Piloroplastia Heineke-Mikulicz Robótica para Estenose Pilórica

CAPÍTULO 1

Tudo bem, vamos 11 lâminas. Veress. Veress. Gás ligado. 50 e 50. Lugar. Legal. Tudo bem, isso parece bom. Deixe-me ver. Não estou tendo um grande fluxo, aí está. Está indo, aí está. Insuflação. Tudo bem, então esta é uma mulher de 66 anos que tem essencialmente, estava tendo uma boa quantidade de azia e depois fiz uma endoscopia digestiva alta, que mostrou uma boa quantidade de alimentos não digeridos dentro do estômago e um piloro muito apertado. GI havia feito múltiplas dilatações. Eles só podem chegar a cerca de 12 mm. Ela então foi encaminhada para mim; fizemos um esvaziamento gástrico, que mostrou retardo grave do esvaziamento gástrico. Eu a dilatei para um balão TTS de 12 e 15 mm alguns meses atrás e fiz uma injeção de Botox no piloro. Ela teve alguma resposta a isso, mas realmente não é ótima, e apenas dado o quão apertado era, sentimos que uma piloroplastia seria a melhor opção para ela. Além de nossa investigação, também fizemos uma tomografia computadorizada do abdômen/pelve, que não mostrou nenhuma evidência de qualquer massa extrínseca gástrica. Então, para a colocação de portas, vamos fazer todas as quatro portas. Todas as portas robóticas de 8 mm semelhante ao que você faria, quase como, para uma vesícula biliar. E então, nós vamos - nosso primeiro, bem aqui. Ela não teve nenhuma cirurgia abdominal anterior, o que funciona a nosso favor. Tudo bem. Tudo bem, ligue o gás, mantenha o Veress ligado para este. Alrl ighty, Valerie, estamos gravando? Excelente. Vamos dar uma olhada. Tudo bem, então isso é bom. Aí está. Tudo bem, ok. Então, faca para mim. Tudo bem, cortando duas vezes. Bom, próximos oito. E então Tim, quando você estiver pronto, vamos nos posicionar. Vou pegar 13 graus de Trendelenburg reverso, e na verdade um rolo de 3 graus longe de mim, em direção a Emily. Eu vou para a cama até o fim. Tudo bem, deixe-me ver o, passar por aqui. Vamos dar uma olhada rápida. Eu simplesmente descia até o fim. E então um rolo de 3 graus em direção a Mackey. Tudo bem, então não vemos... Estômago tão grande - bonito, grande e dilatado. Nenhuma evidência de qualquer outra coisa a respeito. Ok, estamos prontos para o robô. Abdômen superior, paciente à esquerda, por favor. Tudo bem, três - três graus, avião para cima. Para Emily - tão longe de mim. Sim. Tudo bem, aí está. Perfeito.

CAPÍTULO 2

Oh, você pode empurrá-lo de volta agora. Tudo bem, você pode empurrá-lo de volta, na verdade. Tudo bem, entre. Parar. Deixe-me ver, até a cabeceira da cama. Oh não, você é bom Tristan. Continue. Bom, um pouco mais. Pare, você pode realmente recuar em sua direção? Vou permanecer fiel a quem sou e não ao alvo. A mesa de operação não está emparelhada com o DaVinci. Câmera - você dá uma boa limpeza, Kel? Arrote seus portos. Você pode colocar o aspirador de fumaça de volta? Tudo bem, então para armas eu vou levar um fenny bi. Cadiere em quatro. Tudo bem, esse é o braço um. Entre. Você está chapado. Ok, ótimo. Tudo bem, nós podemos ir - Luzes do quarto apagadas.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, então temos uma câmera de 30 graus. Nossos braços; no braço um, estamos usando um bipolar fenestrado, no braço três, uma tesoura monopolar, e braço quatro, um Cadiere. Posição do paciente, Trendelenburg reverso, inclinado um pouco para a esquerda do paciente. Então, aqui, você pode sentir o piloro está em algum lugar por aqui. Então, vou meio que mobilizá-lo dessa maneira. Okey. Então começa, com base na palpação, provavelmente por aqui. Então, eu vou rolar um pouco. Só vou decolar isso camada de gordura que fica sobre ele, primeiro. Okey. Apenas meio que libere. É apenas um pouco mais mobilizado. Okey. Então você pode imaginar que o piloro... Está em algum lugar por aqui.

