Aort Kapak ve Çıkan Aortun Patent Foramen Ovale (PFO) Kapatılması ile Kombine Değiştirilmesi

Erişkinlerde aort kapak hastalığının birçok etiyolojisi vardır ve müdahale gerektirecek kadar şiddetli olduğunda dikkatli bir ameliyat planlaması gerektirir. Yetişkinlerde aort kapak disfonksiyonunun yaygın bir nedeni, aort anevrizması ile de ilişkili olabilen doğuştan biküspit kapaktır. Burada, biküspit aort kapağına bağlı semptomatik ciddi aort darlığı olan orta yaşlı bir kadının prezentasyonu ve tedavisi anlatılmaktadır. Aort kapak replasmanı, anevrizmal asendan aort replasmanı ve patent foramen ovale (PFO) kapatılması gerekti.

Biküspit aort kapağı; biküspit aortopatisi; Patent foramen ovale.

Biküspit aort kapağı (BAV), sıklıkla asemptomatik olan ve sadece yetişkinlikte, aort kapak darlığı (AS) veya aort kapak yetersizliği (AR) nedeniyle kardiyak semptomlara neden olduğunda keşfedilen yaygın bir konjenital durumdur. Normal bir aort kapağında 3 yaprakçık bulunur, ancak popülasyonun %1-2'sinde biküspit aort kapağı vardır, yani sadece 2 yaprakçık vardır. Kapak yaprakçık disfonksiyonuna ek olarak, biküspit kapaklı hastalarda aort yaprakçık disfonksiyonuna ek olarak, aortun aort halkası, aort kökü ve proksimal çıkan aort bölümleri de triküspit kapaklı hastalara kıyasla büyüktür. Bu fenomen biküspit aortopati olarak bilinir ve dilatasyon alanı BAV'lı hastalar arasında büyük farklılıklar gösterebilir. BAV ve buna bağlı aortopatinin tedavisi, aort kapağının cerrahi onarımı veya değiştirilmesinin yanı sıra aortun genişlemiş kısmının eksizyonu ve değiştirilmesidir.

Patent foramen ovale (PFO), kalbin iki atriyal odacığı arasındaki bir foramenin tam kapanmamasını içeren daha da yaygın bir konjenital durumdur. Çocukların% 75'inde odacıklar arasındaki bu açıklık 1 yaşına kadar kapanır. Kapanmadığında, kan pıhtılarının kalbin sağ tarafından kalbin sol tarafına geçmesine izin verme ve felç veya diğer embolik hastalıklara neden olma riski oluşturabilir. Başka bir kardiyak ameliyat sırasında PFO'nun tedavisi dikişle doğrudan kapatmadır. 

Bilateral diz protezi, hipertansiyon, hiperlipidemi ve ilerleyici şiddetli biküspit aort kapak darlığı öyküsü olan 61 yaşında bir kadın. İlerleyen bir şekilde yorgunluk geliştirdi ve egzersiz toleransını azalttı, ancak göğüs ağrısı, senkop, atriyal fibrilasyonu reddetti ve sigara içmiyor. Evlat edinildi ve tam aile geçmişini bilmiyor.

Muayenede, bu hasta iyi görünüyor. Güçlü bilateral radyal ve pedal nabızları var ve periferik ödemi yok. Oskültasyonda, bilateral karotis arterlerde morluksuz, açık akciğer alanları ve 4/6 kreşendo-decrescendo sistolik üfürüm en iyi sağ üst parasternal sınırda ekstra kalp sesi olmadan ve düzenli ritimle 2+ yukarı vuruş var. Ekstremiteleri anormal cilt değişiklikleri olmadan sıcaktır. 5 '1" 79 kg ağırlığında ve BMI 33 kg/m^2'dir.

Bu hastada minimal kayda değer muayene bulguları olmasına rağmen, uzun süredir devam eden aort darlığı olan hastalar ritim bozuklukları, akciğer tıkanıklığı, göğüs ağrısı, yorgunluk veya nefes darlığı gibi çeşitli bulgularla ortaya çıkabilir.

Aort kapak disfonksiyonu için cerrahi öncesi tanısal görüntülemenin temelini transtorasik ekokardiyografik (TTE) değerlendirme, kesitsel aort değerlendirmeleri (BTA) ve koroner arter değerlendirmesi (anjiyografi veya BTA) oluşturur. 

