バーブド縫合によるロボット経腹側前腹側ヘルニア修復術(rTAPP)後の小腸閉塞

バーブド縫合は、世界中の外科医に使われている、ますます人気のある縫合糸の一種です。この縫合糸は効率的なもので、引張強度の分散、周囲の炎症反応や局所組織の低酸素症の減少、異物への曝露の減少など、いくつかの利点を提供します。しかし、過去数十年にわたり、バーブド縫合による合併症のケースがいくつか報告されています。当院では、最初に無難症のロボット経腹前腹膜腹側ヘルニア修復術(rTAPP)を受け、術後2日目に小腸閉塞で再受診した患者の症例を紹介します。手術室に戻った際の手術所見を示し、腸間膜に引っかかり腸の曲がりが生じていた棘のある縫合糸の特定を行った。

バーブド縫合;V-Loc;rTAPP;ロボット腹側ヘルニア修復術。

症状を伴うへそのヘルニアは、一般外科医が毎日診察する最も一般的な問題の一つです。技術の進歩により、原発的な開腹臍ヘルニア修復、メッシュによる開放修復、腹腔鏡内腹膜オンレーメッシュ修復(IPOM)、ロボットによる修復など、多様な手術アプローチが用意されています。しかし、外科の文献では再発や術後合併症を防ぐ最善の修復方法について議論し調査されることが一般的です。

腹膜弁や筋膜欠損を閉じるためのバーブド縫合(Quill、V-Loc、STRATAFIX Spiral)の開発により、結び目を結び、縫合線に張力を保つ効率化により、低侵襲の臍疝および腹側ヘルニア修復の採用が加速しました。¹ しかしながら、有刺縫合による術後小腸閉塞(SBO)を記述する症例報告が文献で増加しています。^2、3 ロボット経腹側前腹側ヘルニア修復術(rTAPP)を受けた患者の症例を紹介し、V-Loc縫合による術後早期のSBOを発症し、同様の合併症を将来的に予防する方法を説明します。

私たちは、29歳の健康な男性で、症状のあるへそのヘルニアを評価しました。彼は痛み、不快感、臍部に収束性膨隆を抱えて来院しましたが、閉塞性の症状はありませんでした。手術歴はなく、タバコ製品も使用せず、BMIも30未満で、手術に適した候補者でした。一般外科クリニックでの評価前に腹部のCTスキャンを受け、臍ヘルニアに多数の埋込み脂肪と1.2×1.0cmの筋膜欠損が認められました。欠損の大きさを考慮し、手術の選択肢について助言しました。開腹臍ヘルニア修復術と低侵襲手術のどちらかを選びました。最終的に、軍人としての立場と再発防止のために筋膜欠損のメッシュ重なりを広げたいという関心から、ロボット支援による臍ヘルニア修復手術を受けることを決めました。手術自体は複雑ではなく、患者は当院の当日手術部門から問題なく退院できました。

患者は術後2日目に再発し、発診の約12時間前から腹周痛が始まりました。患者はさらに吐き気、複数回の非胆汁性非血尿嘔吐、拒食症を報告しました。食事や水分を飲むことができませんでした。手術から順調に回復していましたが、症状が出てしまいました。彼は発覚まで毎日排便していたと報告しましたが、もはやおならは出していませんでした。

症状のある臍ヘルニアを患う患者は通常、臍の近くまたはそのあたりに痛みを訴え、臍部に膨隆が伴います。重点的な身体検査は、ヘルニアの有無、ヘルニアの縮小可能、筋膜欠損の大きさを判断するための、臍部の触診から始まります。また、臍の近くにトロカーを用いた過去の腹腔鏡手術による瘢痕の検査も重要です。これは臍ヘルニアが手術前の切開ヘルニアであることを示唆しているからです。この患者は、当初はへそのヘルニアが縮小可能だったと報告しましたが、最近ではクリニックでの評価前にヘルニアが収縮状態になっていました。

