Occlusion de l’intestin grêle à la suite d’une réparation robotisée d’une hernie ventrale prépéritonéale transabdominale (rTAPP) due à une suture barbelée

La suture barbelée est un type de suture de plus en plus populaire utilisé par les chirurgiens du monde entier. Il s’agit d’une suture efficace qui offre plusieurs avantages, notamment une meilleure résistance à la traction, une réduction de la réaction inflammatoire environnante et de l’hypoxie locale des tissus, et une exposition moindre aux corps étrangers. Cependant, il y a eu une poignée de cas de complications avec des sutures barbelées au cours des dernières décennies. Nous présentons le cas d’un patient qui a d’abord subi une réparation robotique non compliquée d’une hernie ventrale prépéritonéale transabdominale (rTAPP) et qui s’est présenté à nouveau le deuxième jour postopératoire avec une occlusion de l’intestin grêle. Nous démontrons nos constatations opératoires de notre retour à la salle d’opération avec l’identification d’une suture barbelée qui s’était coincée dans le mésentère, provoquant un pliage de l’intestin.

Suture barbelée ; V-Loc ; rTAPP ; Réparation robotisée d’une hernie ventrale.

Les hernies ombilicales symptomatiques sont l’un des problèmes les plus courants que les chirurgiens généralistes traitent quotidiennement dans leurs cliniques. Grâce aux progrès technologiques, de multiples approches chirurgicales vont de la réparation primaire d’une hernie ombilicale ouverte, à la réparation ouverte avec un treillis et à la réparation laparoscopique intrapéritonéale (IPOM), en passant par des options de réparation robotisée. Cependant, la littérature chirurgicale débat et étudie couramment la meilleure réparation pour prévenir la récidive et les complications postopératoires.

Le développement de la suture barbelée (Quill, V-Loc et STRATAFIX Spiral) pour fermer les lambeaux péritonéaux et les défauts fasciaux a accéléré l’adoption de réparations peu invasives des hernies ombilicales et ventrales, car il est maintenant plus efficace de faire des nœuds et de maintenir la tension sur une ligne de suture. ¹ Cependant, il existe un nombre croissant de rapports de cas décrivant des occlusions postopératoires de l’intestin grêle (OSB) dues à des sutures barbelées dans la littérature. ^{2, 3} Nous présentons le cas d’un patient qui a subi une réparation robotisée d’une hernie ventrale prépéritonéale transabdominale (rTAPP) et a développé une SBO postopératoire précoce due à une suture V-Loc et décrivons comment des complications similaires peuvent être évitées à l’avenir.

Nous avons évalué un homme en bonne santé de 29 ans atteint d’une hernie ombilicale symptomatique. Il présentait de la douleur, de l’inconfort et un renflement incarcéré à l’ombilic, mais ne présentait aucun symptôme obstructif. Il était par ailleurs un bon candidat à l’opération, sans antécédents chirurgicaux, ne consommait pas de produits du tabac et avait un IMC inférieur à 30. Avant d’être évalué à la clinique de chirurgie générale, il a subi une tomodensitométrie de son abdomen, qui a révélé une hernie ombilicale avec une grande quantité de graisse incarcérée et une anomalie fasciale de 1,2 x 1,0 cm. Compte tenu de l’ampleur de l’anomalie, nous l’avons conseillé sur ses options chirurgicales, qui comprenaient une réparation ouverte de la hernie ombilicale par rapport à une réparation mini-invasive. Il a finalement décidé de subir une réparation de hernie ombilicale assistée par robot avec un treillis en raison de son statut militaire et de son intérêt à obtenir un chevauchement plus important du défaut fascial pour prévenir une récidive future. L’opération elle-même s’est déroulée sans complication et le patient a quitté notre service de chirurgie d’un jour sans problème.

Le deuxième jour postopératoire, le patient s’est présenté de nouveau avec une douleur périombilicale qui avait commencé environ 12 heures avant la consultation. Le patient a également signalé des nausées, de multiples épisodes de vomissements non bilieux non sanglants et de l’anorexie. Il était incapable de garder de la nourriture ou des liquides. Il se remettait bien de l’opération jusqu’à ce que ses symptômes commencent. Il a déclaré avoir eu des selles quotidiennes jusqu’à la consultation, mais qu’il ne passait plus de flatulences.

Un patient présentant une hernie ombilicale symptomatique se plaint généralement de douleurs près ou au niveau de son ombilic, avec un renflement associé à l’ombilic. Un examen physique ciblé consiste en une palpation de l’ombilic pour déterminer si une hernie est présente, si la hernie est réductible et la taille du défaut fascial. Il est également important d’inspecter les cicatrices chirurgicales, en particulier les cicatrices d’une chirurgie laparoscopique antérieure avec des trocarts près de l’ombilic, car cela suggère que la hernie ombilicale est une hernie incisionnelle résultant d’une chirurgie antérieure. Ce patient a signalé que sa hernie ombilicale était initialement réductible, mais plus récemment, la hernie était devenue incarcérée avant son évaluation en clinique.