CAPÍTULO 4

Tudo bem, então vamos fazer uma piloroplastia de Heineke-Mikulicz. Lá vamos nós. Então, eu só vou marcar onde aproximadamente para onde vou primeiro. Ou imagino que meu... Oh, posso ter o aspirador de fumaça, por favor? Sim, isso é ótimo. Obrigado. Apenas confirmando minha anatomia. Então, algumas pessoas usam o gancho. Você pode usar o gancho ou a tesoura para esta parte. Eu acho que contanto que você tenha energia Isso é tudo o que realmente importa. Portanto, ainda não vou para o lado do duodeno. Eu só vou me concentrar em entrar mais no lado do estômago. Então, vou deslizar meus instrumentos. Um pouco mais de liberação. Agora, se você estiver fazendo uma piloromiotomia para estenose pilórica em crianças, você só quer ter o músculo e depois deixar a camada mucosa intacta. Mas aqui podemos ir com toda a espessura. Então essa é a maior parte do músculo, muito espessa. Eu tenho meu... Deve estar dentro. Lá vamos nós. Está definitivamente dentro. Você pode ver como está engrossado porque esse é o lado duodenal, e você já pode ver que está se estreitando porque está tão espesso que isso é realmente, é lúmen. É onde meu agarrador está entrando, então você já pode dizer que está muito engrossado porque mesmo que eu pensasse que estava entrando o que eu pensei ser o meio; esta já é toda a sua parede espessa. Ela teve várias dilatações no passado, então isso vai ser bastante marcado. Sabemos que o lúmen é de apenas cerca de 1 cm. E isso é do lado gástrico. Eu só vou levar um pouco mais para que tenhamos certeza absoluta. Que temos uma miotomia completa. 2-0 V-loc. Isso é muito grosso. Ok, então aí está minha garra indo para o lado do estômago. Então este é o piloro. Isso é muito apertado, é muito espesso. Então, só queremos ter certeza em que entramos... Acima disso, bem, tudo bem. Você só precisa saber que está completo. Então, aqui, estamos claramente no duodeno porque você pode ver a bile subindo e tem paredes muito finas. Então, provavelmente, provavelmente nos aproximamos no lado do duodeno do que eu esperava inicialmente, mas isso você pode dizer que é o piloro espessado, Então você pode ver lá. E então seu estômago, tem um esvaziamento pobre então provavelmente é um pouco mais grosso do que talvez o estômago médio, Mas você pode ver como isso se dilui aqui. Sua conformidade é muito mais tênue. Então, vamos levar um pouco mais apenas para ser absolutamente confiante. Então agora você sabe que está do lado do estômago. Então esse é o seu... Então este é o seu piloro, você pode ver que é incrivelmente estreito porque esse é o único lúmen que ela tinha, estava lá.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, então antes de começarmos a fechá-lo, Vamos apenas ficar hemostáticos e limpar um pouco. Você pode derrubar o braço quatro, e então eu só vou ter você entrar com uma ventosa e apenas limpe um pouco para nós. O tubo OG, se você pode tirá-lo da sucção, agora que tenho um buraco no estômago, para que não percamos muito pneumo. Obrigado. Apenas meio que limpar. Sim, isso é bom. Isso é bom, tudo bem. Isso deve ser bom. E apenas aspirar aquele pouco de sangue lá atrás. Ok, ótimo. Tudo bem, e então, se pudéssemos... Você tem um V-loc 2-0? Tudo bem, se você puder entrar com aquele V-loc 2-0 ... Você pode passar pelo braço quatro. Você pode tirar a tesoura monopolar, e eu vou levar o driver de agulha, por favor. Ok, saindo com o braço três. Legal. E vou levar o Cadiere de volta em quatro após a sutura. Agulha vindo no braço quatro. Uh-huh. Eu vejo você, aberto. Entendi, perto.