Bu hastada diyastolik disfonksiyonu olan TTE'de normal ejeksiyon fraksiyonu %65, yaprakçık hareketi kısıtlı biküspit aort kapağı ve hesaplanan ortalama gradyanı 63 mmHg ve hesaplanan aort kapak alanı 0.8^cm2 idi. Ayrıca TTE'de soldan sağa şant ile PFO'su vardı. BTA'da hastanın aort kökü çapı normal, aort çapı 4.5 cm idi ve nonobstrüktif koroner arter hastalığı vardı.

BAV'ın ilerlemesi oldukça değişken olabilir ve ilişkili kapak patolojisinin aort yetmezliği olup olmadığı, aort darlığı ve ilişkili aortopati varlığı gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Bu hastada BAV'ın en sık görülen patolojisi aort darlığıydı. AS, BAV'lı yetişkinlerin %50'sinde görülür ve triküspit aort kapak darlığı olan hastalara kıyasla genellikle 5 yıl daha erken aort kapak replasmanı gerektirir. AS, yaprakçık fibrozu, kalsifikasyon ve valfin açma ve kapama fonksiyonunun dejenerasyonu nedeniyle oluşur. Biküspit kapağın mekanik özellikleri, büyük tüberkül boyutu (yapışık yaprakçık), bir raphe'nin varlığı ve açılış yaprakçıklarının kırışması, kan akışının türbülansına ve fibroz ve kalsifikasyon gelişimine katkıda bulunur. Bu süreç BAV hastalarında triküspit aort kapak hastalarına göre daha hızlı gerçekleşir.

BAV'lı hastaların aort damarı, aort kapağının normal olduğu hastalara göre daha erken ve daha hızlı büyüme hızı nedeniyle anevrizma oluşumu ve diseksiyonu açısından risk altındadır. Bu durumun BAV hastalarının aort duvarındaki fibrillin-1'in yanı sıra tip I ve II kollajen miktarındaki azalmaya bağlı olduğu düşünülmektedir.

Şiddetli biküspit aort darlığı ve buna bağlı aortopatisi olan bu hastada standart tedavi, sol ventrikül fonksiyonunu korumak ve yaşam beklentisini uzatmak için aort kapak replasmanıdır. Aortu 4.5 cm sınırda genişlemiştir ve vücut yüzeyine indekslendiğinde yüzey alanı, aort kapak replasmanı sırasında asendan aort replasmanı için kılavuz önerilerine yakındır. Bunun gibi sınırda vakalarda, aort dokusu kalitesinin intraoperatif değerlendirmesi genellikle replasman konusunda nihai bir karar vermeden önce yapılır, ancak bu durumda, genç yaşı ve küçük vücut habitusu göz önüne alındığında, 4,5 cm'lik bir aort için replasmana yöneliyoruz. Son olarak, transözofageal ekokardiyogram (TEE) altında PFO için dikkatli bir inceleme ve intraoperatif olarak doğrudan muayene, kapak ve aort prosedürü sırasında PFO'sunun kapatılması kararını verdi.

Cerrah, ameliyatın ne ölçüde gerçekleştirileceğine karar verirken çeşitli anatomik ve hasta demografik faktörlerini göz önünde bulundurmalıdır. İlk düşünce, hangi protez aort kapak ikamesinin kullanılması gerektiğidir. Genel olarak konuşursak, biyolojik protez kapaklar işlevini sürdürmek için antikoagülasyon gerektirmez, ancak biyolojik doku yaprakçıkları 5-15 yıl boyunca dejenere olur ve yeniden müdahale gerektirir. Tamamen kompozit, plastik ve metalden oluşan mekanik valfler bozulmaz ancak arızalanmaması için ömür boyu antikoagülasyon gerektirir. Kapak seçimi, cerrahla hasta merkezli bir tartışma gerektirir ve hastanın değerlerini, yaşını ve risk faktörlerini içerir.

