कांटेदार सिवनी के कारण रोबोटिक ट्रांसएब्डोमिनल प्रीपेरिटोनियल वेंट्रल हर्निया रिपेयर (rTAPP) के बाद छोटी आंत रुकावट
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कांटेदार सिवनी दुनिया भर में सर्जनों द्वारा उपयोग किए जाने वाले सिवनी का एक तेजी से लोकप्रिय प्रकार है। यह एक कुशल सिवनी है जो बेहतर वितरित तन्य शक्ति, आसपास की भड़काऊ प्रतिक्रिया और स्थानीय ऊतक हाइपोक्सिया और कम विदेशी शरीर के जोखिम सहित कई लाभ प्रदान करता है। हालांकि, पिछले कुछ दशकों में कांटेदार टांके के साथ जटिलताओं के कुछ मुट्ठी भर मामले सामने आए हैं। हम एक रोगी का मामला प्रस्तुत करते हैं, जिसने शुरू में एक सीधी रोबोटिक ट्रांसएब्डोमिनल प्रीपेरिटोनियल वेंट्रल हर्निया की मरम्मत (आरटीएपीपी) की शुरुआत की और एक छोटे आंत्र रुकावट के साथ पोस्टऑपरेटिव दिन दो को फिर से प्रस्तुत किया। हम ऑपरेटिंग रूम में अपनी वापसी से अपने ऑपरेटिव निष्कर्षों को एक कांटेदार सिवनी की पहचान के साथ प्रदर्शित करते हैं जो मेसेंटरी में फंस गया था, जिससे आंत्र की किंकिंग हो गई थी।
कांटेदार सिवनी; वी-लोक; आरटीएपीपी; रोबोटिक वेंट्रल हर्निया की मरम्मत।
रोगसूचक गर्भनाल हर्निया सबसे आम मुद्दों में से एक है जो सामान्य सर्जन अपने क्लीनिक में दैनिक इलाज करते हैं। तकनीकी प्रगति के साथ, कई सर्जिकल दृष्टिकोण प्राथमिक खुले गर्भनाल हर्निया की मरम्मत, जाल के साथ खुली मरम्मत, और लैप्रोस्कोपिक इंट्रापेरिटोनियल ऑनले मेष मरम्मत (आईपीओएम) से लेकर रोबोट मरम्मत विकल्पों तक होते हैं। हालांकि, सर्जिकल साहित्य आमतौर पर बहस करता है और पुनरावृत्ति और पश्चात की जटिलताओं को रोकने के लिए सबसे अच्छी मरम्मत की जांच करता है।
पेरिटोनियल फ्लैप और फेशियल दोषों को बंद करने के लिए कांटेदार सिवनी (क्विल, वी-लोक, और स्ट्रैटाफिक्स स्पाइरल) के विकास ने न्यूनतम इनवेसिव गर्भनाल और उदर हर्निया की मरम्मत को अपनाने में तेजी लाई क्योंकि अब यह समुद्री मील बांधने और एक सिवनी रेखा पर तनाव बनाए रखने के लिए अधिक कुशल है। 1 हालांकि, साहित्य में कांटेदार टांके के कारण पोस्टऑपरेटिव छोटे आंत्र अवरोधों (एसबीओ) का वर्णन करने वाली केस रिपोर्टों की संख्या बढ़ रही है। 2, 3 हम एक मरीज का मामला प्रस्तुत करते हैं जो एक रोबोटिक ट्रांसएब्डोमिनल प्रीपेरिटोनियल वेंट्रल हर्निया रिपेयर (आरटीएपीपी) से गुजरता है और वी-एलओसी सिवनी के कारण एक प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव एसबीओ विकसित करता है और वर्णन करता है कि भविष्य में इसी तरह की जटिलताओं को कैसे रोका जा सकता है।
