पेटेंट फोरामेन ओवले (पीएफओ) क्लोजर के साथ महाधमनी वाल्व और आरोही महाधमनी का संयुक्त प्रतिस्थापन

वयस्कों में महाधमनी वाल्व रोग में कई एटियलजि होते हैं और हस्तक्षेप की आवश्यकता के लिए पर्याप्त गंभीर होने पर सावधानीपूर्वक ऑपरेटिव योजना की आवश्यकता होती है। वयस्कों में महाधमनी वाल्व की शिथिलता का एक सामान्य कारण एक जन्मजात बाइकसपिड वाल्व है जो महाधमनी धमनीविस्फार से भी जुड़ा हो सकता है। यहां, हम एक मध्यम आयु वर्ग की महिला की प्रस्तुति और प्रबंधन का वर्णन करते हैं, जिसमें एक बाइसीपिड महाधमनी वाल्व के कारण रोगसूचक गंभीर महाधमनी स्टेनोसिस होता है। उसे एक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के साथ-साथ एक धमनीविस्फार आरोही महाधमनी के प्रतिस्थापन और एक पेटेंट फोरामेन ओवल (पीएफओ) को बंद करने की आवश्यकता थी।

बाइसीपिड महाधमनी वाल्व; बाइकसपिड महाधमनी; पेटेंट फोरामेन ओवल।

बाइसीपिड महाधमनी वाल्व (बीएवी) एक सामान्य जन्मजात स्थिति है जो अक्सर स्पर्शोन्मुख होती है और केवल वयस्कता में खोजी जाती है जब महाधमनी वाल्व शिथिलता विकसित करता है और महाधमनी वाल्व स्टेनोसिस (एएस) या महाधमनी वाल्व रिगर्जिटेशन (एआर) के कारण हृदय संबंधी लक्षण पैदा करता है। एक सामान्य महाधमनी वाल्व में 3 पत्रक होते हैं, लेकिन 1-2% आबादी में एक बाइकसपिड महाधमनी वाल्व होता है जिसका अर्थ है कि केवल 2 पत्रक होते हैं। वाल्व लीफलेट डिसफंक्शन के अलावा, महाधमनी के हिस्से जिनमें महाधमनी एनुलस, महाधमनी जड़ और समीपस्थ आरोही महाधमनी शामिल हैं, ट्राइकसपिड वाल्व वाले रोगियों की तुलना में बाइकसपिड वाल्व वाले रोगियों में भी बड़े हैं। इस घटना को बाइकसपिड महाधमनी के रूप में जाना जाता है, और फैलाव का क्षेत्र बीएवी के रोगियों में व्यापक रूप से भिन्न हो सकता है। बीएवी और इससे जुड़े महाधमनी के लिए उपचार महाधमनी के पतले हिस्से के छांटना और प्रतिस्थापन के साथ महाधमनी वाल्व की सर्जिकल मरम्मत या प्रतिस्थापन है।

पेटेंट फोरामेन ओवल (पीएफओ) एक और भी सामान्य जन्मजात स्थिति है जिसमें हृदय के दो अलिंद कक्षों के बीच एक फोरामेन का अधूरा बंद होना शामिल है। 75% बच्चों में, कक्षों के बीच यह उद्घाटन 1 वर्ष की आयु तक बंद हो जाता है। जब यह बंद करने में विफल रहता है, तो यह रक्त के थक्कों को हृदय के दाईं ओर से हृदय के बाईं ओर जाने की अनुमति देने का जोखिम पैदा कर सकता है और स्ट्रोक या अन्य एम्बोलिक बीमारी का कारण बन सकता है। एक अन्य कार्डियक ऑपरेशन के समय पीएफओ के लिए उपचार सिवनी के साथ सीधे बंद है। 

