablemente sean 100 cada 10 segundos. ¿Y todavía está bajando? Sí. No entiendo eso. Voy a agregar algo de volumen y ver si eso ayuda. Sí, solo estoy haciendo algunas pruebas de trampa, así que cuando voy a cerrar el FOP, no tiene problemas con el volumen. Bien. Y pierde un poco de volumen cuando atrapo el SVC, lo cual no entiendo completamente. Así que ahí está eso. Y lo desatraparemos por ahora. Bien, ahora tenemos que atrapar a la IVC. Así que para hacer eso necesito un fórceps y unas tijeras, por favor, dale un chuponazo a David. Muy bien, vamos a abrir el seno oblicuo. Sí, Cell Saver para esto. Sí, sal. Así que es esa flema justo ahí. Bien, ¿entonces tienes el Semb? Sí. Así que puedes ver que esa es una vena pulmonar allí. Michelle, ¿puedo darte algunas mantas? Es un poco desafiante porque ella es muy profunda. Bien. Está bien, cinta umbo. David, es un movimiento a dos manos. Dejas ir al tonto con el que no estás haciendo nada. Agarras el extremo de la cinta umbo con tus fórceps, y luego simplemente, tomas la cuerda con la mano y la mantienes apretada. Bien. Agarra el extremo de la cinta umbo. Manténgalo apretado y pase el punto. Aquí vamos. Bien. Esta es una cinta umbo de diferente ancho, lo cual es extraño para obtener dos anchos diferentes. Los otros dos eran más anchos que esto. Muy bien, voy a hacer una trampa de prueba de la VCI. Avíseme si experimenta un cambio en el retorno venoso, por favor. Está bien, lo haré. Atrapados. Sin cambios. Maravilloso.

CAPÍTULO 11

Está bien, tomaremos un, ¿sabe lo que vamos a usar, doctor? Vamos a usar un angiocato de calibre 14 para detener el corazón hoy, ya que no vamos a poner un respiradero. Podrías tirar la promesa por mí. Bien. Tomaré la aguja naranja. Voy a colocar este angiocatéter directamente en la aorta ascendente. Y eso es lo que vamos a usar para dar cardioplejia. Está bien, apagado. Apagado. Goteo. Filtrado. Y apagado. Apagado. Está bien. Ahora, ¿estás contento con el bypass? Sí, estoy feliz. Está bien, déjame tener mi abrazadera cruzada, por favor. Puedes ver, según el comentario que hiciste sobre el último caso, cómo esto se reduce muy bien. Muy bien, suelta el flujo. El flujo está bajando. El flujo ha bajado. Muy bien, la abrazadera está puesta, retrocede. Dar antegrado. Gracias. El flujo ha vuelto a subir y estoy entregando antegrado. Y estás pasando por una angiografía de calibre 14. A través de un angio 14. Así que ahora estamos administrando una solución helada para la cardioplejía en la raíz, lo que profusará las coronarias y hará que el corazón se detenga. Estoy fluyendo ahora mismo a un ritmo de 400. La presión es 210. Bien, ¿puedo tener algunas toallas azules por favor? Dado, ¿cuánto fue el resto? 350. Está bien, bien. Entonces, lo que vamos a hacer a continuación es extirpar la aorta y luego inspeccionaremos nuestra válvula aórtica. Necesitaremos el tonto sin cabeza.

CAPÍTULO 12

¿Cuánto hay dentro? 900. Está bien, tomaré los Lirios. Y Patrick, ¿es o? Oh, hola Michelle. ¿Bajará la temperatura de la habitación en dos grados? Sí, puedo. Gracias. Eso es un litro. Está bien, y fuera. Fórceps, por favor. Muy bien, toma eso. Nuevamente, ahora he seccionado la aorta. Ahora puede apreciar que esta es una aorta delgada como el papel, que es muy típica de los pacientes bicúspide. Así que esta es una aortopatía muy clara. Está bien, David, hay un respiradero LV, así que probablemente no lo necesites en este momento. Sería más útil para mí si solo te centras en... Está bien, Bovie. Muy bien, ahora deja ir eso. Bien, sí, eso se quedará ahí. Esto desaparece.

CAPÍTULO 13

Cauterio. Muy bien, ahora David, sostengamos esto para mí. Bien, al igual que en el último caso, vamos a tomar algo de esto. Siempre vamos a mirar aquí. Ahora muéstrame la tubería principal izquierda. Justo ahí. Bien, entonces la principal izquierda está ahí. Bien, entonces esto debería estar bien. Te dejaré tomar la aorta aquí. Bien. Y nuevamente, lo que no quiero hacer es entrar en la AP, que está aquí. Lo estoy sosteniendo. Bien. Bien, relájate ahora. Esto debería surgir más, y lo hace. Muy bien, tijeras para mí. Está bien, extenderé esto para poder reducirlo. Sí, hagamos esto primero porque es fácil. Muy bien, puntadas de seda a continuación. Bien, ahora mira qué tan alto está ese coronario. Ese coronario está por encima ... Por encima del - o por encima del STJ. Está casi por encima del STJ, lo que tiende a suceder en los aneurismas, pero obviamente quieres pensar en eso, en la forma en que expones las cosas porque no quieres que una lágrima caiga allí. Con el pañuelo de esta dama, no voy a tirar muy fuerte de esto, ¿de acuerdo? Puede abrir una hoja de fieltro si lo tiene, y ciertamente usaré fieltro. Tijeras primero. Bien. Ahora extienda esto para que pueda ver esta otra comisura aquí y tratar de identificar la arteria coronaria derecha, que está justo allí, ¿de acuerdo? También alto. Sí, también alto. Oh, puedes cortar la tira, claro. Está bien, y tomaré otra puntada, por favor. Y siempre estoy pensando si estos puntos se rompen, ¿voy a estar bien? Mantenerse alejado de esa coronaria. Bien, aquí hay más aorta. Y luego cortemos un poco esto, y lo haremos... Está bien, tomaré una seda más, por favor.

CAPÍTULO 14

Muy bien, lo que podemos ver aquí es que esta es una válvula interesante. Hay fusión. Esta es la valva no coronaria, ¿de acuerdo? Y esto es lo que se suponía que era la izquierda y la derecha, que está totalmente fusionada, Sievers Tipo 1. Esta coronaria, que es la coronaria izquierda aquí, está totalmente borrada y muy alta. Y esta válvula obviamente está muy calcificada.