再診時には、患者の手術傷跡は上に皮膚接着剤が貼られていて、予想通りに治癒していました。患者の腹部は膨張し、触診時に広まって圧痛感がありました。患者は触診に対して防御していました。それ以外は、身体検査は普通だった。

へそのヘルニア修復術前には、拘束や絞殺の懸念がある場合、または身体検査で診断が不明瞭でない限り、術前画像検査は必要ありません。しかし、この患者はヘルニアが埋葬されていたため、手術クリニックでの評価前に腹部のCTスキャンを受けました。CTスキャンでは脂肪を含む臍ヘルニアと1.2×1.0cmの筋膜欠損が認められ、他に正中ヘルニアはありませんでした。

救急室で術後にSBOを受診した際、CTスキャンを受け、右直筋のすぐ後方に移行点があるSBOが確認されました。しかし、自由空気、遊離液体、気圧、門脈ガスの所見に関する懸念はありませんでした。

臍ヘルニアは一般的であり、人口の25%以上がスクリーニング超音波やCTスキャンで隠匿臍ヘルニアを有している可能性があります。^{4, 5} しかし、これらの無症状ヘルニアの自然経過はまだ十分に研究されていません。

へそのヘルニアは、痛みや不快感を引き起こす症状がある場合、拘束されている場合、絞殺されている場合は修復すべきです。女性の場合、妊娠によって臍帯が伸びる可能性があるため、女性患者が出産を終えるまで選択的な臍ヘルニア修復は通常遅れます。術前リスクの併存症層分けは、術後再発や創傷合併症のリスクを減らすために重要です。選択的ヘルニア修復は、BMIが30未満になり、手術の4〜6週間前に禁煙が完了するまで遅らせるべきです。⁶

手術に適さない患者にとっては、注意深い待機が安全に思われます。⁷ オランダの研究で、切開ヘルニア、上腹部ヘルニア、臍ヘルニアを持つ1,358人の患者を追跡したところ、観察待ちを選択した患者のうち16%が最終的に選択的修復を受け、追跡5年以内に緊急修復が必要だったのはわずか4%でした。⁸ 無症状で重大な併存疾患があり、タバコ使用者でありBMI>30の患者にとって、観察待機の方がより良い選択肢である可能性があります。

原発性臍ヘルニアは、開腹手術、腹腔鏡手術、またはロボット手術で修復可能です。ヘルニアは筋膜欠損の大きさに基づき、小(0–2 cm)、中(2–4 cm)、大(> 4 cm)に分けられます。筋膜欠損が2cm未満の小さなヘルニアには、メッシュを用いた開放臍ヘルニア修復が推奨されます。1cm未満の欠損には縫合による一次修復が検討されますが、直接修復は欠損の大きさが高いほど再発リスクが著しく高いです。⁷

中型および大型ヘルニアの場合、腹腔鏡手術やロボット手術による低侵襲修復が創傷合併症のリスクを減らすことができます。それでもヘルニアの再発が有意に減少しているかどうかは不明です。⁷ 腹腔鏡内腹膜オンレーメッシュ(IPOM)技術が一般的に用いられますが、筋膜欠損を閉じないと漿液腫の形成、メッシュの膨隆、再発、癒着を引き起こし、将来のSBO(スボロ)を引き起こす可能性があります。筋膜の欠損の腹腔鏡閉鎖(IPOM+)は、血清腫の形成や再発のリスクを減らす可能性がありますが、研究ごとに矛盾する証拠があります。⁹

