Pyloroplastie robotisée Heineke-Mikulicz pour la sténose pylorique

CHAPITRE 1

Très bien, allons-y 11 lames. Veress. Veress. Gaz allumé. 50 et 50. Lieu. Génial. D’accord, ça a l’air bien. Alors. Je n’ai pas un bon flux, voilà. Ça y va, voilà. Insuffler. D’accord, c’est une femme de 66 ans qui a essentiellement, avait beaucoup de brûlures d’estomac puis a subi une endoscopie supérieure, qui présentait une bonne quantité de nourriture non digérée dans l’estomac et un pylore très resserré. L’engin gastro-intestinal avait fait plusieurs dilatations. Ils ne peuvent atteindre qu’environ 12 mm. Elle m’a ensuite été référée ; nous avons fait une vidange gastrique, qui présentait un retard sévère de vidange gastrique. Je l’ai dilatée à un ballon TTS de 12 et 15 mm il y a quelques mois et a fait une injection de Botox au niveau du pylore. Elle a eu une certaine réponse à cela, mais vraiment pas géniale, Et compte tenu de l’étroitesse de l’affaire, Nous avons senti qu’une pyloroplastie serait la meilleure option pour elle. En plus de notre bilan, nous avons également fait un scanner de l’abdomen/bassin, qui n’a montré aucun signe de masse extrinsèque gastrique. Donc, pour le placement des ports, nous allons faire les quatre ports. Tous les ports robotiques de 8 mm similaire à ce que vous feriez, presque comme, pour une vésicule biliaire. Et donc, nous allons y aller - notre premier, juste ici. Elle n’a jamais subi de chirurgie abdominale auparavant. ce qui joue en notre faveur. D’accord. D’accord, allumez l’accélérateur, gardez le Veress allumé pour celui-ci. Tout-puissant, Valérie, on enregistre ? Excellente. Jetons un coup d’œil. D’accord, donc c’est bien. Et voilà. D’accord, d’accord. Alors, couteau à moi. D’accord, couper deux fois. Bien, les huit prochains. Et puis Tim, quand tu seras prêt, nous prendrons un peu de positionnement. Je prendrai 13 degrés en sens inverse Trendelenburg, et en fait à 3 degrés de moi, vers Emily. Je vais me coucher jusqu’en bas. Très bien, laissez-moi simplement voir le, passez par ici. Jetons un coup d’œil rapide. Je descendrais tout le long. Et puis un roulis de 3 degrés vers Mackey. D’accord, donc on ne voit pas... Si gros ventre - beau, gros et dilaté. Aucune preuve de quoi que ce soit d’autre préoccupant. D’accord, nous sommes prêts pour le robot. Haut de l’abdomen, patient gauche, s’il vous plaît. D’accord, trois - trois degrés, avion en l’air. Vers Emily - si loin de moi. oui. D’accord, voilà. Parfait.

CHAPITRE 2

Oh, vous pouvez le repousser maintenant. C’est bien, vous pouvez le repousser vers le haut, en fait. D’accord, entrez. Arrêter. Laissez-moi juste voir, à la tête du lit. Oh non, tu es bon Tristan. Continuer. Bien, un peu plus. Arrêtez-vous, pouvez-vous vraiment reculer vers vous ? Je resterai fidèle à qui je suis et je ne ciblerai pas. La table d’opération n’est pas couplée à DaVinci. Appareil photo - vous donnez un bon coup de chiffon, Kel ? Faites roter vos ports. Pouvez-vous remettre l’aspirateur à fumée ? D’accord, donc pour les bras, je vais prendre un fenny bi. Cadiere en quatre. D’accord, c’est le premier bras. Entrez. Vous êtes défoncé. D’accord, super. D’accord, on peut aller... Lumières de la pièce éteintes.

CHAPITRE 3

D’accord, donc nous avons une caméra à 30 degrés. Nos armes ; Dans le premier bras, nous utilisons un bipolaire fenestré, dans le bras trois, des ciseaux monopolaires, et le bras quatre, une cadière. Position du patient, Trendelenburg inversé, s’est incliné un peu vers la gauche du patient. Alors ici, on sent le pylore est à peu près quelque part ici. Je vais donc le mobiliser de cette façon. D’accord. Donc ça commence, sur la base de la palpation, probablement juste ici. Je vais donc juste rouler un peu. Je vais juste enlever ça couche de graisse qui se trouve dessus, en premier. D’accord. Juste une sorte de libération. C’est juste un peu plus mobilisé. D’accord. Vous pouvez donc imaginer que le pylore... C’est quelque part par ici.