हमने एक 29 वर्षीय स्वस्थ पुरुष का मूल्यांकन किया जिसमें एक रोगसूचक गर्भनाल हर्निया था। उन्होंने दर्द, बेचैनी, और अपने नाभि पर एक कैद उभार के साथ प्रस्तुत किया, लेकिन कोई अवरोधक लक्षण नहीं था। वह अन्यथा एक अच्छा ऑपरेटिव उम्मीदवार था जिसका कोई पूर्व शल्य चिकित्सा इतिहास नहीं था, तंबाकू उत्पादों का उपयोग नहीं करता था, और 30 से कम बीएमआई था। सामान्य सर्जरी क्लिनिक में अपने मूल्यांकन से पहले, उन्होंने अपने पेट का सीटी स्कैन किया, जिसमें बड़ी मात्रा में कैद वसा और 1.2x1.0-सेमी फेशियल दोष के साथ एक गर्भनाल हर्निया दिखाया गया। दोष के आकार को देखते हुए, हमने उसे अपने सर्जिकल विकल्पों के बारे में सलाह दी, जिसमें एक खुली गर्भनाल हर्निया की मरम्मत बनाम न्यूनतम इनवेसिव मरम्मत शामिल थी। उन्होंने अंततः अपनी सैन्य स्थिति और भविष्य की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए प्रावरणी दोष के एक बड़े जाल ओवरलैप प्राप्त करने में रुचि के कारण जाल के साथ रोबोट-सहायता प्राप्त गर्भनाल हर्निया की मरम्मत से गुजरने का फैसला किया। ऑपरेशन अपने आप में सरल था, और रोगी को बिना किसी समस्या के हमारे उसी दिन-सर्जरी विभाग से छुट्टी दे दी गई थी।
रोगी को प्रस्तुति से लगभग 12 घंटे पहले शुरू होने वाले पेरिम्बिलिकल दर्द के साथ पोस्टऑपरेटिव दिन दो पर फिर से प्रस्तुत किया गया। रोगी ने मतली, गैर-पित्त गैर-खूनी वमन के कई एपिसोड और एनोरेक्सिया की भी सूचना दी। वह किसी भी भोजन या तरल पदार्थ को नीचे रखने में असमर्थ था। वह अन्यथा सर्जरी से अच्छी तरह से ठीक हो रहा था जब तक कि उसके लक्षण शुरू नहीं हुए। उन्होंने प्रस्तुति तक दैनिक मल त्याग होने की सूचना दी, लेकिन अब फ्लैटस पास नहीं कर रहे थे।
एक रोगसूचक गर्भनाल हर्निया के साथ पेश करने वाला रोगी आमतौर पर नाभि पर एक संबद्ध उभार के साथ अपने नाभि के पास या उसके पास दर्द की शिकायत करता है। एक केंद्रित शारीरिक परीक्षा में नाभि का तालमेल होता है ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि हर्निया मौजूद है या नहीं, यदि हर्निया कम करने योग्य है, और फेशियल दोष का आकार। सर्जिकल निशान के लिए निरीक्षण करना भी महत्वपूर्ण है, विशेष रूप से नाभि के पास ट्रोकार्स के साथ पूर्व लेप्रोस्कोपिक सर्जरी से निशान के लिए, क्योंकि इससे पता चलता है कि गर्भनाल हर्निया पूर्व सर्जरी से एक आकस्मिक हर्निया है। इस रोगी ने बताया कि उसकी गर्भनाल हर्निया शुरू में कम करने योग्य थी, लेकिन हाल ही में, क्लिनिक में उसके मूल्यांकन से पहले हर्निया को कैद कर लिया गया था।
पुन: प्रस्तुति पर, रोगी के सर्जिकल निशान जगह में त्वचा गोंद के साथ अपेक्षित रूप से ठीक हो रहे थे। रोगी का पेट फैला हुआ था और पैल्पेशन के लिए फैला हुआ था। मरीज तालु की रखवाली कर रहा था। अन्यथा, उनकी शारीरिक परीक्षा सामान्य थी।
गर्भनाल हर्निया की मरम्मत से पहले प्रीऑपरेटिव इमेजिंग की आवश्यकता नहीं होती है जब तक कि कैद या गला घोंटने की चिंता न हो या यदि निदान शारीरिक परीक्षा पर स्पष्ट न हो। हालांकि, इस रोगी ने सर्जरी क्लिनिक में अपने मूल्यांकन से पहले अपने पेट का सीटी स्कैन किया, यह देखते हुए कि उसकी हर्निया कैद थी। उनके सीटी स्कैन ने वसा युक्त गर्भनाल हर्निया का प्रदर्शन किया जिसमें 1.2x1.0-सेमी फेशियल दोष था जिसमें कोई अन्य मिडलाइन हर्निया नहीं था।
