Obstrução do intestino delgado após reparo robótico de hérnia ventral pré-peritoneal transabdominal (rTAPP) devido a sutura farpada

A sutura farpada é um tipo cada vez mais popular de sutura usado por cirurgiões em todo o mundo. É uma sutura eficiente que oferece vários benefícios, incluindo melhor resistência à tração distribuída, redução da reação inflamatória circundante e hipóxia tecidual local e menor exposição a corpos estranhos. No entanto, houve um punhado de casos de complicações com suturas farpadas nas últimas décadas. Apresentamos o caso de um paciente que inicialmente foi submetido a um reparo robótico robótico de hérnia pré-peritoneal ventral transabdominal (rTAPP) e reapresentou o segundo dia de pós-operatório com obstrução do intestino delgado. Demonstramos nossos achados operatórios de nosso retorno à sala de cirurgia com a identificação de uma sutura farpada que ficou presa no mesentério, causando torção do intestino.

Sutura farpada; V-Loc; rTAPP; Correção robótica de hérnia ventral.

As hérnias umbilicais sintomáticas são um dos problemas mais comuns que os cirurgiões gerais tratam diariamente em suas clínicas. Com os avanços tecnológicos, várias abordagens cirúrgicas variam de reparo primário de hérnia umbilical aberta, reparo aberto com tela e reparo laparoscópico intraperitoneal onlay mesh (IPOM), até opções de reparo robótico. No entanto, a literatura cirúrgica comumente debate e investiga o melhor reparo para prevenir a recorrência e complicações pós-operatórias.

O desenvolvimento da sutura farpada (Quill, V-Loc e STRATAFIX Spiral) para fechar retalhos peritoneais e defeitos fasciais acelerou a adoção de reparos minimamente invasivos de hérnia umbilical e ventral, pois agora é mais eficiente amarrar nós e manter a tensão em uma linha de sutura. ¹ No entanto, há um número crescente de relatos de casos descrevendo obstruções pós-operatórias do intestino delgado (OPA) devido a suturas farpadas na literatura. ^{2, 3} Apresentamos o caso de um paciente que foi submetido a um reparo robótico de hérnia ventral pré-peritoneal transabdominal (rTAPP) e desenvolveu uma SBO pós-operatória precoce devido à sutura V-Loc e descrevemos como complicações semelhantes podem ser evitadas no futuro.

Avaliamos um homem saudável de 29 anos com hérnia umbilical sintomática. Ele apresentou dor, desconforto e uma protuberância encarcerada no umbigo, mas não apresentava sintomas obstrutivos. Ele era um bom candidato operatório sem histórico cirúrgico prévio, não usava produtos de tabaco e tinha IMC abaixo de 30. Antes de sua avaliação na clínica de cirurgia geral, ele foi submetido a uma tomografia computadorizada de abdômen, que mostrou uma hérnia umbilical com grande quantidade de gordura encarcerada e um defeito fascial de 1,2x1,0 cm. Dado o tamanho do defeito, nós o aconselhamos sobre suas opções cirúrgicas, que incluíam um reparo aberto de hérnia umbilical versus um reparo minimamente invasivo. Ele finalmente decidiu se submeter a um reparo de hérnia umbilical assistido por robótica com malha por causa de seu status militar e interesse em obter uma sobreposição de malha maior do defeito fascial para evitar recorrências futuras. A operação em si foi descomplicada e o paciente recebeu alta do nosso departamento de cirurgia no mesmo dia sem problemas.

O paciente se apresentou novamente no segundo dia de pós-operatório com dor periumbilical começando cerca de 12 horas antes da apresentação. O paciente também relatou náuseas, múltiplos episódios de vômito não bilioso e não sanguinolento e anorexia. Ele não conseguia manter nenhum alimento ou líquido no estômago. Ele estava se recuperando bem da cirurgia até que seus sintomas começaram. Ele relatou ter evacuações diárias até a apresentação, mas não estava mais passando flatulência.

Um paciente que apresenta uma hérnia umbilical sintomática geralmente se queixa de dor perto ou no umbigo com uma protuberância associada no umbigo. Um exame físico focalizado consiste na palpação do umbigo para determinar se há uma hérnia, se a hérnia é redutível e o tamanho do defeito fascial. Também é importante inspecionar cicatrizes cirúrgicas, especialmente cicatrizes de cirurgia laparoscópica prévia com trocartes próximos ao umbigo, pois isso sugere que a hérnia umbilical é uma hérnia incisional de cirurgia anterior. Este paciente relatou que sua hérnia umbilical era inicialmente reduzível, mas, mais recentemente, a hérnia havia sido encarcerada antes de sua avaliação na clínica.