CHAPITRE 4

D’accord, nous allons donc faire une pyloroplastie Heineke-Mikulicz. Et voilà. Je vais donc juste marquer où à peu près où je vais aller en premier. Ou j’imagine mon... Oh, puis-je avoir l’aspirateur à fumée, s’il vous plaît ? Oui, c’est génial. Merci. Juste confirmer mon anatomie. Certaines personnes utilisent donc l’hameçon. Vous pouvez utiliser le crochet ou les ciseaux pour cette partie. Je pense que tant que vous avez de l’énergie C’est tout ce qui compte vraiment. Je ne vais donc pas encore passer du côté du duodénum. Je vais juste me concentrer sur l’entrée plus du côté de l’estomac. Je vais donc y glisser mes instruments. Un peu plus de libération. Maintenant, si vous faites une pyloromyotomie pour la sténose pylorique chez l’enfant, Vous voulez juste avoir du muscle puis laisser la couche muqueuse intacte. Mais ici, nous pouvons y aller à fond. C’est donc la majeure partie du muscle, très épaissi. J’ai mon... Il devrait être dedans. Et voilà. C’est définitivement dedans. Vous pouvez voir à quel point il est épaissi parce que c’est du côté duodénal, Et déjà, vous pouvez déjà voir qu’il se rétrécit parce qu’il est tellement épaissi que c’est en fait, C’est Lumen. C’est là que ma griffe entre, Vous pouvez donc déjà dire qu’il est très épaissi parce que même si je pensais que j’entrais ce que je pensais être le milieu ; C’est déjà toute sa paroi épaissie. Elle a eu plusieurs dilatations dans le passé, Cela va donc être assez marqué. Nous savons que la lumière n’est que d’environ 1 cm. Et c’est donc du côté gastrique. Je vais juste en prendre un peu plus pour que nous en soyons absolument sûrs. Que nous avons une myotomie complète. 2-0 V-loc. C’est comme, vraiment épais. D’accord, il y a donc ma prise qui va du côté de l’estomac. C’est donc le pylore. C’est très serré, c’est très épais. Nous voulons donc simplement nous assurer que dans lequel nous entrons... Au-dessus, bon, d’accord. Vous avez juste besoin de savoir que vous l’avez complet. Donc, ici, nous sommes clairement dans le duodénum Parce que vous pouvez voir la bile qui monte et que ses parois sont très minces. Donc nous nous sommes probablement, probablement rapprochés du côté du duodénum que ce à quoi je m’attendais initialement, Mais vous pouvez juste dire que c’est le pylore épaissi, Donc, vous pouvez en quelque sorte voir là-bas. Et puis son estomac, il a une mauvaise vidange Il est donc probablement un peu plus épais que peut-être l’estomac moyen, Mais vous pouvez voir comment il s’amincit ici. Sa conformité est beaucoup plus mince. Nous allons donc nous en dire un peu plus Juste pour être absolument confiant. Alors maintenant, vous savez que vous êtes du côté de l’estomac. C’est donc votre... Voici donc votre pylore, Vous pouvez voir qu’il est incroyablement rétréci Parce que c’est la seule lumière qu’elle avait, qu’elle était là.

CHAPITRE 5

Très bien, donc avant de commencer à le fermer, Nous allons simplement passer à l’hémostatique et nettoyer un peu. Peux-tu abattre le bras quatre, et puis je vais juste vous faire entrer avec une ventouse et nettoyez un peu pour nous. Le tube OG, si vous pouvez le retirer de l’aspiration, maintenant que j’ai un trou dans l’estomac, pour ne pas perdre trop de pneumo. Merci. Juste une sorte de nettoyage. Oui, c’est bien. C’est bien, d’accord. Cela devrait être bien. Et il suffit d’aspirer ce petit peu de sang là-bas. D’accord, super. D’accord, et puis si nous pouvions... Avez-vous un V-loc 2-0 ? D’accord, si vous pouvez arriver avec ce 2-0 V-loc... Vous pouvez passer par le bras quatre. Vous pouvez sortir les ciseaux monopolaires, et je prendrai le tourne-aiguille, s’il vous plaît. D’accord, sortir avec le bras trois. Génial. Et je reprendrai la cadière dans quatre après la suture. L’aiguille arrive dans le bras quatre. Euh-huh. Je vous vois, ouvert. J’ai compris, proche.