द्विपक्षीय घुटने के प्रतिस्थापन, उच्च रक्तचाप, हाइपरलिपिडिमिया और प्रगतिशील गंभीर बाइकसपिड महाधमनी वाल्व स्टेनोसिस के इतिहास के साथ एक 61 वर्षीय महिला। उसने उत्तरोत्तर थकान विकसित की और व्यायाम सहिष्णुता में कमी आई, लेकिन सीने में दर्द, सिंकोप, एट्रियल फाइब्रिलेशन से इनकार किया, और धूम्रपान न करने वाला है। उसे गोद लिया गया है और वह अपने पूरे परिवार के इतिहास को नहीं जानती है।

जांच करने पर यह मरीज अच्छी तरह से दिखाई दे रहा है। उसके पास मजबूत द्विपक्षीय रेडियल और पेडल पल्स हैं और कोई परिधीय एडिमा नहीं है। गुदाभ्रंश पर, उसके पास बिना ब्रूट्स के द्विपक्षीय कैरोटिड धमनियों में 2+ अपस्ट्रोक, स्पष्ट फेफड़े के क्षेत्र, और 4/6 अर्धचंद्राकार-डिक्रेसेंडो सिस्टोलिक बड़बड़ाहट होती है, जो बिना किसी अतिरिक्त दिल की आवाज़ और नियमित लय के साथ सही ऊपरी पैरास्टर्नल सीमा पर सबसे अच्छी तरह से सुनाई देती है। असामान्य त्वचा परिवर्तन के बिना उसके चरम गर्म हैं। वह 5 '1" वजन 79 किलो है और बीएमआई 33 किलो^/

यद्यपि इस रोगी के पास न्यूनतम उल्लेखनीय परीक्षा निष्कर्ष थे, लंबे समय तक महाधमनी स्टेनोसिस वाले रोगी डिस्थिमियास, फुफ्फुसीय भीड़, सीने में दर्द, थकान या सांस की तकलीफ सहित विभिन्न निष्कर्षों के साथ उपस्थित हो सकते हैं।

सर्जरी से पहले महाधमनी वाल्व की शिथिलता के लिए नैदानिक इमेजिंग का मुख्य आधार ट्रांसथोरासिक इकोकार्डियोग्राफिक (टीटीई) मूल्यांकन, क्रॉस-सेक्शनल महाधमनी मूल्यांकन (सीटीए), और कोरोनरी धमनी मूल्यांकन (या तो एंजियोग्राफी या सीटीए) है। 

इस रोगी के पास डायस्टोलिक डिसफंक्शन के साथ टीटीई पर 65% का सामान्य इजेक्शन अंश था, प्रतिबंधित पत्रक गति के साथ बाइकसपिड महाधमनी वाल्व, और 63 मिमीएचजी की गणना की गई औसत ढाल, साथ ही 0.8 सेमी² की गणना की गई महाधमनी वाल्व क्षेत्र। उसके पास बाएं से दाएं शंटिंग के साथ टीटीई पर एक पीएफओ भी था। सीटीए पर, रोगी में एक सामान्य व्यास महाधमनी जड़ थी लेकिन 4.5 सेमी का आरोही महाधमनी व्यास और गैर-अवरोधक कोरोनरी धमनी रोग था।

बीएवी की प्रगति अत्यधिक परिवर्तनशील हो सकती है और विभिन्न कारकों पर निर्भर करती है, जिसमें संबंधित वाल्व पैथोलॉजी महाधमनी regurgitation, महाधमनी स्टेनोसिस और संबंधित महाधमनी की उपस्थिति है। इस रोगी में बीएवी की सबसे आम विकृति थी, जो महाधमनी स्टेनोसिस है। एएस बीएवी के साथ 50% वयस्कों में होता है और आमतौर पर ट्राइकसपिड महाधमनी वाल्व स्टेनोसिस वाले रोगियों की तुलना में 5 साल पहले महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन की आवश्यकता होती है। एएस लीफलेट फाइब्रोसिस, कैल्सीफिकेशन और वाल्व के उद्घाटन और समापन समारोह के अध: पतन के कारण होता है। बाइकसपिड वाल्व के यांत्रिक गुण जिनमें बड़े पुच्छल आकार (संयुक्त पत्रक के), एक रैप की उपस्थिति, और उद्घाटन पत्रक की क्रीजिंग शामिल है, रक्त प्रवाह की अशांति और फाइब्रोसिस और कैल्सीफिकेशन के विकास में योगदान करती है। ट्राइकसपिड महाधमनी वाल्व रोगियों की तुलना में बीएवी रोगियों में यह प्रक्रिया अधिक तेजी से होती है।