Lors de la nouvelle présentation, les cicatrices chirurgicales du patient cicatrisaient comme prévu grâce à la colle cutanée sus-jacente en place. L’abdomen du patient était distendu et diffus à la palpation. Le patient était sur ses gardes pour la palpation. Sinon, son examen physique était normal.

L’imagerie préopératoire n’est pas nécessaire avant la réparation d’une hernie ombilicale, sauf s’il y a une crainte d’incarcération ou d’étranglement ou si le diagnostic n’est pas clair à l’examen physique. Cependant, ce patient a subi une tomodensitométrie de l’abdomen avant d’être évalué à la clinique de chirurgie, étant donné que sa hernie était incarcérée. Sa tomodensitométrie a révélé une hernie ombilicale contenant de la graisse avec une anomalie fasciale de 1,2 x 1,0 cm, sans autre hernie médiane.

Lorsqu’il s’est présenté postopératoirement avec SBO dans la salle d’urgence, il a subi une tomodensitométrie, montrant SBO avec un point de transition juste en arrière du muscle droit droit. Cependant, il n’y avait aucune préoccupation concernant l’air libre, le liquide libre, la pneumatose ou le gaz veineux portal.

Les hernies ombilicales sont courantes, et plus de 25 % de la population peut avoir des hernies ombilicales occultes identifiées par échographie de dépistage et tomodensitométrie.4^{, 5} Cependant, l’histoire naturelle de ces hernies asymptomatiques n’a pas encore été étudiée de manière approfondie.

Les hernies ombilicales doivent être réparées si elles sont symptomatiques (causant de la douleur ou de l’inconfort), incarcérées ou étranglées. Pour les femmes, la réparation élective d’une hernie ombilicale est généralement retardée jusqu’à ce que les patientes aient fini d’avoir des enfants, car la grossesse peut étirer l’anneau ombilical. La stratification du risque préopératoire des comorbidités est importante pour réduire le risque de récidive postopératoire et de complications de la plaie. La réparation élective de la hernie doit être retardée jusqu’à ce que l’IMC soit inférieur à 30 et que l’arrêt du tabac se produise 4 à 6 semaines avant la chirurgie. ⁶

Pour les patients qui sont de mauvais candidats à la chirurgie, l’attente vigilante semble être sans danger. ⁷ Dans une étude néerlandaise portant sur 1 358 patients atteints de hernies incisionnelles, épigastriques et ombilicales, 16 % des patients atteints de hernies épigastriques ou ombilicales qui ont choisi de subir une attente vigilante ont finalement subi une réparation élective, et seulement 4 % ont nécessité une réparation d’urgence dans les cinq ans suivant le suivi. ⁸ L’attente vigilante peut être une meilleure option pour les patients asymptomatiques présentant des comorbidités importantes, les fumeurs et un IMC >30.

Les hernies ombilicales primaires peuvent être réparées à l’aide d’approches ouvertes, laparoscopique ou robotiques. Les hernies sont divisées en petites (0 à 2 cm), moyennes (2 à 4 cm) et grandes (>4 cm) en fonction de la taille du défaut fascial. Une réparation de hernie ombilicale ouverte avec treillis est recommandée pour les petites hernies avec des défauts fasciaux inférieurs à 2 cm. Une réparation primaire avec suture peut être envisagée pour les défauts de moins de 1 cm, mais une réparation directe présente un risque significativement plus élevé de récidive avec des défauts de plus grande taille. ⁷

Pour les hernies moyennes et grandes, une réparation mini-invasive par voie laparoscopique ou robotique peut réduire le risque de complications de la plaie. Pourtant, il n’est pas clair s’il y a une réduction significative de la récidive des hernies. ⁷ La technique de l’inlay onlay (IPOM) laparoscopique intrapéritonéale (IPOM) est couramment utilisée, mais le fait de ne pas fermer le défaut fascial peut entraîner la formation d’un sérome, le gonflement du treillis, une récidive et des adhérences, provoquant une future SBO. La fermeture laparoscopique du défaut fascial (IPOM+) peut réduire le risque de formation et de récidive du séroma, mais les preuves sont contradictoires entre les études. ⁹