ロボットアプローチは、筋膜欠損の閉じが容易であり、腹膜前や直骨弓筋の位置にメッシュを設置できるため、これらの課題を解決します。これらの症例では迅速なロボットプラットフォームの導入が進み、回顧的データでは腹腔鏡によるIPOM修復に比べて入院期間が短く、手術部位感染が減少していることが示されました。¹⁰ PROVE-ITは、ロボットによる腹側ヘルニア修復と腹腔鏡的IPOMを比較した唯一のランダム化研究です。¹¹ この試験では、術後30日経過時の術後痛み、患者満足度、合併症の転帰に有意な差は見られませんでしたが、ロボットプラットフォームはそれぞれ腹腔鏡IPOMよりも手術時間が長かった(146分対94分、p<0.001)。しかし、サンプル数が少なく(合計75名)、ヘルニア再発の評価、退院後のオピオイド摂取の評価なし、30日後の追跡調査がなかったため、研究は不利でした。重要なのは、PROVE-ITが腹腔鏡下のIPOM+と筋膜閉鎖とロボットヘルニア修復を比較したことであり、したがって同様の結果が期待されるということです。開腹臍ヘルニア修復と腹膜前メッシュ設置を比較する無作為化試験(Robivent試験)が進行中であり、筋膜欠損が2cmを超える臍ヘルニアに対する最適なアプローチが明確になるでしょう。¹²

外科医の視点からは、筋膜欠損が2cmを超える臍ヘルニアには、低侵襲修復(腹腔鏡下IPOM+とロボットによる修復)を強く検討すべきです。技術の選択は、外科医の経験と利用可能なプラットフォームでの学習曲線に基づいて判断されるべきです。

臍ヘルニアの外科的修復の主な適応は、拘束や絞殺を防ぐことです。2つ目の適応は、ヘルニアに伴う痛みや不快感を和らげることです。

ロボットヘルニア修復の禁忌には、全身麻酔や/または気胸を耐えられないことが含まれます。

29歳の健康な男性で、症状のある臍ヘルニア修復術を抱え、ロボット経腹前腹膜腹側ヘルニア修復術(rTAPP)を受け、術後2日目にSBOの症例を提示します。手術修復部位近くのSBOの横断画像検査で合併症が疑われる問題がありました。良性の検査と血行動態の安定性を考慮し、手術室に戻って検査を行う予定ですが、可能であれば腹腔鏡手術で患者の修復を妨げないようにしたいと考えました。彼は一晩中鼻胃管による減圧を受け、再入院後12時間以内に胃酸培養検査を受けて腸機能に戻りました。しかし、手術部位近くの早期腸閉塞のため、患者は手術合併症を除外するために癒着の溶解を伴う診断的腹腔鏡検査の恩恵を受ける可能性が高いです。手術室で、V-Loc縫合糸の遠位端が前腹壁から自由に垂れ下がっており、小腸間膜に付着して閉塞を引き起こしているのを確認しました。閉塞を解消するために縫合糸が切断され、患者はさらなる合併症なく回復しました。

V-Loc縫合は、一般外科医やその他の専門医によって腹腔鏡手術で一般的に使用される有刺縫合です。手術時間の短縮、出血量の減少、引張強度の向上、異物曝露の減少、炎症反応の減少、組織の低酸素症の軽減という利点があります。¹ この特定の合併症に関する証拠は限られています。しかし、2020年と2021年の文献レビューでは、バーブド縫合による腸閉塞の複数の記録例が報告されています。^2、3 すべての症例は腹腔内縫合線の露出に関連していました。縫合糸が露出したケースもあれば、長い尾が露出したため、また縫合線が露出したことが原因でした。私たちの場合は、最初の症例と再提示の間の期間中に縫合糸が緩んでいました。この合併症のリスクを減らすための技術には、縫合糸を終える際に後向きに2目縫いして緩まないようにすること、目に見えない部分のみに有刺縫を使用、露出部位には別の無刺で吸収性の縫合糸を使うこと、尾を短く切ること、そして縫合が避けられない場合に接着バリア装置の使用を検討することなどがあります。

ダ・ヴィンチXIシステムです。

このビデオおよび原稿に掲載されている見解は、米陸軍、国防総省、トリプラー陸軍医療センターの見解を代表するものではありません。

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