जब उन्होंने आपातकालीन कक्ष में एसबीओ के साथ पोस्टऑपरेटिव रूप से प्रस्तुत किया, तो उन्होंने एक सीटी स्कैन किया, जिसमें एसबीओ को सही रेक्टस मांसपेशी के ठीक पीछे एक संक्रमण बिंदु के साथ प्रदर्शित किया गया। हालांकि, मुक्त हवा, मुक्त तरल पदार्थ, न्यूमेटोसिस, या पोर्टल शिरापरक गैस निष्कर्षों के बारे में कोई चिंता नहीं थी।
गर्भनाल हर्निया आम हैं, और 25% से अधिक आबादी में अल्ट्रासाउंड और सीटी स्कैन की स्क्रीनिंग पर पहचाने जाने वाले मनोगत गर्भनाल हर्निया हो सकते हैं।
गर्भनाल हर्निया की मरम्मत की जानी चाहिए यदि रोगसूचक (दर्द या परेशानी पैदा करना), कैद, या गला घोंटना। महिलाओं के लिए, वैकल्पिक गर्भनाल हर्निया की मरम्मत में आमतौर पर देरी होती है जब तक कि महिला रोगियों को बच्चे नहीं होते हैं, क्योंकि गर्भावस्था गर्भनाल की अंगूठी को फैला सकती है। पश्चात पुनरावृत्ति और घाव की जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए सहरुग्णता का प्रीऑपरेटिव जोखिम स्तरीकरण महत्वपूर्ण है। वैकल्पिक हर्निया की मरम्मत में देरी होनी चाहिए जब तक कि बीएमआई 30 से नीचे न हो और सर्जरी से 4-6 सप्ताह पहले धूम्रपान बंद न हो जाए। 6
उन रोगियों के लिए जो गरीब सर्जिकल उम्मीदवार हैं, सतर्क प्रतीक्षा सुरक्षित प्रतीत होती है। 7 एक डच अध्ययन में चीरा, अधिजठर, और गर्भनाल हर्निया के साथ 1,358 रोगियों के बाद, एपिगैस्ट्रिक या गर्भनाल हर्निया वाले 16% रोगियों ने सतर्क प्रतीक्षा से गुजरने के लिए चुना, अंततः वैकल्पिक मरम्मत से गुजरना पड़ा, और केवल 4% को अनुवर्ती के पांच साल के भीतर आपातकालीन मरम्मत की आवश्यकता थी। 8 महत्वपूर्ण सहरुग्णताओं, तंबाकू उपयोगकर्ताओं और बीएमआई >30 वाले स्पर्शोन्मुख रोगियों के लिए सतर्क प्रतीक्षा एक बेहतर विकल्प हो सकता है।
प्राथमिक गर्भनाल हर्निया को खुले, लैप्रोस्कोपिक या रोबोटिक दृष्टिकोण का उपयोग करके मरम्मत की जा सकती है। फेशियल दोष के आकार के आधार पर हर्निया को छोटे (0-2 सेमी), मध्यम (2-4 सेमी), और बड़े (>4 सेमी) में विभाजित किया जाता है। 2 सेमी से कम प्रावरणी दोष वाले छोटे हर्निया के लिए जाल के साथ एक खुली गर्भनाल हर्निया की मरम्मत की सिफारिश की जाती है। सिवनी के साथ प्राथमिक मरम्मत को 1 सेमी से कम दोषों के लिए माना जा सकता है, लेकिन एक सीधी मरम्मत में बड़े दोष आकारों के साथ पुनरावृत्ति का काफी अधिक जोखिम होता है। 7
मध्यम और बड़े हर्निया के लिए, लैप्रोस्कोपिक या रोबोटिक दृष्टिकोण के साथ न्यूनतम इनवेसिव मरम्मत घाव की जटिलताओं के जोखिम को कम कर सकती है। फिर भी, यह स्पष्ट नहीं है कि हर्निया की पुनरावृत्ति में उल्लेखनीय कमी आई है या नहीं। 7 लैप्रोस्कोपिक इंट्रापेरिटोनियल ऑनले मेष (आईपीओएम) तकनीक का आमतौर पर उपयोग किया जाता है, लेकिन फेशियल दोष को बंद करने में विफलता के परिणामस्वरूप सेरोमा गठन, जाल का उभार, पुनरावृत्ति और आसंजन हो सकते हैं, जिससे भविष्य में एसबीओ हो सकता है। फेसिअल दोष (आईपीओएम +) के लैप्रोस्कोपिक बंद होने से सेरोमा गठन और पुनरावृत्ति का खतरा कम हो सकता है, लेकिन अध्ययनों में परस्पर विरोधी सबूत हैं। 9