CAPÍTULO 6

Tudo bem, então para fechar a piloroplastia. Então você vai fechar de forma linear. Então, Heineke-Mikulicz. Vindo no braço quatro. Obrigado. E então, você pode fazer interrupções, você pode fazer - Estou optando por fazer uma sutura farpada, absorvível e farpada. Mas, no final das contas, você quer ser capaz de fechar em duas camadas. Entre. Chegando em três. Obrigado. Em última análise, você deseja fechar em duas camadas. E então isso é essencialmente... Então, se você imaginar, cortamos aqui para aqui; você meio que divide a diferença. Você pode imaginar que aqui será seu novo ápice. Então você quer, e quando você fecha dessa maneira a fim de torná-lo o mais largo possível. Então está muito engrossado aqui, então vou tentar obter mordidas de espessura total. Oh, muito, muito grosso. Sim. Okey. Só vou levantar o... Então, novamente, estou tentando ter certeza de que estou no nível da mucosa. Só vou entregar isso ao meu braço quatro para me ajudar a me elevar para configurar a costura. Então, aqui, você realmente quer ter certeza de que tem mucosa: todas as camadas, espessura total. E então nossa segunda camada será apenas mordidas seromusculares apenas para lemb-lo. E como isso vem junto, deve ajudar com sua hemostasia também. Acho que vou continuar com isso lá em cima. Então conversamos - eu falei com esse paciente sobre você sabe, etiologias disso é provável, úlcera péptica. Nós conversamos, a discussão de potencialmente fazendo uma gastrojejunostomia também, dado que ela tem, depois de muitos meses a anos de ter isso razoavelmente e significativamente atrasado ou esta estenose pilórica, Seu estômago perdeu muito de sua motilidade. No entanto, ela queria ir em espécie de um menos invasivo a mais invasivo. E então ela queria ver o quão bem ela respondia antes de submetê-la a um procedimento anastomótico, o que eu achei mais do que razoável. Eu acho que você realmente quer tomar seu tempo para ter certeza de que você está realmente recebendo mordidas de espessura total aqui. Eu não vou apertar até o final. Emily, por que você não tira o braço quatro e entre com um irrigador de sucção. Basta limpar, para que eu tenha uma visão ideal. Apenas sucção aqui e aqui. Vou desencaixar o braço quatro. Isso é bom. Vá em frente. Sim, apenas aspire todo esse lixo. Sucção lá em cima, E então apenas sucção ali para mim. Um pouco ali. Ok, bom. Tudo bem, vou apertá-lo. Eu preciso que você apenas dê uma limpeza rápida. Sim. Está bem. Só vou descer até o ápice. E então eu vou começar minha segunda camada, que serão apenas mordidas seromusculares apenas para Lembert isso. Ah. Ainda está sangrando. Então parece que eu... Hem. Sucção aqui. Eu vou esperar por você. É um pouco mais profundo. Ok, então sabendo disso Eu só vou dar uma mordida mais profunda. Sucção. Isso é melhor. Vou tentar ficar um pouco mais superficial. Você não quer restringi-lo, óbvio ... Posso pegar o braço quatro de volta, agora? Sim. Entre. Oh, eu vou recuar. Aí está você. Isso é bom. Então, faremos um teste de vazamento em alguns minutos, Tim. Eu só quero ter certeza de que vou voltar atrás. Agora eu também tive algum lugar, ele apenas por qualquer motivo, se os tecidos Não estou tão confiante; às vezes vou me mobilizar, você sabe, um pedaço de omento ou gordura para atuar como um, quase um remendo de Graham sobre o reparo. O que poderíamos facilmente fazer em alguém como ela. Então seria como, algo assim, e então eu geralmente apenas prendê-lo à gordura com o farpado e então talvez coloque uma seda aqui e uma seda ali. Mas antes de fazermos isso, vamos primeiro para o nosso teste de vazamento. Okey.