L’approche robotique résout ces défis car il est simple de fermer le défaut fascial et permet le placement du treillis en position prépéritonéale ou rectorectus. L’adoption rapide de la plate-forme robotique a été pour ces cas, et les données rétrospectives ont démontré une durée de séjour plus courte et une diminution des infections du site opératoire par rapport à la réparation par laparoscopie de l’IPOM. ¹⁰ L’étude PROVE-IT est la seule étude randomisée à ce jour comparant la réparation robotisée d’une hernie ventrale à l’IPOM laparoscopique. ¹¹ Cet essai n’a montré aucune différence significative dans les résultats de la douleur postopératoire, de la satisfaction du patient ou des complications 30 jours après la chirurgie, mais la plateforme robotique a nécessité plus de temps opératoire que l’IPOM laparoscopique, respectivement (146 contre 94 minutes, p<0,001). Cependant, l’étude a été handicapée par la petite taille de l’échantillon (75 patients au total), l’absence d’évaluation de la récidive de la hernie, l’absence d’évaluation de la consommation d’opioïdes après le congé et l’absence de suivi après 30 jours. L’élément clé à réaliser est que PROVE-IT a comparé l’IPOM+ laparoscopique avec fermeture fasciale par rapport à une réparation robotique d’une hernie, et donc, nous nous attendrions à des résultats similaires. Un essai randomisé comparant la réparation d’une hernie ombilicale ouverte avec placement d’un treillis prépéritonéal à la réparation robotisée d’une hernie ombilicale avec placement d’un treillis prépéritonéal (essai Robivent) est en cours, ce qui permettra de clarifier davantage quelle est la meilleure approche pour les hernies ombilicales avec un défaut fascial supérieur à 2 ^cm.12

Du point de vue du chirurgien, une réparation mini-invasive (IPOM+ laparoscopique vs robotique) devrait être fortement envisagée pour les hernies ombilicales avec des défauts fasciaux supérieurs à 2 cm. Le choix de la technique doit être guidé par l’expérience du chirurgien et sa courbe d’apprentissage avec les plateformes disponibles.

La principale indication de la réparation chirurgicale d’une hernie ombilicale est de prévenir l’incarcération et l’étranglement. La deuxième indication est de soulager la douleur et l’inconfort associés à la hernie.

Les contre-indications à la réparation robotique d’une hernie comprennent l’incapacité à tolérer l’anesthésie générale et/ou le pneumopéritoine.

Nous présentons le cas d’un homme en bonne santé de 29 ans atteint d’une réparation symptomatique d’une hernie ombilicale qui a subi une réparation robotisée d’une hernie ventrale prépéritonéale transabdominale transabdominale (rTAPP) et représenté le deuxième jour postopératoire par SBO. Son imagerie en coupe transversale était préoccupante pour SBO près du site de sa réparation chirurgicale concernant une complication. Compte tenu de son examen bénin et de sa stabilité hémodynamique, nous avions prévu de retourner au bloc opératoire pour l’exploration, mais nous voulions éviter de perturber la réparation antérieure du patient, si possible, en utilisant une approche laparoscopique. Il a subi une décompression avec une sonde nasogastrique pendant la nuit et est retourné à sa fonction intestinale après avoir reçu un défi gastrograffin dans les 12 heures suivant sa réadmission. Cependant, en raison de l’occlusion intestinale précoce près du site opératoire, le patient bénéficierait probablement d’une laparoscopie diagnostique avec lyse possible des adhérences pour exclure une complication chirurgicale. Dans la salle d’opération, nous avons identifié l’extrémité distale de la suture V-Loc qui pendait librement de la paroi abdominale antérieure, qui adhérait au mésentère de l’intestin grêle, provoquant une obstruction. La suture a été coupée pour résoudre l’obstruction, et le patient s’est rétabli sans autres complications.

La suture V-Loc est une suture barbelée couramment utilisée dans les chirurgies laparoscopique par les chirurgiens généralistes et d’autres spécialités. Il présente les avantages d’une réduction du temps opératoire, d’une réduction de la perte de sang, d’une résistance à la traction accrue, d’une diminution de l’exposition aux corps étrangers, d’une réduction de la réaction inflammatoire et d’une réduction de l’hypoxie tissulaire. ¹ Il existe peu de données probantes sur cette complication spécifique ; Cependant, des revues de littérature récentes en 2020 et 2021 présentent plusieurs cas documentés d’occlusion intestinale due à une suture barbelée. ^{2, 3} Tous les cas étaient liés à des sutures intrapéritonéales exposées. Certains cas de suture exposée étaient dus à une longue queue exposée, et d’autres étaient dus à la ligne de suture exposée. Dans notre cas, la suture s’était détachée dans l’intervalle entre le premier cas et la représentation. Les techniques pour réduire le risque de cette complication comprennent le fait de jeter deux points de suture vers l’arrière à la fin de la suture pour s’assurer qu’elle ne se desserre pas, d’utiliser uniquement une suture barbelée où elle ne sera pas visiblement exposée, d’utiliser une suture résorbable non barbelée différente pour les zones exposées, de couper les queues courtes et d’envisager l’utilisation d’un dispositif de barrière d’adhérence si l’exposition à la suture est inévitable.

Le système da Vinci XI.

Les points de vue présentés dans cette vidéo et dans ce manuscrit ne représentent pas les points de vue de l’armée américaine, du ministère de la Défense ou du Tripler Army Medical Center.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.