रोबोटिक दृष्टिकोण इन चुनौतियों को हल करता है क्योंकि यह प्रावरणी दोष को बंद करने के लिए सीधा है और प्रीपेरिटोनियल या रेक्टोरेक्टस स्थिति में जाल प्लेसमेंट की अनुमति देता है। रैपिड रोबोटिक प्लेटफॉर्म गोद लेना इन मामलों के लिए किया गया है, और पूर्वव्यापी डेटा ने रहने की छोटी लंबाई का प्रदर्शन किया और लैप्रोस्कोपिक आईपीओएम मरम्मत की तुलना में सर्जिकल साइट संक्रमण में कमी आई। 10 PROVE-IT रोबोटिक वेंट्रल हर्निया की मरम्मत की तुलना लैप्रोस्कोपिक IPOM से करने वाला एकमात्र यादृच्छिक अध्ययन है। 11 इस परीक्षण ने सर्जरी के 30 दिन बाद पश्चात दर्द, रोगी की संतुष्टि या जटिलताओं के परिणामों में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया, लेकिन रोबोट प्लेटफॉर्म को क्रमशः लैप्रोस्कोपिक आईपीओएम की तुलना में अधिक परिचालन समय की आवश्यकता होती है (146 बनाम 94 मिनट, पी <0.001)। हालांकि, अध्ययन छोटे नमूने के आकार (कुल 75 रोगियों) से विकलांग था, हर्निया पुनरावृत्ति का कोई आकलन नहीं, पोस्टडिस्चार्ज ओपिओइड खपत का कोई मूल्यांकन नहीं था, और 30 दिनों के बाद कोई अनुवर्ती नहीं था। महसूस करने वाली महत्वपूर्ण बात यह है कि PROVE-IT ने लैप्रोस्कोपिक IPOM+ की तुलना फेशियल क्लोजर बनाम रोबोटिक हर्निया की मरम्मत से की, और इस प्रकार, हम समान परिणामों की उम्मीद करेंगे। प्रीपेरिटोनियल मेश प्लेसमेंट (रॉबिवेंट ट्रायल) के साथ रोबोटिक गर्भनाल हर्निया की मरम्मत के लिए प्रीपेरिटोनियल मेश प्लेसमेंट के साथ ओपन गर्भनाल हर्निया की मरम्मत की तुलना में एक यादृच्छिक परीक्षण प्रक्रिया में है, और यह आगे स्पष्ट करेगा कि 2 सेमी से अधिक फेशियल दोष के साथ गर्भनाल हर्निया के लिए सबसे अच्छा तरीका क्या है।
एक सर्जन के दृष्टिकोण से, एक न्यूनतम इनवेसिव मरम्मत (लैप्रोस्कोपिक आईपीओएम + बनाम रोबोटिक) को 2 सेमी से अधिक फेशियल दोष के साथ गर्भनाल हर्निया के लिए दृढ़ता से माना जाना चाहिए। तकनीक का चुनाव सर्जन के अनुभव और उपलब्ध प्लेटफार्मों के साथ सीखने की अवस्था से प्रेरित होना चाहिए।
एक गर्भनाल हर्निया के लिए सर्जिकल मरम्मत के लिए प्राथमिक संकेत क़ैद और गला घोंटने से रोकना है। दूसरा संकेत हर्निया से जुड़े दर्द और परेशानी को दूर करना है।
रोबोटिक हर्निया की मरम्मत के लिए विरोधाभासों में सामान्य संज्ञाहरण और / या न्यूमोपेरिटोनियम को सहन करने में असमर्थता शामिल है।