Na reapresentação, as cicatrizes cirúrgicas do paciente estavam cicatrizando conforme o esperado com cola de pele sobreposta no lugar. O abdome do paciente estava distendido e difusamente sensível à palpação. O paciente estava se protegendo à palpação. Caso contrário, seu exame físico foi normal.

Não é necessário exame de imagem pré-operatório antes de um reparo de hérnia umbilical, a menos que haja preocupação com encarceramento ou estrangulamento ou se o diagnóstico não estiver claro no exame físico. No entanto, esse paciente foi submetido a uma tomografia computadorizada de abdome antes de sua avaliação na clínica cirúrgica, uma vez que sua hérnia estava encarcerada. Sua tomografia computadorizada demonstrou uma hérnia umbilical contendo gordura com um defeito fascial de 1,2 x 1,0 cm, sem outras hérnias na linha média.

Quando ele se apresentou no pós-operatório com OVS na sala de emergência, ele foi submetido a uma tomografia computadorizada, demonstrando OVS com um ponto de transição logo posterior ao músculo reto direito. No entanto, não houve preocupações com os achados de ar livre, fluido livre, pneumatose ou gás venoso portal.

As hérnias umbilicais são comuns, e mais de 25% da população pode ter hérnias umbilicais ocultas identificadas na ultrassonografia de rastreamento e na tomografia ^{computadorizada.4, 5} No entanto, a história natural dessas hérnias assintomáticas ainda não foi estudada extensivamente.

As hérnias umbilicais devem ser reparadas se sintomáticas (causando dor ou desconforto), encarceradas ou estranguladas. Para as mulheres, o reparo eletivo da hérnia umbilical geralmente é adiado até que as pacientes do sexo feminino terminem de ter filhos, pois a gravidez pode esticar o anel umbilical. A estratificação de risco pré-operatória de comorbidades é importante para reduzir o risco de recorrência pós-operatória e complicações da ferida. O reparo eletivo da hérnia deve ser adiado até que o IMC esteja abaixo de 30 e a cessação do tabagismo ocorra 4 a 6 semanas antes da cirurgia. ⁶

Para pacientes que são maus candidatos à cirurgia, a espera vigilante parece ser segura. ⁷ Em um estudo holandês acompanhando 1.358 pacientes com hérnias incisionais, epigástricas e umbilicais, 16% dos pacientes com hérnias epigástricas ou umbilicais que optaram por se submeter à vigilância vigilante foram submetidos a reparos eletivos e apenas 4% necessitaram de um reparo de emergência dentro de cinco anos de acompanhamento. ⁸ A espera vigilante pode ser uma opção melhor para pacientes assintomáticos com comorbidades significativas, usuários de tabaco e IMC >30.

As hérnias umbilicais primárias podem ser reparadas usando abordagens abertas, laparoscópicas ou robóticas. As hérnias são divididas em pequenas (0–2 cm), médias (2–4 cm) e grandes (>4 cm) com base no tamanho do defeito fascial. Um reparo de hérnia umbilical aberto com tela é recomendado para pequenas hérnias com defeitos fasciais menores que 2 cm. O reparo primário com sutura pode ser considerado para defeitos menores que 1 cm, mas um reparo direto tem um risco significativamente maior de recorrência com tamanhos de defeitos maiores. ⁷

Para hérnias médias e grandes, o reparo minimamente invasivo com a abordagem laparoscópica ou robótica pode diminuir o risco de complicações da ferida. Ainda assim, não está claro se há uma redução significativa na recorrência da hérnia. ⁷ A técnica laparoscópica intraperitoneal onlay screen (IPOM) é comumente usada, mas o não fechamento do defeito fascial pode resultar em formação de seroma, abaulamento da tela, recorrência e aderências, causando uma futura OID. O fechamento laparoscópico do defeito fascial (IPOM+) pode reduzir o risco de formação e recorrência de seroma, mas há evidências conflitantes entre os estudos. ⁹