CAPÍTULO 15

Está bien, entonces tomaremos la ventosa sin cabeza y tomaré un par de tijeras, por favor. Crédulo. Así que voy a comenzar extirpando la válvula aórtica. Agarra ese pequeño trozo de calcio allí mismo con, no, sin cabeza. No introduzcas las pinzas allí. Solo sé agresivo con los sin cabeza. No quiero que nada entre en el corazón. ¿Bien? Bien. Muy bien, déjame ver eso sin cabeza, por favor. Bien. Coronario está ahí. ¿Quieres un retractor o algo así? Tal vez eventualmente. En este momento, solo quiero que se concentre en la prevención de accidentes cerebrovasculares. Está bien, tomaré un mordisco directo, por favor. Así que ahora uso este pequeño rongeur pituitario para sacar todo este poco de calcio. Y te mantienes agresivo con tu ventosa. Tomaré las tijeras, por favor. Puede abrir agujas pequeñas, 2-0 Ethibond con promesas. Bien, David. Hay algunos escombros sentados allí en ese músculo papilar. ¿Ves eso ahí mismo? Sí. ¿Puedes conseguir eso con tu ventosa y luego limpiar tu ventosa? Tienes cosas por todas partes. Oh, eso es: tijeras. ¿Podría volver a tener unas tijeras? Muerde de nuevo. Bien, ahora esto, veamos, ¿verdad? Sí, esta es la valva anterior de la válvula mitral aquí en la que están mis fórceps. Por lo tanto, tenemos que tener cuidado cuando desbridamos todo este calcio para no hacer un agujero en la válvula mitral. Bien, ahora tal vez el retractor de pared sería bueno aquí. Simplemente suave con él porque ... Retractor de pared, esa cosa. Gracias. Ahora yo, ¿ves el coronario derecho? No bien. Bien, entonces... lo que quiero que hagas con ese retractor de pared. Déjame verlo. ¿Está el coronario derecho justo debajo de aquí, de acuerdo? Así que simplemente, básicamente estás en eso, y puedes sostenerlo así, ¿de acuerdo? Muy bien, déjame ver las tijeras de nuevo, por favor. Está bien, entra allí agresivamente y saca todo eso. Sí, sí, bien. Tienes piezas volando alrededor. Entonces, cada una de estas piezas de calcio es un posible accidente cerebrovascular si cae en el corazón. Así que eso es, sí. Bien. Fórceps, por favor. Muy bien. Tijera. Es un poco profundo allí. Me puse un poco demasiado profundo. Así que lo arreglaremos con una puntada. Bien, ahora déjame ver a ese tonto por un segundo, por favor. No, no, no, sí. De acuerdo, creo que solo un poco más. Aquí tienes, David. A lo largo de la izquierda, sube el mordedor, chupa la sangre de la coronaria aquí. ¿Cuál es el BSA de este paciente? 1.79. Gracias. Voy a tomar un medidor de 21 milímetros a continuación. Bien, entonces sal con tu retractor de pared. Prueba suave del dedo en la que simplemente gire su dedo índice suavemente allí para asegurarse de que no sienta calcio. O una cantidad irrazonable de calcio. Sí, sí. Ooh, hay una pequeña cosa aquí.

CAPÍTULO 16

Bien, entonces este es un 21. Bien, ¿qué tal un 23? Muy bien, entonces... Oh, desgarro de aorta. Está bien. Esperaba eso. 23 se sentará bien. Muy bien, 23 Inspiris. Puedes abrirlo. Volveré a tomar ese mordisco. Voy a hacer un poco más de desbridamiento. Ahora, ¿puedo tener un poco de riego, por favor? ¿Puedes apagar la ventilación de tu LV? La ventilación de LV está apagada. Toma otro, por favor. Así que apague el respiradero del VI, inunda el ventrículo de la sangre. Baja, explota, pero no dispares al aire. Muy bien, vuelve a desahogarte. La ventilación está de vuelta. Muy bien, aquí tienes. Solo para confirmar, 23 Inspiris. Sí, claro. Sí, supongo que es solo un ventrículo grueso. Bien, ahora hemos desbridado completamente la válvula aórtica y vamos a poner puntos de sutura. Bien, vamos a conseguir otro juego de toallas para cubrir estas cosas para las broches de válvula. La primera puntada será una puntada verde cargada de revés. Tal vez una toalla más frente a David allí. Y un fórceps, por favor. Retractor de pared, por favor.

CAPÍTULO 17

Entonces, si sigo ese anillo nativo, la primera puntada, probablemente sea una comisura. Va a ir aquí. Está bien, toma esto. Ya no necesitas una ventosa sin cabeza en la mano. Ahora es un AVR. Sí, pero ¿cómo quieres que saque cosas de las coronarias? Bueno, normalmente no necesito nada de las coronarias para el AVR. Esto se calza, por favor. Calzado, está bien. Está bien, David, entonces es... Así que estoy poniendo puntos desde el ventrículo hasta la aorta alrededor del anillo aórtico. Y solo estoy siguiendo lo que creo que es el anillo quirúrgico de la válvula, que puede ser un poco complicado con un bicúspide. ¿Bien? Y aquí voy a reparar ese pequeño defecto que hice. Bien, son tres puntos. Vamos a hacer el seno izquierdo ahora, David. Y tu ventilación está encendida, ¿verdad? Usted... La ventilación está encendida. Bien. Recuperando mucho. Oh, bien. Puedes cargar la otra mitad de este golpe de derecha, por favor. El último tiene un pequeño desgarro, así que solo queremos tener mucho cuidado con la fuerza con la que tiramos de estos. No es tu culpa. Es culpa del paciente. Es solo un pañuelo de mierda. Bien. Muy bien. El siguiente es verde, y nos dejarán calzar. Bien. Así que tenemos, ven a... Hemos llegado a la comisura entre la izquierda y la no. Bien. ¿Puedo calzar por favor? Sí. Eso es bueno, eso es mucho tirón. Bien. La siguiente puntada es la última puntada. Número 12. 12? Sí. Perfecto. Puedes mover el otro lado de ese revés. Y obtener el otro lado. Está bien. Estás bien. Bien. Muy bien, ahora he colocado puntos circunferenciales alrededor del anillo bicúspide en forma de corona. Tenemos 12 puntos. Así que tenemos una comisura, uno, dos, tres, cuatro. Comisura, uno, dos, tres. Y comisura, uno, dos. Bien, lo que vamos a hacer es mostrarme dónde está la tubería principal izquierda. La tubería principal izquierda está muy alta hoy. Así que vamos a cambiar esto. Así que toma ese snap allí y ponlo aquí. Sí. Así que es comisura, uno, dos, tres. Comisura, uno, uno, dos, tres, cuatro. Comisura, uno, dos. Así que vamos a cambiar esto. Todo esto se trata solo de simetría. Realmente no importa. Está bien, perfecto. Muy bien, así que dale la válvula a David, por favor. Así que aquí está la válvula. Nuevamente, está hecho de pericardio bovino. Lo vas a sostener así. Toma esto. Voy a comenzar con esta comisura, que me está desconcertando porque normalmente es verde. Está bien. Y vamos a cargar dos veces la derecha. De acuerdo, y veamos si no podemos meternos con el, interponerse en el camino de la cámara. Voy a coser esto hacia mí mismo. Así que eso es una competición. Ahora tengo tres puntos para la siguiente comisura. Aquí tienes. Ahora Dave, esto se va a sentar así, ¿de acuerdo? Así que voy hacia mí mismo. ¿Bien? Así que... Uno. Y sigue rotándolo para mí. Bien, y tomaré una foto por favor. Bien. Ahora esta es la próxima comisura. Nuevamente, piense en dónde estoy tratando de poner los puntos. Sé el mejor asistente del mundo. Ese es siempre tu objetivo cuando estás ayudando. Ahora danos a David y a mí los dos portaagujas. Vamos a pedirte que nos sostengas la válvula. Así que suspenda eso allí. Suéltalo, David. Si sostuviera la válvula así. Así que tenemos tres puntos para llegar a la siguiente comisura. Vamos a empezar aquí. David, vas a tomar ese. Tú eres el... Vas a ir directo al blanco. No, sí, estás ahí. Esto es perfecto. Esta es la coronaria izquierda. Está justo debajo del nadir del seno, que es exactamente lo que desea. Bien, ahora te voy a pedir que tomes esas dos cuerdas. No sostengas los instrumentos, solo las cuerdas. Sí, tira de las cuerdas hacia arriba. Bien. Ahora, con una aorta tan frágil, quiero tener mucho cuidado aquí. Así que relájate. Fórceps para mí, por favor. Bien. Bien, ahora cuchillo de 15 hojas. 15 hojas. Fórceps. Fórceps por favor. Bien, vamos a mirar a través de la válvula. Segundo fórceps para mí, por favor. Esas son nuestras promesas. Así que no es todo el camino hacia abajo. Así que vamos a sembrar los senos paranasales primero, lo que no siempre hago, pero vamos a hacer hoy porque esta cosa no quiere bajar perfectamente. Veamos aquí. David, tómalo por un segundo. Bien, ahora toma esos. Sí, quiero conseguir ese blanco. Bien. Bien, toma eso y sostenlo en tu mano. Naranja. ¿Tienes al asesino corto Metz? Los afilados. Bien. Así que toma estos en tu otra mano, estos en esa mano, rocía mis guantes. Tengo que hacer todos los nudos, pero tengo que tener mucho cuidado para asegurarme de que la válvula esté completamente hacia abajo. Voy a atar este a continuación, solo porque lo estás sosteniendo. Muy bien, vas a poner un broche en esos. Aquí tienes. Esa aorta es tan delgada. Es impresionante. De acuerdo, estos son aburridos hoy. Tráeme los largos que me diste primero, por favor. Pongamos un broche en los que te aferras. Voy a acercarme a mí mismo ahora. Como he dicho, recopilamos datos en todo momento. Cuando hay sangre acumulada en los senos paranasales de esa manera, te hace pensar que no es probable que haya una fuga paravalvular masiva. Ciertamente no es un diagnóstico de eso, pero es algo que noto. Regla general, David, nunca, nunca, nunca cortas una de estas puntadas a menos que veas el nudo con tus propios ojos, sin importar quién seas o qué nivel tengas, ¿de acuerdo? Es solo su último paso de confirmación de que esa puntada está atada. No me importa si me viste atarlo. Quieres ver ese nudo. Y te mantienes en ese mismo estándar, y nunca tendrás un nudo desatado en un AVR. Aquí tienes. ¿Ves cómo se ve hasta ahora? Muy bien. Bien, sigamos dando vueltas a este círculo. Aquí tienes. Está bien, bien. La coronaria derecha está bien. Muy bien, dos más para empatar. ¿Tienes el fieltro listo? Toma esto. Sí. Tijeras, por favor. Cauterización para mí, por favor. Sí, la gota está en blanco. David, agarra esta grasa aquí. Cauterización para usted y fórceps.