CHAPITRE 6

D’accord, donc pour fermer la pyloroplastie. Vous allez donc clôturer de manière linéaire. Donc, Heineke-Mikulicz. Arrivant dans le bras quatre. Merci. Et puis, vous pouvez faire des interruptions, vous pouvez faire... Je choisis de faire une suture barbelée, résorbable, barbelée. Mais en fin de compte, vous voulez être en mesure de fermer en deux couches. Entrez. Entrer sur trois. Merci. En fin de compte, vous voulez fermer en deux couches. Et puis c’est essentiellement... Donc, si vous imaginez, nous passons d’ici à ici ; Vous divisez en quelque sorte la différence. Vous pouvez imaginer que ce sera votre nouvel apogée. Donc, vous voulez, et quand vous fermez de cette façon afin de le rendre aussi large que possible. C’est donc très épaissi ici, donc je vais essayer d’obtenir des morsures de pleine épaisseur. Oh très, très épais. Oui. D’accord. Je vais juste soulever le... Encore une fois, j’essaie de m’assurer que je suis au niveau de la muqueuse. Je vais juste donner ça à mon bras quatre pour m’aider à m’élever jusqu’à me préparer à la couture. Donc, ici, vous voulez vraiment vous assurer que vous avez une muqueuse : toutes les couches, pleine épaisseur. Et puis notre deuxième couche ne sera que des morsures séromusculaires juste pour Lembert. Et alors que tout cela se met en place, Cela devrait également aider à son hémostase. Je pense que je vais juste continuer là-haut. Nous avons donc parlé - j’ai parlé à ce patient de vous savez, les étiologies de cela est probable, ulcère gastroduodénal. Nous avons parlé, la discussion sur la faire une gastrojéjunostomie également, étant donné qu’elle a, après de nombreux mois à des années d’avoir cela justement, considérablement retardé ou cette sténose du pylorique, Son estomac a perdu beaucoup de sa motilité. Cependant, elle voulait y aller en quelque sorte un moins invasif à plus envahissant. Elle voulait donc voir comment elle réagissait avant de la soumettre à une procédure anastomotique, ce que j’ai trouvé plus que raisonnable. Je pense que vous voulez vraiment prendre votre temps pour vous assurer que vous obtenez vraiment Morsures pleine épaisseur ici. Je ne vais pas m’accrocher jusqu’à la toute fin. Emily, pourquoi ne pas enlever le bras quatre et venez avec un irrigateur aspirant. Il suffit de nettoyer, pour avoir une vue optimale. Il suffit d’aspirer ici et là. Je vais détacher le bras quatre. C’est très bien. Allez-y. Oui, il suffit d’aspirer tous ces déchets. Aspiration là-haut, Et puis j’aspire juste là-dedans pour moi. Un peu là. D’accord, bien. D’accord, je vais le serrer. J’ai besoin que vous lui donniez un coup de pouce rapide. Oui. D’accord. Je vais juste descendre jusqu’au sommet. Et puis je commencerai ma deuxième couche, qui ne seront que des morsures séromusculaires juste pour Lembert ça. Oh. Il saigne toujours. On dirait donc que je... Hein. Aspiration ici. Je t’attendrai. C’est un peu plus profond. D’accord, donc sachant que Je vais juste prendre une bouchée plus profonde. Succion. C’est mieux. Je vais essayer de rester un peu plus superficiel. Vous ne voulez pas le restreindre, c’est évident... Puis-je reprendre le bras quatre, maintenant ? Oui. Entrez. Oh, je vais reculer. Te voilà. Bien. Nous allons donc faire un test d’étanchéité dans quelques minutes, Tim. Je veux juste m’assurer de revenir jusqu’au bout. Maintenant, j’ai aussi eu un peu de place, c’est juste pour quelque raison que ce soit, si les tissus Je n’ai pas autant confiance en moi ; parfois je me mobiliserai, vous savez, un morceau d’épiploon ou de graisse pour agir comme un, presque un patch Graham sur la réparation. Ce que nous pourrions facilement faire chez quelqu’un comme elle. Donc c’était juste comme, quelque chose comme ça, et puis je le cloue généralement à la graisse avec le barbelé Et puis peut-être mettre une soie ici et une soie là. Mais avant de le faire, nous allons d’abord passer à notre test d’étanchéité. D’accord.