A abordagem robótica resolve esses desafios porque é simples fechar o defeito fascial e permite a colocação da tela na posição pré-peritoneal ou retoreto. A rápida adoção da plataforma robótica tem sido para esses casos, e dados retrospectivos demonstraram menor tempo de internação e diminuição das infecções do sítio cirúrgico em comparação com o reparo laparoscópico da MOPI. ¹⁰ O PROVE-IT é o único estudo randomizado até o momento comparando o reparo robótico de hérnia ventral com o IPOM laparoscópico. ¹¹ Este estudo não mostrou diferença significativa nos resultados de dor pós-operatória, satisfação do paciente ou complicações 30 dias após a cirurgia, mas a plataforma robótica exigiu mais tempo de operação do que o IPOM laparoscópico, respectivamente (146 vs. 94 minutos, p<0,001). No entanto, o estudo foi prejudicado pelo pequeno tamanho da amostra (75 pacientes no total), nenhuma avaliação da recorrência da hérnia, nenhuma avaliação do consumo de opioides pós-alta e nenhum acompanhamento após 30 dias. A principal coisa a perceber é que o PROVE-IT comparou o IPOM+ laparoscópico com o fechamento fascial versus um reparo robótico de hérnia e, portanto, esperaríamos resultados semelhantes. Um estudo randomizado comparando o reparo aberto da hérnia umbilical com a colocação de tela pré-peritoneal com o reparo robótico da hérnia umbilical com colocação de tela pré-peritoneal (Robivent Trial) está em andamento, e isso esclarecerá ainda mais qual é a melhor abordagem para hérnias umbilicais com defeito fascial maior que 2 ^cm.12

Do ponto de vista do cirurgião, um reparo minimamente invasivo (IPOM+ laparoscópico vs. robótico) deve ser fortemente considerado para hérnias umbilicais com defeitos fasciais maiores que 2 cm. A escolha da técnica deve ser orientada pela experiência do cirurgião e pela curva de aprendizado com as plataformas disponíveis.

A principal indicação para o reparo cirúrgico de uma hérnia umbilical é evitar o encarceramento e o estrangulamento. A segunda indicação é aliviar a dor e o desconforto associados à hérnia.

As contraindicações para o reparo robótico da hérnia incluem a incapacidade de tolerar anestesia geral e/ou pneumoperitônio.

Apresentamos o caso de um homem saudável de 29 anos com herniorrafia umbilical sintomática que foi submetido a um reparo robótico de hérnia ventral pré-peritoneal transabdominal (rTAPP) e representado no segundo dia de pós-operatório com OID. Sua imagem transversal foi preocupante para a OIDS perto do local de seu reparo cirúrgico em relação a uma complicação. Dado seu exame benigno e estabilidade hemodinâmica, planejamos retornar à sala de cirurgia para exploração, mas queríamos evitar interromper o reparo prévio do paciente, se possível, usando uma abordagem laparoscópica. Ele foi submetido à descompressão com uma sonda nasogástrica durante a noite e voltou à função intestinal após receber um desafio de gastrograffina dentro de 12 horas após sua readmissão. No entanto, devido à obstrução intestinal precoce perto do local da operação, o paciente provavelmente se beneficiaria da laparoscopia diagnóstica com possível lise de aderências para descartar uma complicação cirúrgica. Na sala de cirurgia, identificamos a extremidade distal da sutura V-Loc livremente pendurada na parede abdominal anterior, que estava aderida ao mesentério do intestino delgado, causando obstrução. A sutura foi cortada para resolver a obstrução e o paciente se recuperou sem maiores complicações.

A sutura V-Loc é uma sutura farpada comumente usada em cirurgias laparoscópicas por cirurgiões gerais e outras especialidades. Tem os benefícios de diminuição do tempo operatório, redução da perda de sangue, aumento da resistência à tração, menor exposição a corpos estranhos, redução da reação inflamatória e redução da hipóxia tecidual. ¹ Há evidências limitadas sobre essa complicação específica; no entanto, revisões recentes da literatura em 2020 e 2021 apresentam vários casos documentados de obstrução intestinal devido a sutura farpada. ^{2, 3} Todos os casos estavam relacionados a pontos intraperitoneais expostos. Alguns casos de sutura exposta foram devidos a uma longa cauda exposta e outros foram devidos à linha de sutura exposta. Em nosso caso, a sutura havia se soltado no intervalo entre o primeiro caso e a reapresentação. As técnicas para reduzir o risco dessa complicação incluem lançar dois pontos para trás ao terminar a sutura para garantir que ela não se solte, usar apenas sutura farpada onde não fique visivelmente exposta, usar uma sutura absorvível não farpada diferente para áreas expostas, cortar caudas curtas e considerar o uso de um dispositivo de barreira de adesão se a exposição à sutura for inevitável.

O sistema da Vinci XI.

As opiniões apresentadas neste vídeo e manuscrito não representam as opiniões do Exército dos EUA, do Departamento de Defesa ou do Centro Médico do Exército Tripler.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.