CAPÍTULO 18

Agarra la grasa que estoy sosteniendo. Bien, quiero desarrollar solo un poco de esto para poder usarlo para reforzar nuestra anastomosis. ¿Puedes cambiar esto por favor? Sí, ¿quieres que cambie la propina? No. Bien. Está bien, blanco encendido. El blanco está encendido. Muy bien, sí, este es bueno. Está bien, fórceps. Toma otro fórceps, por favor. Esta es una anastomosis que tiene que mostrarse absolutamente perfectamente debido a lo delgada que es. Es una aorta realmente mala. De acuerdo, aún no lo he dimensionado. Jordania. Eso fue un injerto de 23. Puedo ver, eso era más bien una válvula 23. 23, sí. Muy bien, tomaré un injerto de 28 por favor. 28 rectos, sin rama lateral. Déjame ver si puedo dar plege. Muy bien, déjame tener una cánula de cardioplejía de mano, por favor. Comience con un 45. 45. ¿Y dónde está la plejia? Justo ahí. Muy bien, tira de la cadena. Bien. Y estoy tirando de la cadena. Está bien, apagado. Apagado. Muy bien, adelante y dale a la principal izquierda. Bien. Está bien, sal. Bajando la principal izquierda. Todavía está por venir. Bajando, 250 en este momento. La presión es 120. Próximamente. Y eso es 200. Está bien, y fuera. Fuera. Muy bien, vamos a dar cardioplejía tan pronto como vuelva a coser esta cosa, ¿de acuerdo? Uau. Estos no necesitan tener ni la mitad de esta longitud. Oye, déjame ver un medidor de 23 por favor y un bolígrafo. Bien. Ahí mismo, David. De acuerdo, 4-0 de revés de aguja pequeña calzada en el extremo. Bien, ahora necesito ver esto muy bien. Bien. Michelle, ¿puedo hacerme otro gasometría en sangre, por favor? No quiero enganchar esta anastomosis. Es demasiado delgado. Así que vamos a tener que poner unos dos o tres y luego bajarlo. ¿Puedo hacerme una puntada pericárdica, por favor? Estoy adentro. Está el coronario izquierdo. De acuerdo, necesito la mayor parte de esta longitud. Tomaré el injerto. Suelta el injerto. Está bien, déjame ver un gancho nervioso por favor. Bien. Muy bien, ahora encaja eso en la cortina sobre la tensión. Bien, vas a seguir con tu mano derecha y vas a cambiar a tu mano izquierda. Muy bien, estamos afuera en el injerto. Peter, dame unos cinco minutos, daremos otra dosis de compromiso en ambas coronarias, ¿de acuerdo? Bien. Solo ten cuidado con cuánto quieres en eso. No lo estás haciendo demasiado, pero solo quiero que lo pienses. La ventosa con la punta de metal sería útil. Bien, ahora vamos a posicionar esto un poco mejor. Eso no es tan... ¿Hm? Por dentro como podría ser. Sí. No estoy seguro de cuán útil será eso hoy. Está bien, voy a tomar este bocado y voy a salir. Bien, ahora cambiemos los calzos por ahora. Está bien, solo tomaré ese calzado. Bien. Bien. Y eso, mantener esa grasa sería realmente útil. Sí. Coronario derecho ciertamente. Está bien, sí. ¿Qué? El injerto es un poco pequeño pequeño ... Sí, quiero decir... Sí, déjame ver unas tijeras. Así que puedes hacer esto un poco si es necesario. Por lo general, no me gusta hacer esto porque no creo que sea necesario. Quiero decir, esta aorta es tan delgada como el papel. Sí. Si estuviera haciendo una raíz de resorte de válvula o algún tipo de operación de conservación de válvula, eso importaría mucho más. ¿Cómo importaría más? Bueno, porque si distorsionas la válvula ciñendo los senos paranasales, puedes terminar causando algo de AR. Esa no va a ser una de las muchas cosas que podrían salir mal con esta operación. Ve a mirar adentro, asegúrate de que no lo hice... Veamos. Relajar. Está bien, necesito ver ese último bocado un poco mejor. Aquí vamos. Bien. Fórceps. Bien. Está bien, ¿podrías rociar mis guantes por favor? ¿Qué has dicho? ¿Hmm? Habla confusa. Oh, está bien. Bien. Ahora, sí, corta eso que se sintió por favor. Bien, ahora aquí, corta esto mucho más corto. Muy bien, tomaremos el plege. ¿Quieres a los dos Kellys? Sí. Sí. Muy bien, ventilación de BT apagada. La ventilación de LV está apagada. Y vamos a dar un poco de alivio al injerto. ¿Bien? Bien. Solución salina para mí, por favor. Corriendo plege. Sí, ejecútalo. Fórceps por favor. Ayúdame, David. ¿Ves cómo salió? Kelly. Muy bien, adelante, y lo tienes configurado para que puedas agarrarlo. Sí. Eso es un poco bajo. Tu fórceps... Bien, ahora mueve eso. Está bien, y relájate. ¿Cuánto te gustaría? Suéltame. Por favor, déjalo ir. Dame 400 aquí, por favor. ¿Cuál es tu presión en la espalda en este momento? La contrapresión es 150. Estoy fluyendo 520. Bien. ¿Cuánto dijiste que querías? 400 por favor. 400. Puedes empezar. A ver, ¿quiero que empieces a calentar? Sí, puedes empezar a calentar. Bien. Está bien, ¿podrías...? Ahora, déjame configurar esta próxima anastomosis, y luego probablemente moveré la cámara para mejorarla un poco, ¿de acuerdo? Bien, lo primero es, ¿tenemos tanta aorta como podamos? Y la respuesta suele ser no. Déjame tener una abrazadera cruzada DeBakey, por favor. Bien, ¿podrías dejar el flujo por favor? El flujo está bajando. El flujo ha bajado. Succión regular. Está bien, retrocede. Protector de celdas. ¿Tu contrapresión está bien? La contrapresión está bien. Está bien, te acerqué un poco a la abrazadera. Muy bien, fórceps y tijeras. Sí. Bien. De acuerdo, puedes relajarte con todo solo para que podamos ver cómo va a estar todo aquí en este lugar. ¿Tu ventilación de nuevo? La ventilación está de vuelta. ¿Estaba apagado? Naranja. Estaba apagado. Está bien, bien. Solo digo bien porque el corazón estaba lleno. Olvidé pedirte que lo volvieras a encender. Está bien, dejémoslo ir, David. Eso todavía es demasiado tiempo. Ahora estoy biselando invertidamente el injerto aórtico, por lo que mantiene parte del contorno normal. Todavía se siente un poco demasiado largo. Está bien, 4-0. Veamos el fieltro. Este es un revés de aguja pequeña 4-0. Esto es un poco demasiado grueso. Bien, entonces va a ser 4-0, revés de aguja pequeña. Ahora consigamos esta posición. Segundo fórceps por favor. Entonces, a diferencia de la última operación que cosí sin abrazadera, debido a que no estamos parando el circuito, tengo que coser esto con una abrazadera, lo cual es mucho más difícil. Muy bien, creo que el negro irá allí hoy. ¿Puedo obtener la succión? Había un chupador de gotas. Está justo aquí. Sí, prefiero dejar esto ahí si podemos. Bien. Fórceps, por favor. En realidad, sabes qué, realmente no lo necesito. Es principalmente el flujo sanguíneo coronario. Oh, iba a tratar de colocar mejor la cámara. ¿Sabes lo que significa FRED? La niebla reduce algo. Sí, dispositivo de reducción y eliminación de niebla. Dispositivo de eliminación. Reducción y eliminación, tan redundante. Bueno, en realidad no. Reducir no es eliminar. Sí. Estoy tratando de poner estos puntos como mantequilla porque así es como se siente el pañuelo para mí. Es bastante difícil coser alrededor de ese alcance. Otro fórceps, por favor. ¿Cuál es el problema? Tendremos que poner esto en práctica. Sí, lo vamos a hacer. Vamos a usar un gancho nervioso para hacerlo. Déjame coser la pared trasera. Está bien, ¿y tengo un gancho nervioso, por favor? Muy bien, David, levanta el tuyo solo para mantenerlo ajustado, por favor. ¿Puedo tener un Cell Saver, por favor? Está bien, ¿estás cómodo? Sí. Bien. Puedo ir más, pero... Sí, bueno, no lo rompas, pero mantenlo apretado. Está bien, vuelve a poner eso en tensión, por favor. Bien. Bien, un par de mordeduras más realmente dolorosas. Así que necesito ver todo el camino hacia abajo. Salir. Qué bueno. No te pierdas el fieltro. Bien. Bien. Relajar. Todavía profundo, pero sí. Sí. Eso es molesto. Tomas el Cell Saver. ¿Podrías rotar la mesa un poco más hacia mí, por favor? Girando hacia ti. Lo siento, golpeé la cámara. ¿Más? Está bien. ¿Podrías apagar la ventilación de LV? La ventilación de LV está apagada. Relájate por un segundo. ¿Tienes algo de solución salina? Bien. ¿La ventilación todavía está apagada? La ventilación todavía está apagada. Está bien, puedes volver a encenderlo. De nuevo. Muy bien, veamos sobre este FOP ahora.

