由倒钩缝合引起的机器人经腹腹膜前腹疝修补术 （rTAPP） 后的小肠梗阻

倒钩缝合线是世界各地外科医生越来越流行的缝合线类型。这是一种有效的缝合线，具有多种好处，包括更好的分布拉伸强度、减少周围炎症反应和局部组织缺氧以及减少异物暴露。然而，在过去的几十年里，有少数倒钩缝合并发症的病例。我们介绍了一例患者，该患者最初接受了简单的机器人经腹腹前腹疝修补术 （rTAPP），并在术后第二天再次出现小肠梗阻。我们展示了我们返回手术室后的手术发现，确定了一根卡在肠系膜中导致肠道扭结的带刺缝合线。

倒钩缝合;V-Loc;rTAPP;机器人腹疝修复术。

有症状的脐疝是普通外科医生每天在诊所治疗的最常见问题之一。随着技术的进步，多种手术方法包括原发性开放性脐疝修复术、网片开放修复术和腹腔镜腹膜内高嵌体网片修复 （IPOM） 和机器人修复方案。然而，外科文献通常争论和研究预防复发和术后并发症的最佳修复方法。

用于闭合腹膜瓣和筋膜缺损的倒钩缝合线（Quill、V-Loc 和 STRATAFIX Spiral）的发展加速了微创脐疝和腹疝修补术的采用，因为现在打结和保持缝合线的张力更有效。¹ 然而，文献中越来越多的病例报告描述了由于倒钩缝合引起的术后小肠梗阻 （SBO）。^2、3 我们介绍了一例接受机器人经腹腹膜前腹疝修补术 （rTAPP） 并因 V-Loc 缝合而出现术后早期 SBO 的患者，并描述了将来如何预防类似的并发症。

我们评估了一名患有症状性脐疝的 29 岁健康男性。他表现为疼痛、不适和脐部嵌顿隆起，但没有梗阻症状。他是一名优秀的手术候选人，既往无手术史，不使用烟草制品，BMI 低于 30。在普通外科诊所接受评估之前，他接受了腹部 CT 扫描，结果显示脐疝有大量嵌顿脂肪和 1.2x1.0 厘米的筋膜缺损。鉴于缺损的大小，我们就他的手术选择向他提供咨询，其中包括开放性脐疝修补术与微创修复术。他最终决定接受机器人辅助的脐疝修补术，因为他的军人身份和对获得更大的筋膜缺损网状重叠以防止未来复发的兴趣。手术本身并不复杂，患者从我们的当天手术科出院，没有问题。

患者在术后第 2 天再次就诊，就诊前约 12 小时开始出现脐周疼痛。患者还报告了恶心、多次发作的非胆汁性非血性呕吐和厌食。他无法控制任何食物或液体。在症状开始之前，他从手术中恢复得很好。他报告在就诊前每天排便，但不再排便。

出现症状性脐疝的患者通常主诉脐附近或脐部疼痛，并伴有脐部隆起。重点体格检查包括触诊脐部以确定是否存在疝气、疝气是否可以复位以及筋膜缺损的大小。检查手术疤痕也很重要，尤其是之前在脐部附近使用套管针进行腹腔镜手术的疤痕，因为这表明脐疝是先前手术的切口疝。这位患者报告说他的脐疝最初是可以复位的，但最近，在他到诊所进行评估之前，疝气已经被嵌顿了。

在再次就诊时，患者的手术疤痕如预期般愈合，覆盖皮肤胶水就位。患者的腹部膨胀，触诊时弥漫性压痛。患者对触诊持谨慎态度。除此之外，他的体格检查是正常的。

脐疝修补术前不需要术前影像学检查，除非担心嵌顿或绞窄，或者体格检查诊断不明确。然而，鉴于他的疝气被嵌顿，这位患者在外科诊所进行评估之前接受了腹部 CT 扫描。他的 CT 扫描显示含脂肪的脐疝，有 1.2x1.0 cm 的筋膜缺损，没有其他中线疝。

当他在急诊室术后出现 SBO 时，他接受了 CT 扫描，显示 SBO 在右直肌后方有一个过渡点。然而，无需担心游离空气、游离液体、肺肿或门静脉气体检查结果。

脐疝很常见，超过 25% 的人群可能在筛查超声和 CT 扫描中发现隐匿性脐疝^{4， 5} 然而，这些无症状疝的自然病程尚未得到广泛研究。

如果有症状（引起疼痛或不适）、嵌顿或绞窄，应修复脐疝。对于女性，择期脐疝修补术通常会推迟到女性患者生育完孩子后，因为怀孕会拉伸脐环。合并症的术前风险分层对于降低术后复发和伤口并发症的风险很重要。择期疝修补术应延迟到 BMI 低于 30 并在手术前 4-6 周戒烟。⁶

对于不适合手术的患者，观察等待似乎是安全的。⁷ 在荷兰一项跟踪 1,358 名切口疝、上腹疝和脐疝患者的研究中，16% 选择接受观察等待的上腹疝或脐疝患者最终接受了择期修复，只有 4% 的患者需要在随访五年内进行紧急修复。⁸ 对于有严重合并症的无症状患者、吸烟者和 BMI >30 的患者，观察等待可能是更好的选择。