Bir diğer önemli husus, biküspit aortopatide aort replasmanının proksimal derecesidir. Kapak replasmanı gerektiren ve sadece sinotubular bileşkenin üzerinde genişlemiş bir asendan aortu olan hastalara protez kapak ve suprakoroner aort Dacron grefti yerleştirilir. Kapak replasmanı gerektiren ve hem genişlemiş aort kökü hem de sinotubular bileşkenin üzerinde genişlemiş aortu olan hastalar için bir Bentall prosedürü uygulanmalıdır. Bir Bentall prosedürü, protez kapaktan yapılmış bir kompozit greft ve distal olarak aort anulusu seviyesinden itibaren tüm aort dokusunun yerini alan bir çıkan tüp grefti oluşturmayı içerir. Bu prosedür, sağ ve sol koroner arter ostiumunun eksizyonu ve koroner arterlerin yeni Dacron aort greftine yeniden anastomozunu gerektirir. 

Distal aort anastomozu, çapraz klemp yerinde veya dolaşım durması altında çapraz klemp çıkarılmış olarak gerçekleştirilebilir. Bu karar, aort dokusunun kalitesine ve ilk aort ark dalının tabanındaki genişlemenin derecesine göre verilir. İlk ark dalının proksimalinde iyi kalitede, dilate olmayan bir aort manşeti var gibi görünüyorsa, distal aort anastomozunu "klempleme" yapmak mantıklıdır. 

Son bir değerlendirme noktası, proksimal ve distal anastomozu desteklemek için tek (aort duvarının dışında) veya çift (aort duvarının içinde ve dışında) bir tabakada PTFE veya Teflon keçe şeridinin kullanılmasıdır. Bu, kanama riskini en aza indirmek için doku kalitesi düşükse yapılır. Bunun ameliyat sonrası dikiş hattı bozulmasını ve psödoanevrizma oluşumunu azalttığına dair bazı gözlemsel kanıtlar da vardır.

Biküspit aort kapağı (BAV), ilk olarak 16. yüzyılda Leonardo Da Vinci tarafından keşfedilen en yaygın kardiyak malformasyonlardan biridir. Günümüzde, genel popülasyonun %2'sini etkiler ve genellikle aort kapak darlığı veya yetersizliği şeklinde kapak disfonksiyonu ile ilişkilidir ve ayrıca aort genişlemesi ile ilişkilidir. Beta blokerlerin kullanımı yoluyla agresif kan basıncı kontrolü şeklinde medikal tedavi, kapak disfonksiyonu için belirtilen kılavuzdur; Bununla birlikte, ilişkili aortopati için kan basıncı veya kolesterol düşürücü ilaçların kullanımı belirsizdir. Medikal tedavinin amacı dejeneratif kapak hastalığının ilerlemesini yavaşlatmaktır, ancak sonuçta yeterince uzun yaşayan tüm hastalar, ciddi AS, kronik AR veya sol ventrikül disfonksiyonu kriterlerini karşılayarak sonunda cerrahi aort kapak replasmanı için bir endikasyon geliştirecektir. Hastada kapak disfonksiyonu olsun veya olmasın BAV olduğunda dilate bir aortun (kök veya çıkan aort) değiştirilmesi için kılavuz kriterler de vardır. Genel olarak konuşursak, cerrah, triküspit kapakları olan hastalara kıyasla aortu BAV için daha küçük çaplarda değiştirmeyi düşünmelidir, çünkü anevrizmal genişleme BAV popülasyonunda daha erken ve daha hızlı meydana gelir. 