CAPÍTULO 19

Muy bien, voy a atrapar el SVC. Bien. Fórceps, por favor. Sí, puedes cambiar la punta en eso. Trampa IVC. Gracias. Está bien, fórceps para mí, por favor. Solo sé amable con ese corazón, ¿de acuerdo? Cuchillo de 15 hojas. Así que voy a abrir la aurícula derecha ahora, que como cualquier otra parte del corazón de este paciente es muy delgada. Está bien, solo relájate allí. Bien, ahora puedo ver... Saca eso. ¿Puedo ver un bucle por favor? David, cuando te levantas en esto, tienes que hacerlo suavemente, ¿de acuerdo? Así que solo te quiero ahí. Está bien, y tomaré un Proline 4-0. Sí. Gracias. Sí, claro. ¿Puedes verlo? Oh, veo algo. Muy bien, toma estas agujas. Esta es una puntada de retracción. Tomaré una foto por favor. Déjame ver ese Cell Saver. Bien, entonces... (succión de succión) Puedes ver el respiradero allí mismo. Así que veamos si podemos mostrarle esto a la cámara porque será genial. Entonces, dentro del atrio derecho aquí, muchachos, está, este es el FOP de aquí. A ver si puedo mostrarlo un poco mejor. SVC está ahí, no. Así que mi succión está en el FOP. ¿Bien? Ese es un agujero en el tabique interauricular. Muy bien, revés de aguja grande 4-0. Y puedo ver todo lo que necesito, puedo ver, si puedes filmar el cierre aquí. Muy bien, voy a meter mi fórceps en el FOP. Dale un gran mordisco a este tabique aquí. Oh, deja ir eso. Bien. Y se bloqueó. ¿Qué es lo que se ha puesto de moda? Está bien, bien. Muy bien. Sí, está bien. Necesitaré otra aguja grande 4-0. Bien, veamos eso. Saca el visor. Está bien, succión para mí. Muy bien. Eso es esto... Está bien, está bien. Quiero asegurarme de que este respiradero no se atasque, y no lo hizo. Bien. Bien. El FOP está cerrado. Needle regresa. ¿Sí? Oh, está bien. Muy bien, sutura para la aurícula derecha. ¿Aguja grande? Sí, ahora lo más fácil para ti, no, no, no, no. Simplemente... Fórceps por favor. Fórceps para ti. Sí, ya no lo necesitas. Solo sostenme esto para que pueda verlo. Sí. ¿Qué es eso? Sí. Naranja por favor. Está bien, David. Esto no va a tardar mucho en cerrarse. Justo... ¿Solo seguir? Sí. Necesitas aprender a soltar tu seguimiento una fracción de segundo antes. Siempre, no siempre, pero a menudo solo tienes un poco de tensión. Es difícil porque tienes que anticipar lo que estoy haciendo, pero creo que lo más difícil de seguir es que si lo sueltas demasiado pronto, me quedo atrapado en tu nudo. Estás haciendo un buen trabajo. Es solo una cosa menor. Así que ahora estoy cerrando la aurícula derecha. Mira, eso es lo que sucede si lo lanzas demasiado pronto. Eso fue demasiado tarde. Sí. Así que ya sabes que recargo en el campo. Entonces, básicamente, tan pronto como hago clic, sabes que voy a tirar. Bien, sigue ese camino. Voy a coser de nuevo ahora. De acuerdo, IVC no está atrapado. Gracias. SVC también está abierto. No lo presiones tanto. Muy bien, ¿podrías darme un Prolene 4-0, pequeña aguja prometida a continuación? Eso va a ser para el respiradero. Bien.

