Dikenli Dikişe Bağlı Robotik Transabdominal Preperitoneal Ventral Fıtık Onarımı (rTAPP) Sonrası İnce Barsak Tıkanıklığı

Dikenli sütür, dünya çapında cerrahlar tarafından kullanılan ve giderek daha popüler hale gelen bir sütür türüdür. Daha iyi dağılmış gerilme mukavemeti, azaltılmış çevredeki inflamatuar reaksiyon ve lokal doku hipoksisi ve daha az yabancı cisim maruziyeti dahil olmak üzere çeşitli faydalar sağlayan etkili bir ipliktir. Bununla birlikte, son birkaç on yılda dikenli dikişlerle ilgili bir avuç komplikasyon vakası olmuştur. Başlangıçta komplike olmayan robotik transabdominal preperitoneal ventral herni onarımı (rTAPP) uygulanan ve postoperatif ikinci gün ince barsak obstrüksiyonu ile tekrar başvuran bir hasta sunuyoruz. Ameliyathaneye dönüşümüzden elde ettiğimiz ameliyat bulgularımızı, mezentere takılan ve bağırsağın bükülmesine neden olan dikenli bir sütürün tanımlanması ile gösterdik.

Dikenli sütür; V-Loc; rTAPP; Robotik ventral fıtık onarımı.

Semptomatik göbek fıtıkları, genel cerrahların kliniklerinde günlük olarak tedavi ettikleri en yaygın sorunlardan biridir. Teknolojik gelişmelerle birlikte, primer açık göbek fıtığı onarımı, yama ile açık onarım ve laparoskopik intraperitoneal onley meş onarımından (IPOM) robotik onarım seçeneklerine kadar çok sayıda cerrahi yaklaşım değişmektedir. Bununla birlikte, cerrahi literatür yaygın olarak nüks ve postoperatif komplikasyonları önlemek için en iyi onarımı tartışır ve araştırır.

Peritoneal flepleri ve fasyal defektleri kapatmak için dikenli sütürün (Quill, V-Loc ve STRATAFIX Spiral) geliştirilmesi, minimal invaziv umbilikal ve ventral fıtık onarımlarının benimsenmesini hızlandırdı, çünkü düğümleri bağlamak ve bir sütür hattı boyunca gerginliği korumak artık daha verimli. ¹ Bununla birlikte, literatürde dikenli sütürlere bağlı postoperatif ince barsak tıkanıklıklarını (SBO) tanımlayan olgu sunumlarının sayısı giderek artmaktadır. ^{2, 3} Robotik transabdominal preperitoneal ventral herni onarımı (rTAPP) yapılan ve V-Loc sütür nedeniyle erken postoperatif SBO gelişen bir hastayı sunuyoruz ve gelecekte benzer komplikasyonların nasıl önlenebileceğini açıklıyoruz.

Semptomatik umbilikal hernisi olan 29 yaşında sağlıklı bir erkek hasta değerlendirildi. Ağrı, rahatsızlık ve göbek deliğinde hapsedilmiş bir şişkinlik ile başvurdu, ancak obstrüktif semptomları yoktu. Bunun dışında daha önce cerrahi öyküsü olmayan, tütün ürünleri kullanmayan ve VKİ'si 30'un altında olan iyi bir ameliyat adayıydı. Genel cerrahi kliniğindeki değerlendirmesinden önce, karnının BT taraması yapıldı ve bu taramada büyük miktarda hapsedilmiş yağ ve 1.2x1.0 cm'lik fasyal defekt ile göbek fıtığı görüldü. Kusurun boyutu göz önüne alındığında, minimal invaziv bir onarıma karşı açık göbek fıtığı onarımını içeren cerrahi seçenekleri konusunda ona tavsiyelerde bulunduk. Sonunda, askeri durumu ve gelecekteki nüksetmeyi önlemek için fasyal defektin daha büyük bir ağ örtüşmesini elde etmeye olan ilgisi nedeniyle, ağ ile robotik yardımlı bir göbek fıtığı onarımı geçirmeye karar verdi. Ameliyatın kendisi karmaşık değildi ve hasta aynı gün cerrahi bölümümüzden sorunsuz bir şekilde taburcu edildi.