बीएवी के रोगियों की महाधमनी सामान्य महाधमनी वाल्व वाले रोगियों की तुलना में महाधमनी की पहले और अधिक तेजी से वृद्धि दर के कारण धमनीविस्फार गठन और विच्छेदन के लिए जोखिम में है। यह बीएवी रोगियों की महाधमनी दीवार में फाइब्रिलिन -1 की मात्रा में कमी के साथ-साथ टाइप I और II कोलेजन के कारण माना जाता है।

गंभीर बाइकसपिड महाधमनी स्टेनोसिस और संबंधित महाधमनी के साथ इस रोगी के लिए मानक उपचार बाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन को संरक्षित करने और उसकी जीवन प्रत्याशा को बढ़ाने के लिए महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन है। उसकी महाधमनी 4.5 सेमी पर फैली हुई है और जब उसके शरीर की सतह क्षेत्र में अनुक्रमित किया जाता है तो महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के समय महाधमनी प्रतिस्थापन के लिए दिशानिर्देश सिफारिशों के करीब होता है। इस तरह के सीमावर्ती मामलों में, महाधमनी ऊतक की गुणवत्ता का इंट्राऑपरेटिव मूल्यांकन अक्सर प्रतिस्थापन पर अंतिम निर्णय लेने से पहले किया जाता है, लेकिन इस मामले में हम 4.5-सेमी महाधमनी के लिए उसकी कम उम्र और छोटे शरीर की आदत को देखते हुए प्रतिस्थापन की ओर झुकते हैं। अंत में, ट्रांसोसोफेगल इकोकार्डियोग्राम (टीईई) के तहत पीएफओ के लिए सावधानीपूर्वक निरीक्षण के साथ-साथ प्रत्यक्ष निरीक्षण ने वाल्व और महाधमनी प्रक्रिया के समय अपने पीएफओ को बंद करने के निर्णय को सूचित किया।

सर्जन को कई शारीरिक और रोगी जनसांख्यिकीय कारकों पर विचार करना चाहिए जब यह तय किया जाता है कि ऑपरेशन किस हद तक करना है। पहला विचार यह है कि कृत्रिम महाधमनी वाल्व विकल्प का उपयोग क्या किया जाना चाहिए। मोटे तौर पर, जैविक कृत्रिम वाल्वों को कार्य को बनाए रखने के लिए एंटीकोआग्यूलेशन की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन उनके जैविक ऊतक पत्रक 5-15 वर्षों के दौरान पतित हो जाएंगे और उन्हें एक हस्तक्षेप की आवश्यकता होगी। पूरी तरह से मिश्रित प्लास्टिक और धातु से बने यांत्रिक वाल्व नीचा नहीं होते हैं, लेकिन खराबी से बचने के लिए आजीवन एंटीकोआग्यूलेशन की आवश्यकता होती है। वाल्व पसंद के लिए सर्जन के साथ रोगी-केंद्रित चर्चा की आवश्यकता होती है और रोगी के मूल्यों, आयु और जोखिम कारकों को शामिल किया जाता है।