CAPÍTULO 20

Sí. Y retira esa grasa como siempre. Fórceps por favor. Aquí mismo. Ahora vamos a poner un respiradero en nuestro injerto aórtico ascendente. Prepárate para quitarnos la pinza cruzada y reanimar el corazón. Bien. Trampa. Trampa. Cuchillo de 11 hojas. Dave, el calor, lo siento, la glucosa acaba de regresar a 179. Ooh, realmente volando justo debajo de allí. Sí. Creo que finalmente podemos invertir en... Muy bien, ¿podrías, tienes una Y ventilada? ¿Podrías poner algo de volumen en el corazón? Sí. ¿Podrías subir y bajar los pulmones? Arriba y abajo en los pulmones. Prepara el blanco para mí, David. Así que esto es desaireador. Está arriba. Sí, solo encuéntralo. Usaremos otra cosa. ¿Ventilación de BT? No, el amarillo debería ser ventilación de VI. Sí. Déjame quitarme esto. Ventilación de LV apagada. La ventilación de LV está apagada. No, no. Estoy mirando. Vas a ponerlo en un minuto. Me gustaría ver salir este aire. Está bien, bien, volumen fuera. El volumen está saliendo. Detenga la ventilación. Detener la ventilación. Suelta el flujo. El flujo está bajando. El flujo ha bajado. La abrazadera cruzada está apagada. Retrocede, todas las rejillas de ventilación puestas. El flujo está volviendo a subir. Todas las rejillas de ventilación están encendidas. Está bien, tijeras. Vamos a relajarnos allí. Este es un momento en el que menos es más. Cuida el corazón, aprende de él. Sabrás si hay mucho sangrado porque se llenará. Entonces, si quieres estacionar esto aquí abajo, puedes, pero ... Lo que queremos ver es que el corazón comience a latir sin necesidad de desfibrilación eléctrica. Y el corazón late. Así que lo dejaremos solo aquí por un minuto. Limpiemos esto un poco. Puedo ir hacia ti. CO2 apagado. CO2 está saliendo. CO2 está apagado. ¿Quieres decir que la punta está en ángulo? Sí. No tienes que hacer eso. ¿No tengo que hacer eso? No, está bien, comenzaré. Bien. Sí, iba a dejar que el... Todos, así que... Mira si la presión... Tomaré un cable en V por favor. Así que ahora voy a colocar un cable de estimulación epicárdica ventricular bipolar en la superficie inferior del ventrículo derecho. Puedes darle a David los cables para que los pase, por favor. Muy bien, todavía estoy en 75. Empezaré a bajar. Sí, está bien. Nosotros nos encargaremos de ello. Una vez que se quiten las pinzas, Pete, y tengamos acceso a las coronarias, comenzaremos a dar, ya sabes, vivo y esas cosas. Sí, está bien. La abrazadera está apagada, amigo mío. No, no, lo sé, eso es lo que estoy diciendo. Simplemente no como en general. Oh, está bien. ¿Tienes más holgura allí? ¿Es eso? Tienes toneladas. Sí, puedes seguir tirando. Está bien, corta esto por favor. Bien. Así que ahora vamos a hacer un túnel de este cable de estimulación a través de la pared abdominal anterior. Muy bien, mi video está apagado ahora. Gracias. El Dr. Miranda lo conectará a los cables. Puedes comenzar a caminar a un ritmo de 40. Comenzando a caminar a una velocidad de 40. ¿En qué están establecidas sus maestrías? 10. Ve a 20 por favor Subiendo. Lo que se ve en el ECG es la actividad eléctrica de la aurícula. Algo no está bien con el marcapasos, lo prometo. Aquí vamos. Eso sería un error del usuario. Sí, esa fue mi suposición. Bien. Así que correcto, correcto, correcto. Sí, necesitas un poco más de ejercicio es lo que necesitas. Bien. Sí, no te preocupes por eso. Muy bien, entonces no estamos en ningún espacio plural. Vamos a hacer incisiones aquí para los tubos torácicos, que serán en ángulo y rectos. Dos sedas, por favor. Sabes, estamos un poco preocupados por ese apéndice auricular derecho. Es una especie de pañuelo basura. Entonces, dado que tengo esta cánula IVC, lo que terminaremos haciendo es sacar primero la cánula SVC, reconstruirla, asegurarnos de que estamos contentos antes de sacar la cánula IVC. ¿Tiene sentido? Ahora... ¿Cuál es la alternativa? Bueno, la mayoría de la gente sacaría la cánula IVC primero porque es más fácil de reparar allí abajo. Oh. De acuerdo. Así que ustedes pueden, podemos apreciar en comparación con un reemplazo aórtico en el que lo hacen sin una abrazadera cruzada. El injerto es mucho más corto.

CAPÍTULO 21

Parece que está compitiendo contigo, David. Entonces, si solo quieres ponerla en una copia de seguridad de VVI por ahora, sería perfecto. Sí, ella es una 40 VVI. Oh, está bien, maravilloso. ¿Y cuánto duró el tiempo de la abrazadera cruzada? El tiempo de sujeción cruzada fue de 92 minutos. Bien. Voy a reperfundir durante 10 minutos. ¿Quieres tomarte un breve descanso o estás bien? Muy bien, ¿por qué no pones un poco de volumen en el corazón? Solo vamos a expulsar un poco. Expulsemos un poco de aire de esas coronarias. Los ST ya están empezando a mejorar un poco. Súbelo lentamente, solo ... Subiendo lentamente. Así que ahora vamos a poner algo de volumen en el corazón, lo que permitirá que el corazón comience a expulsar algo de sangre, lo que moverá la sangre a través de las arterias coronarias y moverá el aire, lo que siempre queremos buscar. Es interesante, David, no sé si te has dado cuenta de esto. Hay, habrá como, oh, creo que son PVC. Sí, intermitentemente. Sí. ¿Lo están viendo como bigeminio o algo así? Sí, exactamente. Baje la ventilación del VI. Sí, suena bien. Sí, esa es una buena cantidad de volumen allí. Está bien, aguantando ahí. Entonces, David Convissar, tienes volumen en el corazón si quieres tener una mirada inicial a la válvula aórtica. El QRS es totalmente normal ahora. Quiero decir, es ancho, pero no hay ST. Y estamos buscando grandes cosas evidentes en este momento. Entonces, en este punto, queremos observar la válvula aórtica. Queremos asegurarnos de que los folletos se abran y cierren. Queremos asegurarnos de que no haya fugas de sangre alrededor del anillo de costura, lo que podría ser un error técnico. ¿Quizás un poco más de volumen? Sí, un poco más de volumen. Es difícil porque tienes ese aire en el atrio y tienes la ventilación. ¿Por qué no sujetas la ventilación del VI por ahora? Está bien, la ventilación de LV está apagada. David, ¿viste, dijiste que viste algo de sangrado auricular, verdad? Sí, fuera de la... ¿Dónde estaba eso porque hay una buena cantidad de sangre aquí que no esperaría? Oh, ahí mismo. Eso ni siquiera fue todo, pero casi se ha ido al centro, pero podría haber sido, no recuerdo si estaba en esta cánula o en esa cánula. Bien. ¿Estás ventilando? Oh, lo estoy. Oh, no, no. Muy bien, adelante y empezar. Y Angela, ¿podrías dar un par de respiraciones profundas, por favor? A primera vista, no veo nada atroz. Bien. Muy bien, estamos moviendo un poco de aire. Simplemente no hay espacio aquí para nada. Muy bien, volvamos al volumen. Bien, tomando el volumen. Volcar. Vamos a sacar la ventilación de LV, ¿de acuerdo? Bien. Actualmente está apagado en este momento. Puedes volver a activarlo. Simplemente vaciando, en caso de que haya aire allí. ¿Todavía tenemos aliento? Puedes seguir ventilando, pero no más respiraciones profundas. Creo que voy a querer un segundo chupador de gotas hoy. ¿Lo haces? Sí. ¿Esas cosas todavía de las que hay escasez o? Estamos de vuelta en el negocio, esas cosas. Bien, entonces dejaré de sentirme mal pidiéndolas. Chupa esa sangre con un chupasangre. Una de estas cosas. Pongamos la otra ventosa de gotas en la línea de ventilación amarilla, por favor. Muy bien, David, ¿podrías guardarme eso, por favor? Querrás ese Cell Saver en tu otra mano. Y tomaré un revés de aguja pequeña 4-0 simple. Y me lo vas a exponer para que pueda repararlo. Chupa toda la sangre detrás de la raíz. Sí. Muy bien, ¿dónde está esa otra línea de ventilación? Bien, vuelve a encender el amarillo. El amarillo está de vuelta.

