가시 봉합사로 인한 로봇 경복부 복강 전방 탈장 수리(rTAPP) 후 소장 폐쇄

가시 봉합사는 전 세계 외과 의사들이 점점 더 많이 사용하는 봉합사 유형입니다. 더 나은 분포 인장 강도, 주변 염증 반응 및 국소 조직 저산소증 감소, 이물질 노출 감소 등 여러 가지 이점을 제공하는 효율적인 봉합사입니다. 그러나 지난 수십 년 동안 가시 봉합사와 관련된 합병증 사례가 몇 건 있었습니다. 처음에 복잡하지 않은 로봇 경복부 복막 전방 탈장 복원술(rTAPP)을 받고 수술 후 2일차에 소장 폐색으로 다시 내원한 환자의 사례를 소개합니다. 우리는 수술실로 돌아왔을 때 장간막에 걸려 장이 꼬이는 원인이 된 가시가 있는 봉합사를 식별하여 수술 결과를 보여줍니다.

가시 봉합사; V-로크; rTAPP입니다. 로봇 복부 탈장 수리.

증상이 있는 배꼽 탈장은 일반 외과 의사가 매일 클리닉에서 치료하는 가장 흔한 문제 중 하나입니다. 기술 발전으로 1차 개방 배꼽 탈장 수리, 메쉬를 사용한 개방 교정, 복강경 복강 내 온레이 메쉬 수리(IPOM)에서 로봇 수술 옵션에 이르기까지 다양한 수술 접근 방식이 있습니다. 그러나 외과 문헌은 일반적으로 재발 및 수술 후 합병증을 예방하기 위한 최선의 치료법에 대해 논의하고 조사합니다.

복막 피판과 근막 결손을 봉합하기 위한 가시 봉합사(Quill, V-Loc 및 STRATAFIX Spiral)의 개발은 이제 매듭을 묶고 봉합선 전체에 걸쳐 긴장을 유지하는 것이 더 효율적이기 때문에 최소 침습 배꼽 및 복부 탈장 수리의 채택을 가속화했습니다. ¹ 그러나 문헌에서 가시 봉합사로 인한 수술 후 소장 폐쇄(SBO)를 설명하는 증례 보고가 증가하고 있습니다. ^{2, 3} 로봇 경복부 복막 탈장 복원술(rTAPP)을 받고 V-Loc 봉합사로 인해 수술 후 조기 SBO를 개발한 환자의 사례를 소개하고 향후 유사한 합병증을 예방할 수 있는 방법을 설명합니다.

우리는 증상이 있는 배꼽 탈장이 있는 29세의 건강한 남성을 평가했습니다. 그는 통증과 불편함, 그리고 배꼽이 부풀어 오르는 듯한 증상을 보였지만 폐쇄성 증상은 없었다. 그렇지 않으면 그는 수술 이력이 없고, 담배 제품을 사용하지 않으며, BMI가 30 미만인 훌륭한 수술 후보였습니다. 종합 외과 클리닉에서 평가를 받기 전에 그는 복부 CT 스캔을 받았고, 그 결과 다량의 감금된 지방을 가진 배꼽 탈장과 1.2x1.0cm의 근막 결손이 발견되었습니다. 결손의 크기를 감안할 때, 우리는 그에게 개방성 배꼽 탈장 교정과 최소 침습 교정을 포함한 수술 옵션에 대해 상담했습니다. 그는 결국 그의 군인 신분과 향후 재발을 방지하기 위해 근막 결손의 더 큰 메쉬 겹침을 얻는 데 관심이 있었기 때문에 메쉬로 로봇 보조 배꼽 탈장 수리를 받기로 결정했습니다. 수술 자체는 복잡하지 않았고 환자는 당일 수술실에서 문제없이 퇴원했습니다.

환자는 수술 후 2일째에 내원 약 12시간 전부터 주위부 통증을 호소하며 재내원했습니다. 환자는 추가로 메스꺼움, 여러 차례의 비담즙성 비혈구조, 식욕 부진을 보고했습니다. 그는 어떤 음식이나 액체도 참을 수 없었다. 그 외에는 수술 후 잘 회복하고 있었는데, 증상이 나타나기 전까지만 해도 그랬다. 그는 발표 전까지 매일 배변을 했지만 더 이상 배변을 하지 않았다고 보고했다.

증상이 있는 배꼽 탈장이 있는 환자는 일반적으로 배꼽 근처 또는 배꼽에서 통증을 호소하고 배꼽에서 관련 팽창을 호소합니다. 집중적인 신체 검사는 탈장이 있는지, 탈장이 줄어들 수 있는지, 근막 결손의 크기를 결정하기 위해 배꼽을 촉진하는 것으로 구성됩니다. 또한 수술 흉터, 특히 배꼽 근처에 투관침을 사용한 이전 복강경 수술의 흉터가 있는지 검사하는 것이 중요한데, 이는 배꼽 탈장이 이전 수술의 절개 탈장임을 시사하기 때문입니다. 이 환자는 자신의 배꼽 탈장이 처음에는 완화 가능했지만 최근에는 클리닉에서 평가하기 전에 탈장이 감금되었다고 보고했습니다.