Bu hastada, aort kapağının ve çıkan aortun değiştirilmesi, standart bir orta hat sternotomi, orta hat perikardiyal insizyon ve kardiyopulmoner baypas (CPB) makinesinden kan dolaşımını kolaylaştırmak için sistemik yüksek doz heparin uygulaması ile başlatılır. Kalbin ve aortun maruz kalması, perikardiyal kenarların göğüs duvarına asılmasıyla kolaylaştırılır. Daha sonra, arteriyel kanülasyon, proksimal aortu çapraz klemp ile değiştirmek için mümkün olduğunca güvenli bir şekilde distal olarak çıkan aort yoluyla yapılır. Venöz kanülasyon, PFO kapanması sırasında sağ atriyuma girişi kolaylaştırmak için superior vena kava (SVC) ve inferior vena kava (IVC) üzerinden ayrı ayrı yapılır. Bu kanüller bypass makinesine bağlanır ve CPB başlatılır. Daha sonra, aort kanülüne yakın olmaya devam ederken aort üzerine mümkün olduğunca distal bir çapraz klemp yerleştirilerek kalp durdurulur ve daha sonra aort ve koroner arterler yoluyla soğuk Del Nido kardiyopleji antegradi verilir. Kalbin elektromekanik durması sağlandıktan sonra, aort kesilir ve aort kapağı incelenir. Bu, ağır kalsifiye edilmiş bir Sievers tip 1 sol-sağ kaynaşmış biküspit kapağı ortaya çıkardı. Kalsiyum ve yaprakçıklar, tarlada herhangi bir partikül bırakmamak için dikkatli ve tamamen debride edilir ve eksize edilir. Halka boyutlandırılır, rehinli dikişler aort halkasının etrafına çevresel olarak yerleştirilir ve daha sonra yeni bir sığır perikardiyal biyoprotez kapağından geçirilir. Valf elle bağlanmış düğümlerle sabitlenir. Bu, aort kapak replasmanını sonlandırır. 

Daha sonra, çıkan aort ilk olarak sinotubular bileşkenin 2-3 mm yukarısından distal olarak aort çapraz klempinin 1 cm proksimaline kadar tüm aortun eksize edilmesiyle değiştirilir. Aort ikamesi olarak bir Dacron tüp grefti kullanılır ve destek için harici bir PTFE keçe halkası dahil edilerek kalıcı monofilament sütür ile proksimal olarak dikilir. Aort greftinin distal anastomozu, çapraz klemp yerindeyken ve destek için harici bir keçe şeridi kullanılarak benzer şekilde gerçekleştirilir.

Son olarak, PFO, önce SVC ve IVC baypas drenaj kanüllerini tuzağa düşürerek ve ardından sağ atriyumu keserek sağ kalbin venöz kan dönüşünden izole edilmesini sağlayarak kapatılır. İnteratriyal septumdaki PFO tespit edilerek tek bir dikişle kapatılır ve sağ atriyum kapatılır. Bu, tüm onarımları sonuçlandırır. Tuzaklar çıkarılır, çapraz kelepçe çıkarılır ve ılık, oksijenli kan koroner arterlere geri döner ve kalbi yeniden canlandırır. Epikardiyal pacing telleri, göğüs tüpleri yerleştirildikten ve kanüllerin çıkarılmasıyla kardiyopulmoner bypasstan tamamen ayrıldıktan sonra, kapak ve PFO TEE ile kontrol edilir ve göğüs kapatılır. 

BAV ayarında aort kapak replasmanı ve asendan aort replasmanı sonuçları, 30 günlük mortalite %0-2 ve indeks operasyonunun tipine bağlı geç komplikasyonlar ile iyidir. Geç komplikasyonlar ve yeniden girişim ihtiyacı iki kategoriye ayrılır: kapak ile ilgili ve aorta bağlı. Kapakla ilgili komplikasyonlar biyolojik kapak mı yoksa mekanik kapak mı kullanıldığına bağlıdır. Biyolojik kapaklar dejeneratif yetmezliğe sahiptir ve mekanik kapaklar ömür boyu antikoagülasyon gerektirdiğinden kanama diyatezi veya kapak trombozuna karşı hassastır. Aort ile ilgili komplikasyonlar, kapak ameliyatı sırasında ne kadar aortun değiştirildiğine bağlıdır. İzole kapak replasmanı yapılan hastalar, özellikle ameliyat sırasında aortları >4 cm ise, anevrizma oluşumu ve / veya aort diseksiyonu riski altında olmaya devam eder. Bir hastanın aortunun bir kısmı değiştirilmişse, bu onarım oldukça dayanıklıdır ve çoğu proksimal veya distal anastomoz psödoanevrizmaları erken ortaya çıkar, ancak herhangi bir kalıntı genişleme kesitsel görüntüleme gözetimini garanti eder. 

• Kardiyopulmoner Baypas makinesi.
• Arteriyel ve venöz baypas kanülleri.
• Protez aort kapak ikamesi.
• Sentetik tüp greft aort ikamesi.
  

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.