CAPÍTULO 22

Bien, abrazadera de tubo. Voy a sujetar el SVC. Me gustaría saber qué hace eso a tu retorno venoso. ¿Bien? Bien. Perdiendo un poco, no demasiado. Está bien, cuchillo. Vamos a sacar eso, Peter. Bien. Puedo fluir 4.5 litros. Bien, puedes hacer tu lista de verificación. Bien, sacando la lista de verificación. Muy bien, adelante y saca eso. Sí. Bien. El paciente es cálido. Ahora. Sí, puedes hacerlo. 36,6, el resto en 36,1. Bien. Oh, voy a dejar esto. Está leyendo 8.6. Su último potasio es 3.6. Gírelo. Mis derivaciones ahora están cerradas. Bien, ahora veamos ese atrio. Mira, ¿qué necesito reparar allí? ¿Podrías contener esa grasa, por favor? Salga del bypass. Actualmente estoy fluyendo 4.5 litros. Está bien, espera un segundo aquí. Está bien, deja ir lo que tienes. Así que creo que tenías eso. Adelante, mantén eso y luego sosténlo. Y luego muéstramelo. ¿Hay algo sangrando allí? Pensé que sí. ¿No lo ves ahora? No en este momento, no. Está bien, está bien, relájate. Muy bien, lo siento, ¿cuál es tu flujo? Cuatro litros. Muy bien, baja a tres, por favor. Llegando a las tres. Así que ahora vamos a separarnos del bypass cardiopulmonar. Bajando. Bien. Y dos. A las tres, llegando a las dos. Estoy a dos litros aquí. Sí, el lado lateral. ¿Esa cosa de ahí? Sí. Muy bien, hasta uno. Prepare una aguja grande de revés 4-0 comprometida. Y estoy en un litro. Está bien, siéntate a un litro por un momento, por favor. Sí, aguantando aquí. Está bien, me gusta que agarres esa grasa. Simplemente no agarres ese atrio porque todo esto comenzó cuando lo agarré. Bien, aquí tienes. Tomaré esa sutura de reparación, por favor. Y sujete la grasa con la otra mano. Perfecto. Bien, ¿dónde está eso? ¿Justo ahí? Bien. Bien, agarra tu extremo aquí mismo. Sí, normalmente los cortas. Tengo que tenerte a mi servicio algún día. Sí, puedes salir. Está bien, saliendo de bypass. Y estoy fuera de bypass, solo manteniéndome al día con el techo ahora. Está bien, suena bien. ¿Dando volumen? No tengo ningún volumen. Oh, estás, está bien. Oh, está bien. Bueno, tendrá volumen cuando saque la pipa. Solo quiero... Puede soltar un poco de llanto, soltar un poco de cristaloide, demostrar que ella responde al volumen, por favor. Está bien, cayendo. ¿Hay aire en el lado izquierdo del corazón? ¿Dijiste que no? No... Está bien, corta. Está bien, y un protector de celdas, por favor. Y eso es 200 de cristaloide que acabo de soltar. Sin aire. Todavía hay algo sangrando allí, sí. Justo ahí. Venga, sí. Muy bien, otro 4-0, en una pequeña aguja empeñada. No hay aire, dijiste. Correcto. Está bien, golpe de derecha. Tengo un poco de burbujas saliendo. Sí, pero nada importante. Sí, nada importante. Está bien, así que deténgase. Este es un atrio muy friable. Es un corazón muy friable. Entonces, dondequiera que estemos agarrando con nuestras pinzas está sangrando. Así que solo estoy poniendo algunos puntos de reparación prometidos. Toma eso. ¿David? Bien, ¿cómo funciona el corazón? Normal. ¿Y cómo está la válvula aórtica? Sin PBL. Bien, démosles la cánula IVC ahora. Ahora, si necesitara un bypass de emergencia, no creo que volvería a usar esto, pero sigamos atrapando por si acaso. Muy bien, cuchillo. Agarra esa seda. Está bien, déme una etiqueta por favor, y luego puede lidiar con eso. Muy bien, bien, es hora de reducir algo de complejidad. Muy bien, ¿cuál es la dosis de protamina? La dosis de protamina es de 70. Bien. ¿Siete cero? Sí. Y puedo tomar la venosa. Sí. Bien. Muy bien, ahora David, para decanular esto, voy a necesitar que retengas esa grasa de nuevo. Tener 300 ahora de la venosa. Muy bien, solo mantén la presión arterial donde está por un segundo, por favor. Muy bien. Dejando donde está. Quítate esa cosa con tus fórceps. Agarra el compromiso. Fórceps por favor. Tienes una promesa. Oh, sí, necesitas contener la grasa, lo siento. Eso es doloroso. Sí. Bien. Ahora mueva ese juramento hacia atrás para que pueda ver. No, no, mueve el pledget por las cuerdas y desatarlo. Sí, bien. Muy bien, ahora vas a tomar esto en una de tus manos libres. ¿Entiendo? Bien. Bien. Muy bien, sácalo. Muy bien, listo para la protamina. Está bien, la dosis de prueba está entrando. Muy bien, mis tontos están fuera. Cuarto, cuarto, cuarto, cuarto, por favor. Necesitamos una tijera pesada, por favor. Mantenga la posición por un segundo. Intentemos ver dónde nos estabilizamos. Muy bien, fórceps, por favor. Fórceps. Algo cambió con el QRS. ¿Está bien la función cardíaca? Sí. Está bien, esponjas. Yendo al 50%. Empiezo, empecé eso... Bien, habla con Angela y el Dr. Convissar, y... ¿Cómo se ve el corazón? Se ve bien. Bien. Me parece vacío así es como se ve. Sí, así que pon un poco de volumen en el corazón. Viniendo, poniendo volumen. Intenta el ritmo en V. Estimulación en V. Asegúrate de que no dañemos la presión arterial con el ritmo V porque en realidad está muy estable en este momento. Solo que más bonito. Está bien, bien. Muy bien, ahora quiero que vuelvas a levantar un poco la cabeza. Cabeza volviendo a subir. ¿Cuánto volumen te queda para dar? Tengo 600... Bien, ¿quieres retroceder tus presores? ¿Dónde estamos, tres? Tres. -Tres. ¿Quieres que inicie el... Dame un segundo. Entonces, lo que me gusta de estas succiones como esta es si hay una retroalimentación audible aquí. ¿Escuchas que suena como un sorbo? Eso significa que hay sangre allí. ¿Y dónde estamos con la protamina? Casi la mitad. Así que realmente no necesito mirar para ver que todavía están sangrando. Con estos pañuelos, no puedo hacer nada más. Así que el sangrado solo tiene que detenerse. Está bien, necesito un cuchillo por favor. Y voy a tomar una aguja grande prometida de 4-0 para arreglar esta aorta, ¿de acuerdo? ¿Cuánto volumen te queda? Ese es todo el volumen. Muy bien, David, ¿apoyarías esa cánula mientras preparo esto para nosotros? Bien. Bien. Está bien, tomaré la cánula. Tengo la cánula. Prepara el tuyo para atar, por favor. Así que ahora vamos a quitar la cánula de la aorta. Intentemos bajar un poco la presión arterial, David, tal vez detengamos el ritmo, veamos qué hace eso o un poco más de RT. Está bien, está bien. Bien, ¿listo? Uno, dos, tres. Muy bien, la línea roja está fuera. Tu dedo simplemente permanece justo en el agujero. Está bien, eso es todo lo que hace. Avísame cuando pueda volver a subir. Sí. Y me gustaría poner mi dedo allí si puedo. Muy bien, puedes quitar el dedo. Ahora solo atas. Muy bien, puedes hacer lo que quieras con la presión arterial ahora. Volviendo a subir. Y todavía estás a la mitad de la protamina. Sí, necesito mirar la aorta antes de pedirte que la termines. Asegurándose de que lo sabías. Es muy difícil ver algo en este paciente. Punto prometido por favor. Fórceps. Está bien, puedes cortar lo que tienes allí. Tijeras por favor. Está bien, puedes terminar la protamina. Terminando la protamina. Muy bien, lo más probable es que necesite un revés de aguja grande 4-0 prometido para arreglar el IVC. Con suerte, esa será la última puntada de reparación. Ahora, ¿cómo está la presión arterial? Está bien. Voy a tener que mirar esta VCI, que podría dañar un poco la presión arterial. Entonces, para los propósitos de esto, ¿podrías darle a David la succión de descarte, por favor? Muéstramelo suavemente. Recuerda este corazón. De acuerdo, eso parece bastante razonable. Muy bien, tijera para mí, por favor. ¿Podrías darle a David una esponja, por favor? Sí. Muy bien, ahora quiero que entres allí con tu esponja en la mano derecha, la succión en la mano izquierda y expongas eso muy bien para mí, incluso si baja la presión arterial. ¿Puedo tener esto por segundo? Sí. Está bien, tienes que ir más bajo. ¿Eh? Sí. Vamos a presionar un poco el corazón. Agradable y fácil, David. No quieres meter los dedos en este corazón, ¿de acuerdo? Sí, bien. Retrocede un poco más. Tengo que ser capaz de arreglar este agujero. Está bien, relájate. No saques la mano. Déjala recuperarse. Bien, exponga de nuevo. Está bien, relájate. Toma esto y cárgalo en un compromiso gratuito. No vas a volver a hacer eso en este momento. ¿Has terminado con eso? Bueno, tengo que atarlo, pero... Sí, sí, estás bien. Puedes irte. Muy bien, solo un poco, David. Menos de lo que hiciste la última vez, solo para que al menos pueda ver que el pledget baja y con una succión allí. Está bien, necesito una esponja seca. No cambie la exposición. Tijeras. Esponja. Muy bien, salga. Bien.