हम एक 29 वर्षीय स्वस्थ व्यक्ति का मामला एक रोगसूचक गर्भनाल हर्निया की मरम्मत के साथ प्रस्तुत करते हैं, जो एक रोबोट ट्रांसएब्डोमिनल प्रीपेरिटोनियल वेंट्रल हर्निया की मरम्मत (आरटीएपीपी) से गुजरता है और एसबीओ के साथ पोस्टऑपरेटिव दिन दो पर प्रतिनिधित्व करता है। उनकी क्रॉस-अनुभागीय इमेजिंग एक जटिलता से संबंधित उनकी सर्जिकल मरम्मत की साइट के पास एसबीओ के लिए थी। उनकी सौम्य परीक्षा और हेमोडायनामिक स्थिरता को देखते हुए, हमने अन्वेषण के लिए ऑपरेटिंग रूम में लौटने की योजना बनाई, लेकिन हम लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण का उपयोग करके, यदि संभव हो तो रोगी की पूर्व मरम्मत को बाधित करने से बचना चाहते थे। वह रात भर नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के साथ अपघटन से गुजरा और अपने पुन: प्रवेश के 12 घंटे के भीतर गैस्ट्रोग्राफिन चुनौती प्राप्त करने के बाद अपने आंत्र समारोह में लौट आया। हालांकि, ऑपरेटिव साइट के पास शुरुआती आंत्र रुकावट के कारण, रोगी को सर्जिकल जटिलता से निपटने के लिए आसंजनों के संभावित लसीका के साथ नैदानिक लैप्रोस्कोपी से लाभ होगा। ऑपरेटिंग कमरे में, हमने पूर्वकाल पेट की दीवार से स्वतंत्र रूप से लटकते हुए वी-एलओसी सिवनी के बाहर के अंत की पहचान की, जो छोटे आंत्र मेसेंटरी का पालन करता था, जिससे रुकावट पैदा होती थी। रुकावट को हल करने के लिए सिवनी काट दी गई थी, और रोगी आगे की जटिलताओं के बिना ठीक हो गया।
V-Loc सिवनी सामान्य सर्जन और अन्य विशिष्टताओं द्वारा लेप्रोस्कोपिक सर्जरी में आमतौर पर इस्तेमाल किया जाने वाला कांटेदार सिवनी है। इसमें ऑपरेटिव समय में कमी, रक्त की कमी में कमी, तन्य शक्ति में वृद्धि, कम विदेशी शरीर जोखिम, कम भड़काऊ प्रतिक्रिया और ऊतक हाइपोक्सिया में कमी के लाभ हैं। 1 इस विशिष्ट जटिलता पर सीमित सबूत हैं; हालाँकि, 2020 और 2021 में हाल की साहित्य समीक्षाओं में कांटेदार सिवनी के कारण आंत्र रुकावट के कई प्रलेखित मामले प्रस्तुत किए गए हैं। 2, 3 सभी मामले उजागर इंट्रापेरिटोनियल टांके से संबंधित थे। उजागर सिवनी के कुछ मामले एक लंबी उजागर पूंछ के कारण थे, और अन्य उजागर सिवनी लाइन के कारण थे। हमारे मामले में, सिवनी पहले मामले और फिर से प्रस्तुति के बीच अंतराल अवधि में ढीला आ गया था. इस जटिलता के जोखिम को कम करने की तकनीकों में सिवनी को समाप्त करते समय दो पिछड़े टांके फेंकना शामिल है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि यह ढीला नहीं होता है, केवल कांटेदार सिवनी का उपयोग करके जहां यह स्पष्ट रूप से उजागर नहीं होगा, उजागर क्षेत्रों के लिए एक अलग गैर-कांटेदार अवशोषक सिवनी का उपयोग करके, पूंछ को छोटा करना, और सिवनी एक्सपोजर अपरिहार्य होने पर एक आसंजन बाधा डिवाइस के उपयोग पर विचार करना।
दा विंची इलेवन प्रणाली।
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क्लेमेंट केसी, Altom KL. कांटेदार सिवनी के कारण रोबोट transabdominal preperitoneal वेंट्रल हर्निया की मरम्मत (rTAPP) के बाद छोटे आंत्र रुकावट. जे मेड अंतर्दृष्टि। 2023; 2023(423). डीओआइ:10.24296/जोमी/423.