Hasta postoperatif ikinci günde, başvurudan yaklaşık 12 saat önce başlayan periumbilikal ağrı ile tekrar başvurdu. Hasta ayrıca mide bulantısı, çok sayıda safrasız kansız kusma atakları ve anoreksiya bildirdi. Herhangi bir yiyecek veya sıvıyı aşağıda tutamıyordu. Aksi takdirde, semptomları başlayana kadar ameliyattan sonra iyi bir şekilde iyileşiyordu. Sunuma kadar günlük bağırsak hareketlerine sahip olduğunu ancak artık flatus geçmediğini bildirdi.

Semptomatik göbek fıtığı ile başvuran bir hasta tipik olarak göbek deliği yakınında veya yakınında ağrı ve göbekte ilişkili bir şişkinlik şikayeti vardır. Odaklanmış bir fizik muayene, bir fıtık olup olmadığını, fıtığın indirgenebilir olup olmadığını ve fasyal defektin boyutunu belirlemek için göbek deliğinin palpasyonundan oluşur. Cerrahi yara izlerini, özellikle göbek yakınında trokarlarla yapılan önceki laparoskopik cerrahiden kaynaklanan yara izlerini incelemek de önemlidir, çünkü bu, göbek fıtığının önceki ameliyattan kaynaklanan bir insizyonel fıtık olduğunu düşündürür. Bu hasta, göbek fıtığının başlangıçta indirgenebilir olduğunu, ancak daha yakın bir zamanda, fıtığın klinikteki değerlendirmesinden önce hapsedildiğini bildirdi.

Yeniden sunumda, hastanın cerrahi yara izleri, üstteki cilt yapıştırıcısı yerinde olduğu gibi iyileşiyordu. Hastanın karnı şişkin ve palpasyona yaygın olarak hassastı. Hasta palpasyona kadar koruyordu. Aksi takdirde, fizik muayenesi normaldi.

Göbek fıtığı onarımından önce, hapsedilme veya boğulma endişesi olmadıkça veya fizik muayenede tanı net olmadıkça preoperatif görüntüleme gerekli değildir. Bununla birlikte, bu hasta, fıtığının hapsedildiği göz önüne alındığında, cerrahi kliniğindeki değerlendirmesinden önce karnının BT taramasından geçirildi. Bilgisayarlı tomografisinde yağ içeren göbek fıtığı, 1.2x1.0 cm boyutlarında fasyal defekt ve başka orta hat fıtığı saptanmadı.

Ameliyat sonrası acil serviste SBO ile başvurduğunda, BT taraması yapıldı ve SBO'nun sağ rektus kasının hemen arkasında bir geçiş noktası olduğunu gösterdi. Bununla birlikte, serbest hava, serbest sıvı, pnömatoz veya portal venöz gaz bulguları hakkında herhangi bir endişe yoktu.

Göbek fıtıkları yaygındır ve popülasyonun %25'inden fazlasında tarama ultrasonu ve BT taramasında tespit edilen gizli göbek fıtıkları ^{olabilir.4, 5} Bununla birlikte, bu asemptomatik fıtıkların doğal öyküsü henüz kapsamlı bir şekilde incelenmemiştir.

Göbek fıtıkları semptomatik (ağrı veya rahatsızlığa neden olur), hapsedilirse veya boğulursa onarılmalıdır. Kadınlar için, elektif göbek fıtığı onarımı tipik olarak kadın hastaların çocuk sahibi olması bitene kadar ertelenir, çünkü hamilelik göbek halkasını gerebilir. Komorbiditelerin preoperatif risk sınıflaması, postoperatif nüks ve yara komplikasyonları riskini azaltmak için önemlidir. Elektif fıtık onarımı, VKİ 30'un altına düşene ve ameliyattan 4-6 hafta önce sigara bırakma gerçekleşene kadar ertelenmelidir. ⁶

Cerrahi adayı kötü olan hastalar için dikkatli bekleme güvenli görünmektedir. ⁷ İnsizyonel, epigastrik ve göbek fıtıkları olan 1.358 hastayı takip eden Hollandalı bir çalışmada, epigastrik veya göbek fıtığı olan ve dikkatli beklemeyi seçen hastaların %16'sı sonunda elektif onarım geçirdi ve sadece %4'ü takipten sonraki beş yıl içinde acil onarım gerektirdi. ⁸ Önemli komorbiditeleri olan asemptomatik hastalar, tütün kullanıcıları ve VKİ'si >30 için dikkatli bekleme daha iyi bir seçenek olabilir.