CAPÍTULO 23

Muy bien, estamos fuera del corazón. ¿Qué? Cánula aórtica. Sí, pase la cánula aórtica. Bien. Toda la protamina está dentro, ¿verdad? Sí, señor. Bien. Necesitas esto para el... Tomaré la succión de descarte, por favor. ¿Podrías obligarme, conseguir un SurgiFlo, por favor, y algunos Surgicels disponibles? Bien, vamos a inspeccionar esto. ¿Me perdí uno? Sí. Está bien, dale a David dos bucles por favor. Bien. Y tomaré el cauterio, por favor. Bucles para ti. ¿Puedes darme un poco de holgura en el cauterio para que no tires de él? Gracias. Sí, lo sé, hay mucho. LEY 109... Impresionante, gracias. Muy bien, veamos la parte superior. Bien. Succión, por favor. Puedes hacernos un poco de pasta de vanco, por favor. Sí, ciertamente somos supurantes. ¿Puedo tener una funda para mi mano derecha? Gracias. ¿Brazo derecho, por favor? ¿Me escuchaste, Michelle? ¿Qué es eso? ¿Podría tener una manga? Eso se sintió bien. De acuerdo, tomaremos un pequeño esparcidor ahora, por favor. Está bien, ella tiene tu manga, David. Tomaré otra ronda de esponjas, por favor. ¿Puedes hacerte un chorro, David, y ver si el injerto está sangrando allí mismo? Sí. Muy bien, necesito un revés prometido 4-0. Quiero arreglar esto primero, está bien. ¿Eh? ¿Quieres pausar la respiración o quieres retraerla? No, solo asegúrate de mirar allí porque tú eres la luz. Está bien, compromiso gratis. David, ¿puedes poner las promesas, las agujas más anchas en la prenda para que la prenda, no, tenga más superficie? Aquí tienes. Este es el problema con una aorta como esta, hombre. Cada puntada de reparación que pones es una fuente de sangrado potencial. Preferiría no poner esa puntada de reparación en el proximal en absoluto, pero... Corta la puntada, por favor. Lo bueno es que la sangre ciertamente se está coagulando, por lo que no se puede culpar a la coagulopatía. Una vez que lo detengamos, haremos un sellado de flujo. Muy bien, así que va a ser otra gran aguja de 4-0 prometida. Mi culpa. Bien. De acuerdo, por favor, pónganlo gratis. Está bien, tijeras para mí, por favor. FloSeal y una esponja para David. Bien, consigamos una esponja. Muy bien. Encontré algo y lo arreglé, así que espero que eso sea todo. Pero ya veremos. ¿Podrías darme un bucle, por favor, o darle un bucle a David? Todo se ve bastante bien, ¿de acuerdo? Sí. Bien. ¿Tienes algo de Surgicel? Creo que necesito una más de esas puntadas. Bien. Sé que lo sabes, pero estos puntos son seguros porque es el seno no coronario. Sí. Quiero decir que es seguro, no seguro en el sentido de que no pueden hacer daño, pero seguro en el sentido de que la válvula aórtica y las coronarias no están cerca de allí. Está bien, ¿puedes simplemente, tijeras para mí? Se ve mejor, ¿no? Muy bien, voy a tomar ese SurgiFlo y un Surgicel de larga duración. No es perfecto, pero no chupo estas cosas. Está bien, y eso Surgicel. Y luego una esponja. ¿La hemodinámica ha estado bien, chicos? Sí. Casi terminado. De acuerdo. Lo que sea que estuviera presionando antes dejó caer o saltó nuestro CBP, pero no hay cambio de presión con eso. Sí, no, estoy empujando, empujando fuerte en este momento. ¿Dónde crees que está o qué estás mirando? Es la anastomosis proximal. Hay un poco... Oh, pero está en la aorta. No está en el... No está cerca de las coronarias, pero está en un lugar que es un poco difícil de arreglar porque su tejido es muy delgado. Cada puntada de reparación que pongo corre el riesgo de causar un gran problema. Quiero decir, es el tipo de situación en la que tendría un umbral muy bajo para dejarla abierta y empacada si tuviera que hacerlo porque no quiero poner más puntos de reparación allí. Oh, ¿ese punto está en la anastomosis aórtica o en un cierre en algún lugar de la cánula venosa? No, no, no, la aorta. Bien. Esto también está rezumando un poco. ¿Tienes un poco más de SurgiFlo? David roció un poco de SurgiFlow justo en esa cosa. ¿Alguna coags o plaquetas de vuelta todavía? Adelante, hazlo explotar. Bien. ¿Puedes conseguirme un poco de fibrilar, por favor? Solo necesita coagulación para ocurrir. Muy bien, pongamos algunos tubos torácicos y tomemos primero el recto, por favor. Todavía aquí. Está bien, una pieza de ese fibrilar, por favor. Sí. Fórceps. Está bien, me voy. Muy bien, voy a tomar una esponja. Lo voy a poner en el cofre. Te lo devolveré antes de apretar los cables. Solo nos dará unos minutos más de seguridad. Muy bien, tomaremos una almohadilla de regazo, por favor. Y me gustaría que una ventosa de tubo ET entrara en ese tubo en el medio, por favor. Muy bien, vamos a cerrar. Fresco. Y con estas cosas tienes que cubrir este agujero.