एक अन्य महत्वपूर्ण विचार बाइकसपिड महाधमनी में महाधमनी प्रतिस्थापन की समीपस्थ सीमा है। उन रोगियों के लिए जिन्हें वाल्व प्रतिस्थापन की आवश्यकता होती है और केवल सिनोट्यूबलर जंक्शन के ऊपर एक पतला आरोही महाधमनी होती है, एक कृत्रिम वाल्व और एक सुपरकोरोनरी महाधमनी डैक्रॉन ग्राफ्ट रखा जाता है। उन रोगियों के लिए जिन्हें वाल्व प्रतिस्थापन की आवश्यकता होती है और सिनोट्यूबलर जंक्शन के ऊपर महाधमनी की जड़ और फैली हुई महाधमनी दोनों होती है, एक बेंटाल प्रक्रिया की जानी चाहिए। एक बेंटाल प्रक्रिया में कृत्रिम वाल्व और एक आरोही ट्यूब ग्राफ्ट से निर्मित एक समग्र ग्राफ्ट बनाना शामिल है जो महाधमनी एनुलस के स्तर से सभी महाधमनी ऊतक को दूर से बदल देता है। इस प्रक्रिया के लिए दाएं और बाएं कोरोनरी धमनी ओस्टियम और कोरोनरी धमनियों के रेनास्टोमोसिस को नए डैक्रॉन महाधमनी ग्राफ्ट के छांटने की आवश्यकता होती है। 

डिस्टल महाधमनी एनास्टोमोसिस या तो जगह में एक क्रॉस क्लैंप के साथ या संचार गिरफ्तारी के तहत हटाए गए क्रॉस क्लैंप के साथ किया जा सकता है। यह निर्णय महाधमनी ऊतक की गुणवत्ता और पहली महाधमनी चाप शाखा के आधार पर फैलाव की सीमा के आधार पर किया जाता है। यदि पहली आर्क शाखा के लिए अच्छी गुणवत्ता, गैर-फैली हुई महाधमनी समीपस्थ का एक कफ प्रतीत होता है, तो डिस्टल महाधमनी एनास्टोमोसिस पर "क्लैंप" का पीछा करना उचित है। 

विचार का एक अंतिम बिंदु समीपस्थ और डिस्टल एनास्टोमोसिस का समर्थन करने के लिए एकल (महाधमनी दीवार के बाहरी) या डबल (महाधमनी दीवार के आंतरिक और बाहरी) परत में पीटीएफई या टेफ्लॉन महसूस पट्टी का उपयोग है। यह तब किया जाता है जब रक्तस्राव के जोखिम को कम करने के लिए ऊतक की गुणवत्ता खराब होती है। कुछ अवलोकन संबंधी सबूत भी हैं कि यह सर्जरी के बाद सिवनी लाइन व्यवधान और स्यूडोएन्यूरिज्म गठन को कम करता है।

बाइसीपिड महाधमनी वाल्व (बीएवी) सबसे आम हृदय संबंधी विकृतियों में से एक है जिसे पहली बार 16 वीं शताब्दी में लियोनार्डो दा विंची द्वारा खोजा गया था। आज, यह सामान्य आबादी के 2% तक प्रभावित करता है और आमतौर पर महाधमनी वाल्व स्टेनोसिस या regurgitation के रूप में वाल्वुलर डिसफंक्शन के साथ-साथ महाधमनी फैलाव से जुड़ा होता है। बीटा ब्लॉकर्स के उपयोग के माध्यम से आक्रामक रक्तचाप नियंत्रण के रूप में चिकित्सा चिकित्सा वाल्वुलर डिसफंक्शन के लिए संकेतित दिशानिर्देश है; हालांकि, संबंधित महाधमनी के लिए रक्तचाप या कोलेस्ट्रॉल कम करने वाली दवाओं का उपयोग स्पष्ट नहीं है। चिकित्सा चिकित्सा का लक्ष्य अपक्षयी वाल्व रोग की प्रगति को धीमा करना है, लेकिन अंततः सभी रोगी जो लंबे समय तक जीवित रहते हैं, अंततः गंभीर एएस, क्रोनिक एआर, या बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन के मानदंडों को पूरा करके सर्जिकल महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए एक संकेत विकसित करेंगे। एक फैली हुई महाधमनी (जड़ या आरोही महाधमनी) के प्रतिस्थापन के लिए दिशानिर्देश मानदंड भी हैं जब रोगी को वाल्वुलर डिसफंक्शन के साथ या बिना बीएवी होता है। सामान्यतया, सर्जन को ट्राइकसपिड वाल्व वाले रोगियों की तुलना में बीएवी के लिए छोटे व्यास पर महाधमनी को बदलने पर विचार करना चाहिए क्योंकि धमनीविस्फार फैलाव बीएवी आबादी में पहले और अधिक तेजी से होता है। 