Primer göbek fıtıkları açık, laparoskopik veya robotik yaklaşımlar kullanılarak onarılabilir. Fıtıklar, fasyal defektin boyutuna göre küçük (0-2 cm), orta (2-4 cm) ve büyük (>4 cm) olarak ayrılır. 2 cm'den az fasyal defektleri olan küçük fıtıklar için mesh ile açık göbek fıtığı onarımı önerilir. 1 cm'den küçük kusurlar için dikişle primer onarım düşünülebilir, ancak doğrudan onarımın daha büyük kusur boyutlarında tekrarlama riski önemli ölçüde daha yüksektir. ⁷

Orta ve büyük fıtıklar için, laparoskopik veya robotik yaklaşımla minimal invaziv onarım, yara komplikasyonları riskini azaltabilir. Yine de fıtık nüksetmesinde önemli bir azalma olup olmadığı belirsizdir. ⁷ Laparoskopik intraperitoneal onley mesh (IPOM) tekniği yaygın olarak kullanılır, ancak fasyal defektin kapatılmaması seroma oluşumuna, meşin şişkinleşmesine, nüks ve adezyonlara neden olarak ileride bir SBO'ya neden olabilir. Fasyal defektin laparoskopik olarak kapatılması (IPOM+) seroma oluşumu ve nüks riskini azaltabilir, ancak çalışmalar arasında çelişkili kanıtlar vardır. ⁹

Robotik yaklaşım bu zorlukları çözer, çünkü fasyal defekti kapatmak kolaydır ve preperitoneal veya rektorektus pozisyonunda ağ yerleştirmeye izin verir. Bu olgularda robotik platformun benimsenmesi hızlı olmuştur ve retrospektif veriler, laparoskopik IPOM onarımına kıyasla daha kısa yatış süresi ve daha az cerrahi alan enfeksiyonu göstermiştir. ¹⁰ PROVE-IT, robotik ventral fıtık onarımını laparoskopik IPOM ile karşılaştıran bugüne kadarki tek randomize çalışmadır. ¹¹ Bu çalışma, ameliyattan 30 gün sonra postoperatif ağrı, hasta memnuniyeti veya komplikasyon sonuçlarında anlamlı bir fark göstermedi, ancak robotik platform sırasıyla laparoskopik IPOM'dan daha fazla ameliyat süresi gerektirdi (146'ya karşı 94 dakika, p<0.001). Bununla birlikte, çalışma, küçük örneklem büyüklüğü (toplam 75 hasta), fıtık nüksünün değerlendirilmemesi, taburculuk sonrası opioid tüketiminin değerlendirilmemesi ve 30 gün sonra takip edilmemesi nedeniyle engellendi. Farkına varılması gereken en önemli şey, PROVE-IT'nin laparoskopik IPOM+'ı fasyal kapatma ile robotik fıtık onarımı ile karşılaştırmasıdır ve bu nedenle benzer sonuçlar beklerdik. Preperitoneal mesh yerleştirilmiş açık göbek fıtığı onarımı ile preperitoneal yama yerleştirilmiş robotik göbek fıtığı onarımını karşılaştıran randomize bir çalışma (Robivent Çalışması) devam etmektedir ve bu, 2 cm'den büyük fasyal defekti olan göbek fıtıkları için en iyi yaklaşımın ne olduğunu daha da ^{netleştirecektir.12}

Bir cerrahın bakış açısından, 2 cm'den büyük fasyal kusurları olan göbek fıtıkları için minimal invaziv bir onarım (laparoskopik IPOM+ ve robotik) güçlü bir şekilde düşünülmelidir. Teknik seçimi, cerrahın deneyimi ve mevcut platformlarla öğrenme eğrisi tarafından yönlendirilmelidir.