CHAPITRE 7

Alors pourquoi ne pas retirer le bras trois. D’accord. Et puis Tim, pour notre test d’étanchéité, l’habituel, l’oxygène ; Je vous le ferai savoir. Trois qui sortent. Oui. D’accord, pourquoi n’aspires-tu pas d’abord le sang, Juste pour s’assurer que ce n’est pas un saignement. À venir maintenant. Oui. Donne-nous une seconde, Tim. Merci. Je vais donc occlure distalement. Nettoyez d’abord, super. D’accord, super. D’accord, bien. D’accord, allons-y un litre par minute. Alors là, ça descend dans le tube OG, ce que vous pouvez voir est remplissant. Alors je vais juste... Permettez-moi d’être un peu plus distal. Alors, vous voyez ? Je... Irriguer juste un peu. Et voilà. D’accord, bien. Arrêter. D’accord. Bien. Oui, vous pouvez le remettre à l’aspiration. Vous pouvez donc dire que l’air remplit définitivement le duodénum. Pas de fuite évidente.

CHAPITRE 8

Très bien, nous allons donc remettre ce tube OG à l’aspiration. D’accord, super, pouvez-vous simplement remettre cet OG à l’aspiration, s’il vous plaît ? Oui, ça ira. Merci. Euh - aspiration ici. Que se passe-t-il? Regardons simplement ça. Quelque chose est - juste doucement... Je pense que c’est mieux. Voulez-vous que le bras trois revienne ? Oui, avant de le faire, Pourquoi ne le faisons-nous pas - pourquoi ne m’en achetez-vous pas un, 2-0 Silk. Je vais donc juste le patcher dans un peu de graisse. 2-0 soie, coupée en sept. Bien. Je vais prendre ce point en premier. 2-0, s’il vous plaît. Et nous ne mettrons qu’un point de tacking ici, Et puis nous aurons terminé. Le patient passera la nuit Et puis elle rentrera chez elle avec un régime alimentaire modifié. Donc, un peu comme, un liquide plein, puis éventuellement en purée puis en douceur. Et puis elle va, Nous verrons comment il tolère. Immédiat... Oh, allez-y. Immédiatement après l’opération, il y a un gonflement à cet endroit, donc ce n’est pas rare. Je vais reprendre le tourne-aiguille. Ce n’est donc pas rare. C’est pourquoi nous les envoyons suivre un régime modifié. Arrivant dans le bras trois. Génial. Vous venez ? Oh, vous y êtes. D’accord, c’est bien, je vais l’emmener là-bas. Oui, mettez cette aiguille de côté. Jetons un dernier coup d’œil. Assurez-vous que nous sommes hémostatiques. Rien ne semble jaillir. D’accord, pourquoi ne pas enlever les bras trois ou quatre, celui qui vous est le plus facile pour retirer ces aiguilles. Une aiguille. D’accord, tous les instruments sortis. Vous pouvez vous désancrer. Tristan, va d’abord vers le sud, juste au cas où. D’accord, toutes les aiguilles sont sorties. Vous pouvez niveler le patient. D’accord. Q-tip. Oh, jetons un dernier coup d’œil. Oui, s’il vous plaît. Je pense que ça ira. D’accord, d’accord. Très bien. Ooh, d’accord. D’accord, gaz éteint. Puis-je avoir une éponge ? Donc, elle restera à l’hôpital pour ce soir, ou en fait deux nuits. Je vais faire une gorgée le jour 2 post-opératoire Juste pour voir - il y a généralement un gonflement postopératoire à prévoir. Et puis elle rentrera chez elle avec un régime liquide pendant quelques jours et lentement, finalement, être avancé vers un régime doux. D’accord, je vais prendre un point. Piquez votre mayonnaise. Juste tamponner pour moi. D’accord, humide et sec. D’accord, une aiguille. Je vais prendre de la colle. Je vais juste faire en sorte que cela soit joli. Oh, c’est contaminé, superficiel seulement. C’est bien ça. D’accord.