다시 내놓았을 때, 환자의 수술 흉터는 위에 놓인 피부 접착제로 예상대로 치유되고 있었습니다. 환자의 복부는 부풀어 있었고 촉진을 위해 확산될 정도로 부드러웠다. 환자는 촉진을 경계하고 있었다. 그 외에는 신체 검사가 정상이었다.

감금 또는 교살에 대한 우려가 있거나 신체 검사에서 진단이 명확하지 않은 경우를 제외하고는 배꼽 탈장 복원 전에 수술 전 영상이 필요하지 않습니다. 그러나 이 환자는 탈장이 수감된 것을 감안하여 외과 클리닉에서 평가하기 전에 복부 CT 스캔을 받았습니다. 그의 CT 스캔은 1.2x1.0cm 근막 결손이 있는 지방 함유 배꼽 탈장과 다른 정중선 탈장이 없는 것으로 나타났습니다.

수술 후 응급실에서 SBO를 내놓았을 때, 그는 CT 스캔을 통해 SBO가 우직근 바로 뒤에 전이점이 있음을 보여주었습니다. 그러나 자유 공기, 자유 유체, 폐렴 또는 문맥 가스 소견에 대한 우려는 없었습니다.

배꼽 탈장은 흔하며, 인구의 25% 이상이 초음파 및 CT 스캔에서 잠복 배꼽 탈장이 확인될 수 있습니다.^{4, 5} 그러나 이러한 무증상 탈장의 자연경과는 아직 광범위하게 연구되지 않았습니다.

배꼽 탈장은 증상이 있거나(통증 또는 불편함을 유발하거나) 감금되어 있거나, 목이 졸린 경우 치료해야 합니다. 여성의 경우, 임신으로 인해 탯줄 고리가 늘어날 수 있기 때문에 선택적 배꼽 탈장 복원술은 일반적으로 여성 환자가 아이를 가질 때까지 지연됩니다. 동반 질환의 수술 전 위험 계층화는 수술 후 재발 및 상처 합병증의 위험을 줄이는 데 중요합니다. 선택적 탈장 복원술은 BMI가 30 미만이 되고 수술 4-6주 전에 금연이 이루어질 때까지 연기해야 합니다. ^{6 개}

수술 대상이 좋지 않은 환자들에게는 주의 깊게 기다리는 것이 안전한 것처럼 보입니다. ⁷ 절개, 상복부 및 배꼽 탈장이 있는 1,358명의 환자를 추적한 네덜란드 연구에서, 주의 깊은 대기를 선택한 상복부 또는 배꼽 탈장 환자의 16%가 결국 선택적 복원을 받았고, 추적 관찰 후 5년 이내에 응급 복구가 필요한 환자는 4%에 불과했습니다. ⁸ 주의 깊게 기다리는 것은 심각한 동반 질환이 있는 무증상 환자, 담배 사용자 및 BMI >30에게 더 나은 선택일 수 있습니다.

원발성 배꼽 탈장은 개복경, 복강경 또는 로봇 접근법을 사용하여 치료할 수 있습니다. 탈장은 근막 결손의 크기에 따라 소(0-2cm), 중(2-4cm), 대(>4cm)로 나뉩니다. 메쉬를 사용한 개방성 배꼽 탈장 수리는 근막 결손이 2cm 미만인 작은 탈장의 경우 권장됩니다. 봉합사를 사용한 1차 수리는 1cm 미만의 결함에 대해 고려할 수 있지만 직접 수리는 결함 크기가 클수록 재발 위험이 훨씬 더 높습니다. ^{7 개}

중형 및 대형 탈장의 경우 복강경 또는 로봇 접근법을 사용한 최소 침습 수리로 상처 합병증의 위험을 줄일 수 있습니다. 그러나 탈장 재발이 현저히 감소하는지는 불분명합니다. ⁷ 복강경 IPOM(intraperitoneal onlay mesh) 기법이 일반적으로 사용되지만, 근막 결손을 봉합하지 못하면 장액종이 형성되고, 그물망이 부풀어 오르고, 재발하고, 유착이 발생하여 향후 SBO를 유발할 수 있습니다. 근막 결손의 복강경 봉합(IPOM+)은 장액종 형성 및 재발의 위험을 줄일 수 있지만 연구 간에 상충되는 근거가 있습니다. ⁹ 개