Göbek fıtığı için cerrahi onarım için birincil endikasyon, hapsedilmeyi ve boğulmayı önlemektir. İkinci endikasyon, fıtık ile ilişkili ağrı ve rahatsızlığı gidermektir.

Robotik fıtık onarımı için kontrendikasyonlar arasında genel anestezi ve / veya pnömoperitoneumu tolere edememe yer alır.

Semptomatik umbilikal herni onarımı olan ve robotik transabdominal preperitoneal ventral herni onarımı (rTAPP) yapılan ve postoperatif ikinci günde SBO ile temsil edilen 29 yaşında sağlıklı bir erkek olgu sunulmuştur. Kesitsel görüntülemesi, cerrahi onarım bölgesinin yakınında bir komplikasyonla ilgili olarak SBO için endişe vericiydi. Benign muayenesi ve hemodinamik stabilitesi göz önüne alındığında, eksplorasyon için ameliyathaneye dönmeyi planladık, ancak mümkünse laparoskopik bir yaklaşım kullanarak hastanın önceki onarımını aksatmaktan kaçınmak istedik. Gece boyunca nazogastrik tüp ile dekompresyon uygulandı ve yeniden kabulünden sonraki 12 saat içinde bir gastrografifin testi aldıktan sonra bağırsak fonksiyonuna geri döndü. Bununla birlikte, ameliyat bölgesine yakın erken barsak tıkanıklığı nedeniyle, hasta muhtemelen cerrahi bir komplikasyonu ekarte etmek için olası adezyon lizisi ile tanısal laparoskopiden fayda görecektir. Ameliyathanede, V-Loc sütürün karın ön duvarından serbestçe asılı duran, ince barsak mezenterine yapışık olan ve tıkanıklığa neden olan distal ucunu tespit ettik. Tıkanıklığı gidermek için dikiş kesildi ve hasta daha fazla komplikasyon olmadan iyileşti.

V-Loc sütür, laparoskopik ameliyatlarda genel cerrahlar ve diğer uzmanlık alanları tarafından yaygın olarak kullanılan dikenli ipliktir. Ameliyat süresinin kısalması, kan kaybının azalması, gerilme mukavemetinin artması, daha az yabancı cisim maruziyeti, inflamatuar reaksiyonun azalması ve doku hipoksisinin azalması gibi faydaları vardır. ¹ Bu spesifik komplikasyon hakkında sınırlı kanıt vardır; Bununla birlikte, 2020 ve 2021'deki son literatür taramaları, dikenli diken diken nedeniyle belgelenmiş çok sayıda bağırsak tıkanıklığı vakası sunmaktadır. ^{2, 3} Tüm olgular maruz kalan intraperitoneal sütürlerle ilişkiliydi. Açıkta kalan sütürün bazı vakaları uzun süre açıkta kalan bir kuyruğa bağlıydı ve diğerleri açıkta kalan dikiş hattına bağlıydı. Bizim olgumuzda ilk olgu ile tekrar prezentasyon arasındaki ara dönemde sütür gevşemişti. Bu komplikasyon riskini azaltmaya yönelik teknikler arasında, dikiş sonlandırılırken gevşememesini sağlamak için geriye doğru iki dikiş atılması, sadece gözle görülür şekilde maruz kalmayacağı yerlerde dikenli dikiş kullanılması, açıkta kalan alanlar için farklı bir dikensiz emilebilir sütür kullanılması, kuyrukların kısa kesilmesi ve dikiş maruziyetinin kaçınılmaz olduğu durumlarda bir yapışma bariyeri cihazının kullanılmasının düşünülmesi yer alır.

Da Vinci XI sistemi.

Bu videoda ve el yazmasında sunulan görüşler ABD Ordusu, Savunma Bakanlığı veya Tripler Ordu Tıp Merkezi'nin görüşlerini temsil etmemektedir.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.