इस रोगी में, महाधमनी वाल्व और आरोही महाधमनी के प्रतिस्थापन को एक मानक मिडलाइन स्टर्नोटॉमी, मिडलाइन पेरिकार्डियल चीरा, और कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (सीपीबी) मशीन के माध्यम से रक्त परिसंचरण की सुविधा के लिए प्रणालीगत उच्च खुराक हेपरिन के प्रशासन के माध्यम से शुरू किया जाता है। छाती की दीवार पर पेरिकार्डियल किनारों को निलंबित करके दिल और महाधमनी के एक्सपोजर की सुविधा है। इसके बाद, धमनी कैनुलेशन आरोही महाधमनी के माध्यम से जितना संभव हो उतना सुरक्षित रूप से सुरक्षित रूप से होता है ताकि क्रॉस क्लैंप के साथ ज्यादा समीपस्थ महाधमनी को बदला जा सके। शिरापरक कैनुलेशन बेहतर वेना कावा (एसवीसी) और अवर वेना कावा (आईवीसी) के माध्यम से अलग-अलग किया जाता है ताकि पीएफओ बंद होने के समय सही आलिंद में प्रवेश की सुविधा मिल सके। इन कैनुला को बाईपास मशीन से जोड़ा जाता है और सीपीबी शुरू किया जाता है। इसके बाद, महाधमनी पर जितना संभव हो उतना दूर से एक क्रॉस क्लैंप लगाकर दिल को रोक दिया जाता है, जबकि अभी भी महाधमनी प्रवेशनी के समीपस्थ होने और फिर महाधमनी के माध्यम से और कोरोनरी धमनियों के माध्यम से ठंडा डेल निडो कार्डियोप्लेजिया एंटीग्रेड दे रहा है। एक बार जब हृदय की विद्युत यांत्रिक गिरफ्तारी प्राप्त हो जाती है, तो महाधमनी को स्थानांतरित किया जाता है और महाधमनी वाल्व का निरीक्षण किया जाता है। इससे एक सिवर्स टाइप 1 लेफ्ट-राइट फ्यूज्ड बाइकसपिड वाल्व का पता चला जो भारी कैल्सीफाइड था। कैल्शियम और पत्रक सावधानी से और पूरी तरह से विघटित और उत्तेजित होते हैं ताकि खेत में कोई कण न बचे। एनुलस का आकार होता है, गिरवी रखे गए टांके महाधमनी एनुलस के चारों ओर परिधि में रखे जाते हैं और फिर एक नए गोजातीय पेरिकार्डियल बायोप्रोस्थेटिक वाल्व से गुजरते हैं। वाल्व हाथ से बंधे समुद्री मील के साथ सुरक्षित है। यह महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन का समापन करता है। 