CAPÍTULO 24

Muy bien, David y yo nos cambiaremos los guantes. Llevaremos dos toallas azules. Muy bien, eso fue un poco de hemostasia prolongada. Sabía, basándome en la calidad del tejido de este paciente, que no iba a poder poner muchos puntos. Así que muchas veces simplemente empacamos, esperamos a que la sangre se coagule y el paciente cure sus propios pequeños agujeros y esas cosas. Y afortunadamente hasta ahora parece que estamos bien. Lo importante será no dejar que se vuelva realmente hipertensa. Así que no más alto que esto, por favor. Y uno frente a David si no te importa. Y ahora vamos a usar alambres de acero inoxidable para cerrar el esternón. Creo que es posible que desee un McEnany para comenzar porque hicimos una incisión bastante baja aquí, y va a ser un desafío. Algo le sucedió a la punta de eso. Puede agregar un poco de PEEP ahora si lo desea. Agujas, hay una funcionando. Dos está en mi mano. Tres. Cuatro. Cinco. Siete. Ocho... Así es como se contrae el neumos. Probablemente se adelantó al pedir PEEP. Tightener por favor. Lo que estoy haciendo, esta es la figura de ocho que cruza los huesos para que lo sepas. Uno, dos, tres, cuatro, cinco... Sí. ¿Puedo exponer el cable anterior o simplemente, está bien? Sí, eso es todo. Está bien, puedo tomar ese cable que arruiné antes si lo desea. O lo que sea. Solo voy a usar seis. El otro apretador, por favor. ¿Puedo tener uno? Así que mantengamos su presión arterial por debajo de 110 esta noche, está bien, en la UCI. De acuerdo, ¿podría tener un Vicryl número uno a continuación, por favor? Y una Bonnie. Muy bien, voy a comenzar mi cierre fascial antes de apretar los cables, lo que normalmente hago. Bien, vamos a recopilar datos. Vamos a mirar allí. Bien, así que todo se ve bastante seco allí abajo. Ahora déjame tener un DeBakey, por favor. Muy bien, echemos un vistazo a los bordes esternales. De acuerdo, revisa esta área muy bien porque... Sí. ¿Solo viene de arriba o? Sí, parece venir de arriba y es intermitente. Entre este de aquí. Oh, ¿puedes verlo? ¿Está sangrando por debajo? Como ahora mismo no está sangrando en absoluto. Vale, ¿qué tal si me relajo? No. Muy bien, ¿tienes un succionador de descarte solo por un segundo? Bueno, mira, toda esta sangre aquí es simplemente, supongo que esto se está agotando. Debería detenerse cuando los apretemos. Sí. Muy bien, cerremos el esternón. Tengo uno, dos aquí. Tres. Cuatro, cinco. Viste que devolví esa esponja, ¿verdad? Sí, lo tengo. Muy bien, cortador de alambre por favor. Está bien, y un gordito por favor. Puedes empezar a hacer el Betadine mientras yo hago esto. Está bien, tal vez tenga bocio ahora o algo así. Bocio, por favor. Está bien, rechaza, por favor. Y luego los antibióticos, por favor. Y el riego con antibióticos por favor, sí. Número uno Vicryl a David, por favor. Vamos a cerrar los tejidos blandos en capas comenzando con la fascia de la pared torácica, y tomaré una Bonnie. Entonces, ¿puedo continuar con mi cierre aquí después de esto? Eso creo. Cuanto antes podamos conectar estos tubos torácicos a un Watts de sangrado, mejor. Oh, sí, solo quería chupar eso. Sí, estás bien. Bien. Muy bien, ¿está Kelly de su lado, Dr. Bloom? ¿Un Kelly? Sí hay. Bien. Está justo aquí. Así que uno en este lado y otro en... Eh. David, ¿te importa cerrar la piel? No, para nada. Gracias, hombre. Tijeras, por favor. Gracias, amigo. Muchas, muchas gracias. Buen trabajo. Encantado de trabajar contigo.

CAPÍTULO 25

Bien, ahora hemos concluido la operación. Sabes, creo que los pasos clave de la operación fueron como los describimos antes. Ya sabes, para abreviar un poco, abrimos el cofre, fuimos a bypass, usamos la canulación aorto-bicava. Abrimos la aorta. Encontramos que la válvula aórtica bicúspide está muy calcificada. Tenía fusión derecha-izquierda. Y lo eliminamos. Descalcificamos el anillo. Lo dimensionamos. Colocamos la válvula Edwards Inspirus Resilia de 23 milímetros, la válvula bioprotésica en su posición, y luego reemplazamos la aorta. Sabes, una de las cosas sobre estos pacientes, habíamos hablado de que tenía aortopatía bicúspide, pero es muy difícil predecir cómo será la calidad del tejido o el carácter del tejido de alguien. Este paciente tenía una aortopatía severa muy, muy delgada como el papel, y es realmente sorprendente que estas aortas puedan soportar la cantidad de presión que tienen. Eso lo convirtió en un pequeño desafío técnico. Utilicé soporte de fieltro para reforzar la anastomosis. Pero incluso con eso, hubo algo de sangrado de esa anastomosis proximal que requirió algo de empaque y algo de tiempo para detenerse realmente. Y eso no es sorprendente dado lo delgado que es ese tejido aórtico. Aparte de eso, creo que el caso salió muy bien. Ya sabes, está cerrada, seca y muy estable en la unidad de cuidados intensivos y, con suerte, tendrá un muy buen resultado.