로봇 접근 방식은 근막 결손을 닫는 것이 간단하고 복막 전 또는 직장 직근 위치에 메쉬 배치를 허용하기 때문에 이러한 문제를 해결합니다. 이러한 사례에는 신속한 로봇 플랫폼 채택이 이루어졌으며, 후향적 데이터는 복강경 IPOM 복원술에 비해 수술 부위 감염이 더 짧고 수술 부위 감염이 감소한 것으로 나타났습니다. ¹⁰ PROVE-IT는 로봇 복부 탈장 복원술과 복강경 IPOM을 비교한 현재까지 유일한 무작위 연구입니다. ¹¹ 이 임상시험은 수술 후 30일 후 통증, 환자 만족도, 합병증 결과에서 유의한 차이를 보이지 않았으나, 로봇 플랫폼이 복강경 IPOM보다 더 많은 수술 시간이 소요되었다(146분 대 94분, p<0.001). 그러나 이 연구는 표본 크기가 작고(총 75명의 환자), 탈장 재발에 대한 평가가 없고, 퇴원 후 오피오이드 소비에 대한 평가가 없고, 30일 후 후속 조치가 없다는 점에서 불리했습니다. 알아야 할 핵심은 PROVE-IT가 복강경 IPOM+와 근막 폐쇄를 비교한 것과 로봇 탈장 복원술을 비교했기 때문에 유사한 결과를 기대할 수 있다는 것입니다. 복막 전 메쉬 배치를 통한 개방 배꼽 탈장 복원술과 복막 전 메쉬 배치를 사용한 로봇 배꼽 탈장 복원술을 비교하는 무작위 시험(Robivent 시험)이 진행 중이며, 이를 통해 근막 결손이 2cm 이상인 배꼽 탈장에 대한 최선의 접근 방식이 무엇인지 더욱 명확히 할 것입니다.¹²

외과 의사의 관점에서 볼 때, 근막 결손이 2cm 이상인 배꼽 탈장의 경우 최소 침습 수리(복강경 IPOM+ 대 로봇)를 강력히 고려해야 합니다. 기술 선택은 사용 가능한 플랫폼에 대한 외과 의사의 경험과 학습 곡선에 의해 주도되어야 합니다.

배꼽 탈장에 대한 외과적 치료의 주요 적응증은 감금과 교살을 예방하는 것입니다. 두 번째 적응증은 탈장과 관련된 통증과 불편함을 완화하는 것입니다.

로봇 탈장 복원술에 대한 금기 사항에는 전신 마취 및/또는 폐복막암을 견딜 수 없는 것이 포함됩니다.

증상이 있는 배꼽 탈장 복원술을 받은 29세의 건강한 남성이 로봇 경복부 복막 복부 탈장 복원술(rTAPP)을 받고 수술 후 2일차에 SBO와 함께 대표된 사례를 소개합니다. 그의 단면 영상은 합병증과 관련하여 수술 수리 부위 근처의 SBO에 대해 우려되었습니다. 환자의 양성 검사와 혈역학적 안정성을 감안할 때 우리는 수술을 위해 수술실로 돌아갈 계획이었지만 가능한 한 복강경 접근법을 사용하여 환자의 이전 수리를 방해하지 않기를 원했습니다. 그는 하룻밤 동안 비위관으로 감압술을 받았고, 재입원 후 12시간 이내에 위검술 검사를 받은 후 장 기능을 회복했습니다. 그러나 수술 부위 근처의 장폐색이 초기에 발생하기 때문에 환자는 수술 합병증을 배제하기 위해 유착 용해가 가능한 진단적 복강경 검사가 도움이 될 수 있습니다. 수술실에서는 V-Loc 봉합사의 말단부가 전복벽에 자유롭게 매달려 있는 것을 확인했는데, 이 봉합사는 소장 장간막에 부착되어 폐색을 일으켰습니다. 폐색을 해결하기 위해 봉합사를 절제했고, 환자는 더 이상의 합병증 없이 회복되었습니다.

V-Loc 봉합사는 일반 외과 의사 및 기타 전문 분야의 복강경 수술에서 일반적으로 사용되는 가시 봉합사입니다. 수술 시간 단축, 출혈 감소, 인장 강도 증가, 이물질 노출 감소, 염증 반응 감소, 조직 저산소증 감소 등의 장점이 있습니다. ¹ 이 특정 합병증에 대한 증거는 제한적입니다. 그러나 2020년과 2021년의 최근 문헌 검토에 따르면 가시 봉합사로 인한 장 폐색의 여러 문서화된 사례가 제시됩니다. ^{2, 3} 모든 증례는 노출된 복강내 봉합사와 관련이 있었다. 노출된 봉합사의 일부 경우는 길게 노출된 꼬리 때문이었고 다른 경우에는 노출된 봉합선 때문이었습니다. 우리의 경우, 첫 번째 사례와 재제시 사이의 간격 동안 봉합사가 느슨해졌습니다. 이러한 합병증의 위험을 줄이기 위한 기술에는 봉합사를 끝낼 때 느슨해지지 않도록 두 바늘을 뒤로 꿰매고, 눈에 띄게 노출되지 않는 경우에만 가시가 있는 봉합사를 사용하고, 노출된 부위에 다른 비가시 흡수성 봉합사를 사용하고, 꼬리를 짧게 자르고, 봉합사 노출이 불가피한 경우 접착 장벽 장치의 사용을 고려하는 것이 포함됩니다.

다빈치 XI 시스템.

이 비디오와 원고에 제시된 견해는 미 육군, 국방부 또는 Tripler Army Medical Center의 견해를 나타내지 않습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.