CAPÍTULO 7

Então, por que não tiramos o braço três. Okey. E então Tim, para o nosso teste de vazamento, o usual, o oxigênio; Eu vou deixar você saber. Três saindo. Sim. Tudo bem, por que você não aspira o sangue primeiro, só para ter certeza de que não está sangrando. Chegando agora. Sim. Dê-nos um segundo, Tim. Obrigado. Então, vou ocluir distalmente. Apenas limpe primeiro, ótimo. Tudo bem, ótimo. Ok, bom. Tudo bem, vamos um litro por minuto. Então, está descendo pelo tubo OG, que você pode ver que está enchendo. Então eu só vou... Deixe-me ficar um pouco mais distal. Então você vê? Eu... Irrigue um pouco. Lá vamos nós. Tudo bem, bom. Parar. Está bem. Isso é bom. Sim, você pode colocá-lo de volta na sucção. Então você pode dizer que o ar está definitivamente enchendo o duodeno. Nenhum vazamento óbvio.

CAPÍTULO 8

Tudo bem, então vamos colocar esse tubo OG de volta na sucção. Ok, ótimo, você pode simplesmente colocar esse OG de volta na sucção, por favor? Sim, vai fazer. Obrigado. Uh - sucção aqui. O que está acontecendo? Vamos apenas olhar para isso. Algo é - apenas suavemente ... Eu acho que é melhor. Você quer braço três de volta? Sim, antes de fazer isso, Por que não fazemos - por que você não me dá um, 2-0 Silk. Então, vou remendá-lo com um pouco de gordura. 2-0 seda, cortada para sete. Isso é bom. Vou pegar esse ponto primeiro. 2-0, por favor. E vamos colocar apenas um ponto de aderência aqui, e então terminaremos. O paciente passará a noite e então ela vai para casa em uma dieta modificada. Então, mais ou menos, um líquido completo, e, eventualmente, para purê e depois macio. E então ela vai, veremos o quão bem ele tolera. Imediato... Oh, vá em frente. Imediatamente no pós-operatório, há algum inchaço nesta área, por isso não é incomum. Vou levar o driver de agulha de volta. Então, não é incomum. É por isso que os enviamos em uma dieta modificada. Chegando no braço três. Legal. Você está entrando? Oh, aí está você. Ok, isso é bom, vou levar para lá. Sim, deixe essa agulha de lado. Vamos dar uma última olhada. Certifique-se de que estamos hemostáticos. Nada parece estar brotando. Tudo bem, por que você não tira os braços três ou quatro, o que for mais fácil para você tirar essas agulhas. Uma agulha. Tudo bem, todos os instrumentos fora. Você pode desencaixar. Tristan, vá para o sul primeiro, apenas no caso. Tudo bem, todas as agulhas estão fora. Você pode nivelar o paciente. Okey. Ponta de pergunta. Oh, vamos dar uma última olhada. Sim, por favor. Acho que vai ficar tudo bem. Ok, tudo bem. Muito bom. Ooh, tudo bem. Tudo bem, agásco. Posso ter uma esponja? Então, ela vai ficar no hospital por esta noite ou na verdade duas noites. Vou fazer uma andorinha no dia 2 do pós-operatório Só para ver - geralmente há inchaço pós-operatório a ser esperado. E então ela vai para casa com uma dieta líquida por alguns dias e lentamente, finalmente, avançar para uma dieta leve. Tudo bem, vou levar um ponto. Agulha em sua maionese. Apenas toque para mim. Tudo bem, molhado e seco. Tudo bem, uma agulha. Vou pegar uma cola. Vou apenas fazer isso parecer bonito. Oh, está contaminado, apenas superficial. Correto. Okey.