इसके बाद, आरोही महाधमनी को पहले सभी महाधमनी को सिनोट्यूबलर जंक्शन के ऊपर 2-3 मिमी से 1 सेमी समीपस्थ महाधमनी क्रॉस क्लैंप तक दूर से बदल दिया जाता है। एक डैक्रॉन ट्यूब ग्राफ्ट का उपयोग महाधमनी विकल्प के रूप में किया जाता है और समर्थन के लिए महसूस किए गए PTFE की बाहरी अंगूठी के समावेश के साथ स्थायी मोनोफिलामेंट सिवनी के साथ समीपस्थ रूप से सिल दिया जाता है। महाधमनी ग्राफ्ट के डिस्टल एनास्टोमोसिस को क्रॉस क्लैंप के साथ एक समान तरीके से किया जाता है और समर्थन के लिए बाहरी महसूस की गई पट्टी का उपयोग किया जाता है।

अंत में, पीएफओ को पहले यह आश्वासन देकर बंद कर दिया जाता है कि दाहिने दिल को एसवीसी और आईवीसी बाईपास ड्रेनेज कैनुला को छीनकर शिरापरक रक्त वापसी से अलग किया जाता है और फिर दाएं आलिंद को काट दिया जाता है। इंटरएट्रियल सेप्टम में पीएफओ की पहचान की जाती है और एक एकल सिवनी के साथ बंद कर दिया जाता है, और सही आलिंद बंद हो जाता है। यह सभी मरम्मत का समापन करता है। जाल हटा दिए जाते हैं, क्रॉस क्लैंप हटा दिया जाता है, और गर्म, ऑक्सीजन युक्त रक्त कोरोनरी धमनियों में लौट आता है और हृदय को फिर से जीवंत करता है। एपिकार्डियल पेसिंग तार, छाती ट्यूब, और कैनुला को हटाने के साथ कार्डियोपल्मोनरी बाईपास से पूरी तरह से वीनिंग करने के बाद, वाल्व और पीएफओ का टीईई के माध्यम से निरीक्षण किया जाता है और छाती बंद हो जाती है। 

बीएवी की सेटिंग में महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन और आरोही महाधमनी प्रतिस्थापन के लिए परिणाम 0-2% की 30-दिवसीय मृत्यु दर और सूचकांक ऑपरेशन के प्रकार से संचालित देर से जटिलताओं के साथ अच्छे हैं। देर से जटिलताओं और पुन: हस्तक्षेप की आवश्यकता दो श्रेणियों में आती है: वाल्व से संबंधित और महाधमनी से संबंधित। वाल्व से संबंधित जटिलताएं इस बात पर निर्भर करती हैं कि जैविक वाल्व या यांत्रिक वाल्व का उपयोग किया गया था या नहीं। जैविक वाल्व अपक्षयी विफलता से पीड़ित होते हैं और यांत्रिक वाल्व रक्तस्राव डायथेसिस या वाल्व घनास्त्रता के लिए अतिसंवेदनशील होते हैं क्योंकि आजीवन एंटीकोआग्यूलेशन की आवश्यकता होती है। महाधमनी से संबंधित जटिलताएं इस बात पर निर्भर करती हैं कि वाल्व सर्जरी के समय महाधमनी को कितना बदला गया था। जिन रोगियों को पृथक वाल्व प्रतिस्थापन से गुजरना पड़ा है, वे धमनीविस्फार गठन और / या महाधमनी विच्छेदन के लिए जोखिम में बने रहते हैं, खासकर अगर सर्जरी के समय उनकी महाधमनी >4 सेमी थी। यदि किसी रोगी ने अपने महाधमनी के एक हिस्से को बदल दिया है, तो यह मरम्मत अधिकांश समीपस्थ या डिस्टल एनास्टोमोटिक स्यूडोएन्यूरिज्म के साथ काफी टिकाऊ है, लेकिन किसी भी अवशिष्ट फैलाव वारंट क्रॉस-अनुभागीय इमेजिंग निगरानी का वारंट करता है। 

• कार्डियोपल्मोनरी बाईपास मशीन।
• धमनी और शिरापरक बाईपास कैनुला।
• प्रोस्थेटिक महाधमनी वाल्व विकल्प।
• सिंथेटिक ट्यूब ग्राफ्ट महाधमनी विकल्प।
  

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।