原发性脐疝可以使用开腹、腹腔镜或机器人方法修复。疝气根据筋膜缺损的大小分为小 （0-2 cm）、中 （2-4 cm） 和大 （>4 cm）。对于筋膜缺损小于 2 cm 的小疝，建议使用网片进行开放性脐疝修补术。对于小于 1 cm 的缺损，可以考虑缝合进行初次修复，但直接修复的缺损尺寸较大时复发风险明显更高。⁷

对于中疝和大疝，使用腹腔镜或机器人方法进行微创修复可以降低伤口并发症的风险。尽管如此，目前尚不清楚疝气复发是否显着减少。⁷ 通常使用腹腔镜腹膜内高嵌体网片 （IPOM） 技术，但未能闭合筋膜缺损会导致血清肿形成、网片凸出、复发和粘连，从而导致未来的 SBO。腹腔镜缝合筋膜缺损 （IPOM+） 可能会降低血清肿形成和复发的风险，但不同研究之间存在相互矛盾的证据。⁹

机器人方法解决了这些挑战，因为它很容易闭合筋膜缺损，并允许在腹膜前或直肠直联肌位置放置补片。这些病例已迅速采用机器人平台，回顾性数据表明，与腹腔镜 IPOM 修复相比，住院时间更短，手术部位感染减少。¹⁰ PROVE-IT 是迄今为止唯一一项比较机器人腹疝修补术与腹腔镜 IPOM 的随机研究。¹¹ 该试验显示术后 30 天术后疼痛、患者满意度或并发症的结果没有显着差异，但机器人平台分别比腹腔镜 IPOM 需要更多的手术时间（146 分钟对 94 分钟，p<0.001）。然而，该研究因样本量小（总共 75 名患者）、没有评估疝气复发、没有评估出院后阿片类药物消耗量以及 30 天后没有随访而受到阻碍。需要认识到的关键是，PROVE-IT 将腹腔镜 IPOM+ 筋膜闭合与机器人疝修补术进行了比较，因此，我们预计会有类似的结果。一项比较腹膜前网片放置的开放性脐疝修补术与腹膜前网片放置的机器人脐疝修补术（Robivent 试验）的随机试验正在进行中，这将进一步阐明筋膜缺损大于 2 厘米的脐疝的最佳方法是什么¹²。

从外科医生的角度来看，对于筋膜缺损大于 2 cm 的脐疝，应强烈考虑微创修复术（腹腔镜 IPOM+ 与机器人）。技术的选择应由外科医生的经验和对可用平台的学习曲线来驱动。

脐疝手术修复的主要适应症是防止嵌顿和绞窄。第二个适应症是缓解与疝气相关的疼痛和不适。

机器人疝修补术的禁忌症包括无法耐受全身麻醉和/或气腹。

我们介绍了一例 29 岁健康男性的病例，他患有有症状的脐疝修补术，他接受了机器人经腹腹膜前腹疝修补术 （rTAPP），并在术后第二天接受了 SBO。他的横断面成像显示，在他手术修复部位附近有 SBO，涉及并发症。鉴于他的良性检查和血流动力学稳定性，我们计划返回手术室进行探查，但我们希望尽可能使用腹腔镜方法避免破坏患者之前的修复。他接受了鼻胃管减压过夜，并在再次入院后 12 小时内接受了泛影葡胺激发试验后恢复了肠道功能。然而，由于手术部位附近存在早期肠梗阻，患者可能会受益于诊断性腹腔镜检查，并可能溶解粘连以排除手术并发症。在手术室中，我们确定了 V-Loc 缝合线的远端自由悬挂在前腹壁上，该缝合线粘附在小肠肠系膜上，导致梗阻。剪断缝线以解决梗阻，患者康复，没有进一步的并发症。

V-Loc 缝合线是普通外科医生和其他专科在腹腔镜手术中常用的带倒钩缝合线。它具有减少手术时间、减少失血、提高拉伸强度、减少异物暴露、减少炎症反应和减少组织缺氧等优点。¹ 关于这种特定并发症的证据有限;然而，2020 年和 2021 年最近的文献综述介绍了多例记录在案的倒钩缝合引起的肠梗阻病例。^2、3 所有病例均与暴露的腹膜内缝合有关。一些缝合线外露的情况是由于尾巴长而外露，而另一些是由于缝合线外露。在我们的病例中，缝合线在第一个病例和再次就诊之间的间隔期内松动。降低这种并发症风险的技术包括：在结束缝合时向后缝两针以确保其不会松动，仅在不会明显暴露的地方使用带倒钩的缝合线，在暴露区域使用不同的非带倒钩的可吸收缝合线，剪短尾巴，如果缝合线暴露是不可避免的，请考虑使用粘附屏障装置。

达芬奇 XI 系统。

本视频和手稿中提供的观点不代表美国陆军、国防部或 Tripler Army Medical Center 的观点。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。